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3 食物アレルギー 日本大学医学部付属練馬光が丘病院小児総合診療科 石川央朗 橋本光司

4 1: 食物アレルギーについて 2: 食物アレルギーの症状と病気について 3: 食物アレルギーの診断について 4: 食事療法について 5: 薬物療法 ( 症状出現時 ) について 6: 保育園 学校生活などにおける注意点 7: トピックス

5 1: 食物アレルギーについて 2: 食物アレルギーの症状と病気について 3: 食物アレルギーの診断について 4: 食事療法について 5: 薬物療法 ( 症状出現時 ) について 6: 保育園 学校生活などにおける注意点 7: トピックス

6 食物アレルギー対策の変遷 社会的対応 ガイドライン 1996 年 厚生省食物アレルギー対策委員会 2000 年 日小ア学会食物アレルギー委員会 2002 年 アレルギー表示の義務化 ( 食品衛生法 ) 2003 年 エピペン0.3mgの蜂アレルギーへの適応 エピペン(0.3mg 0.15mg) の食物アレルギーへの適 2005 年応 食育基本法の制定 食物アレルギーによるアナフィラキシー学校対応 マニュアル 食物アレルギーの診療の手引き2005 食物アレルギー診療ガイドライン 2006 年 栄養教諭制度の施行 食物アレルギーハンドブック 小児負荷試験料( 入院 ) の診療報酬化 外来 入院栄養食事指導料の診療報酬化 2007 年 文部科学省のアレルギー疾患に関する報告書 2008 年 小児負荷試験料( 外来 ) の診療報酬化 学校のアレルギー疾患に対する取り組みガイドライン アレルギー表示の追加( 食品衛生法 ) 食物アレルギーの診療の手引き2008 食物アレルギーの栄養指導の手引き 2009 年 エピペンの救命救急士の使用解禁 食物経口負荷試験ガイドライン 年 エピペンの保険適応による薬価収載 保育園でのアレルギー対応ガイドライン 食物アレルギー診療ガイドライン2012

7 食物アレルギーガイドライン 2005 年 11 月 2008 年 12 月改訂 2008 年 12 月公開 下記のホームページからダウンロード可能 日本アレルギー協会 リウマチ アレルギー情報センター

8 食物アレルギー (food allergy) とは 原因となる食物を摂取することにより免疫学的機序を介して生体にとり不利益な症状が惹起される現象と定義される

9 食物アレルギーの有病率 保育所 ( 園 ) におけるアレルギー疾患対応についての調査票 集計結果 ( 平成 22 年厚生労働省調査 ) 総所 ( 園 ) 数 892 園対象園児数 101,322 名 公立の小学校 中学校 高等学校 中等教育学校におけるアレルギー疾患対応についての調査票 集計結果 ( 平成 16 年文部科学省調査 ) 対象学校総数 36,061 校対象児童生徒数 12,773,554 名 (%) 5.1% 2.6%

10 即時型食物アレルギーの原因食品 木の実類 2% 肉類 2% 大豆 2% 魚卵 3% ピーナッツ 3% 野菜類 1% 軟体類 1% その他 3% n=3,882 魚類 4% そば 5% 果物類 6% 甲殻類 6% 小麦 8.0% 乳製品 16% 鶏卵 38% 上位 3 位まで 63.7% 上位 9 位まで 89.8% 平成 14 年度厚生労働省科学研究報告書より

11 食品衛生法アレルギー物質を含む食品の表示 規程特定原材料等の名称理由 省令 通知 卵 乳 小麦 そば 落花生 えび カニ あわび いか いくら オレンジ キウイフルーツ 牛肉 くるみ さけ さば 大豆 鶏肉 豚肉 まつたけ もも やまいも りんご バナナ ゼラチン 症例数が多いもの 牛乳及びチーズは 乳 を原料とする食品 ( 乳及び乳製品等 ) に分類される 症状が重篤であり生命に関わるため 特に留意が必要なもの 症例が少なく 省令で定めるには今後の調査を必要とするもの 牛肉 豚肉由来であることが多く これらは特定原材料に準ずるものであるため 既に牛肉 豚肉としての表示が必要であるが パブリックコメントにおいて ゼラチン としての単独表示を行なうことへの要望が多く 専門家からの指摘も多いため 独立項目を立てることとする アレルギ 表示に関する食品衛生法施行規則及び乳及び乳製品の成分規格等に関する省令の一部を改正する省令 ( 平成 13 年度厚生労働省令第 23 号 ) 平成 13 年 3 月 15 日改正, 平成 14 年 4 月 1 日完全施行, 平成 16 年 12 月 24 日改正通知 平成 20 年 6 月 3 日改正通知 平成 22 年 6 月 4 日完全施行 量り売りされる惣菜やパン 飲食店では表示の義務はない

12 1: 食物アレルギーについて 2: 食物アレルギーの症状と病気について 3: 食物アレルギーの診断について 4: 食事療法について 5: 薬物療法 ( 症状出現時 ) について 6: 保育園 学校生活などにおける注意点 7: トピックス

13 食物アレルギーの症状

14 食物によるアナフィラキシーの臨床的重症度 Grade 皮膚消化器呼吸器循環器神経 限局性掻痒, 口腔内掻痒感, 1 紅潮, 蕁麻疹, 口腔内違和感, ( ) ( ) ( ) 血管性浮腫 軽度口唇腫脹 全身性掻痒, 上記に加え, 2 紅潮, 蕁麻疹, 悪心, 嘔吐 鼻閉, くしゃみ ( ) 活動性変化 血管性浮腫 上記に加え, 鼻汁, 明らかな鼻閉, 上記に加え, 3 上記症状 繰り返す嘔吐 咽頭喉頭の 頻脈 不安 掻痒感 / 絞扼感 上記に加え, 嗄声, 犬吹様咳嗽, 上記に加え, 軽度頭痛, 4 上記症状 下痢 嚥下困難, 呼吸困難 不整脈, 死の恐怖感 喘鳴, チアノーゼ 軽度血圧低下 上記に加え, 重度徐脈, 5 上記症状 腸管機能不全 呼吸停止 血圧低下, 意識消失 心拍停止 (Sampson HA, 他 :Pediatrics,116:1601-8,2003)

15 食物アレルギーの臨床型分類 食物アレルギーの診療の手引き 2008

16 食物アレルギーの臨床型分類 食物アレルギーの診療の手引き 2008

17 症例 : 日令 9 新生児 [ 主訴 ] 下痢 血便 哺乳力低下 [ 家族歴 ] 母にアレルギー性鼻炎 [ 生育歴 ] 母乳主体だが 時に人工乳を加える [ 現病歴 ] 入院前日から粘液便出現 その後も下痢が続き 血便も認めた また哺乳低下もみられたため来院した [ 身体所見 ] 顔色不良 四肢末梢冷感 全身状態不良 [ 検査所見 ] 白血球 14,100( 好酸球数 12.0%) CRP 2.3mg/ml 総 IgE <1U/ml 特異的 IgE: 牛乳 (0) カゼイン (0) アルファラクトアルブミン (0) ベータラクトグロブリン (0) 卵白 (0) 他の抗原陰性 便中好酸球 : 陽性

18 新生児 乳児消化管アレルギー診断治療指針新生児 乳児アレルギー疾患研究会 2011

19 食物アレルギーの臨床型分類 食物アレルギー診療の手引き 2005 より

20 食物アレルギーとアトピー性皮膚炎の関係 乳幼児 学童以上 50 70% 10% アトピー性皮膚炎 ( 有病率 10 15%) 食物アレルギー ( 有病率 5 10%) アトピー性皮膚炎 ( 有病率 10%) 食物アレルギー ( 有病率 1 2%) 伊藤浩明 : アレルギー ,2004

21 食物アレルギーの臨床型分類 食物アレルギー診療の手引き 2005 より

22 年齢別食物アレルギーの原因食品 ( 新規発症 ) 0 歳 (n=683) 1 歳 (n=250) 2,3 歳 (n=169) 4~6 歳 (n=85) 7~19 歳 (n=106) No.1 鶏卵 (55%) 鶏卵 (41%) 魚卵 (20%) ソバ (15%) 果物類 (21%) No.2 乳製品 (27%) 魚卵 (15%) 鶏卵 (16%) 鶏卵 (14%) 甲殻類 (17.9%) No.3 小麦 (9%) 乳製品 (9%) ピーナッツ (10%) 木の実類 (12%) 小麦 (15%) No.4 ピーナッツ (8%) 乳製品 (9%) 果物類 魚類 (10%) 鶏卵 (11%) No.5 小麦 (5%) 果物類 魚類 (6%) 魚卵 ソバ (6%) 平成 20 年度厚生労働省科学研究報告書より ( 国立病機構相模原病院海老澤元宏氏より提供 )

23 食物アレルギーの臨床型分類 食物アレルギーの診療の手引き 2008

24 症例 :14 歳男子 [ 主訴 ] 意識障害 [ 既往歴 ] エビ カニのアレルギーあり [ 家族歴 ] 兄が気管支喘息で当科通院中 [ 現病歴 ] 給食でスパゲッティを摂取 その後昼休みにバスケットボールの練習中に意識消失 このため中学校から直接救急車で搬送 [ 身体所見 ] 来院時 全身じんましん 呼吸困難 血圧低下 [ 治療 ] 直ちに輸液 エピネフリン ステロイド薬 抗ヒスタミン薬 気管支拡張薬の投与 [ 検査所見 ] 総 IgE 1086 U/ml 特異的 IgE: ダニ (4) 小麦 (2) エビ (5) カニ (5) イカ (4) 他は陰性 アレルゲン食物の摂取 小麦 エビ カニなど 30~120 分後 + 運動 昼休み中 体育 部活 = アナフィラキシー

25 食物依存性運動誘発性アナフィラキシーの頻度 小学生 中学生 高校生 計 総生徒数 130,812 76, , ,760 有病生徒数 男 : 女 7:1 11:2 6:3 24:6 頻度 ( / 万 ) 横浜市立小学校平成 15 年度調査 横浜市立中学校平成 10 年度調査 神奈川県立高校平成 13 年度調査 ( 相原雄幸ら 横浜市大小児科 )

26 食物アレルギーの臨床型分類 食物アレルギーの診療の手引き 2008

27 口腔アレルギー症候群 (OAS:oral allergy syndrome) ある種の食品 ( 果物 野菜 ナッツ類が多い ) を摂取後 まもなく口腔内の症状を中心にアレルギーを起こす 近年小児においても増加している 花粉症と関連するものが多い 一方 経口感作されたものやラテックスに接触して経皮感作したラテックスフルーツアレルギー症候群もある 5% 弱にアナフィラキシーを起こす 花粉シラカバスギヨモギイネブタクサ 果物 野菜など リンゴ 西洋ナシ サクランボ モモ スモモ アンズ アーモンド マンゴ キウイ セロリ ニンジン ポテトなど トマト セロリ ニンジン マンゴ スパイス メロン スイカ トマト ポテト キウイ オレンジ メロン スイカ キュウリ バナナ

28 1: 食物アレルギーについて 2: 食物アレルギーの症状と病気について 3: 食物アレルギーの診断について 4: 食事療法について 5: 薬物療法について 6: 保育園 学校生活などにおける注意点 7: トピックス

29 食物アレルギ - 診断のアプローチ ( 食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎 )

30 食物アレルギーの検査 1 血中抗原特異的 IgE 抗体検査 皮膚テスト 原理長所短所 血中抗原特異的 IgE 抗体検査 lge CAP RAST 法など ヒスタミン遊離反応 血液中の lge 抗体を直接測定 好塩基球からのヒスタミン遊離を測定 数字化可能手技容易 数字化可能特異性あり? 検査費用高額 検査費用高額薬剤の影響あり細胞状態の影響あり プリックテスト 皮膚の中のマスト細胞の反応を利用 検査費用低価格高感度 薬剤の影響あり暴れる子供には人手がかかる 皮膚テスト 皮内テスト ( 食物アレルギーの診断には行わない ) 皮膚の中のマスト細胞の反応を利用 検査費用低価格高感度 薬剤の影響あり稀にショックあり暴れる子供には人手がかかる ( 食物アレルギーの診療の手引き 2008 より )

31 食物アレルギーの検査 2 食物負荷試験 食物負荷試験は 原因抗原診断のためと耐性獲得の判断のための 2 通りの目的で行う 負荷試験の種類

32 食物負荷試験

33 プロパビリティカーブ (IgE CAP RAST 値と症状誘発の可能性 ) Komata:JACI2007

34 1: 食物アレルギーについて 2: 食物アレルギーの症状と病気について 3: 食物アレルギーの診断について 4: 食事療法について 5: 薬物療法 ( 症状出現時 ) について 6: 保育園 学校生活などにおける注意点 7: トピックス

35 食物アレルギーの治療 原則 正しい診断に基づいた必要最小限の原因食物の除去 除去の程度は患者ごとの個別対応 食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎では食物日誌を活用 成長 発達の評価( 母子手帳を利用して成長曲線の経過観察 ) 薬物療法 あくまでも補助療法であり 診断が確定し症状が安定したら中止 クロモグリク酸ナトリウム ( 経口インタール ) 保険適応は食物アレルギーの関与するアトピ 性皮膚炎のみ 抗ヒスタミン薬( 中枢神経への移行の無いものが望ましい : アレジオン アレグラ クラリチン等 ) 皮疹 瘙痒感のコントロール 誤食時の対応 気管支喘息の発症予防

36 乳児期発症食物アレルギーの耐性獲得状況 (%) 100 食物除去率 卵白 (n=136) 卵黄 (n=149) 牛乳 (n=107) 小麦 (n=36) 大豆 (n=23) 年齢 ( 才 ) 池松かおり他 : アレルギー 55: , 2006

37 症例 :8 か月男児 [ 主訴 ] 体重減少 [ 現病歴 ] 生後から顔面を中心に湿疹がひどく 2 か月時からステロイド外用薬 (Ⅳ 群 ) 5 か月時からステロイド外用薬 (Ⅲ 群 ) を使用 改善すると軟膏塗布中止をくり返していた 同時期からかかりつけ医 ( 小児科 皮膚科 ) を変更 厳格な食物除去 ステロイド外用薬をしない療法に変更した その後から著しい体重減少を認めたため 他院から紹介を受け入院加療とした [ 検査所見 ] WBC 31,700/μl(Eo 21.5%) Na 117mEq/l TP4.7g/dl Alb2.4g/dl IgG 320mg/dl IgE 36U/ml TARC 6,663pg/ml 特異的 IgE: 卵黄 (5) 卵白 (6) オボムコイド (2) ミルク (6) カゼイン (6) 小麦 (4) 大豆 (3) 米 (5) 鶏肉 (2) 豚肉 (2) まぐろ (2)

38 入院時 1 か月後

39 1: 食物アレルギーについて 2: 食物アレルギーの症状と病気について 3: 食物アレルギーの診断について 4: 食事療法について 5: 薬物療法 ( 症状出現時 ) について 6: 保育園 学校生活などにおける注意点 7: トピックス

40 食物によるアナフィラキシーの臨床的重症度 Grade 皮膚消化器呼吸器循環器神経 限局性掻痒, 口腔内掻痒感, 1 紅潮, 蕁麻疹, 口腔内違和感, ( ) ( ) ( ) 血管性浮腫 軽度口唇腫脹 全身性掻痒, 上記に加え, 2 紅潮, 蕁麻疹, 悪心, 嘔吐 鼻閉, くしゃみ ( ) 活動性変化 血管性浮腫 上記に加え, 鼻汁, 明らかな鼻閉, 上記に加え, 3 上記症状 繰り返す嘔吐 咽頭喉頭の 頻脈 不安 掻痒感 / 絞扼感 上記に加え, 嗄声, 犬吹様咳嗽, 上記に加え, 軽度頭痛, 4 上記症状 下痢 嚥下困難, 呼吸困難 不整脈, 死の恐怖感 喘鳴, チアノーゼ 軽度血圧低下 上記に加え, 重度徐脈, 5 上記症状 腸管機能不全 呼吸停止 血圧低下, 意識消失 心拍停止 (Sampson HA, 他 :Pediatrics,116:1601-8,2003)

41 緊急時の対応フローチャート アレルギー症状発生 皮膚 粘膜症状呼吸器症状消化器症状 Grade1 ( 局所の ) 赤み じんましん むくみ Grade2 ( 全身の ) 赤み じんましん むくみ Grade3,4 Grade5 症状の確認 のど 口の中の違和感 せき 息苦しい 皮膚に触れる : 水洗いする 眼症状がある : 水洗いする 食べる : 口から出す 吐かせる 軽い腹痛 繰り返す嘔吐 強い腹痛 ショック症状 ぐったり 眠気 顔面蒼白 血圧低下 意識低下 ぜん息予防のためのよくわかる食物アレルギーの基礎知識 より引用一部改変 症状に応じた基本的な処置 抗ヒスタミン薬内服保護者に報告 1 時間安静 抗ヒスタミン薬内服ステロイド薬内服気管支拡張薬吸入対応人員の召集保護者を呼ぶ エピペン注射 ( 内服 吸入後でも可 ) 直ちに病院へ エピペン注射救急車要請

42 エピペン注射液は 注射針一体型の注射器にアドレナリンがあらかじめ充填されたキット製剤 エピペン注射液 0.3mg/ 本 自己注射用蜂アレルギーまたは食物アレルギーで体重 30kg 以上の人に適応体重 15kg 以上ではエピペン注射液 0.15mg/ 本が承認 ( 保険適応 ) 学校や保育園では, いつ誰が注射するかという問題がある

43 1: 食物アレルギーについて 2: 食物アレルギーの症状と病気について 3: 食物アレルギーの診断について 4: 食事療法について 5: 薬物療法 ( 症状出現時 ) について 6: 保育園 学校生活などにおける注意点 7: トピックス

44 学校のアレルギー疾患に対する 取り組みガイドライン 教職員などの学校関係者がアレルギー疾患について正しい知識をもって児童生徒に対応する (1) 総論 学校生活管理指導表 ( アレルギー疾患用 ) に基づく取り組み (P24 P39 参照 ) (2) 疾患各論 (P40 P99 参照 ) 教職員 保護者 主治医用の 学校生活管理 指導表 ( アレルギー疾患用 ) 活用のしおり (P11 P20 参照 ) 参考資料として アレルギー疾患に関する調査 研究 の概略 (P3 P10 参照 ) 正しい知識の啓発 正しい対応の実践 2008 年 3 月 ( 財 ) 日本学校保健会

45 学校におけるアレルギー疾患生活管理指導票 学校のアレルギー疾患に対する取り組みガイドラインより

46 学校生活管理指導表を用いた情報の流れ 学校のアレルギー疾患に対する取り組みガイドラインより

47 保育所における アレルギー対応 ガイドライン 下記の HP からダウンロード可能 厚生労働省 ( 平成 23 年 3 月 17 日発表 )

48 保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表 保育所におけるアレルギー対応ガイドライン

49 1: 食物アレルギーについて 2: 食物アレルギーの症状と病気について 3: 食物アレルギーの診断について 4: 食事療法について 5: 薬物療法 ( 症状出現時 ) について 6: 保育園 学校生活などにおける注意点 7: トピックス

50 特異的経口耐性誘導 (specific oral tolerance induction:soti) 2008 年アレルギー学会において発表された 神奈川県立こども医療センターで行っている急速法 (rush SOTI) < 対象 > 7~12 歳自然寛解の期待が尐なく アナフィラキシーの既往のある 6 例の卵アレルギー患者 < 方法 > 卵白乾燥粉末 (1g が生卵白 8g に相当 ) を用いた二重盲検負荷試験では 6 例ともプラセボでの反応はなく 平均 22mg の卵白乾燥粉末で症状が誘発された 閾値の 10 分の 1 量から開始 1 日 5 回を目標に毎回増量を試みる ( 約 20%)

51 < 結果 > 平均 8.0 日 (6-10 日 ) で卵白乾燥粉末 1g の摂取が可能 その後は加熱鶏卵に変更し 平均 12.8 日 (9-18 日 ) で中型鶏卵 1 個に相当する 60g 摂取が可能になる rush SOTI 終了後は 1 週間に 2 回以上 加熱鶏卵 1 個以上を食べる

52 Lack G. J Allergy Clin Immunol. 2008;121: 二重アレルゲン暴露仮説 (dual-allergen-exposure hypothesis)

53 加水分解小麦を含有する石鹸によるアレルギーの発症について

54 ピーナッツは早期から摂取すべきかどうか? 背景 : 英国 豪州や北米において ガイドラインで乳児期のピーナッツ摂取開始時期遅延を推奨しているにも関わらず ピーナッツアレルギーの増加が続いている 英国ユダヤ人 5,171 人 9 か月の幼児のうち 10% がピーナツを摂取 小学生 PA:1.85% > イスラエルユダヤ人 5,615 人 9 か月の幼児のうち 69% がピーナツを摂取 小学生 PA:0.17% Du Toit G et al. J Allergy Clin Immunol. 2008;122:

55 食物アレルギー患者の対応法 食物アレルギー ちょっと食べてみましょうましょう 軽症 やめておきましょう 除去 除去継続 緩徐 SOTIc 重症 急速 SOTI 除去解除 栗原和幸, アレルギーの臨床 31(9),2011

56 ご静聴ありがとうございました

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<4D F736F F F696E74202D A C838B834D815B82CC8AEE D8EAF82C68BD98B7D8E9E82CC91CE899E82C982C282A282C42E > 体の中を外敵から守る働き 本来無害なものに対する過剰な反応 よくわかる食物アレルギーの基礎知識 2012 改訂版 物アレルゲン食物アレルギー発症食食物アレルギーの発症 アトピー素因 ( 外来抗原に対して特異的 IgE 抗体を産生しやすい遺伝的体質 ) 経口摂取 吸入 皮膚への接触 感作成立 食物に対する IgE 抗体あるいは感作 T 細胞を作り始める 食物抗原の経口摂取 吸入 皮膚接触によって過敏症状が出現する

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Ⅰ 2 食物アレルギーの主な原因食品 食物アレルギーを引き起こすことが明らかな食品のうち 症例が多いとされる食物は 卵 牛乳 小麦で 全体の約 70% を占めている また 症状が重篤化しやすいものとして 落花生 ( ピーナッツ ) そば えび かにが挙げられる この7 品目は 食品衛生関関連法令にお Ⅰ Ⅰ 1 食物アレルギーとは 特定の食物を食べたり 触触ったり 吸い込んだときに 本来ならば体を守守る免疫のシステムが過剰に働き 体に危害を与えてしまう症状をいう 食物アレルギーによる症状状は 皮膚 呼吸器 消化器あるいは全身に生じじ じんましんのような皮膚症状から 生命のの危険を伴うアナフィラキシーショック症状をおこす場合もある 図 1 食物により引き起こされる生体に不利益な反応の分類 非毒性物質による反応

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