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えりかおおかわち
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1 宮城県がん対策推進計画を推進するための主な取組 ( アクションプラン )

2 宮城県がんがん対策対策推進計画推進計画の全体目標 (1) 目標項目がんにより死亡する人の減少 ~ がんの年齢調整死亡率 (75 歳未満 ) の 20% 減少 ~ すべてのがん患者及びその家族の苦痛の軽減並びに療養生活の質の維持向上 (2) 到達目標がんの年齢調整死亡率 (75 歳未満 ) の 20% 減少全てのがん計画策定年度 (H19 年度 ) 現況計画策定の 5 年後 (H23 年度 ) 計画の目標年度 (H28 年度 ) 指標値 (H17 年 ) ( 人口 10 万対 ) 89.8 指標値 (H19 年 ) ( 人口 10 万対 ) 89.1 指標値 (H21 年 ) 減少率 9.5% 人口 10 万対 81.3 指標値 (H26 年 ) 減少率 20.0% 以上人口 10 万対 71.8 [ 内訳 ] 1990~2005 年の 75 歳未満のがん年齢調整死亡率の減少 (1%/ 年 ) の持続 (1%/ 年 5 年 )+ 加速要因加速要因非喫煙率の増加による減少率 4.5% がん検診受診率 70% 達成による減少率 ( 1) ( がん検診受診率胃がん 70% 以上 ) ( 子宮がん 70% 以上 ) ( 肺がん 70% 以上 ) ( 乳がん 70% 以上 ) ( 大腸がん 70% 以上 ) [ 内訳 ] 1%/ 年 10 年 + 加速要因加速要因非喫煙率の増加による減少率 4.5% がん検診受診率 70% による減少率 8.2% 食塩摂取量等栄養食生活の改善 3.0% 均てん化の推進 4.9% ( 主要 5 臓器では,3.2%) 1 がん検診受診率の向上による効果は, 検診受診から死亡減少に要する時間的要素 ( 国計画では 5 年のタイムラグをみている ) を考慮すると, この目標年次では, 減少率を算出することはできない

3 参考 1 がん検診対象部位別年齢調整死亡率 ( がん検診受診率 70% 達成による減少率 ) 計画策定年度 (H19 年度 ) 目標年度 (H28 年度 ) 指標値 (H17 年 ) ( 人口 10 万対 ) 胃 13.0 子宮 5.0 肺 14.6 乳房 11.2 大腸 11.4 指標値 (H26 年 ) 減少率人口 10 万対胃 15.7% 胃 11.0 子宮 44.5% 子宮 2.8 肺 5.1% 肺 13.9 乳房 6.9% 乳房 10.4 大腸 27.0% 大腸 8.3 部位別年齢調整死亡率参考 2 部位別がん年齢調整死亡率計画策定年度 (H19 年度 ) 現況計画策定の 5 年後 (H23 年度 ) 計画の目標年度 (H28 年度 ) 指標値 (H17 年 ) ( 人口 10 万対 ) 胃 13.0 子宮 5.0 肺 14.6 乳房 11.2 大腸 11.4 食道 4.3 肝臓 7.9 胆嚢 3.4 膵臓 6.5 卵巣 4.7 前立腺 2.8 膀胱 1.0 悪性リンパ腫 2.3 指標値 (H19 年 ) ( 人口 10 万対 ) 胃 13.3 子宮 3.2 肺 15.2 乳房 12.9 大腸 9.8 食道 4.0 肝臓 7.9 胆嚢 3.1 膵臓 7.3 卵巣 3.8 前立腺 3.2 膀胱 1.2 悪性リンパ腫 2.0 全がん年齢調整死亡率と同様に各部位一律に 9.5% とした場合指標値 (H21 年 ) 減少率人口 10 万対 9.5% 胃 11.8 子宮 3.2( ) 肺 13.2 乳房 10.1 大腸 9.8( ) 食道 3.9 肝臓 7.1 胆嚢 3.1 膵臓 5.9 卵巣 3.8( ) 前立腺 2.5 膀胱 0.9 悪性リンパ腫 2.0( ) ( ) の数値は, 計画策定年度の数値からの減少率では, 現況値を上回ってしまうため, 現況値と同じ数値としたもの全がん年齢調整死亡率と同様に各部位一律に 20.0% とした場合指標値 (H26 年 ) 減少率人口 10 万対 20.0% 胃 10.4 子宮 3.2( ) 肺 11.7 乳房 9.0 大腸 9.1 食道 3.4 肝臓 6.3 胆嚢 2.7 膵臓 5.2 卵巣 3.8 前立腺 2.2 膀胱 0.8 悪性リンパ腫 1.8

4 1. がん医療医療の均てんてん化具体的な取組別各機関等取組別各機関等のアクションプラン 1がん医療従事者の育成及び確保並びに放射線療法及び化学療法の推進機関 : 実施主体, 連携, 協力, 支援推進内容機関目標項目平成 21 年度平成 22 年度平成 23 年度県 * すべてのがん診療連携拠点病院において, 放射線療法及び外来化学療法を実施できる体制を整備することすべてのがん診療連携拠点病院において実施されているが, 放射線治療医が非常勤の病院があることから, すべての病院で常勤体制を目指す * 常勤体制の病院 5 病院 /7 病院 (H21.10) 7 病院 /7 病院 (H23 年度 ) がん診療に従事する者に対する研修の推進 ( 緩和ケア等を除く ) 放射線療法部門, 化学療法部門の設置集学的治療の提供体制の整備県がん診療連携拠点病院において, がん診療に携わる専門的な知識及び技能を有する医師, 薬剤師, 看護師等を対象とした研修の実施がん診療連携拠点病院において, 当該 2 次医療圏等においてがん診療に携わる医師, 薬剤師, 看護師等を対象とした研修の実施県と関係団体との連携において, がん看護の実践能力の高い看護師の育成を推進するための研修の実施がん診療連携拠点病院及びがん診療を行う地域の中核的な病院 ( がん診療連携拠点病院を除く以下地域中核病院という ) において, 放射線療法及び化学療法の専門医をはじめとしたがん専門の医師, 薬剤師, 看護師等の育成を推進するため, がんプロフェッショナル養成プランの研修への協力各医療機関において, 医療従事者のがん治療に関する知識や技術の習得を図るための研修等参加を支援地域中核病院に対し, がん診療に従事する医師, 薬剤師, 看護師等の研修等参加を支援県がん診療連携拠点病院において, 複数種類のがんに対し放射線療法を行う機能を有する部門及び複数種類のがんに対し化学療法を行う機能を有する部門をそれぞれ設置し当該部門の長として専任の放射線療法又は化学療法に携わる専門的な知識及び技能を有する常勤の医師を配置がん診療連携拠点病院において, 我が国に多いがん ( 1) その他各がん診療連携拠点病院が専門とするがんについて手術放射線療法及び化学療法を効果的に組み合わせた集学的治療の提供がん診療連携拠点病院において, がん患者の病態に応じたより適切ながん医療を提供できるようキャンサーボード ( 2) の設置及び定期的な開催 1 我が国に多いがん : 肺がん胃がん肝がん大腸がん及び乳がん 2 キャンサーボード : 手術放射線療法及び化学療法に携わる専門的な知識及び技能を有する医師その他の専門を異にする医師等によるがん患者の症状状態及び治療方針等を意見交換共有検討確認等するためのカンファレンスをいう

5 2 治療の初期段階からの緩和ケアの実施機関 : 実施主体, 連携, 協力, 支援推進内容機関目標項目平成 21 年度平成 22 年度平成 23 年度県 * がん診療に携わる医師の多くが研修等により, 緩和ケアについての基本的な知識を習得することに努めること * 原則としてすべての 2 次医療圏において, 緩和ケアの知識及び技能を習得しているがん診療に携わる医師数を増加させること国の標準指針に準拠した緩和ケア研修を終了した医師数 101 人 (H21.10) 500 人 (H23 年度 ) * 原則, すべての 2 次医療圏において, 緩和ケアに関する専門的な知識及び技能を有する緩和ケアチームを設置している医療機関を整備することに努めることこの緩和ケアチームの設置は, 原則, がん診療連携拠点病院の整備に伴うものであり, 同病院の整備が難しい医療圏においては, 整備が難しい状況 3 医療圏 /7 医療圏 (H21.10) 3 医療圏 /7 医療圏 (H23 年度 ) 緩和ケア研修の推進緩和ケア実施体制の整備がん診療連携拠点病院において, 国の標準指針に準拠した緩和ケアの基本的な知識の習得を目的とした研修の実施がん診療連携拠点病院において, 当該 2 次医療圏等においてがん医療に携わる医師 ( かかりつけ医 ) 等を対象とした緩和ケアに関する研修の実施がん診療連携拠点病院において, これら研修の積極的な広報の実施県, 地域中核病院, において, それぞれ又は連携して, 在宅緩和ケアに携わる医師, 薬剤師, 看護師, 介護従事者等の質の向上に資する研修等実施関係団体において, 組織の活動を通じた緩和ケア実践への普及啓発がん診療連携拠点病院において, 精神症状及び身体症状の緩和に携わる専門的な知識及び技能を有する医師, 緩和ケアに携わる専門的な知識及び技能を有する看護師並びにこれらの者に協力する薬剤師及び心理に携わる者が配置された緩和ケアチームの体制を整備し, がん患者に対し適切な緩和ケアの提供がん診療連携拠点病院において, 外来において専門的な緩和ケアを提供できる体制の整備がん診療連携拠点病院において, 緩和ケアチーム並びに主治医及び看護師等が参加する症状緩和に係るカンファレンスの週 1 回程度の開催がん診療連携拠点病院において, 緩和ケアチームによる診察が受けられることについて, がん患者及びその家族への積極的な広報の実施地域中核病院において, 身体症状の緩和や精神心理的な問題への対応の適切な実施地域連携の推進がん診療連携拠点病院において, 緩和ケアに関する要請及び相談に関する受付窓口を設けるなど地域の医療機関及び在宅療養支援診療所等との連携協力体制の整備在宅緩和ケア支援センターにおいて, 相談支援, 情報提供及び在宅緩和ケアに関する普及啓発の推進地域包括支援センターにおいて, 在宅療養の相談支援の実施

6 3がん診療連携拠点病院の整備とネットワークづくり機関 : 実施主体, 連携, 協力, 支援推進内容目標項目平成 21 年度平成 22 年度平成 23 年度県 * 原則, すべての 2 次医療圏において, 概ね 1 箇所程度がん診療連携拠点病院を整備すること医師や治療器材の充足状況等を踏まえると, すべての医療圏でがん診療連携拠点病院を整備することは難しい状況です 3 医療圏 /7 医療圏 (H21.10) 3 医療圏 /7 医療圏 (H23 年度 ) * すべてのがん診療連携拠点病院において,5 大がん ( 肺がん, 胃がん, 肝がん, 大腸がん, 乳がん ) に関する地域連携クリティカルパスを整備することこの地域連携クリティカルが整備されているがん診療連携拠点病院 0 病院 /7 病院 (H21.10) 7 病院 /7 病院 (H23 年度末 ) 地域連携の推進県がん診療連携拠点病院において, 地域がん診療連携拠点病院等に対し情報提供症例相談及び診療支援の実施がん診療連携拠点病院において, 病理診断又は画像診断に関する依頼手術放射線療法又は化学療法に関する相談など地域の医療機関の医師と相互に診断及び治療に関する連携協力体制の整備がん診療連携拠点病院において, 当該 2 次医療圏等においてがん医療に携わる医師等を対象とした早期診断に関する研修の実施がん診療連携拠点病院において, 地域の医療機関から紹介されたがん患者の受入れ及びがん患者の状態に応じ地域の医療機関へがん患者の紹介を実施地域中核病院において, 診療ガイドラインに準ずる標準的治療, 専門治療後のフォローアップ, 喪失した機能のリハビリテーション等の実施各医療機関において, 他のがん診療を行う医療機関との連携の推進地域連携クリティカルパスの整備がん診療連携拠点病院の評価がん診療連携拠点病院において, 我が国に多いがんについて地域連携クリティカルパス ( 3) の整備がん診療連携拠点病院において, 地域連携クリティカルパスを活用するなど地域のと協力し必要に応じて退院時に当該がん患者に関する共同の診療計画の作成等の実施がん診療連携拠点病院の活動状況について, 報告の徴収及び必要に応じての現地調査による把握及び評価の実施機関 3 地域連携クリティカルパス : がん診療連携拠点病院と地域のが作成する診療役割分担表共同診療計画表及び患者用診療計画表から構成されるがん患者に対する診療の全体像を体系化した表をいう

7 4 在宅医療の推進機関 : 実施主体, 連携, 協力, 支援推進内容機関目標項目平成 21 年度平成 22 年度平成 23 年度県 * がん患者の意向を踏まえ, 住み慣れた家庭や地域での療養を選択できる患者数を増加させること在宅看取り率 11.06%(H19 年 ) 13.0%(H22 年 ) 現にがん患者に対する在宅医療を行っている在宅療養支援診療所数 34 診療所 (H21.10) 53 診療所 (H23 年度 ) 地域の医療体制の充実退院時体制の整備介護保険利用の推進評価等の検討みやぎ在宅ホスピスケアネットワークによる, 事例検討等ネットワークによる活動による技術の向上, 各拠点における勉強会の実施による関係者の連携の強化の推進地域において, 保健所や在宅緩和ケアの中核を担う医師を中心とした関係者や関係機関の連携の推進宮城県医師会において, 研修会の開催や検討委員会等による, 在宅緩和ケアや終末期医療の推進宮城県薬剤師会において, チーム医療や地域医療の中で薬剤師が役割を果たせるよう, 在宅訪問薬剤管理指導の指定や麻薬小売業者の免許取得の促進及び薬局間での譲受譲渡の体制整備の推進宮城県看護協会において, 訪問看護推進会議を通じた訪問看護の拡充や機能強化各医療機関や地域において, 医療従事者や介護従事者のがん治療に関する知識や技術の習得や理解を図るための研修等参加を支援がん診療連携拠点病院において, かかりつけ医の協力連携を得て主治医及び看護師が緩和ケアチームと共に退院後の居宅における緩和ケアに関する療養上必要な説明及び指導の実施県と関係団体との連携において, 退院時の調整が適切に行われるよう医療機関に対する研修の実施患者発宮城版退院時サポートプロジェクトの推進地域包括支援センターにおいて, がん患者の介護予防プランのマネジメントの推進がん患者の要介護認定制度の啓発普及がん患者の要介護認定の手続きをさらに迅速化在宅緩和ケアの推進を図るための評価や指標の仕組みの検討医療と介護の連携等在宅療養支援に関する制度的問題点の検討

8 5がん医療に関する相談支援等及び情報提供機関 : 実施主体, 連携, 協力, 支援推進内容機関目標項目平成 21 年度平成 22 年度平成 23 年度県 * 原則としてすべての 2 次医療圏において, 概ね 1 箇所程度相談支援センターを整備すること相談支援センター機能が整備されている医療圏 6 医療圏 /7 医療圏 (H21.10) 7 医療圏 /7 医療圏 (H23 年度 ) * すべての相談支援センターに, がん対策情報センターによる研修を終了した相談員を配置することこの相談員が配置されている相談支援センターすべてのがん診療連携拠点病院の相談支援センターに配置がん診療連携拠点病院以外の病院 0 病院 /4 病院 (H21.10) 4 病院 /4 病院 (H23 年度 ) 相談支援機能の充実セカンドオピニオン提示体制の充実がん診療連携拠点病院のない 2 次医療圏における相談支援センター機能の整備相談支援センターにおいて, 国立がんセンターがん対策情報センターによる研修を修了した相談支援に携わる者の配置相談支援センター機能の積極的な啓発普及地域中核病院において, がん患者やその家族に支援を行っているボランティア等の受入れ相談支援センター, サロン等を積極的に活用した悩みや不安の解消がん診療連携拠点病院及び同病院以外の専門的ながん医療を提供する医療機関において, 我が国に多いがん及びその他のがんについて手術放射線療法又は化学療法に携わる専門的な知識及び技能を有する医師によるセカンドオピニオン ( 4) を提示する体制の整備県がん診療連携拠点病院において, 県内のセカンドオピニオンを提示する体制を有する医療機関の一覧の作成, 共有及び広報情報提供の充実がん診療連携拠点病院において, 診療成績, 診療機能等についてホームページ等で積極的な情報公開がん診療連携拠点病院において, がんに関する情報を掲載したパンフレット等を作成し, 自ら及び他のがん診療を行う医療機関への配布相談支援センターにおいて, がん対策情報センター等国の機関が発する科学的根拠のある情報の継続的な収集蓄積, 情報提供がん対策情報センターによる患者必携を全てのがん患者に配付患者発宮城版退院時サポートプロジェクトの推進 ( 再掲 ) 各医療機関におけるがん診療の実施状況や体制の把握在宅ケアに関する医療福祉資源の把握及び把握した情報の提供医療機能情報のわかりやすい提供をはじめ, 地域における連携体制の状況や各医療機関の専門分野等の情報提供地域がん登録による生存率の把握提供がんに関する正しい知識の取得 4 セカンドオピニオン : 診断及び治療法について主治医以外の第三者の医師が提示する医療上の意見をいう

9 6 患者会等の充実機関 : 実施主体, 連携, 協力, 支援推進内容目標項目平成 21 年度平成 22 年度平成 23 年度県 * がん患者家族会の活動を充実させることサロン等の開催箇所 12 箇所 (H21.10) 15 箇所 (H23 年度 ) サロン等の開催回数 ( 年間延べ数 ) 166 回 (H21 年度 ) 200 回 (H23 年度 ) 患者会等活動の充実患者会等やその支援者相互の連携支援サロン等の開催及びその支援患者会やサロン等の活動を広く周知がん診療連携拠点病院において, 相談支援に関し十分な経験を有するがん患者団体との連携協力体制の構築患者会, サロン等において, 在宅療養サポートの実施患者会, サロン等への積極的な参加機関機関 ( 各分野共通 ) 県教育機関 : 幼稚園, 小中学校, 高等学校, 大学等医療保険者 :, 健康保険組合, 政府管掌健康保険組合, 共済組合, 国保組合等職域 : 事業所, 労働基準行政機関, 県産業保健推進センター, 地域産業保健センター, その他の産業保健関係機関団体等 : 医師会, 歯科医師会, 薬剤師会, 看護協会, 栄養士会, 学術団体, ケアマネージャー協会, その他 NPO 等 : がん診療連携拠点病院, 同病院以外の病院, 診療所, 検診等実施機関民間事業者 : 各分野に関連する民間事業者等県民, 患者等

10 2. たばこ対策各機関等のアクションプラン機関 : 実施主体, 連携, 協力, 支援推進内容機関目標項目平成 21 年度平成 22 年度平成 23 年度県 * 禁煙環境等受動喫煙を避けることができる環境の整備県立及び立学校の敷地内禁煙の達成 97.0%(H20 年 ) 100%(H22 年度 ) 禁煙対策受動喫煙防止対策公共施設の屋内全面禁煙の推進公共施設の禁煙状況調査の実施, 結果の公表民間の公共的施設における適切な受動喫煙防止対策の推進公共的な施設の受動喫煙防止対策の実態把握及び情報提供ホームページ等での情報提供禁煙, 分煙飲食店の普及実態調査の実施受動喫煙を含むたばこの健康への悪影響についてエビデンスに基づく正しい情報の発信歩行喫煙防止に向けた取組ホームページ, 広報誌での情報提供歩行禁煙区域の設定等教育機関医療保険者職域民間事業者 * 禁煙希望者への支援による非喫煙率の増加男性 61.5%(H18 年 ) 62% 以上 (H22 年度 ) 女性 H18 年調査 93.1% で目標を上回る 92% 以上 (H22 年度 ) 禁煙支援対策禁煙の方法や禁煙支援の情報提供, 禁煙相談窓口の設置及び情報提供禁煙支援のスキルアップのための研修会の開催ホームページ等での禁煙方法の紹介禁煙支援の情報提供 ( 各団体のホームページ ) イベント等に併せた禁煙相談コーナーの設置, 禁煙講座等の実施健診後の保健指導等における禁煙支援の実施特定保健指導での禁煙指導乳幼児健診後の保健指導での禁煙指導禁煙指導を行うの拡充 * 喫煙の健康影響 ( 特に肺がん ) に関する知識の普たばこに関する知識の普及喫煙の健康影響に関する知識の普及インターネット, 広報誌, 県政番組, 新聞等の活用

11 各機関等のアクションプラン機関 : 実施主体, 連携, 協力, 支援推進内容機関目標項目平成 21 年度平成 22 年度平成 23 年度県及 67.3%(H17 年 ) 100%(H22 年度 ) 研修会, 講演会等の開催, 女性向けセミナーの開催医療機関, 薬局等を通じた普及啓発資料の配布健診, がん検診や保健事業等の場での喫煙の健康影響に関する資料の配布及び説明助言の実施特定健診特定保健指導時の説明乳幼児健診, 母子健康手帳交付時の説明アドバイス民間事業者への出前講座の実施教育機関医療保険者職域民間事業者 * 未成年者の喫煙率 - 0%(H22 年度 ) 未成年者の喫煙防止対策保育所, 幼稚園, 小中学校, 高等学校への出前講座等の実施小中高等学校敷地内禁煙の推進教育委員会における学校の喫煙対策状況の把握喫煙防止 ( 防煙 ) 教育の充実及び指導者の研修養護教諭等向け研修会講習会の開催未成年者喫煙防止のための活動未成年者喫煙防止連絡協議会の設置未成年者に対するたばこ販売禁止の徹底 H17 年は平成 17 年県民健康調査, H18 年は平成 18 年県民健康栄養調査, H19 年は平成 19 年健康推進課調査

12 3. がん検診対策項目別各機関等のアクションプラン 1がん検診の受診率の向上機関 : 実施主体, 連携, 協力, 支援推進内容機関目標項目平成 21 年度平成 22 年度平成 23 年度県がん検診受診率がん予防及びがんの予防及びがん検診の効果に関する正しい知識の普及検診に関するインターネット, 広報誌, 機関誌, マスメディア等の活用による情報提供胃がん検診, 健康教育, 講演会, キャンペーン等の実施 45.7% 70% 以上知識の普及がんの予防及びがん検診の効果に関する正しい知識の習得子宮がん検診受診勧奨未受診者の把握と積極的な受診勧奨の実施 38.2% 70% 以上精密検査未受診者の把握と受診勧奨指導の実施肺がん産業医との連携等によるがん検診事後指導の強化 61.6% 70% 以上がん死亡率, がん発見率, 陽性反応的中度の高い年齢層等, 重点的に受診勧乳がん奨すべき対象者への受診勧奨の実施 37.0% 70% 以上等が行う受診勧奨の支援大腸がん適正年齢, 適正間隔で積極的ながん検診の受診 ( 要精密検査となった場合の 43.0% 70% 以上精密検査の受診 ) ( 現況値 ) (H22 年度 ) 受診機会拡大医療機関での個別検診実施や休日夜間受診等の実施による受診機会の拡大現況値は, 平成 17 年県民健康調査より 2がん検診精度管理の均てん化機関 : 実施主体, 連携, 協力, 支援推進内容目標すべてのにおいて, 事業評価が実施されるとともに, 科学的根拠に基づくがん検診が実施されること項目検診精度管理がんの実態把握平成 21 年度平成 22 年度平成 23 年度県検診の受診結果を把握し精度評価を行い, 検診の精度向上を図る必須の精度管理項目を明記した仕様書の利用その他チェックリスト項目を遵守する検診の実施検診従事者に対する研修の実施及び検診実施機関の精度管理結果の公表受診結果の, 県等への報告への協力がん登録事業の充実による, がん罹患及び予後の正確な実態把握院内がん登録の実施及び診療録の採録への協力教育機関教育機関医療保険者医療保険者機関職域職域

京都府がん対策推進条例をここに公布する平成 23 年 3 月 18 日京都府知事山田啓二京都府条例第 7 号京都府がん対策推進条例目次第 1 章総則 ( 第 1 条 - 第 6 条 ) 第 2 章がん対策に関する施策 ( 第 7 条 - 第 15 条 ) 第 3 章がん対策の推進

京都府がん対策推進条例をここに公布する平成 23 年 3 月 18 日京都府知事山田啓二京都府条例第 7 号京都府がん対策推進条例目次第 1 章総則 ( 第 1 条 - 第 6 条 ) 第 2 章がん対策に関する施策 ( 第 7 条 - 第 15 条 ) 第 3 章がん対策の推進京都府がん対策推進条例をここに公布する平成 23 年 3 月 18 日京都府知事山田啓二京都府条例第 7 号京都府がん対策推進条例目次第 1 章総則 ( 第 1 条 - 第 6 条 ) 第 2 章がん対策に関する施策 ( 第 7 条 - 第 15 条 ) 第 3 章がん対策の推進 ( 第 16 条 - 第 18 条 ) 第 4 章雑則 ( 第 19 条第 20 条 ) 附則第