介護保険負担限度額認定の申請にあたって 平成 28 年 8 月からの食費 部屋代の負担軽減の基準が変わります 〇自宅で暮らす方 保険料を負担する方 老齢年金を受給している方との公平性を更に高めるため 食費 部屋代の負担軽減措置の利用者負担段階の判定に 非課税年金 ( 遺族年金 障害年金 ) も含める

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1 介護保険負担限度額認定証の申請をされる方へ 1 提出先 ふじみ野市福岡一丁目 1 番 1 号 ( 郵送可 ) ふじみ野市役所高齢福祉課介護給付係宛て ( 申請された月の初日から有効な認定証を交付できますが お早めにご申請ください ) 2 提出書類 1 介護保険負担限度額認定申請書 2 同意書 3 預貯金等申告書 4 本人 ( 配偶者 ) の通帳等の写し ( 原則申請日の直近 2 ヶ月以内であり 金融金名 支店名 科目 口座番号 口座残高が分かるもの ) 5 配偶者の市町村民税非課税証明書 ( ふじみ野市以外の市町村に居住する別世帯の配偶者がいる場合のみ ) 提出書類が不足または未記入の項目がある場合 受付することができません ご注意ください 生活保護被保護者の方は 1 のみを提出してください ふじみ野市高齢福祉課介護給付係電話

2 介護保険負担限度額認定の申請にあたって 平成 28 年 8 月からの食費 部屋代の負担軽減の基準が変わります 〇自宅で暮らす方 保険料を負担する方 老齢年金を受給している方との公平性を更に高めるため 食費 部屋代の負担軽減措置の利用者負担段階の判定に 非課税年金 ( 遺族年金 障害年金 ) も含める見直しが行われます Q どんな改正が行われるのですか? A 現在 世帯の全員 ( 世帯を分離している配偶者を含む ) の市町村民税が非課税であって 年金収入等が 80 万以下の方で一定額以上の預貯金等をお持ちでない方は 食費 部屋代について 利用者負担段階第 2 段階の負担をしていただいています 食費 部屋代の利用者負担段階の判定に用いる収入には 現在は課税年金 ( 老齢年金など ) 収入のみが対象になっておりますが 平成 28 年 8 月からは非課税年金 ( 遺族年金と障害年金 ) 収入も含めて判定することになります Q 非課税年金の収入が多い場合は食費 部屋代の負担軽減が受けられなくなるのですか? A 非課税年金を含めた収入が 80 万を超えられる方については 負担限度額が第 2 段階から第 3 段階になりますが 負担軽減を受けられなくなるわけではありません Q なぜ遺族年金 障害年金まで勘案するのですか? A 遺族年金 障害年金は 従来利用者負担段階の判定に当たっても 収入として反映されず 老齢年金と同じ年金額でも取扱いが異なっていました 負担の公平性を確保する観点から 施設入所に要する費用を賄う収入としては 老齢年金と遺族年金 障害年金は同様に評価されるべきことなどを踏まえて 老齢年金と同様に 遺族年金 障害年金も負担能力を判定する収入とすることとしています Q どのような非課税年金が新たに利用者負担段階の判定に含まれるのですか? また どのように非課税年金の受給額を確認するのですか? A 非課税年金に含まれるもの 非課税年金とは 社会保険料を拠出した対価として日本年金機構又は共済組合等 ( 以下 年金保険者 という ) から支払われる国民年金 厚生年金 共済年金の各制度に基づく遺族年金 障害年金を指し 具体的には 年金保険者から通知される振込通知書 支払通知書 改定通知書などに 遺族 や 障害 が印字された年金 ( 遺族基礎年金 障害厚生年金など ) のほか 例えば 寡婦 かん夫 母子 準母子 遺児 と印字された年金も遺族年金として判定の対象となります 非課税年金に含まれないもの 上記に該当しない年金のほか 弔慰金 給付金などは 遺族 や 障害 という単語がついた名称であっても 判定の対象となりません 確認方法 原則は年金保険者から市町村へ非課税年金の受給額が通知されますが より正確に把握するために 食費 部屋代の負担軽減の認定の申請の際に 前年に受給した非課税年金の種別の申告をお願いします

3 様式第 7 号 ( 第 19 条関係 ) ( 申請先 ) ふじみ野市長宛て 介護保険負担限度額認定申請書 次のとおり関係書類を添えて 食費 居住費 ( 滞在費 ) に係る負担限度額認定を申請します フリガナ被保険者番号 被保険者氏名印個人番号 年月日 生年月日年月日性別男 女 住 所 連絡先 入所 ( 院 ) した介護保険施設の所在地及び名称 ( ) 連絡先 入所 ( 院 ) 年月日 ( ) 年月日 ( ) 介護保険施設に入所 ( 院 ) していない場合及びショートステイを利用している場合は 記入不要です 配偶者の有無有 無左記において 無 の場合は 以下の 配偶者に関する事項 については 記載不要です フリガナ 配偶者に関する事項 氏 名 生年月日年月日個人番号 住 所 本年 1 月 1 日現在の住所 ( 現住所と異なる場合 ) 課税状況市町村民税課税 非課税 連絡先 生活保護受給者 / 市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者 収入等に関する申告 預貯金等に関する申告 預貯金額 市町村民税世帯非課税者であって 課税年金収入額と合計所得金額と 遺族年金 障害年金 収入額の合計額が年額 80 万以下です ( 受給している年金に〇してください ) 寡婦年金 かん夫年金 母子年金 準母子年金 遺児年金を含みます 以下同じ 市町村民税世帯非課税者であって 課税年金収入額と合計所得金額と 遺族年金 障害年金 収入額の合計額が年額 80 万を超えます ( 受給している年金に〇してください ) 預貯金 有価証券等の金額の合計が 1000 万 ( 夫婦は 2000 万 ) 以下です 預貯金 有価証券にかかる通帳等の写しは別添のとおり 受給している全ての年金の保険者に〇してください 日本年金機構地方公務員共済国家公務員共済私学共済 有価証券 ( 評価概算額 ) その他 ( 現金 負 ( ) 債を含む ) 内容を記入してください 申請者が被保険者本人の場合には 次の事項についての記載は 不要です 申請者氏名連絡先電話番号 ( 自宅 勤務先 ) 申請者住所 本人との関係 注意事項 (1) この申請書における 配偶者 については 世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます (2) 預貯金等については 同じ種類の預貯金等を複数所有している場合は その全てを記入してください (3) 書き切れない場合は 余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください (4) 虚偽の申請により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には 介護保険法第 22 条第 1 項の規定に基づき 支給された額及び最大 2 倍の加算金を返還していただくことがあります

4 同意書 ( 宛先 ) ふじみ野市長宛て 介護保険負担限度額認定のために必要があるときは 官公署 年金保険者又は銀行 信託会社その他の機関に私及び配偶者の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について 照会することに同意します 平成年月日 < 本人 > 住所 氏名 印 < 配偶者 > 住所 氏名 印 市記入欄 確認備考 申請書 ( 未記入 押印の確認 遺族年金 障害年金の確認 ) 同意書 ( 未記入 押印の確認含む ) 預貯金等申告書 ( 未記入の確認含む ) 通帳等の写し ( 収入等申告書記載分全て ) 非課税証明 ( 他市に居住している配偶者のみ ) 生活保護 該当 非該当 市町村民税 課税 非課税 非課税年金 有 無 ( 合計所得金額 + 課税年金収入額 + 非課税年金収入額 = ) 老齢福祉年金 該当 非該当 利用者負担段階 第 段階 他市配偶者市町村民税 課税 非課税 資産 範囲内 超過 食費 その他 決定 承認 却下 適用期間 平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日

5 預貯金等申告書 1 被保険者の預貯金等状況 区分有無内容 預貯金 有価証券 その他 ( 現金 ) 2 配偶者の預貯金等状況 預貯金先 金融機関名 支店名 科目 口座番号 区分有無内容 預貯金 有価証券 預貯金額 種類評価概算額 預貯金先 金融機関名 支店名 科目 口座番号 預貯金額 種類評価概算額 その他 ( 現金 ) 注 1) 配偶者が ふじみ野市以外の市町村に居住している場合は 市町村民税非課税証明書を添付してください 注 2) 預貯金等については 同じ種類の預貯金等を複数所有している場合は そのすべてを記入し 通帳等の写しを添付してください 書き切れない場合は 別紙に記入の上添付してください 注 3) 預貯金額等については 金融機関等に照会することがあります 注 4) 虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には 介護保険法第 22 条第 1 項の規定に基づき 支給された額および最大 2 倍の加算金を返還していただくことがあります

6 〇預貯金等の種類 確認方法は以下の表のとおりです 対象か否か預貯金 ( 普通 定期 ) 有価証券 ( 株式 国債 地方債 社債など ) 金 銀 ( 積立購入を含む ) など 購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属投資信託 確認方法 通帳の写し ( インターネットバンクであれば口座残高ページの写し ) 証券会社や銀行の口座残高の写し ( ウェブサイトの写しも可 ) 購入先の口座残高 銀行 信託銀行 証券会社等の口座残高の写し ( ウェブサイトの写しも可 ) タンス預金 自己申告 負債 ( 住宅ローンなど ) 借用書など 預貯金等に含まれないもの 生命保険 ( 個人年金 養老年金 学資保険等も含む ) 自動車 貴金属( 腕時計 宝石な ど 時価評価額の把握が困難であるもの ) その他高価な価値のあるもの ( 絵画 骨董 品 家財など ) ゴルフ場会員券

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