スライド 2 本日の内容 2. 不確実要素の考え方重要! 3. 心理面での考え方本日はこのような内容で話をさせていただきます特に2 番が重要です私が患者さんから受ける質問の多くは実際は医学的に答えが決まるものではなくリスクに対する考え方の問題であることがほとんどですこのような問題に

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やすもりこうい
5 years ago
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1 スライド 1 緑内障通院, 治療の考え方元千葉大学医学部眼科講師上原淳太郎本日はお越しいただきありがとうございますまず最初に私の連絡不足で内容がポスターの題名と異なることをお詫びいたします本日はみなさんが実際に通院していて感じるかもしれない疑問について私個人としての意見を述べさせていただきますちょっと難しい話になるかもしれませんがご了承ください

2 スライド 2 本日の内容 2. 不確実要素の考え方重要! 3. 心理面での考え方本日はこのような内容で話をさせていただきます特に2 番が重要です私が患者さんから受ける質問の多くは実際は医学的に答えが決まるものではなくリスクに対する考え方の問題であることがほとんどですこのような問題に対しての考え方は外来の短い時間ではとても話し切れないし 10 分あっても話し切れないんですねそのため今日は外来で話し切れないことをこのチャンスに話してしまおうというつもりで準備してきましたので聞いていて楽しい話では無いと思いますがあえて話をさせていただきます

3 スライド 3 本日の内容 2. 不確実要素の考え方重要! 3. 心理面での考え方まず 1. についてです

4 スライド 4 緑内障は簡単に表現するのが難しい病気緑内障ってどんな病気ですか? 当然ですが緑内障を専門にしていますと言って外来をしていると緑内障ってどんな病気ですか? という質問を何度も受けますところが緑内障という病気は簡単に表現するのが難しい病気なんです

5 スライド 5 緑内障診療ガイドライン ( 第 3 版 ) より緑内障の定義緑内障は, 視神経と視野に特徴的変化を有し, 通常, 眼圧を十分に下降させることにより視神経障害を改善もしくは抑制しうる眼の機能的構造的異常を特徴とする疾患である. 日本緑内障学会の一番新しい診療ガイドラインでは緑内障の定義はこのようになっていますなんだか何を言っているのか良く分かりませんね大体病気というのは何々によってという原因があるはずなのですが何々によってとは一言も書いていませんおまけに通常抑制しうるとかじゃあ例外もありなんですねということになりますまるで抜け穴だらけの法律のようです

6 スライド 6 緑内障診療ガイドライン ( 第 3 版 ) より緑内障の定義緑内障は, 視神経と視野に特徴的変化を有し, 通常, 眼圧を十分に下降させることにより視神経障害を改善もしくは抑制しうる眼の機能的構造的異常を特徴とする疾患である. シンプルに表現できない良く分かっていない? 普通何事でも定義というと曖昧さの無いしっかりしたもののはずですがなぜ緑内障の定義はこんなに曖昧なのでしょうか? よくビジネス本とかでシンプルに表現できないということは理解していないということだという話があると思います緑内障についても決して定義の仕方に問題があるということではなく単に緑内障という病気がまだよく分かっていないということだと思います

7 スライド 7 緑内障診療ガイドライン ( 第 3 版 ) より緑内障は, 視神経と視野に特徴的変化を有し, 通常, 眼圧を十分に下降させることにより視神経障害を改善もしくは抑制しうる眼の機能的構造的異常を特徴とする疾患である. 緑内障の原因は眼圧? ここで眼圧に関係する部分を除いてみると非常に抽象的ですみなさんの中にも開放隅角緑内障とか閉塞隅角緑内障とか隅角が狭いとか言われたことのある人がいると思いますがどれも眼圧上昇の仕組みに関係した分類の仕方ですそれなら眼圧だけが緑内障の原因と書いてはいけないのでしょうか?

8 スライド 8 緑内障ここで緑内障の原因について考えてみます

9 スライド 9 眼圧緑内障たとえば眼圧が40mmHgのように正常を大きく超えている場合何より眼圧が一番の原因になりますでも眼圧を下げても全然進行が遅くならなかったりもともと眼圧が低いけれど緑内障の人もいますなぜでしょうか?

10 スライド 10 眼の内側の細胞はどの場所も同じ大きさの圧力 ( 眼圧 ) を受けている眼圧だけで神経がやられるなら眼の内側の細胞全体がまんべんなくやられるはず眼圧というのは目の中の水圧のことです水枕に水をちょっとしか入れなければフニャフニャですが目いっぱい入れるとパンパンに硬くなりますところで眼の中の水圧というのは目の壁の全体に均一にかかります例えば少し空気が抜けたサッカーボールを考えたときある方向から触ると柔らかいけど反対側から触るとパンパンということはありませんどこを触っても同じ程度柔らかいわけです

11 スライド 11 正常時眼の中の細胞がまんべんなくやられた場合より改変ということはもし眼圧が緑内障の唯一の原因なら眼の内部の神経がすべての場所で同じ水圧を受けて同じようにやられていくはずなので視野全体が同じ程度ずつ徐々にぼやけていくはずです ( 実際には視野の中心部分を受け持つ網膜の構造は特殊なので少し違うはずです ) これだけでも眼圧がすべての原因では無いことが分かりますちなみに視野全体がぼやけるという意味ではおおまかに言って水晶体が濁ってしまう白内障の状態を考えると良いと思います

12 スライド 12 ということはこんなふうにある部分が先に悪くなっていくということは無いはずですまた緑内障ではこう子供だけが消えたように感じて視野が抜け落ちた感じはしないという厄介なところがありますこれだけでも眼圧がすべての原因では無いことが分かります

実は眼の中の光を感じる神経線維はこの図のように走っています上下に分かれていて弓矢の飛ぶ軌道のように走っています

13 スライド 13 Harrington DO, Drake MV: The Visual Fields: Textbook and Atlas of Clinical Perimetry. St Louis: CV Mosby, 実は眼の中の光を感じる神経線維はこの図のように走っています上下に分かれていて弓矢の飛ぶ軌道のように走っていますそれに従って眼の中の神経線維層に薄い部分ができてきて対応する視野異常が生じるわけですこの眼底写真でほうき状に周りより暗く写っている部分が神経が薄くなっている部分です

14 スライド 14 眼圧緑内障構造異常つまり神経線維の走行と視野欠損の形に関連があることから何らかの眼の構造的な問題が関わっていることは明らかです

15 スライド 15 1 年半前 1 年前半年前今回視野も眼圧も安定していたのにある半年で急に悪くなるしかしたまに2,3 年視野も眼圧もほとんど変わらなくて落ち着いていた方の視野検査がある時急に悪くなっているということを経験します皆さんの中にも主治医から今回は急に悪くなってますねと言われたことがある人があるかもしれませんそのような場合も心配になってどうしたら良いんでしょう? と先生に聞くと目薬を足しましょうということになると思いますただ眼圧は変わっていないし目の構造が変わった訳でもありませんなぜ急に悪くなったんでしょうか?

16 スライド 16 眼圧緑内障構造異常循環障害もしかしたら脳梗塞のように眼の中の血の巡りが悪くなるようなことが起こって神経がやられてしまったのかもしれません認知症でもアルツハイマー型と脳血管性があり後者は発作を繰り返す度に段階的に進行していきます当然緑内障でも同じような分類があっても良さそうですがまだありませんそういうことを分類できるほど生きている人の眼の中をまだ詳しく調べられないのです

17 スライド 17 眼圧緑内障構造異常循環障害免疫異常ある種の抗体が視神経障害に関係しているのではという話題もあります

18 スライド 18 眼圧緑内障構造異常循環障害免疫異常このように緑内障とは少なくとも眼圧が関わっていて他にもいろんな原因があるはずだがそれらを ( こういう機序だからこう悪くなると ) はっきりと証明することができていないという病気なのですなぜ証明できないかと言えば組織が小さい上に生きている人の眼をいじるのは当然倫理的に問題があるしかし亡くなった方の眼の解剖では生きている時の自然な目の中の血の巡りや免疫異常をしらべることはできないからです

19 スライド 19 緑内障との比較 100 年前の風邪ここで緑内障と全く同じではないことを断った上で風邪と呼んでいる病気のことを考えてみます風邪の定義とは何でしょうかウィキペディアでは主にウイルスの感染による上気道 ( 鼻腔や咽頭等 ) の炎症性の疾病に掛かった状態の事であり咳嗽咽頭痛鼻汁鼻づまりなど局部症状 ( カタル症状 ) および発熱倦怠感頭痛など全身症状が出現した状態のことであるとなっていますおよそ100 年前はどう考えていたでしょうか?

20 スライド 20 緑内障との比較熱 100 年前の風邪原因か結果かは分かりませんがとりあえず熱は特徴的ですぼーっとしてしまう原因は主に発熱でしょう

21 スライド 21 緑内障との比較熱 100 年前の風邪病原体おそらく人から人へうつっている何か悪いものがあるというのも分かっていましたがインフルエンザウイルスが見つかる直前くらいです

22 スライド 22 緑内障との比較熱 100 年前の血の巡り病原体風邪もしかしたら血の巡りが悪いんじゃないかという人もいたでしょうし

23 スライド 23 緑内障との比較熱血の巡り 100 年前の風邪病原体免疫力免疫力が落ちているんだという人もいたでしょう

24 スライド 24 緑内障との比較熱血の巡り 100 年前の風邪風邪 100 年前は熱を冷ますだけ本当に単なる風邪だった? 病原体免疫力しかし100 年前は病原体すらはっきり分かっておらずみんなに医療が行き渡っていない頃ですから周りが風邪と思っていたものが今の医学で言えば白血病だったとかたちの悪い病気だった可能性もあるわけですしかし100 年前は薬と言っても良いものが無く休んだりする以外に医学的な治療としては熱を冷ますくらいしかできなかったと思いますですからいくら熱を冷ましていてもだんだん症状が悪化して亡くなった場合それが本当は普通の風邪ではなく白血病だったとしても風邪をこじらせて亡くなったと言われることになります

25 スライド 25 眼圧緑内障構造異常循環障害今のところ眼圧を下げるだけ本当に単なる緑内障? 免疫異常一方緑内障についてもいろいろな要素が考えられているにせよ今のところ眼圧を下げることしかできませんなぜなら緑内障には少なくとも眼圧が関わっていて他にもいろんな原因があるはずですがそれらをはっきりと証明することが難しくまた今のところ眼圧以外に治療のしようも無いと言う状態なのです ( 風邪の場合今ではインフルエンザウイルスや細菌, 結核菌, まれに白血病のように原因がわかっていてそれらは基本的に相互作用はしません緑内障の場合眼圧が高ければ眼の中の血の巡りが悪くなるかもしれないのように今考えられている原因の間にも相互関係があるためますます複雑になります今回の風邪はあくまで身近な病気としての例えです )

26 スライド 26 風邪緑内障 ~~ によって引き起こされたがはっきり分からない緑内障は疾患名というより症状名に近いかもどうしてもあいまいな定義になる本来病気の名前というのは何々によって引き起こされたが重要なのですが緑内障の場合 100 年前の風邪と似ていてそれがはっきりしていないわけですせきくしゃみ鼻水発熱などの症状を総合して風邪と呼びますがその中にはいろいろな疾患が含まれます今ではインフルエンザウイルスで引き起こされた症状ならインフルエンザという疾患名になります一方特徴的な視神経障害や視野異常などを生じれば緑内障と呼ぶわけですがおそらくいろんな原因があるのに眼圧以外の原因を厳密には証明できていませんそのためどうしてもあいまいな定義になってしまいます原因がはっきりしていないのに未来の予測を正確にできるでしょうか?

27 スライド 27 緑内障のシンボル眼圧弓状暗点緑内障と言えば眼圧緑内障と言えば弓状暗点ですが先ほど述べたようにその二つが完全な原因と結果の関係になっていない以上このふたつだけで緑内障をうまく表現するのは無理かもしれません

28 スライド 28 緑内障診療ガイドライン ( 第 3 版 ) より緑内障は, 視神経と視野に特徴的変化を有し, 通常, 眼圧を十分に下降させることにより視神経障害を改善もしくは抑制しうる眼の機能的構造的異常を特徴とする疾患である. 今後緑内障の考え方が変わっていくかもしれないそう考えると現在緑内障としてひとまとめにしている病気は今後の研究によって分類が変わっていくかもしれません

29 スライド 29 腎臓病 : 腎臓の機能が落ちる高血圧性腎硬化症糖尿病性腎症 IgA 腎症緑内障 : 視神経の機能が落ちる将来は眼圧性視神経症循環障害性視神経症免疫性視神経症構造性視神経症のように分類されるかも先ほどはまだ良く分かっていない病気としてみなさんに分かり易い昔の風邪を例に出しましたが原因同士に相互作用がほとんど無いという意味では違いもありますそこで現在緑内障と比較しやすい病気として腎臓病を考えてみます例えば腎臓の機能が落ちれば専門家で無い人なら腎臓病と言いますが原因を考えた疾患名で言えば高血圧で腎臓が悪くなると高血圧性腎硬化症になります他の原因で腎臓が悪くなると糖尿病性腎症や IgA 腎症と言います緑内障もいずれは眼圧性視神経症循環障害性視神経症免疫性視神経症構造性視神経症のように分類されるかもしれません腎臓の場合と同じように高血圧性と糖尿病性が重なったりすることも当然あるわけです

30 スライド 30 緑内障このように実は緑内障は良く判っていない病気というのが私の個人的な意見です

31 スライド 31 本日の内容 2. 不確実要素の考え方重要! 3. 心理面での考え方次に重要な不確実要素の考え方についてお話しします

32 スライド不確実要素の考え方緑内障ってどんな病気ですか? まだよく分かっていないんですこの人本当に専門なの? さきほどお話ししたように緑内障というのはまだ良く判っていない病気というのが正直なところですが外来でそんなことを言うとこの人本当に専門なの? と思われて2 度と来てもらえなかったりしますそのため例として人間ドックで初めて引っかかったようなごく初期くらいの方に対して私が普段外来でどのように説明しているかこれからやってみます

33 スライド 33 私の外来での説明緑内障というのはですね目玉と頭を結ぶ神経があるんですがこの神経は百数十万本と言われている視神経の細胞のコードが集まってできていますその出口が目の中でのこの丸い部分なんですが神経が減ってしまうと血の巡りが減って白っぽくなってしまうんですねこれを視神経乳頭陥凹拡大と言っています鈴木さんの場合はこんな感じで ( とご本人の眼底写真を見せて ) この正常と異常の中間くらいなんですよ

34 スライド 34 私の外来での説明この視神経の線維は今のところ当面増やすことは難しそうで正常な人でも ( 青線のところを指して ) ちょっとずつ減っていきますでもたいていの人は死ぬまでかなりの神経が残っているので (90 歳くらいのところを指して ) 見え方に不自由しないんですところが緑内障の方は ( 赤線のところを指して ) この減り方がいつも早いすると10 年 20 年するうちに徐々に正常の人との差が広がっていきますそうすると視野が霞んできてしまうんですね

35 スライド 35 私の外来での説明でも視野が霞むっていうのはこういう視野検査の結果みたいに暗く見えるわけじゃなくて

36 スライド 36 私の外来での説明こういう感じでなんとなくぼやけてきますもちろんモザイクに見えるって訳じゃなくてだんだん霞んでくるわけですところがごく初期だと ( 初期の絵を指して ) どこが霞んでるの? っていうくらい分かりませんし両目で見ていると( 下の絵を指して ) 尚更分かりませんただいよいよ自分で分かるくらいぼやけてしまってから慌ててももう治せないんです

37 スライド 37 私の外来での説明緑内障だといつも眼圧って言われると思うんですが今のところ血の巡りとか目の構造とかを変化させることができないので人間が変えられるのが眼圧しか無いからなんですねですから点眼治療をしたとき眼圧が緑内障の全ての原因ならこの緑線みたいに人並みと同じ程度の神経の減り方になるわけですが実際は緑線と赤線の中間くらいになる方が多いですし眼圧以外の要素が主な原因でやられていく方は残念ながら目薬をしてもこの赤線のままの場合もあります

38 スライド 38 私の外来での説明眼圧というのはこの目玉の中の水圧目玉のパンパンさですけど目玉の中の水っていうのは一生同じものが澱んでいるわけではなくて常に新しい水がここ ( 毛様体 ) から湧いてきて排水溝みたいなところ ( 線維柱帯 ) から静脈に帰ってるんですこの排水溝の網目が詰まってくると水が出ていけないのでだんだん眼圧が上がってしまいます

39 スライド不確実要素の考え方説明を聞いてどう思われますか? 良く分からん難しいことは分からないから適当に治療を決めてください良く分かりましたとこのようにイラストを見せながら説明をすると1 分半くらいかかりますここでみなさんは今の説明を聞いてどう思われたでしょうか? 途中からついていけなくなった人もいればで結局どうすればいいの? と結論だけ聞きたくなる方も多いと思いますただたまに先生良く分かりました~ と喜んでくれる方もいらっしゃるんですね皆さんの中にもわずかにそういう方がいらっしゃるかもしれませんが

40 スライド不確実要素の考え方説明を聞いてどう思われますか? 良く分からん難しいことは分からないから適当に治療を決めてください良く分かりました千葉県民はだまされないそういう方は騙されやすいかもしれませんもちろんだまそうと思って説明しているわけではないですが千葉県民はだまされないということでどこがおかしいかを考えていただきたいと思います

41 スライド不確実要素の考え方この表に大問題ありこの表の中に特におかしいところがあるのですがどこがおかしいか分かりましたか? 神経の減り方が直線的でないということももちろんありますが考え方としてもっと重要なことがあります

42 スライド不確実要素の考え方治療しないで放っておくとどんどん見えづらくなります 30 年後も今と同じ治療しかないの? 肝心なのは 30 年後も今と同じ治療しかないのか? ということです

43 スライド不確実要素の考え方様々な緑内障点眼薬 ( とは言ってもどれも眼圧を下げるものだが ) 今はさまざまな成分の緑内障点眼薬があり何種類かを併用することで大きく眼圧を下げられることが多いです

44 スライド 44 緑内障治療薬主要製品の発売年月発売年月一般名 ( 販売元 ) 発売年月一般名 ( 販売元 ) サンピロ点眼液 0.5/1/2% サンピロ点眼液 3/4% チモプトール点眼液 0.25/0.5% ミケラン点眼液 1/2% ピバレフリン 0.04/0.1% ベトプティック点眼液 0.5% レスキュラ点眼液 0.12% キサラタン点眼液トルソプト点眼液 0.5/1% ハイパジールコーワ点眼液 0.25% チモプトール点眼液 XE0.25/0.5 リズモンTG 点眼液 0.25/0.5% ミロル点眼液 0.5% デタントール 0.01% 点眼液エイゾプト懸濁性点眼液 1% ミケランLA 点眼液 1/2% トラバタンズ点眼液 0.004% タプロス点眼液 % ルミガン点眼液 0.03% 10.4 ザラカム配合点眼液 10.6 デュオトラバ配合点眼液コソプト配合点眼液 12.5 アイファガン点眼液 0.1% アゾルガ配合懸濁性点眼液タプコム配合点眼液グラナテック点眼液 0.4% しかし 30 年前に日本で発売されていた目薬はたったの 4 種類

45 スライド眼圧下降剤の発売 ~1980 年代 βブロッカーの登場年代日 1 回点眼のβブロッカー CAIの登場 PG 製剤の登場年代キサラタンに続く PG 製剤が発売 2010 年代 ~ 現在配合剤の登場 2012 新しい機序の新薬が発売年前だとこんな目薬しか無かったわけです今はサンピロやピバレフリンはほとんど使いませんから β 遮断薬のチモプトールとミケランくらいしか良い薬が無かったことになります当然この頃は緑内障と分かってもなかなか眼圧を下げることはできず若いころから失明する人がたくさんいたわけです

46 スライド眼圧下降剤の発売 ~1980 年代 βブロッカーの登場年代日 1 回点眼の β ブロッカー CAI の登場 PG 製剤の登場 2000 年代キサラタンに続く PG 製剤が発売 2010 年代 ~ 現在配合剤の登場 2012 新しい機序の新薬が発売しかし現在はこのように多くの目薬が開発され緑内障の進行を遅らせることができます

47 スライド不確実要素の考え方ここ15 年くらいで胃がん : 手術からピロリ菌除去へエイズ (HIV 感染症 ): 死の病から慢性感染症に緑内障は30 年後も今と同じ治療? 考えてみればここ15 年くらいで胃がんの治療は手術からピロリ菌の除菌による予防に大きく変わってきましたエイズは発症したら悲惨な死に方をするというイメージの病気でしたが今はエイズになってすぐ死ぬと思っている人はあまりいないと思いますこのように医学がどんどん進歩する中で緑内障は30 年後も今と同じ治療しかないのでしょうか? もちろんもしかしたら何ら新たな治療が生まれずこのグラフのままという可能性もあるのでこのグラフが嘘を言っているという訳ではありませんがみなさんはどう思われるでしょうか? しかしそれなら将来のことを患者さんに説明するときにこのグラフを使わないでどうやって説明するのかとりあえずこのグラフで説明するしかないということもありますよく考えれば世の中にはこの製品なら10 年で元が取れて後は儲かりますよみたいな話がたくさんありますそういう場合 10 年後まで今と同じ環境が続くのか? ということに関して良く考えなければいけません

48 スライド不確実要素の考え方先生良く分かりました! ところがこれも本当とは言い切れないんですよねえしかし先ほど私が患者さんにした説明を聞いて先生良く分かりました! と言ってくれた患者さんにところがこれも本当とは言い切れなんですよねえと言ったらきっとこの先生私をからかっているのかしら性格がおかしいと思われるでしょう

49 スライド不確実要素の考え方未来の治療このように未来の治療は劇的な変化が生じる場合もありますし逆に戦争や医療財政などの問題で必要な医療を受けるのが大変になる場合も考えられるのでどうなるかわかりません

がんの診療の流れこの図はがんの受診から経過観察への流れです大まかでも流れがみえると心にゆとりが生まれますゆとりは医師とのコミュニケーションを後押ししてくれるでしょうあなたらしく過ごすためにお役立てくださいがんの疑い体調がおかしいなと思ったまま放っておかないでくださいな

がんの診療の流れこの図はがんの受診から経過観察への流れです大まかでも流れがみえると心にゆとりが生まれますゆとりは医師とのコミュニケーションを後押ししてくれるでしょうあなたらしく過ごすためにお役立てくださいがんの疑い体調がおかしいなと思ったまま放っておかないでくださいな各種がん 101 がんの診療の流れこの図はがんの受診から経過観察への流れです大まかでも流れがみえると心にゆとりが生まれますゆとりは医師とのコミュニケーションを後押ししてくれるでしょうあなたらしく過ごすためにお役立てくださいがんの疑い体調がおかしいなと思ったまま放っておかないでくださいなるべく早く受診しましょう受診受診のきっかけや気になっていること症状など何でも担当医に伝えてください