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しほこあさぶき
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1 2016 年 8 月 25 日伊藤 = 食物アレルギー患者への食事指導の留意点 23 解説食物アレルギー患者への食事指導の留意点伊藤浩明 * はじめに食物アレルギーやアナフィラキシーに対する社会的な必要性が高まりアレルギー疾患対策基本法まで制定されるに至っている特に保育園学校におけるアレルギー対策は給食の提供をはじめとして子どもの園学校生活において多方面で理解と注意が必要であり文部科学省からも組織的な対応が指示されているこうした社会的対応を支える最も重要な点はそれぞれの子どもが医療機関において食物アレルギーを正しく診断されその重症度に応じた適切な生活指導を受けていることにある診断が曖昧なまま園学校にはいると保護者の不安な気持ちや情報不足誤解にもとづいた要求が現場に投げかけられて現場の混乱を生じる原因となる文部科学省が新たに作成した学校給食における食物アレルギー対応指針 ( 平成 27 年 3 月 ) 1) にも食物アレルギー対応は医師の診断による学校生活管理指導表の提出を必須とするという大原則が書かれている食物アレルギーを確定診断するためには食物経口負荷試験 (oral food challenge, OFC) を行って誘発症状を直接観察することがゴールドスタンダードとされる愛知県に於いては OFCを施行している医療機関が比較的多く恵まれた医療提供体制にあると言われているそれでも実際にはOFCを受けない患者が圧倒的に多く問診と血中特異的 IgE 抗体検査 ( 以下 sige 検査 ) の結果を参考にして診療が進められている本稿ではこうした現場のニーズに応えるため * あいち小児保健医療総合センター副センター長兼総合診療科部長 ( いとうこうめい ) に OFCの結果から振り返ってsIgE 検査の結果をどのように評価して診療を進めていくか解説を試みてみたい 1. 食物アレルギー診断のための誘発症状の把握食物アレルギーの診断は特定の食物による誘発症状の確認と sige 抗体の検出によって確定する前者のゴールドスタンダードはOFCであるが詳細な問診によって即時型アレルギー反応に該当する症状を経験したかどうかを確認することが診療の基本となる問診の目標は具体的な1 回のエピソードについて摂取した食品の種類と量症状が出はじめた時間症状の内訳と時間経過などの事実を確認することであるさらに疑わしいアレルゲンを含む他の食品の摂取歴を確認することで原因食品の候補を絞り込むことができる保護者は特定の食物摂取と症状出現を結びつけて解釈することが多いが保護者の判断や解釈をそのまま受け入れることは必ずしも正しくなくその場の状況を客観的に把握することに徹した問診が望ましい ( 表 1) 表 1 食物アレルギーかどうかを聞き出すポイント 1. 症状を経験した時期初発時最後の症状出現時期 2. 誘発食品種類量同時に摂取していた食品原材料の情報 3. 時間経過摂取から症状出現までの時間症状消失までの時間 4. 症状の内訳じんま疹浮腫咳喘鳴嘔吐腹痛 5. 再現性の確認原因食品を含む加工食品の摂取状況給食の対応状況 6. 症状発現の修飾因子運動薬剤入浴疲労生理 7. その他他院での検査結果食物日誌摂取経験がない食品

2 24 伊藤 = 食物アレルギー患者への食事指導の留意点明日の臨床 Vol.28 No.1 当科では年間約 900 件に及ぶOFCを実施している方法はオープン法で負荷食品は自宅から持参してもらっている負荷量は図 1に示す 20g(ml) のスケールの中から患者の予想される重症度に応じて4 又は5ポイントを選択し 40 分又は30 分間隔で漸増摂取する誘発された症状は当科で作成したアナフィラキシースコアリングあいち (ASCA) 2) ( 図 2) を用いて評価し総合スコアで点数化して様々な解析に用いている 2. 特異的 IgE 抗体検査の活用法誘発症状が確認された食物に対してsIgE 抗体検査を行って陽性であれば診断は確定したことになるしかし日本においては sige 抗体検査を先に行ってスクリーニングすることが多く行われておりその抗体価から確定診断される陽性的中率 ( プロバビリティー ) が検討されているまた一旦確定診断された食物に対する耐性獲得を推測する場合にも sige 値の推移を参考にすることが多い以下に代表的な食物アレルゲンにおける sige 検査の活用法を解説する 1) 卵白オボムコイド食物アレルギーガイドライン2012には卵白 sigeの年齢別プロバビリティーカーブが紹介されている ( 図 3 左 ) 3) これは専門施設( 国立病院機構相模原病院 ) におけるOFCの結果に基づいて作成されたものであり当科における OFCの成績を用いてもほぼ同様な結果が得られるこの図は卵白 sige 値が高くなるほど鶏卵 OFCが陽性となる確率が高くなることを示しているしかし卵白 sige 値の高さは誘発症状を引き起こす閾値量や誘発症状の重症度とは相関を認めないことが確認されており抗体価は患者の重症度を反映していないことに留意する必要がある専門施設の患者群で作成されたプロバビリティーカーブではすでに他の医療機関で確定診断されて紹介受診した患者を多く含むバイアスが無視できないそこで当科では鶏卵アレルギーの最初の診断を想定したプロバビリティーカーブを作成するために 1 歳台でそれまでに鶏卵を含む食品を摂取したことが全くない患児だけを厳選して卵白およびオボムコイドsIgE 検査のプロバビリティーカーブを作成した ( 図 4) 4) この結果ではオボムコイドsIgEがクラス2まで (3.5 UA/ml 未満 ) であれば OFC 陽性率は 20% 以下クラス 4 以上 (17.5 UA/ml 以上 ) であれば80% 以上を示しているそうすると一般臨床においては鶏卵未摂取の1 歳児においてはクラス2 以下であれば少しずつ摂取クラス4 以上であれば除去と負荷食品摂取計画卵 : 固ゆで卵白エビ : ゆでたエビ牛乳 : 生の牛乳魚 : 焼き魚小麦 : うどんピーナッツ : ピーナッツバター大豆 : 豆腐ゴマ : すりゴマ分間隔 5 3 回に分割 2 時間程度で摂取終了負荷量の設定ゆで卵白牛乳うどんの場合ステップ総負荷量総負荷量普通 38g 1 個少量 18.5g 1/2 個微量 3.8~8.8g 1/10~1/4 個あいち小児保健医療総合センターアレルギー科図 1. 食物経口負荷試験

3 2016 年 8 月 25 日伊藤 = 食物アレルギー患者への食事指導の留意点 25 グレード / スコア 0 点呼吸器 ( 主観的症状 ) ( 客観的症状 ) 酸素飽和度の目安皮膚粘膜 ( 主観的症状 ) ( 客観的症状 ) 面積消化器 ( 主観的症状 ) ( 客観的症状 ) 神経循環器所見血圧の目安図 2.Anaphylaxis Scoring Aichi (ASCA) 11 点 1'5 点 210 点 2 '20 点 340 点 460 点鼻のむずむず感くしゃみ口周囲のかゆみ軽い違和感ほてり < 口周囲に限局 > 膨疹紅斑腫脹水疱口腔咽頭のかゆみ辛味イガイガ感摂食拒否軽度の高揚咽頭の違和感軽度で一過性の咳鼻水局所の軽度のかゆみ眼球結膜の浮腫充血 < 局所的 > 膨疹紅斑腫脹血管性浮腫軽度の嘔気腹痛 (FS1) つまった感じ息苦しさ断続する咳ごく軽度の喘鳴 Sp02 98% 以上全身のかゆみ < 複数範囲に及ぶ > 膨疹紅斑腫脹血管性浮腫発声しにくい呼吸困難感時に咳き込み明らかな喘鳴嗄声 Sp02 97 ~ 95% 掻きむしらずにいられない < 急速に拡大又は全身に及ぶ > 膨疹紅斑腫脹血管性浮腫声が出ない息ができない絶え間ない咳き込み著明な喘鳴努力呼吸呼気時喘鳴陥没呼吸 Sp02 94 ~ 91% 嘔気腹痛耐えられない腹痛強い腹痛 (FS3) (FS2) (FS4) 腸蠕動亢進下痢嘔吐繰り返す嘔吐活気の低下不機嫌苛立ち眠気すぐ横になりたがる軽度の興奮明らかに異常な睡眠興奮泣きわめく嘔吐の反復による脱水傾向傾眠不穏で手がつけられない顔面蒼白頻脈四肢冷感異常な発汗軽度血圧低下 1 歳未満 : < 70mmHg 1-10 歳 :<70+(2 年齢 )mmhg 歳 : < 90mmHg 呼吸音衰弱陥没呼吸著明チアノーゼ Sp02 90% 以下意識障害徐脈中等度以上血圧低下 1 歳未満 : < 50mmHg 1-10 歳 : < 60mmHg 歳 : < 70mmHg 誘発症状の重症度は 5 つの臓器ごとに評価した点数を合わせて総合スコア ( 最高 240 点 ) として評価する日野明日香 : アレルギー 2013; 62:

4 26 伊藤 = 食物アレルギー患者への食事指導の留意点明日の臨床 Vol.28 No.1 1 A. 卵白 1 B. 牛乳 95 % 陽性的中率 95 % 陽性的中率特異的 IgE 抗体価 (U A /ml) 0 歳児 1 歳児 2 歳以上 0 歳児 1 歳児 2 歳以上特異的 IgE 抗体価 (U A /ml) 図 3. 加熱鶏卵 / 牛乳アレルギーと IgE 抗体価プロバビリティーカーブ Komata T: JACI 2007;119: JPGFA NS p<0.001 p<0.001 p<0.001 p< OM(n=81) 卵白 (n=101) Milk specific IgE titer (UA/ml) (U A/mL) 特異的 IgE 抗体価 Haneda Y: J Allergy Clin Immunol 2012;129, 図 4.1 歳台で鶏卵未摂取者における卵白オボムコイド特異的 IgE 抗体価の陽性的中率歳時点で牛乳 30ml 以上摂取 Age (years) 可能群 ( ) と牛乳アレルギー遷延群 ( ) の経時的な牛乳特異的 IgE 抗体価の推移を示す高岡有理 : アレルギー 59; , 2010 図 5. 牛乳アレルギーの予後と牛乳特異的 IgE 抗体価の推移してクラス3の患者についてOFCで診断を確定するという方針が成立するこのようにプロバビリティーカーブは対象とする患者の病歴によって異なる予測値を示すさらに最近のOFCは陽性陰性の判定だけでなく総負荷量と誘発症状の重症度を加味して少しずつ摂取を開始できる基準にあるかどうかを判定する目的で実施することが多いそこで当科では患者の病歴と検査値から重症患者 ( 低閾値強い誘発症状 ) を識別する予測式を作成する試みを行っている 2) 牛乳牛乳 sigeも抗体価とOFC 陽性率を示すプロバビリティーカーブが示されている ( 図 3 右 ) このカーブは病歴を加味しても比較的変化が少なく抗体価はOFCの結果を推測するよい指標となるしかし鶏卵と同様に牛乳 sige 値は症状を誘発する閾値量や誘発症状の重症度を必ずしも反映せず患者の重症度や少しずつ摂取できる可能性はOFCで評価する必要がある牛乳 sige 値の年次推移は牛乳アレルギーの予後を推定する上では有用な指標となる当科では確定診断した牛乳アレルギー患児で 5 歳時

5 2016 年 8 月 25 日伊藤 = 食物アレルギー患者への食事指導の留意点 A: 小麦特異的 IgE 値 1.0 B: ω-5 グリアジン特異的 IgE 値 Probability of wheat allergy Specific IgE titer (UA/ml) Specific IgE titer (UA/ml) 図 6. 小麦 ω-5グリアジン特異的 IgE 抗体価のプロバビリティーカーブ点で牛乳 30ml 以上摂取できる群と除去継続群に分けて牛乳 sige 値の変化を検討した ( 図 5) 5) その結果摂取できる群では抗体価がしだいに低下するのに対して遷延する群では抗体価の低下を認めないことを確認している実際の臨床の場面においても抗体価の低下は耐性獲得を確認する OFCを行う適応の判断に参考となる 3) 小麦小麦たんぱく質は水塩に可溶性の画分と不溶性のグルテンに大別されるグルテンは小麦たんぱく質の約 80% を占めその中のひとつであるω-5グリアジンが小麦を代表するアレルゲンコンポーネントと同定されている現在は ω-5 グリアジンsIgEが臨床検査として利用でき小麦アレルギーの診断に役立っている当科において小麦 sige 抗体検査を実施した全症例にω-5グリアジンsIgE 抗体を測定してプロバビリティーカーブを作成した ( 図 6) 6) その結果小麦 sigeの陽性的中率は抗体価と共に上昇するもののクラス5 以上になっても70% 台に留まっていた一方 ω-5グリアジンsigeはクラス 3で90% の陽性的中率を示し抗体価が高ければ OFCを行わなくても小麦アレルギーをほぼ確定診断したと評価できるさらに小麦アレルギーと確定診断した患者において ω-5グリアジンsigeは耐性獲得とともにほぼ陰性レベルまで低下することが確認されており予後の判定にも有用な指標となる 4) ピーナッツナッツ類ピーナッツアレルギーの子どもは欧米並みに増加しており患児はアナフィラキシーに至る重篤な症状を呈する可能性が高いそのため確定診断した患児はあらゆる食品や外食などの場において微量のコンタミネーションも含めて慎重な管理が必要となり食生活のQOL 低下を招いているしかしピーナッツsIgEは他の豆類や花粉などと交差反応する多くのコンポーネントを認識しているため抗体価が陽性でも本当のピーナッツアレルギーではないことが多いそうした検査陽性者がピーナッツアレルギー患者と同じ不安をかかえて人生を送るのは重大な損失でありそのためにピーナッツアレルギーの正確な診断が求められるピーナッツに含まれるたんぱく質の中で貯蔵たんぱくの一つである2Sアルブミン (Ara h 2) が症状に関与する代表的なコンポーネントであることが明らかになり Ara h 2 特異的 IgE 抗体検査が保険適応となったこの検査はピーナッツ sige 陽性者においてピーナッツアレルギーとそうでない者の識別に有用であり抗体価 4.0 UA/

6 28 伊藤 = 食物アレルギー患者への食事指導の留意点明日の臨床 Vol.28 No.1 (UA/mL) PA n=68 f13 ピーナッツ Ara h 2 P<0.001 P<0.001 NPA n=84 対照 n= 図 7. ピーナッツおよびAra h 2 特異的 IgE 抗体価の分布 PA: ピーナッツアレルギー NPA: 非ピーナッツアレルギー対照 : ピーナッツIgE 陰性で他の食物アレルギーを有する者 ml 以上であればほぼ100% の陽性的中率が得られることが臨床診断に有用である ( 図 7) 7) 一方それ以下あるいは陰性であってもピーナッツアレルギーは否定できないため OFCを行って診断を確定する必要がある 3. 正しい診断に基づいた学校生活管理指導表の書き方学校におけるアレルギー対応は日本学校保健会が発行した学校のアレルギー疾患に対する取り組みガイドライン ( 平成 27 年 2 月 ) に準拠して行われ特に学校給食については新たに文部科学省から学校給食における食物アレルギー対応指針 ( 平成 27 年 3 月 ) が追加資料として公開されたその基本は医療機関による正しい診断に基づいて食物アレルギーの子どもを認識することであるそしてその情報提供のために学校生活管理指導表 ( アレルギー疾患用 ) の提出が必須とされている生活管理指導表に記入する食物アレルギー診断の根拠は 1 明らかな症状の既往 2 食物経口負荷試験陽性 3IgE 抗体など検査結果が陽性という3つのポイントからなる ( 図 8) 1と2は特定の食物を摂取した時にアレルギーに特徴的な誘発症状を経験したことがあるということの証明である 2が最も確実な情報であることは間違いないが直近の摂取と誘発症状 PA NPA 対照 27; , 尾辻健太 : アレルギー 60(8), , 2011 の状況をよく問診して1を記入するこれを受け取った学校側は 1 又は2 及び3が記入されたものはアレルギーと診断されていると解釈することになる実際にはこれだけの情報では児童生徒のアレルギーの重症度や除去の必要性を判断することができない主治医は重症度を伝える具体的な既往歴や注意事項をできるだけ自由記載欄に追記することが望ましいここで大切なのはこの書類はあくまでも子どもの診断を伝える情報提供であり給食でどのような対応を行うかは学校側が保護者と相談し決定する立場にあるという点である給食対応の基本方針や除去レベル ( 代替食除去食取り除き ) は学校側の給食提供体制や在籍する児童生徒全体のバランスを判断して決定することであり医療機関が指示する立場ではない 4. 学校における緊急時対応どのような対策を講じても誤食誤配によるアレルギー症状の誘発事故を完全に防ぐことはできないそのためにアレルギー緊急時の対応マニュアルを整備してすべての教職員に周知しトレーニングを重ねていくことが求められる名古屋市教育委員会では手引きの一部としてアレルギー緊急時対応マニュアルを作成した ( 図 9) 8) これは全 4ページからなるコンパクトなものでありその第 2ページは対象となる児童生徒の情報を書き込んで個別対応マニュアルとして使用できるように作られている緊急時対応のポイントはまずアレルギーの初期症状に早く気付くこと症状が重い場合には複数の教職員で対応すること緊急性の高いアレルギー症状を見極めてアドレナリン自己注射薬や救急車の依頼といった対応を迅速に行うことに集約される中でも緊急性の高いアレルギー症状については日本小児アレルギー学会が全国の一般の患者保護者教職員向けに統一基準を作成した ( 表 2) 9) その内容はアナフィラキシーが起きていると思われる状況の中でここに

7 2016 年 8 月 25 日伊藤 = 食物アレルギー患者への食事指導の留意点 29 学校に対する指示ではなく情報提供の立場鶏卵病院 1,2,3 必ずしも搬送先とは限らない相談を受けてアドバイスできれば自施設でも可 1, メロンキウイ鶏卵 : 卵白 0.7g で全身紅斑嘔吐ショック小麦 :3 年前麩を誤食して蕁麻疹咳現在ビスケット 1 枚程度は摂取できるピーナッツ : 未摂取果物 : 新鮮なものではのどの痒みが出る病院科アレルギーの重症度が伝わる情報を記載する図 8. 生活管理指導表の記入例 26 1 図 9. 名古屋市教育委員会アレルギー緊急時対応マニュアル

8 30 伊藤 = 食物アレルギー患者への食事指導の留意点明日の臨床 Vol.28 No.1 挙げた症状に1つでも該当するものがあれば使用を決断してほしいというものであるアナフィラキシーは医学的には複数臓器に及ぶ症状とされるがここではその中でも決め手となる単一症状を記載したことが特徴でそこには敢えて皮膚症状が含まれていないこの基準は東京都のマニュアルをはじめとして全国共通に普及しているものでありこれが統一されたことによって注射を決断するタイミングがわからないという教職員の混乱はずいぶん解消された実際園学校で発生したアナフィラキシーでアドレナリン自己注射薬が使用された報告において半数以上は教職員が子どもに使用している実態が把握されており園学校の理解も急速に進んでいると思われる終わりに平成 24 年 12 月に発生した給食によるアナフィラキシー死亡事故のあと様々な社会的整備が進められた日本アレルギー学会日本小児アレルギー学会においても多くの取り組みが実行され社会啓発に力を入れている社会的整備が進むほど現場から求められるのは医療機関における正確な診断情報であるそのために最も重要なことは診療の基本に忠実な問診情報であることを最後に強調しておきたい文献 1) 文部科学省 : 学校給食における食物アレルギー対応について ( syokuiku/ htm), ) 日野明日香, 前田徹, 安井正弘, 他 : 食物経口負荷試験における新たなスコアリングシート Anaphylaxis Scoring Aichi (ASCA) の提案と検討. アレルギー 2013; 62: )Komata T, Soderstrom L, Borres MP, et al. The predictive relationship of food-specific serum IgE concentrations to challenge outcomes for egg and milk varies by patient age. J Allergy Clin Immunol 2007;119: )Haneda Y, Kando N, Yasui M, et al. Ovomucoids IgE is a better marker than egg white-specific IgE to diagnose boiled egg allergy. J Allergy Clin Immunol ;2012;129: ) 高岡有理二村昌樹坂本龍雄他. 遷延する牛乳アレルギーの予後に関連する因子の検討. アレルギー 2010; 59; ) 尾辻健太二村昌樹漢人直之他.ω-5 グリアジン特異的 IgE 抗体検査の臨床的有用性について. アレルギー 2011; 60, ) 海老澤元宏伊藤浩明 : ピーナッツアレルギー診断における Ara h 2 特異的 IgE 抗体測定の意義. 日本小児アレルギー学会誌 2013; 27, ) 名古屋市教育委員会 : page/ html, ) 海老澤元宏, 西間三馨, 赤澤晃, 他. 一般向けエピペンの適応作成の経緯. 日本小児アレルギー学会誌 2014; 28, 表 2 緊急性が高いアレルギー症状の判断基準 ( 一般向けエピペンの適応 ) 区分消化器の症状呼吸器の症状全身の症状基準となる症状繰り返し吐き続ける持続する強い( 我慢できない ) 腹痛のどや胸がしめつけられる声がかすえる犬が吠えるような咳持続する強い咳き込みゼーゼーする呼吸( ぜん息発作と区別できない場合も含む ) 息がしにくい唇や爪が青白い脈が触れにくい不規則意識がもうろうとしているぐったりしている尿や便を漏らす

ROCKY NOTE 食物アレルギー ( ) 症例目を追加記載食物アレルギー関連の 2 例をもとに考察 1 例目 30 代男性アレルギーについて調べてほしいというこ

ROCKY NOTE 食物アレルギー ( ) 症例目を追加記載食物アレルギー関連の 2 例をもとに考察 1 例目 30 代男性アレルギーについて調べてほしいというこ食物アレルギー (100909 101214) 101214 2 症例目を追加記載食物アレルギー関連の 2 例をもとに考察 1 例目 30 代男性アレルギーについて調べてほしいということで来院 ( 患者 ) エビやカニを食べると唇が腫れるんです多分アレルギーだと思うんですが検査は出来ますか? ( 私 ) 検査は出来ますがおそらく検査をするまでも無くアレルギーだと思いますよ ( 患者 )