様式第 1 号 ( 第 2 条関係 ) 西海市 工事 入札参加資格審査申請書 平成 30 年 1 月 11 日西海市長様 法人番号 は 法人登記簿の最初に記載されている 会社法人等番号 を記載す平成 30 年度において 西海市で行われる建設工事に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します るか 国

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1 番号 1 入札参加資格審査申請 2 様式第 1 号書 5 書類名 提出書類確認表 経営規模等評価結果通知書 総合評定値通知書 指定様式 提出書類確認表 工事 書類説明 提出書類の確認に使用すること 審査基準日から 1 年 7 を経過していないもの ( 最新のもの ) 申請者確認 指定様 3 申請工種一覧 ( 希望順 ) 申請希望順 (10 工種まで ) を付すこと 式 4 建設業許可通知書又は証明書 写し可 写し可 国又は都道府県からの建設業許可通知書又は建設業許可証明書 申請書類の提出前に 申請者確認 欄を利用して 書類の漏れがないか確西海市認をお願いします 確認 工事経歴書 は 希望する工種 ( 工事の種類 ) ごとに 2 年分を作成してください 実績がない場合でも提出は必要です その場合は 工事経歴書 に 実績無し と記載し 提出してください 6 工事経歴書 営業所等一覧 西海市内従業員名簿 技術者名簿 国税 法人税 及び 消費税及び地方消費税 に未納がない証明書 様式第 1 号の 2 様式第 1 号の 3 営業所等に委任する場合に記入すること ( 中央公契連統一様式可 ) 西海市内に従業員がいる場合は 提出が必要 様式第 1 西海市に住所を有する従業員を 1 に記入号の4 し 西海市外に住所を有し西海市内の営業所等に勤務する従業員を 2 に記入すること 様式第 1 号の 5 写し可 直前 2 箇年分を申請工種別に作成すること 任意様式でも可 ( 中央公契連統一様式等可 ) 本社申請の場合は本社の技術者を記入し 営業所等に委任する場合は本社及び営業所等の技術者を記入すること 中央公契連統一様式を使用する場合は 専任技術者証明書 ( 更新 ) 又は専任技術者一覧表の写しを添付 法人事業者は 様式 その 3 の 3 個人事業者は 様式 その 3 の 2 申請日現在証明書交付日が 3 ヶ月以内のもの 27 年度 28 年度 年度 年度 営業所等一覧 は 営業所等に入札 契約などの手続きを委任しない場合は 提出不要です 申請者確認 欄には 無し と記載してください 西海市税の未納がない証明書 は 西海市内に本社 支社又は営業所などがない場合は 提出不要です 申請者確認 欄には 無し と記載してください 委任状 受付票 15 西海市税の未納がない証明書 使用印鑑届 西海市の指定給水装置工事事業者証 西海市の排水設備指定工事店証 長崎県の特例浄化槽工事業者届出書 写し可 様式第 1 号の 6 様式第 1 号の 7 様式第 5 号 写し可 西海市に本社 支社又は営業所等がある場合のみ必要 申請日現在証明書交付日が 3 ヶ月以内のもの 営業所等へ委任する場合に提出すること 受付を確認するための通知を希望する場合 添付が必要 給水装置 排水設備 浄化槽を希望する場合は 提出が必要 入札 契約等で使用する印鑑を押印すること 前回 ( 平成 29 年度分 ) から 都道府県税の未納がない証明書 は 提出不要となりました

2 様式第 1 号 ( 第 2 条関係 ) 西海市 工事 入札参加資格審査申請書 平成 30 年 1 月 11 日西海市長様 法人番号 は 法人登記簿の最初に記載されている 会社法人等番号 を記載す平成 30 年度において 西海市で行われる建設工事に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します るか 国税庁 HP( 法人番号公表サイト ) を参照してください なお この申請書及び添付書類の内容については 事実と相違ないことを誓約します 1. 申請者法人番号 本社 フリガナ 商号又は名称 代表者 フリガナ 住 所 シヤクショケンセツ ( 株 ) 市役所建設 役職代表取締役氏 フリガナ ナガサキケンナガサキシ 857 長崎県長崎市 町 - 個人事業主は不要サイカイタロウ名西海太郎 電話番号 と FAX 番号 の再確認をお願いします 印 委任先 電話番号 FAX 番号 2. 営業所等に入札及び契約等を委任する場合は 以下を記入すること 電話番号 と FAX 番号 の再確認をお願いします 営業所等名称西海営業所 受任者役職 所長 氏 名大瀬戸一男 フ リ ガ ナナガサキケンサイカイシオオセトチョウセトカシノウラゴウ 住 所長崎県西海市大瀬戸町瀬戸樫浦郷 番地 電話番号 FAX 番号 本申請に係る連絡先フリガナセイヒハナコ 担当者氏名 代理人申請の場合は 会社名 西彼花子 フリガナオオセトカズオ 電話番号 職員数 総職員数 ( 建設業従事職員数 ) 15 人 5. 営業年数 20 年 内 西海市内在住の従業員数 3 人 6. 申請工種 ( 希望順 ) 別紙 申請工種一覧 ( 希望順 ) に希望順位を付し添付すること 受付欄 ( 西海市記入 ) 1. 業者番号 2. 受付番号 代表者を除いた従業員の人数を記載してください 3. 受付印 入力確認 1 確認 2 市内準 10 準市内 県内 準県内 県外

3 申請工種一覧 ( 希望順 ) 工事 希望工種 1 を記入 希望順位 2 1~10 まで数字を記入 コード 工種 1 10 土木一式 11 フ レストレストコンクリート 2 20 建築一式 大工左官 50 とび土工コンクリート 法面処理 3 解体工事 希望する工種の専任技術者 営業所に委任する場合は 当該営業所の専任技術者 氏名 ( 大島三郎 ) 氏名 ( 崎戸四郎 ) 氏名 ( 大島三郎 ) 60 石 70 屋根 80 電気 90 管 91希望順位の欄が太枠の給水装置 4 になっている 92 工種の中から 希望順位排水設備 5 ( 番号 ) を記載し 100 てください タイルれんがフ ロック 110 鋼構造物 111 鋼橋上部 120 鉄筋 130 ほ装 140 しゅんせつ 希望順位の欄に斜線が引いてある工 150 板金 種は 希望順位 ( 番号 ) の記載は不要です 160 ガラス 希望工種の欄に 170 を記入するだけで塗装 す 180 防水 190 内装仕上 200 機械器具設置 営業所等に入札 契約の手続きを委任 210 熱絶縁しない場合は 本社の専任技術者を記載 220 電気通信してください 230 造園 営業所等に入札 契約の手続きを委任 240 さく井 する場合は 委任先の営業所等の専任 250 建具 技術者を記載してください 260 水道施設 270 消防施設 280 清掃施設 300 浄化槽 6 1 希望工種は 希望する工種の欄に をすること ただし 建設業許可を有し経営事項の審査 ( 経審 ) を受けてるいこと 2 希望順位は 希望する工種のうち10 工種までとする 太い線で囲まれた欄のみ記入すること 3 解体工事は とび 土工 又は 解体 の建設業許可を有し経審を受けていること 4 西海市の指定給水装置工事事業者証 ( 写 ) を添付 5 西海市の排水設備指定工事店証 ( 写 ) を添付 6 長崎県の特例浄化槽工事業者届出書 ( 写 ) を添付

4 ( 実績あり ) 2 年度分の提出が必要です 基本的には 工種 ( 希望した工種の種類 ) ごとに 年度を分けて 工事経歴書 を作成してください 様式第 1 号の 2( 第 2 条関係 ) 工事経歴書 ( 建設工事の工種 ) 土木一式 工事 平成 28 年度分 注文者 市役所 ( 株 ) 会社元請 補修工事 町土木太郎 西海市役所下請 線路肩補修工事西海市土木太郎 その他 (5 件 ) 元請又は下請の別 元請 工事名 市道 線改良工事 工事場所 市 配置技術者 土木太郎 請負代金額 ( 千円 ) 5,000 3,000 2,000 10,000 着工年月完成年月 H H H H H H 実績の件数が多い場合 主なものを複数記入し 残りは その他 ( 件 ) として 請負代金額のみ記載していただいても結構です 合計の 件数 と 金額 は その他 ( 件 ) も含んだ数字を記載してください 合計 8 件 千円 20,000 1 建設工事の工種 ( 民間を含む ) ごと 年度ごとに直前 2 年間の受注分を作成すること ( 記入項目が同様であれば 国又は県に提出した工事経歴書も可とする ただし 西海市内の営業所等での申請の場合 支店等の実績を別に作成するものとする ) 2 工事場所は市町名まで記入すること 3 請負代金額は 消費税相当額を含み千円未満は切捨てとする 4 実績が無い場合は 実績無し と記入 ( 斜線も可 ) し添付すること

5 ( 実績無し ) 対象となる案件が少ない場合は 工種ごとに 2 年度分をまとめて作成してもかまいません その際は 右上の 年度分 の欄は 平成 年度分 など 2 年度分であることが分かるように記載してください 様式第 1 号の 2( 第 2 条関係 ) 工事経歴書 ( 建設工事の工種 ) 建築一式工事 平成 年度分 注文者 元請又は下請の別 工事名 工事場所 配置技術者 請負代金額 ( 千円 ) 着工年月完成年月 実績無し 希望する工種の実積がない場合でも 工事経歴書 の提出は 必要です 実績がない工種については 空欄に 実績無し と記載するか 表中に斜線を引くなど 記載する内容がないことが分かるようにしてください 合計件千円 建設工事の工種 ( 民間を含む ) ごと 年度ごとに直前 2 年間の受注分を作成すること ( 記入項目が同様であれば 国又は県に提出した工事経歴書も可とする ただし 西海市内の営業所等での申請の場合 支店等の実績を別に作成するものとする ) 2 工事場所は市町名まで記入すること 3 請負代金額は 消費税相当額を含み千円未満は切捨てとする 4 実績が無い場合は 実績無し と記入 ( 斜線も可 ) し添付すること

6 様式第 1 号の 3( 第 2 条関係 ) 営業所等一覧 営業所等名称 所在地 電話番号 FAX 番号 建設業許可業種 西海営業所 西海市大瀬戸町瀬戸樫浦郷 番地 土 建 と 入札 契約の手続きを委任された営業所等が受けている建設業の許可の工種を記載してください 営業所等に入札 契約の手続きを委任しない場合 ( 本社が直接に入札 契約の手続きを行う場合 ) については この 営業所等一覧 の提出は 不要です 1 本表は 申請日現在で作成すること 2 営業所等名称 欄には 経営事項審査を受けた建設業の許可を有する営業所等名称を記載すること 3 所在地 欄には 営業所等の郵便番号及び所在地を記載すること 4 電話番号 FAX 番号 欄には 上段に電話番号 下段にFAX 番号を記載すること 5 建設業許可業種 欄には 営業所等が受けた建設業許可業種を記載すること 6 営業所等に委任しない場合は 添付不要

7 様式第 1 号の 4( 第 2 条関係 ) 会社 ( 営業所等 ) 名 西海市内従業員名簿 ( 株 ) 市役所建設西海営業所 1 西海市内の従業員 ( 西海市内在住で常時雇用の従業員 代表者を除き 常時雇用の役員は含む ) 番号氏名住所 ( 住民登録の所在地 ) 勤務年月日勤務期間備考 1 西海市 町 郷 H 年 3 2 西海市 町 郷 H 年 6 3 西海市 町 郷 勤 H 退 H 再 H 年 9 4 年 5 年 西海市内に在住する従業員がいない場合は提出不要です 6 年 7 年 8 年 9 年 10 年 2 常時雇用の従業員 ( 西海市内に勤務する従業員 上記 1 西海市内の従業員に該当しない者 ) 番号氏名住所 ( 市区町村名まで ) 勤務年月日勤務期間備考 1 長崎県長崎市 H 年 2 長崎県佐世保市 H 年 0 4 年 5 年 6 年 7 年 8 年 9 年 10 年 0 1 本表は 申請日現在で作成すること 2 記入欄が不足する場合は 番号を挿入し記載すること また この様式の記載内容を満たせばこの様式によらなくても可とする 3 再雇用の場合は 勤務年月日欄に当初の勤務日 退職日 再雇用日を記載し 勤務期間の欄に通算する期間を月数未満を切捨て記載すること 4 従業員等の移動等があった場合は 翌月に届けることとし その旨を備考欄に記載すること 5 西海市内に従業員がいない場合は 添付不要 3 年

8 様式第 1 号の 5( 第 2 条関係 ) 技術者名簿 氏名 有資格名称 交付番号 実務経験年数 専任技術者営業所等の名称工事の種類 大島三郎 一級土木施工管理技士 年 西海営業所 土 と 崎戸四郎 一級建築士 年 西海営業所 建 土木太郎 二級土木施工管理技士監理技術者 年 建設次郎 二級建築士二級土木施工管理技士 年 5 年 専任技術者 に該当する方は 営業所等の名称 や 工種 ( 工事の種類 ) を記載してください 1 国又は都道府県に提出した技術者名簿があれば 同様の様式でも可とします 2 西海市の技術者名簿の項目を満たすものであれば 独自様式の名簿でも可とします 1 本表は 申請日現在で作成すること 2 技術者の移動等があった場合は 翌月に届けること 3 実務経験年数 は 申請する会社以外での実務があれば加えることができる 4 国又は県等に提出するものと同じ書式によることができる ただし 内容を満たさない項目については 別途作成すること 5 専任技術者は 専任となっている営業所名及び工種を記入すること

9 様式第 1 号の 6( 第 2 条関係 ) 委任状 平成 30 年 1 月 11 日 西海市長様 住所 商号又は名称 氏名 : 長崎県長崎市 町 - : ( 株 ) 市役所建設 : 代表取締役西海太郎 印 下記の者を代理人と定め 以下の権限を委任します 記 1. 代理人郵便番号 : 857- 代表者の押印が必要です 押印漏れにご注意ください 住所 : 長崎県西海市大瀬戸町瀬戸樫浦郷 番地 商号又は名称 : ( 株 ) 市役所建設西海営業所 氏名 2. 委任事項 : 所長大瀬戸一男 受任者 ( 委任を受ける者 ) の押印は不要です 1) 入札及び見積に関する件 2) 入札保証金及び契約保証金の納入及び還付 請求受領に関する件 3) 契約締結及び契約変更並びに契約の解除等に関する件 4) 保証及び紛争処理に関する件 5) 既成部分検査願及び完成届に関する件 6) 代金 ( 前払金を含む ) 請求及び受領に関する件 7) 復代理人選任に関する件委任期間は 平成 30 年度の1 年間と 8) 共同企業体結成等に関する件なります 3. 委任期間 平成 30 年 4 月 1 日平成 31 年 3 月 31 日 からまで 1 提出年月日は 申請日とする 2 代理人の押印は不要 3 委任事項の項目で委任しないものは 消線 (1 本線 ) で削除すること 4 委任事項に追加項目があるときは 9) 以降を追加すること 5 委任期間は 平成 31 年 3 月 31 日を超えられない

10 様式第 1 号の 7( 第 2 条関係 ) 使用印鑑届 西海市長様 平成 30 年 1 月 11 日 住所 商号又は名称 氏名 : 長崎県長崎市 町 - : ( 株 ) 市役所建設 : 代表取締役西海太郎 印 下記の印鑑は 入札 見積りに参加し 契約の締結並びに代金の請求及び受領のときに使用します 記 代表者の押印が必要です 押印漏れにご注意ください 使用印鑑 使用印鑑を押印 1 印鑑は 鮮明に押印すること 2 契約締結等の権限を委任した場合は 使用印鑑の枠内には 委任を受けた者の印鑑を押印すること

11 様式第 5 号 ( 第 2 条関係 ) 返送用ハガキ ( 裏面 ) 平成 30 年度西海市入札参加資格審査申請書 番号申請業種受付番号 1. 工事 2. コンサル 3. 業務委託 4. 物品 借上 修繕 その他 ( 該当番号にをすること ) 受付印 申請する業種を で囲む この欄は 西海市の方で 受付番号を記載しますので 何も記載しないでください 受付を確認するための通知を希望する場合 添付が必要 ハガキ表面に切手 申請者の住所 氏名等を記入し 裏面に上記の受付票の内容を記載した上で申請書類に同封すること ( 同封されていない場合は通知しません ) 受付の確認が必要な場合は ハガキの裏面に上記の様式を印刷又は貼り付けて 申請書類と一緒に提出してください 受付完了後 受付番号を記載し 郵送にて送付いたします 受付の確認を必要としない場合は 受付票 の提出は不要です