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3 4 鑑定について 診断書の手引き, 鑑定書の作成の手引き

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12 各項目の添付書類を必ず提出してください ( 本人氏名 : ) 申立人氏名印 書ききれない場合には, 適宜紙を足してください 不動産 ( 土地 建物 ) 財産目録 ( 平成年月日現在 ) 登記事項証明書を見て記入してください ( 登記事項証明書添付 固定資産評価証明書添付 ) 未登記物件については固定資産評価証明書等を参考にしてください 預貯金 通帳を記帳した上で末尾の金額を記入してください ( 預貯金通帳の写し添付 残高証明書添付 ) 総合口座の場合は定期の有無の確認を忘れずに!!

13 現金 保管者 金額用途備考 4 保険証書を見て記入してください 保険会社種類証券番号保険金額 契約日満期日 契約者被保険者受取人 有価証券 ( 株式, 国債, 社債, 手形など ) 証書を見て記入してください 銘柄株数時価保管者備考 概ね 円 概ね 円 概ね 円 6 貸金契約書等を見て記入してください ( 契約書の写し等添付 ) 債権の種類貸付日債務者貸付金額 残額 回収の状況 合計金額 7 負債契約書等を見て記入してください ( 契約書の写し等添付 請求書添付 ) 債務の種類借受日債権者借受金額残額返済の状況 合計金額

14 ( 本人氏名 : ) 申立人氏名 印 記載例 書ききれない場合には, 適宜紙を足してください 書類が揃ったらチェックをしてください 登記事項証明書を見て記入してください ( レ登記事項証明書添付レ固定資産評価証明書添付 ) 未登記物件については固定資産評価証明書等を参考にしてください 不動産 ( 土地 建物 ) 市 町 番地宅地.,45,678 下記居宅の敷地 市 町 番地 財産目録 ( 平成 年 月 日現在 ) 居宅 ( 番 ) 階 階 0.00,09,876 本人居住中 町 番地 田 54.,098,765 申立人が耕作 4 市 町 番地 宅地 50. に駐車場として月額 万円で貸し,45,678 ている 5 市 町 番地 宅地 下記居宅の敷地, 抵当権付 ( 月々 7 万 0,000,000 円ずつ返済 ) 居宅 階 市 町 番地 ( 番 ) 階 ,000,000 申立人居住中, 上記不動産と共同担保 居宅 7 階部分 7 町 番地 マンション ( 番 ) ,000,000 本人持分 分の, 二女 が居住中 8 合計 5,899,997 預貯金 通帳を記帳した上で末尾の金額を記入してください 総合口座の場合は定期の有無の確認を忘れずに!! 書類が揃ったらチェックをしてください ( レ預貯金通帳の写し添付レ残高証明書添付 ) 銀行 支店普通 ,0 本人申立人年金受領 定期 4567,000,000 本人申立人 農業協同組合 支店普通 ,876,54 本人申立人施設費用支払 4 ゆうちょ銀行通常 ,987 本人申立人公共料金支払 5 信託銀行 支店普通 ,500,000 本人申立人 ,0,740 不動産 5,6 の住宅ローン支払

15 現金 申立人 保管者 金額用途備考,45 円日常の収支対応のため金銭出納帳につけて管理 4 保険証書を見て記入してください ( レ 保険証書の写し添付 ) 保険会社 種類 証券番号 保険金額 生保 書類が揃ったらチェックをしてください 満期 00 万円死亡 000 万円 契約日満期日 H0.5. H5.0.0 本人 契約者被保険者受取人 本人 ( 本人の妻 ) 5 有価証券 ( 株式, 国債, 社債, 手形など ) 証書を見て記入してください ( 証書の写し等添付 ) レ 書類が揃ったらチェックをしてください 銘柄株数時価保管者備考 株式会社 000 株概ね 00 万円申立人 国債概ね 00 万円申立人 概ね 円 書類が揃ったらチェックをしてください ( レ 契約書の写し等添付 ) 債権の種類 貸付日 債務者 貸付金額 残額 6 貸金契約書等を見て記入してください 回収の状況 会社への貸付 H8.. 有限会社,000,000 円 550,000 円毎月 万円ずつ受領 合計金額,000,000 円 550,000 円 書類が揃ったらチェックをしてください ( レ 契約書の写し等添付レ 請求書添付 ) 債務の種類 借受日 債権者 借受金額 残額 返済の状況 7 負債契約書等を見て記入してください 住宅ローン H6.. 住宅金融公庫 5,000,000 円 4,000,000 円毎月 7 万円ずつ返済 合計金額 5,000,000 円 4,000,000 円

16 収支状況報告書 ( 平成年月現在 ) 定期的収入注 ) 数か月に 回支給されるものは必ず月額に直して記入してください 内容金額 ( 月額 ) 備考 年金月額円 か月分 ( 円 ) 月額 月額 円 円 月額 月額 円 合計 円 定期的支出注 ) 病院費用や施設費用など, 毎月金額が変動する支出については, 最近 か月間のものを平均して記入してください 内容金額 ( 月額 ) 備考 日常的な支出 施設利用料 月額 円 医療費 月額 円 円 税金, 社会保険料等 月額月額月額月額 円円円円 健康保険料 月額 円 介護保険料 月額 円 固定資産税 月額 円 年額 ( 円 ) 債務 月額月額月額月額月額月額 円円円円円円 住宅ローン返済月額円 その他 月額 円 月額 円 合計 円 収支 定期的収入合計 定期的支出合計 計 ( 円 ) - ( 円 ) = ( 円 ) 収支が赤字の場合の補填方法 :( が負担する )

17 4 臨時収入 ( 今後の予定 ) 内容 金額 備考 5 臨時支出 ( 今後の予定 ) 内容 金額 備考

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20 同意書 私は, 次のことに同意します 本人 ( ) について, 後見 ( 保佐 補助 ) 開始の審判をすること 本人の成年後見人 ( 保佐人 補助人 ) に, 候補者である ( ) が選任されること 平成年月日 住所 氏名 ( 署名 ) 印 生年月日大 昭 平年月日 電話 同意書に記入される前にお読みくださいこの書類は, 後見等開始事件の申立てにあたり, ご提出をお願いしているものです 申立ての内容に同意されている場合に, 自筆でのご記入, 押印のうえ, 申立人にお渡しください なお, 家庭裁判所からあらためて電話や書面によってご意向を確認させていただく場合があります また, 最終的な家庭裁判所の判断として, 別の成年後見人等が選任されることもあります

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22 親族関係図 記載していただく親族 ご本人の配偶者 子ども ( 子どもがいない場合 ) 配偶者とご本人の親 ( 子ども 親がいない場合 ) 配偶者とご本人の兄弟姉妹 ( ご本人と配偶者, ( ご本人の親 ) きょうだい ) ( ご本人の子 ) ( ご本人の孫 ) 父 母 ご本人

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24 ( 本人氏名 : ) 申立人氏名印 遺産目録 ( 被相続人 ) 本人の法定相続分 ( 分の ) 書ききれない場合には, 適宜紙を足してください 不動産 ( 土地 建物 ) 登記事項証明書を見て記入してください 未登記物件については固定資産評価証明書等を参考にしてください 預貯金通帳を記帳した上で末尾の金額を記入してください 総合口座の場合は定期の有無の確認を忘れずに!!

25 現金 保管者 金額用途備考 4 保険証書を見て記入をしてください 4 5 保険会社種類証券番号保険金額契約者被保険者受取人 5 有価証券 ( 株式, 国債, 社債, 手形など ) 証書を見て記入をしてください 銘柄株数額面金額保管者備考 円 円 円 6 貸金契約書等を見て記入をしてください 債権の種類貸付日債務者貸付金額 残額 備考 合計金額 7 負債契約書等を見て記入をしてください 債権の種類借受日債権者借受金額残額備考 合計金額

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