() 入力補助シート 全申請区分共通 契約先情報 電子申請画面には基本情報が表示されますので このシートに記入した内容をもとに追加 修正等を行ってください (8)~() 及び (7) は 建設工事 に申請の場合のみ入力が必要になります ()~() は 建設工事関連業務委託 に申請の場合のみ入力が必要

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1 平成 年度入札参加資格審査申請 電子申請 入力補助シート このシートは 電子申請の入力補助 ( 入力内容をあらかじめまとめておく等 ) としてご利用 ください は全申請区分に共通する 契約先情報 タブに入力していただく内容 -~ は各 申請区分ごとの 業種選択 等のタブに入力していただく内容になります 実際の入力画面とは異なる部分があります 電子申請で使用できる文字は JIS 規格第 水準 第 水準の文字となります 使用でき ない文字 ( 機種依存文字 ) は 新字体やひらがなで入力してください 入力項目の説明書きに 参考 と記載のある項目等 提出書類の内容を参考すると している提出書類の項目と入力する情報を一致させてください 相違する場合は提出書類 の内容に補正させていただきますので ご了承ください 全申請区分共通 契約先情報 P ~ - 建設工事 業種選択 P ~ - 建設工事関連業務委託 業種選択 P - 物品購入 希望業種等 P 6~7 - 業務委託 賃貸借 希望業種及び実績 P 8~ 浜松市財務部調達課

2 () 入力補助シート 全申請区分共通 契約先情報 電子申請画面には基本情報が表示されますので このシートに記入した内容をもとに追加 修正等を行ってください (8)~() 及び (7) は 建設工事 に申請の場合のみ入力が必要になります ()~() は 建設工事関連業務委託 に申請の場合のみ入力が必要になります () は 物品購入 業務委託 賃貸借 に申請の場合のみ入力が必要になります 本社 ( 本店 ) () 法番号 () 契約先 フリガナ 最初に 浜松市との契約等を行う者を選択 ( チェック ) します 電子申請画面は 営業所 ( 支店 ) にチェックを入れると 契約対象となる営業所 ( 支店 ) 等 の入力ができるようになります 本社 ( 本店 ) 営業所 ( 支店 ) 国税庁からの法番号指定通知書等に記載されている 桁の法番号を半角で入力してください 法番号がない場合は 0 を入力してください 法格を除いた会社名のみを大文字全角カタカナで入力してください ( 例 : ハママツシヨウジ ) () 会社名 電子申請画面は プルダウンで選択するようになっています ( 例 : 株式会社 有限会社 ) 法格個の場合は 個 プルダウンに該当する選択肢がない場合は 法 ( その他 ) を選択してください 該当するものにチェックを入れてください ( 個 法 ( その他 ) は なし ) 法格前付 法格後付 なし ( 例 : 株式会社浜松商事の場合は 法格前付 ) 法格を除いた会社名のみを全角で入力してください ( 例 : 浜松商事 ) 法格で 法 ( その他 ) を選択した場合は 法格を含めた会社名を全角で入力してください () 郵便番号 (6) 都道府県 (7) 市区町村 (8) 町名等 ハイフンも含め半角英数で入力してください ( 例 :-67 大口事業所個別番号は不可です ) 全角で入力してください 市区町村名 郡名 政令市の区名までを全角で入力してください ( 例 : 湖西市 周知郡森町 浜松市中区 ) 町名及び番地等をすべて全角で入力してください ハイフンを使用する場合は ハイフンも全角としてください ( 例 : 元城町 0 番地の 元城町 0- 元城一丁目 番 号 元城一丁目 - 元城 --) (9) 建物等 建物 ビル名 部屋番号等をすべて全角で入力してください ( 英数字も全角です ) ( 例 : 浜松中央ビル A0 号室 ) (0) 代表者氏名 () 代表者役職 () 電話番号 () FAX 番号 全角で入力してください 姓と名の間にはスペースを全角で 文字分空けてください ( 例 : 浜松太郎 ) 全角で入力してください 個の場合は空欄にしてください ( 例 : 代表取締役 ) ハイフンも含め半角英数で入力してください ( 例 :0-7-7) ハイフンも含め半角英数で入力してください FAX がない場合は 0 を入力してください ( 例 :0-6-96) 契約対象となる営業所 ( 支店 ) 等営業所 ( 支店 ) 等名のみを全角で入力してください 会社名は入力しないでください ( 例 : 浜松営業所 浜松支店 ) () 営業所等 () 郵便番号 (6) 都道府県 (7) 市区町村 (8) 町名等 ハイフンも含め半角英数で入力してください ( 例 :-67 大口事業所個別番号は不可です ) 全角で入力してください 市区町村名 郡名 政令市の区名までを全角で入力してください ( 例 : 湖西市 周知郡森町 浜松市中区 ) 町名及び番地等をすべて全角で入力してください ハイフンを使用する場合は ハイフンも全角としてください ( 例 : 元城町 0 番地の 元城町 0- 元城一丁目 番 号 元城一丁目 - 元城 --) (9) 建物等 (0) 代表者氏名 () 代表者役職 () 電話番号 () FAX 番号 建物 ビル名 部屋番号等をすべて全角で入力してください ( 英数字も全角です ) ( 例 : 浜松中央ビル A0 号室 ) 営業所 ( 支店 ) 等代表者氏名を全角で入力してください 姓と名の間にはスペースを全角で 文字分空けてください ( 例 : 浜松太郎 ) 営業所 ( 支店 ) 等代表者役職名を全角で入力してください ( 例 : 所長 支店長 ) ハイフンも含め半角英数で入力してください ( 例 :0-7-7) ハイフンも含め半角英数で入力してください FAX がない場合は 0 を入力してください ( 例 :0-6-96) --

3 その他の情報 () メールアドレス 市 県民税の () 特別徴収の実施 半角英数で入力してください メールアドレスがない場合は を入力してください (6) 資本金 (7) 職員数 会社の監理技術者 (8) 数 ( 建設工事のみ ) 障害者雇用状況 (9) ( 建設工事のみ ) 取得 ISO (0) ( 建設工事のみ ) 浜松市災害協定 () の締結 ( 建設工事のみ ) 不当要求防止責 () 任者講習の受講 ( 建設工事のみ ) 登録を受けてい () る事業 ( 建設工事関連業務委託のみ ) 有資格者数 () ( 建設工事関連業務委託のみ ) 年間売上総額 () ( 物品購入 業務委託賃貸借のみ ) 的関係に関す (6) る申告 社会保険等の加入 (7) ( 建設工事のみ ) 技術関係職員 事務関係職員 その他の職員 合計 ++ 重度障害者雇用数その他の障害者雇用数 ISO900 ISO00 エコアクション 有 無 有 無 会社と市との協定 加盟する協会等と市との協定 加盟する協会等の名称 測量業者 建築士事務所 建設コンサルタント 補償コンサルタント 不動産鑑定業者 土地家屋調査士 地質調査業者 司法書士 計量証明事業者 資格ごとに保有数 ( で同種の 級 級 士 士補の資格を有する場合は上位のものに計上 ) を入力してください 構造設計一級建築士設備設計一級建築士 一級建築士 建設部門 二級建築士 農業部門 建築設備士 森林部門 建築積算資格者 技 水産部門 級土木施工管理技士 術上下水道部門 級土木施工管理技士 士衛生工学部門 測量士 電気電子部門 測量士補 機械部門 環境計量士 情報工学部門 不動産鑑定士 総合技術監理部門 ( 地質調査 ) 不動産鑑定士補 地質調査 土地家屋調査士 第一種電気主任技術者 司法書士 伝送交換主任技術者 補償業務管理士 線路主任技術者 公共用地経験者 APECエンジニア 地質調査技士 RCCM 該当 浜松市内に本店を置く者 又は浜松市内の営業所 ( 支店 ) 等へ契約等を委任する者で 特別徴収を実施している場合はチェックを入れてください 浜松市在住の正規職員が 以上いる場合は 特別徴収の実施が必要です 有 無 単位 ( 未満切捨て ) で入力してください ( 例 :600 円の場合は 6 と入力 ) 株式会社 有限会社 合同会社等で資本金が登記されている場合はその額 それ以外は全て 0 を入力してください 参考 履歴事項全部証明書の資本金の項目 には 技術に関係する職員数を入力してください には 事務に関係する職員数を入力してください には 会社役員など のどちらにも該当しない職員数を入力してください 該当する職員がいない項目は 0 を入力してください 平成 0 年 月 日現在の常勤職員数としてください 役員が技術職員を兼ねるなど重複している場合は の優先順位で重複しないように入力してください 合計欄には ~ の合計が自動計算されます 上記職員数のうち 資格者証を有している監理技術者数を入力してください 該当する職員がいない場合は 0 を入力してください 重度障害者の雇用数と その他の障害者雇用数 ( 重度障害者を除く ) を入力してください 該当する職員がいない場合は 0 を入力してください 障害者雇用数は障害者雇用促進法に基づき カウントしてください 取得している ISO 等があればチェックを入れてください 浜松市との災害協定締結の有無についてチェックを入れてください 有の場合は 会社と市との協定 加盟する協会等と市との協定 の該当する方にチェックを入れ 加盟する協会等の場合はその名称を入力してください 入札参加資格審査申請基準日 ( 平成 0 年 月 日 ) 前 年間の 不当要求防止責任者講習 の受講の有無についてチェックを入れてください 該当する事業にチェックを入れてください 測量業者 建築士事務所 不動産鑑定事業者にチェックを入れた場合は 登録証明書等の提出が必須です 雇用保険健康保険厚生年金保険 総合技術監理部門 ( 地質を除く対象科目 ) 直近 ヶ年の決算時の売上総額を 単位 ( 未満切捨て ) で入力してください ( 例 :76 円の場合は 7 と入力 ) 参考 損益計算書の売上高 確定申告書の収入金額等 別紙 的関係のある会社の同一入札への参加制限基準 に掲げる的関係がある場合は 的関係に関する申告書の提出が必要です 申告書提出の該当の有無についてチェックを入れてください 有 適用除外それぞれ該当するものにチェックを入れてください 経営規模等評価結果通知書 総合評定値通知書で加入の有無が 無 となっており 通知書 有 適用除外受領後に 有 又は 適用除外 となった場合は 別途 指定する書類の提出が必要です 有 適用除外 参考 経営規模等評価結果通知書 総合評定値通知書 --

4 入力補助シート - 建設工事 業種選択 登録を希望するにチェックを入れ 希望順位も入れてください 登録可能業種数 浜松市内に本店を有する場合 無制限 / 左記以外 つまで 総合評定値には 最新の経審の総合評定値を入れてください ( 提出する経審の点と一致させてください ) 技術者数は 提出する経審の技術者数と一致させてください 一級 経審の 一級 の欄の数二級又は実務経験者 経審の 基幹 二級 その他 の数の合計 (0) とび 土工 コンクリート (0) 解体及び () 法面 落石防止の 業種については とび 土工 コンクリート 解体 ( 経過措置 ) の総合評定値及び技術者数を入力してください (9) 水道管は 管 の総合評定値及び技術者数を入力してください 経審を受けていない業種には登録できません 希望する業種の中で 過去に実績のある部門にチェックを入れてください (9) 水道管を希望する場合は 夜間緊急対応有無にチェックを入れてください 業種選択 希望順位 総合評定値 技術者数二級又は一級実務経験者 () 土木一式 部門 下水道 プレストレストコンクリート () 建築一式 () 大工 () 左官 () とび 土工 コンクリート ネットフェンス 防球ネット 建築基礎 道路付属物 (6) 石 (7) 屋根 (8) (9) 電気 管 発電設備 蓄電池 構内電気設備 照明設備 信号設備 給排水衛生 空気調和 ガス配管 (0) タイル れんが ブロック () 鋼構造物 鉄骨工事 鋼橋上部 鉄塔 屋外広告塔 水門等門扉 貯蔵用タンク () 鉄筋 () ほ装 () しゅんせつ () 板金 (6) ガラス 飛散防止フィルム --

5 希望順位 (7) 塗装 (8) (9) (0) 防水 内装仕上 総合評定値 技術者数二級又は一級実務経験者 機械器具設置 部門 建物塗装 鋼構造物塗装 路面標示 アスファルト防水 モルタル防水 シーリング工事 シート防水 FRP 防水 塗膜防水 水管橋防蝕 畳 床仕上 間仕切り プラント設備 運搬機器 集塵機器 給排気機器 揚排水機器 舞台装置 除塵機 エレベータ () 熱絶縁 () 電気通信 電話設備 放送機械設備 データ通信設備 情報制御設備 () 造園 () さく井 () 建具 金属製建具 木製建具 シャッター取付 自動ドア取付 (6) 水道施設 (7) 消防施設 スプリンクラー設置 火災報知設備 (8) 清掃施設 (9) 水道管 夜間緊急対応有無 有 無 (0) 解体 () 法面 落石防止 法面 落石防止 --

6 入力補助シート - 建設工事関連業務委託 業種選択 登録を希望するにチェックを入れ 希望順位も入れてください 登録可能業種数 無制限 希望する業種の中で さらに希望する部門にもチェックを入れ 直前 年間分の営業収入額を単位 ( 未満切捨て ) で入力してください 直前 年間の実績がない場合は 0 を入力してください () () 業種選択希望順位 測量 建築関係コンサルタント 部門及び営業収入額 測量一般 地図の調整 航空測量 建築一般 意匠 構造 暖冷房 衛生 電気 河川 砂防及び海岸 海洋 港湾及び空港 () 土木関係コンサルタント 電力土木 道路 鉄道 上水道及び工業用水 下水道 農業土木 森林土木 水産土木 廃棄物 造園 都市計画及び地方計画 土質及び基礎 地質 鋼構造及びコンクリート トンネル 建設環境 機械 電気電子 施工計画 施工設備及び積算 () 地質調査 地質調査 土地調査 土地評価 物件 機械工作物 () 補償関係コンサルタント 営業補償 特殊舗装 事業損失 補償関連 総合補償 不動産鑑定 登記手続き等 --

7 入力補助シート - 物品購入 希望業種等 () 登録を希望する業種を第 希望から順に入力してください 登録可能業種数 つまで 実績がない業種であっても登録できます ただし 資格を要する業種の場合は 資格を有していることが必要です 希望業種等 第 希望 平成 年度浜松市物品購入業種分類表 の中から選んでください 電子申請画面では プルダウンで選択します () 年間売上額 単位 ( 未満切捨て ) で入力してください 実績が無い場合は 0 を入力してください 代理店 特約店になっている場合は プルダウンで該当する方を選択しを全角入力してください 代理店 特約店になっていなくても取扱いができる場合は プルダウンで 取扱可 を選択し 取扱可能なを全角入力してください 特に代理店等の情報がなければ 空欄でかまいません は 法格 ( 株式会社等 ) を除いて入力してください 代理店 特約店 取扱可 代理店 特約店 取扱可 6 () 代理店等情報 代理店 特約店 取扱可 代理店 特約店 取扱可 0 () 取扱品名 取り扱うことのできる具体的な品名を全角入力してください 必須 入力が困難な場合は と同じでもかまいません 第 希望 () 平成 年度浜松市物品購入業種分類表 の中から選んでください 電子申請画面では プルダウンで選択します () 年間売上額 単位 ( 未満切捨て ) で入力してください 実績が無い場合は 0 を入力してください 代理店 特約店になっている場合は プルダウンで該当する方を選択しを全角入力してください 代理店 特約店になっていなくても取扱いができる場合は プルダウンで 取扱可 を選択し 取扱可能なを全角入力してください 特に代理店等の情報がなければ 空欄でかまいません は 法格 ( 株式会社等 ) を除いて入力してください 6 () 代理店等情報 7 8 () 取扱品名 9 0 取り扱うことのできる具体的な品名を全角入力してください 必須 入力が困難な場合は と同じでもかまいません -6-

8 第 希望 () 平成 年度浜松市物品購入業種分類表 の中から選んでください 電子申請画面では プルダウンで選択します () 年間売上額 単位 ( 未満切捨て ) で入力してください 実績が無い場合は 0 を入力してください 代理店 特約店になっている場合は プルダウンで該当する方を選択しを全角入力してください 代理店 特約店になっていなくても取扱いができる場合は プルダウンで 取扱可 を選択し 取扱可能なを全角入力してください 特に代理店等の情報がなければ 空欄でかまいません は 法格 ( 株式会社等 ) を除いて入力してください 6 () 代理店等情報 () 取扱品名 取り扱うことのできる具体的な品名を全角入力してください 必須 入力が困難な場合は と同じでもかまいません 第 希望 () 平成 年度浜松市物品購入業種分類表 の中から選んでください 電子申請画面では プルダウンで選択します () 年間売上額 単位 ( 未満切捨て ) で入力してください 実績が無い場合は 0 を入力してください 代理店 特約店になっている場合は プルダウンで該当する方を選択しを全角入力してください 代理店 特約店になっていなくても取扱いができる場合は プルダウンで 取扱可 を選択し 取扱可能なを全角入力してください 特に代理店等の情報がなければ 空欄でかまいません は 法格 ( 株式会社等 ) を除いて入力してください 代理店 特約店 取扱可 代理店 特約店 取扱可 6 () 代理店等情報 7 8 代理店 特約店 取扱可 代理店 特約店 取扱可 9 0 () 取扱品名 取り扱うことのできる具体的な品名を全角入力してください 必須 入力が困難な場合は と同じでもかまいません () 00 医薬品 を希望する場合該当するものにチェックを入れてください 販売業種 薬局 店舗販売業 卸売販売業 -7-

9 入力補助シート - 業務委託 賃貸借 希望業種及び実績 登録を希望する業種を第 希望から順に入力してください 登録可能業種数 8 つまで 実績がない業種であっても登録できます ただし 資格を要する業種の場合は 資格を有していることが必要です 複数業種に該当する契約実績は 主たる業種に入れてください 希望業種等 第 希望 () 平成 年度浜松市業務委託 賃貸借業種分類表 の中から選んでください 電子申請画面では プルダウンで選択します () 年間売上額 単位 ( 未満切捨て ) で入力してください 実績が無い場合は 0 を入力してください 官公庁や民間企業から受託した過去 年間の契約実績のうち 主なものを入力してください は単位 ( 未満切捨て ) とし 契約内容は具体的な業務内容が分かるように業務名等を入力してください 及び契約内容は全角で入力してください が個の場合は 個 と入力してください 実績がなければ空欄でかまいません ( 例 : 浜松市 / 000 / 契約内容 はままつ街中イベント業務委託 ) 契約内容 ( 文字以内 ) () 契約実績 第 希望 () 平成 年度浜松市業務委託 賃貸借業種分類表 の中から選んでください 電子申請画面では プルダウンで選択します () 年間売上額 官公庁や民間企業から受託した過去 年間の契約実績のうち 主なものを入力してください は単位 ( 未満切捨て ) とし 契約内容は具体的な業務内容が分かるように業務名等を入力してください 及び契約内容は全角で入力してください が個の場合は 個 と入力してください 実績がなければ空欄でかまいません ( 例 : 浜松市 / 000 / 契約内容 はままつ街中イベント業務委託 ) 単位 ( 未満切捨て ) で入力してください 実績が無い場合は 0 を入力してください 契約内容 ( 文字以内 ) () 契約実績 -8-

10 第 希望 () 平成 年度浜松市業務委託 賃貸借業種分類表 の中から選んでください 電子申請画面では プルダウンで選択します () 年間売上額 単位 ( 未満切捨て ) で入力してください 実績が無い場合は 0 を入力してください 官公庁や民間企業から受託した過去 年間の契約実績のうち 主なものを入力してください は単位 ( 未満切捨て ) とし 契約内容は具体的な業務内容が分かるように業務名等を入力してください 及び契約内容は全角で入力してください が個の場合は 個 と入力してください 実績がなければ空欄でかまいません ( 例 : 浜松市 / 000 / 契約内容 はままつ街中イベント業務委託 ) 契約内容 ( 文字以内 ) () 契約実績 第 希望 () 平成 年度浜松市業務委託 賃貸借業種分類表 の中から選んでください 電子申請画面では プルダウンで選択します () 年間売上額 官公庁や民間企業から受託した過去 年間の契約実績のうち 主なものを入力してください は単位 ( 未満切捨て ) とし 契約内容は具体的な業務内容が分かるように業務名等を入力してください 及び契約内容は全角で入力してください が個の場合は 個 と入力してください 実績がなければ空欄でかまいません ( 例 : 浜松市 / 000 / 契約内容 はままつ街中イベント業務委託 ) 単位 ( 未満切捨て ) で入力してください 実績が無い場合は 0 を入力してください 契約内容 ( 文字以内 ) () 契約実績 -9-

11 第 希望 () 平成 年度浜松市業務委託 賃貸借業種分類表 の中から選んでください 電子申請画面では プルダウンで選択します () 年間売上額 単位 ( 未満切捨て ) で入力してください 実績が無い場合は 0 を入力してください 官公庁や民間企業から受託した過去 年間の契約実績のうち 主なものを入力してください は単位 ( 未満切捨て ) とし 契約内容は具体的な業務内容が分かるように業務名等を入力してください 及び契約内容は全角で入力してください が個の場合は 個 と入力してください 実績がなければ空欄でかまいません ( 例 : 浜松市 / 000 / 契約内容 はままつ街中イベント業務委託 ) 契約内容 ( 文字以内 ) () 契約実績 第 6 希望 () 平成 年度浜松市業務委託 賃貸借業種分類表 の中から選んでください 電子申請画面では プルダウンで選択します () 年間売上額 官公庁や民間企業から受託した過去 年間の契約実績のうち 主なものを入力してください は単位 ( 未満切捨て ) とし 契約内容は具体的な業務内容が分かるように業務名等を入力してください 及び契約内容は全角で入力してください が個の場合は 個 と入力してください 実績がなければ空欄でかまいません ( 例 : 浜松市 / 000 / 契約内容 はままつ街中イベント業務委託 ) 単位 ( 未満切捨て ) で入力してください 実績が無い場合は 0 を入力してください 契約内容 ( 文字以内 ) () 契約実績 -0-

12 第 7 希望 () 平成 年度浜松市業務委託 賃貸借業種分類表 の中から選んでください 電子申請画面では プルダウンで選択します () 年間売上額 単位 ( 未満切捨て ) で入力してください 実績が無い場合は 0 を入力してください 官公庁や民間企業から受託した過去 年間の契約実績のうち 主なものを入力してください は単位 ( 未満切捨て ) とし 契約内容は具体的な業務内容が分かるように業務名等を入力してください 及び契約内容は全角で入力してください が個の場合は 個 と入力してください 実績がなければ空欄でかまいません ( 例 : 浜松市 / 000 / 契約内容 はままつ街中イベント業務委託 ) 契約内容 ( 文字以内 ) () 契約実績 第 8 希望 () 平成 年度浜松市業務委託 賃貸借業種分類表 の中から選んでください 電子申請画面では プルダウンで選択します () 年間売上額 官公庁や民間企業から受託した過去 年間の契約実績のうち 主なものを入力してください は単位 ( 未満切捨て ) とし 契約内容は具体的な業務内容が分かるように業務名等を入力してください 及び契約内容は全角で入力してください が個の場合は 個 と入力してください 実績がなければ空欄でかまいません ( 例 : 浜松市 / 000 / 契約内容 はままつ街中イベント業務委託 ) 単位 ( 未満切捨て ) で入力してください 実績が無い場合は 0 を入力してください 契約内容 ( 文字以内 ) () 契約実績 --