様式 コ 2 委任状 平成 ( 宛先 ) 紀の川市長 委任者 住所又は所在地 : 商号又は名称 : 代表者職氏名 : T E L : F A X : 印本社実印 私は 次の者を代理人と定め 下記の事項に関する権限を平成 日より平成 日ま での間委任いたします 受任者 住所又は所在地 : 商号又は名称

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1 様式 コ 1 平成 度一般競争 ( 指名競争 ) 入札等参加資格審査申請書 測量 建設コンサルタント等 ( 宛先 ) 紀の川市長 紀の川市で行われる 測量 建設コンサルタント等 にかかる競争入札等に参加する資格の審査を 提出要領に基づき 必要書類を添えて申請します 紀の川市の入札等参加資格者名簿へ住所又は所在地 商号又は名称 代表者職氏名等を登載され 公開されることを承諾します 紀の川市に納税義務等のある者については市税等の納付状況を調査されることを承諾します 紀の川市が行う行政事務からの暴力団排除に関する要綱 別表第 2の措置要件に該当しない者であることを誓約します また 当該要綱に基づき警察署に照会することを承諾します 申請書及び添付書類の内容については 事実と相違ないことを誓約します 地方自治法施行令第 167 条の4 第 1 項の規定に該当する者でないことを誓約します 平成 新更 規新 過去に紀の川市に入札等参加資格審査を申請したことがない場合 ( 前回受付番号 ) 02 郵便番号 都道府県から記入すること 03 住所又は所在地 04 商号又は名称 役職名がある場合は必ず記入すること 個人事業主の場合は不要です 役職名 05 代表者職氏名氏名 印本社実印 06 申請事務担当者氏名 担当者連絡先電話番号 07 電話番号 本店 08 F A X 番号 本店 09 メールアドレス本店 10 営業数 11 総従業員数 人 12 登録を受けている事業 登録事業名 登録番号 登録 登録事業名 登録番号 登録 測 量 業 者第 号 日 建築士事務所第 号 日 地質調査業者第 号 日 補償コンサル第 号 日 土地家屋調査第 号 日 司 法 書 士第 号 日 第 号 日 第 号 日 登録事業名 登録番号 登録 建設コンサル第 号 日 不動産鑑定業第 号 日 計量証明事業第 号 日 第 号 日

2 様式 コ 2 委任状 平成 ( 宛先 ) 紀の川市長 委任者 住所又は所在地 : 商号又は名称 : 代表者職氏名 : T E L : F A X : 印本社実印 私は 次の者を代理人と定め 下記の事項に関する権限を平成 日より平成 日ま での間委任いたします 受任者 住所又は所在地 : 商号又は名称 : 支店名等 : 代表者職氏名 : T E L : F A X : 印受任者印 委任事項 1. 入札及び見積りに関する一切の権限 2. 復代理人の選任に関する一切の権限 3. 契約の締結及び契約の履行に関する一切の権限 4. 契約代金の請求及び受領に関する一切の権限 5. 共同企業体の結成及び結成後の共同企業体に関する一切の権限 6. その他契約の履行に関する一切の権限 注 ) 1 本委任状は委任事項の全部を委任するものであって 委任事項の一部だけを委任することはできません 2 委任者 ( 本社の代表者 ) が受任者 ( 支店長等 ) に 紀の川市との取引に関する権限 ( 上記委任事項 ) を委任する場合に必要です 3 入札当日 代表者が入札参加できないため 一時的に他の者に委任する委任状ではありません

3 様式 コ 3 業態調書 3 地質調査業務登録希望 国土交通省の登録を受けている場合は 各登録部門の欄へ を記入すること また 希望する業務の欄へ を記入すること 登録部門及び希望業務の確認鋼構物造及びコンクリートトンネル施工計画 施工設備及び積算建設環境補償関係コンサルタント業務その他注 ) 補償コンサルタント公共建築設計者情報システム (PUBDIS) における会社コード (8 桁 ) 測量業務 における 測量一般 地図の調整 及び 航空測量 を希望する方は 測量法第 55 条の登録がなければ希望することはできません 建築関係建設コンサルタント業務 における 建築一般 を希望する方は 建築士法第 23 条の登録がなければ希望することはできません 計算業務宅地造成土地評価資料等整理施工監理土地調査経済調査地質調査 補償関係コンサルタント業務 における 不動産鑑定 を希望する方は 不動産鑑定評価に関する法律第 22 条による登録がなければ希望することはできません 工事監理 ( 建築 ) 工事監理 ( 電気 ) および工事監理 ( 機械 ) については 自社の設計した事案以外の工事監理業務についても希望する場合 記載してください 登記手続等営業補償 特殊補償事業損失補償関連不動産鑑定物件機械工作物電算関係造園都市計画及び地方計画総合補償機械電気電子交通量調査環境調査分析 解析農業土木森林土木水産土木廃棄物河川 砂防及び海岸 海洋港湾及び空港建設コンサルタント電力土木道路鉄道上水道及び工業用水下水道地質土質及び基礎工事監理(機械)調査耐震診断地区計画及び地域計画機械積算電気積算工事監理(建築)工事監理(電気)航空測量建築一般電気建築積算登録部門及び希望業務測量業務建築関係建設コンサルタント業務土木関係建設コンサルタント業務意匠構造暖冷房衛生測量一般地図の調整測量調査設計業務実績情報サービス (TECRIS) における会社コード (8 桁又は 10 桁 )

4 様式 コ 4 実績及び技術者総括表 4 直前 2 ヵの間平均実績額 直前 2 度分決算 直前 1 度分決算 競争参加資格 平成から 平成から 直前 2 ヶ間の 希望業種区分 平成まで 平成まで 間平均実績高 ( 消費税込 )( 千円 ) ( 消費税込 )( 千円 ) ( 消費税込 )( 千円 ) 測量業務 建築関係建設コンサルタント業務 土木関係コンサルタント業務 地質調査業務 補償関係コンサルタント業務 その他 合 計 技術者数 ( 人 ) 一級建築士 二級建築士 建築設備士 建築積算資格者 一級土木施工管理技士 二級土木施工管理技士 測量士 測量士補 環境計量士 不動産鑑定士 不動産鑑定士補 土地家屋調査士 司法書士 技術士 総合技術管理部門 ( 地質を除く右記科目 ) 建設部門農業部門森林部門水産部門上下水道部門衛生工学部門 電気電子部門機械部門情報工学部門 総合技術管理部門 ( 地質調査 ) 地質調査 第一種電気主任技術者 伝送交換主任技術者線路主任技術者 APEC エンジニア RCCM 地質調査技士補償業務管理士公共用地経験者 土地区画整理士

5 様式 コ 5 実績調書 5 ( 登録業種区分 ) 注文者 又は下請の別 下請 平成 下請平成 平成 下請平成 平成 下請平成 下請 件名具体例 履行場所のある都道府県名 請負代金の額 税込 ( 千円 ) 平成 平成 下請平成 平成 下請平成 平成 下請平成 平成 下請平成 平成 下請平成 平成下請平成注 ) 1本表は 登録を受けた業種の各別又はその他の営業の種類の各別に作成すること 2本表は 直前 2 間の主な完成業務及び直前 2 間に着手した主な未完成業務について記載すること 3下請については 注文者 の欄には業者名を記載し 件名 の欄には下請件名を記載すること 4 測量等対象の規模等 の欄には 例えば測量の面積 精度等 設計の階数 構造 延べ面積等を記載すること 5 請負代金の額 は 消費税及び地方消費税込みの金額を記載すること No. 着手完了 ( 予定 ) 平成 平成 平成

6 様式 コ 6 技術者調書 6 ( 業種区分 ) 営業所名称 技術者氏名 名 称 法令による免許等取得発行機関免許等 実務経歴 実務経験数 注 ) 1本表は 土木 建築若しくは設備又は職種の格別に作成すること また 技術者氏名 の記載は営業所 ( 本店 支店若しくは常時契約する事務所 ) ごとにまとめて記載すること 2 法令による免許等 の欄には 業務に関し法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記載すること ( 例 : 建築士 土木施工管理技士 ) 3 実務経歴 の欄には 最近のものから記載し 純粋に測量 建設コンサルタント等業務に従事した職種及び地位を記載すること

7 様式 コ 7 営業所調書 7 営業所名称郵便番号住所又は所在地 電話番号 ( 上段 ) FAX 番号 ( 下段 ) 営業担当区域 注 ) 1本表は 申請日現在で作成すること 2 営業所名称 欄には すべての本店又は支店等営業所の名称を記載すること 3 住所又は所在地 欄には 営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること 電話番号 FAX 番号 欄には 上段に電話番号を 下段にFAX 番号を記載することとし 市 4 外局番 市内局番及び番号は ( ハイフン ) で区切ること 5 営業担当区域 の欄には その営業所が営業する区域について記載すること

8 様式 コ 8 使用印鑑届 使用印 印 上記押印の使用印は 入札 又は見積りに参加し 契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用したいのでお届けします 平成 ( 本社 ) 住所又は所在地 : 商号又は名称 : 代表者職氏名 : 印本社実印 ( 宛先 ) 紀の川市長