相談支援シート（H26年度改定版）

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かずゆきよせ
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1 相談支援シート ( 平成 26 年度改定版 ) シート名 1 フェイスシート ( 相談受付票 ) 2 補助様式 1 ( 生活の状況の把握 ) 3 同意書 4 基本情報 1 ( 申請者の現状 ( 基本情報 )) 5 基本情報 2 ( 申請者の現状 ( 基本情報 ) 現在の生活 ) 6 ニーズ整理票 7 計画案 1 ( サービス等利用計画障害児支援利用計画 ) 8 計画案 2 ( サービス等利用計画障害児支援利用計画週間計画表 ) 9 計画案支給量 10 サービス担当者会議記録票 11 計画 1 ( サービス等利用計画障害児支援利用計画 ) 12 計画 2 ( サービス等利用計画障害児支援利用計画週間計画表 ) 13 計画支給量 14 モニタリング 1 ( モニタリング報告書 ( 継続サービス利用支援継続障害児支援利用援助 )) 15 モニタリング 2 ( 継続サービス等利用計画継続障害児支援利用計画週間計画表 ) 16 個別支援会議記録票 17 補助様式 ( 地域移行地域定着用 ) 18 地域移行支援計画 19 地域定着台帳 20 補助様式 ( クライシスプラン ) : 必須 : 使用が望ましい : 必要に応じて使用自立支援給付計画相談支援基本相談地域相談支援サービス以外の障害児相談支援利用 < 参考資料 > シート名基本相談計画相談支援障害児相談支援地域相談支援 * 障害支援区分の調査票 ( 市町村の職員が調査を実施し作成します受託されている相談支援事業所も調査を実施し作成します ) 障害者概況調査票サービスの利用状況票認定調査票障害児障害児の調査項目 (5 領域 11 項目 ) 障害児の支給決定について * 補助様式 1( 生活の状況の把握 ) の項目において参考となる認定調査票の項目について * 補助様式 2( 基本情報 1 と同じ内容 ) ( 本人を取り巻く社会資源人間関係等の把握 ) 自立支援給付サービス以外の利用この相談支援シートは群馬県障害者自立支援協議会人材育成支援アドバイザー会議で検討し作成したものです相談支援の概要については厚生労働省のホームページ障害のある人に対する相談支援についてを参照してください厚生労働省ホームページURL

2 フェイスシート ( 相談受付票 ) 相談電話訪問来所メール FAX その他事業所名相談の時間帯午前午後夜間深夜相談員年月ふりがな氏名性別 - 男女連絡先電話肢体視覚聴覚言語内部知的障害の種別発達精神重心高次脳難病その他有手帳所持の有無手帳情報明治大正生年月無 ( 種類等級 ) 昭和平成年 fax 月満才相談者氏名連絡先電話 fax 相談内容 ( 主訴現状経過等 ) 続柄本人配偶者親子供兄弟他親族民生児童委員施設等職員保健師市町村担当ケースワーカーその他 ( ) 相談内容相談支援内容の種別 < 種別 > < 内容 > 福祉サービスの利用等に関する支援家計経済に関する支援障害や病状の理解に関する支援生活技術に関する支援健康医療に関する支援就労に関する支援不安の解消情緒安定に関する支援社会参加余暇活動に関する支援保育教育に関する支援権利擁護に関する支援家族関係人間関係に関する支援その他関係機関紹介 ( ) 相談継続 ( ) 相談結果相談終了意見要望 ( ) その他 ( )

3 補助様式 1( 生活の状況の把握 ) 氏名訪問計画作成担当者平成年月プロフィール生活暦 ( 学歴職歴等 ) 病歴障害歴等常生活面身辺処理健康 ( 医療 ) コミュニケーション能力など社会参加現在の生活の状況教育就労余暇移動能力など家庭生活育児子どもの教育家族関係など家庭での主な介助者 ( ) 経済状況収入や支出の状況金銭管理能力など年金 ( ) 特別障害者手当特別児童扶養手当 ( ) 級障害児福祉手当その他の手当等 ( ) 総合所見

4 障害者相談支援における個人情報に関する同意書私は障害者相談支援事業を利用するにあたり次の (1) に定める個人情報の利用及び収集について (2) の条件を付して同意します (1) 個人情報一私の心身の状況置かれている環境や家族の状況などの個人情報を個別支援会議の場などにおいて関係機関に提供すること一障害支援区分認定にかかる調査内容障害支援区分認定審査会による判定結果意見及び医師意見書等の情報を行政等関係機関より収集すること一その他障害者相談支援の実施に必要な個人情報の関係機関との交換 (2) 条件一個人情報の提供は必要最低限とし障害者相談支援に関わる目的以外には利用及び提供しないこと一障害者相談支援従事者は正当な理由がない限りその業務上知りえた個人情報を漏らさないこと一障害者相談支援従事者は現在勤務している社会福祉法人等を退職した後も在職中知りえた個人情報を漏らさないこと一障害者相談支援従事者は利用者の個人情報を安全に保管すること平成年月住所氏名印代筆者住所氏名印本人との続柄相談支援事業所管理者殿

5 申請者の現状 ( 基本情報 ) 別紙 1 作成 1. 概要 ( 支援経過現状と課題等 ) 相談支援事業者名計画作成担当者 2. 利用者の状況氏名生年月年齢住所電話番号 [ 持家借家グループホーム入所施設医療機関その他 ( )] FAX 番号障害または疾患名障害支援区分性別男女家族構成年齢職業主たる介護者等を記入社会関係図本人と関わりを持つ機関人物等 ( 役割 ) 生活歴受診歴等含む医療の状況受診科目頻度主治医疾患名服薬状況等本人の主訴 ( 意向希望 ) 家族の主訴 ( 意向希望 ) 3. 支援の状況公的支援 ( 障害福祉サービス介護保険等 ) 名称提供機関提供者支援内容頻度備考その他の支援

6 申請者の現状 ( 基本情報 ) 現在の生活利用者氏名障害支援区分相談支援事業者名計画作成担当者別紙 2 月火水木金土祝主な常生活上の活動 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 週単位以外のサービス 18:00 20:00 22:00 0:00 2:00 4:00

7 ニーズ整理票氏名性別計画作成担当者作成平成年月相談受付から一次アセスメント問題点ストレングス全体的な推測二次アセスメントニーズの整理ニーズ主訴主訴の背景 ( 利用者の状況気になる情報等 ) ( 利用者家族などの持っている力 ) ( 左記の事項を踏まえて ) 依頼先内容 (~ したい ~ して欲しい ) 備考主訴について発言者を記載し誰の発言であるか明確にすること

8 サービス等利用計画案障害児支援利用計画案利用者氏名 ( 児童氏名 ) 障害支援区分相談支援事業者名保護者氏名本人との続柄障害福祉サービス受給者証番号計画作成担当者地域相談支援受給者証番号通所受給者証番号計画案作成モニタリング期間 ( 開始年月 ) 利用者同意署名欄利用者及びその家族の生活に対する意向 ( 希望する生活 ) 総合的な援助の方針長期目標短期目標優先順位解決すべき課題 ( 本人のニーズ ) 支援目標達成時期福祉サービス等種類内容量 ( 頻度時間 ) 課題解決のための本人の役割評価時期その他留意事項

9 サービス等利用計画案障害児支援利用計画案週間計画表利用者氏名 ( 児童氏名 ) 障害支援区分相談支援事業者名保護者氏名本人との続柄障害福祉サービス受給者証番号計画作成担当者地域相談支援受給者証番号通所受給者証番号計画開始年月月火水木金土祝主な常生活上の活動 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 週単位以外のサービス 18:00 20:00 22:00 0:00 2:00 4:00 サービス提供によって実現する生活の全体像

10 ( ) 計画案支給量区分サービス名現在の支給量等本計画における支給量等特記事項 ( 必要性 ) 居宅における身体介護中心時間時間居宅介護家事援助等中心通院介助 ( 身体介護を伴う ) 通院介助 ( 身体介護を伴わない ) 時間時間時間時間時間時間院内介助を院内介助を必要とする必要としない必要とする必要としない通院等乗降介助回回介護給付重度訪問介護行動援護同行援護時間時間時間時間時間時間短期入所重度障害者包括支援単位単位療養介護生活介護施設入所支援自立訓練 ( 機能 ) 訓練等給付自立訓練 ( 生活 ) 就労移行支援就労継続支援 (A/B) 共同生活援助 ( グループホーム ) 障害給児付通所児童発達支援放課後等デイサービス保育所等訪問支援障害給児付入所福祉型障害児入所施設医療型障害児入所施設地域生活支援事業地域活動支援センター移動支援事業中一時支援事業常生活用具 Ⅰ 型時間 Ⅱ 型時間 Ⅲ 型身体介護を伴う伴わない地域生活支援事業の空項目には各市町村で実施しているメニュー事業を記載

11 サービス担当者会議記録票作成者 ( 相談支援専門員 ) 時平成年月 : ~ : 利用者氏名会場出席者本人家族 ( ) サービス提供事業者 ( ) サービス提供事業者 ( ) 市町村担当者 ( ) その他 ( ) 内容検討内容用紙が足りない場合は適宜用紙を追加してください決定事項今後の課題検討内容は要点を整理して記入するのが望ましい

12 サービス等利用計画障害児支援利用計画利用者氏名 ( 児童氏名 ) 障害支援区分相談支援事業者名保護者氏名障害福祉サービス受給者証番号本人との続柄利用者負担上限額計画作成担当者地域相談支援受給者証番号通所受給者証番号計画作成モニタリング期間 ( 開始年月 ) 利用者同意署名欄利用者及びその家族の生活に対する意向 ( 希望する生活 ) 総合的な援助の方針長期目標短期目標優先順位解決すべき課題 ( 本人のニーズ ) 支援目標達成時期福祉サービス等種類内容量 ( 頻度時間 ) 提供事業者名 ( 担当者名電話 ) 課題解決のための本人の役割評価時期その他留意事項

13 サービス等利用計画障害児支援利用計画週間計画表利用者氏名 ( 児童氏名 ) 障害支援区分相談支援事業者名保護者氏名障害福祉サービス受給者証番号本人との続柄利用者負担上限額計画作成担当者地域相談支援受給者証番号通所受給者証番号計画開始年月月火水木金土祝主な常生活上の活動 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 週単位以外のサービス 18:00 20:00 22:00 0:00 2:00 4:00 サービス提供によって実現する生活の全体像

14 ( ) 計画支給量区分サービス名現在の支給量等本計画における支給量等特記事項 ( 必要性 ) 居宅における身体介護中心時間時間居宅介護家事援助等中心時間時間通院介助 ( 身体介護を伴う ) 通院介助 ( 身体介護を伴わない ) 時間時間院内介助を必要とする必要としない時間時間院内介助を必要とする必要としない通院等乗降介助回回介護給付重度訪問介護時間時間行動援護時間時間同行援護時間時間短期入所重度障害者包括支援単位単位療養介護生活介護施設入所支援訓練等給付自立訓練 ( 機能 ) 自立訓練 ( 生活 ) 就労移行支援就労継続支援 (A/B) 共同生活援助 ( グループホーム ) 障害給児付通所障害給児付入所地域生活支援事業児童発達支援放課後等デイサービス保育所等訪問支援福祉型障害児入所施設医療型障害児入所施設地域活動支援センター Ⅰ 型 Ⅱ 型 Ⅲ 型移動支援事業時間時間身体介護を伴う伴わない中一時支援事業常生活用具地域生活支援事業の空項目には各市町村で実施しているメニュー事業を記載

15 モニタリング報告書 ( 継続サービス利用支援継続障害児支援利用援助 ) 利用者氏名 ( 児童氏名 ) 障害支援区分相談支援事業者名保護者氏名障害福祉サービス受給者証番号本人との続柄利用者負担上限額計画作成担当者地域相談支援受給者証番号通所受給者証番号計画作成モニタリング実施利用者同意署名欄総合的な援助の方針全体の状況優先順位支援目標達成時期サービス提供状況 ( 事業者からの聞き取り ) 本人の感想満足度支援目標の達成度 ( ニーズの充足度 ) 今後の課題解決方法サービス種類の変更計画変更の必要性サービス量の変更週間計画の変更その他留意事項 1 有無有無有無 2 有無有無有無 3 有無有無有無 4 有無有無有無 5 有無有無有無 6 有無有無有無

16 継続サービス等利用計画継続障害児支援利用計画週間計画表利用者氏名 ( 児童氏名 ) 障害支援区分相談支援事業者名保護者氏名障害福祉サービス受給者証番号本人との続柄利用者負担上限額計画作成担当者地域相談支援受給者証番号通所受給者証番号計画開始年月月火水木金土祝主な常生活上の活動 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 週単位以外のサービス 18:00 20:00 22:00 0:00 2:00 4:00 サービス提供によって実現する生活の全体像

17 ケース概要第回個別支援会議開催時行政関係会議出席者サービス提供事業者相談支援事業者開催場所議題検討された内容を具体的に記入すること検討内容決定事項今後の課題取り上げてもらいたい課題

18 補助様式 ( 地域移行地域定着 ) 本人の状況作成者平成年月本人の希望現状課題可能性経過 ADL 中の様子中活動睡眠本人の状態 ( 身の回りのこと自己管理の状況等 ) 服薬管理金銭管理対人面家族関係ピアとの交流体験 ( 外出外泊 ) その他 ( 合併症等 ) 主治医の意見留意点等

19 地域移行支援計画これから先 6 か月の計画です自分のペースで取り組みます今の時点の計画です毎月相談をして必要な時は見直しをしましょう利用者氏名 : 様作成年月 : 平成年月サービス等利用計画の到達目標 (1) 長期目標 ( 内容及び評価期間等 ) (2) 短期目標 ( 内容及び評価期間等 ) ( ) さんの期待や不安その為に協力する人協力する内容支援上の留意事項等私自身がすること協力 ( 支援 ) の目安月月月月月月同意平成年月利用者名指定一般相談支援事業所印相談支援専門員 ( 地域移行推進員 ) 印

20 地域定着支援台帳最終更新年月修正者初期作成年月作成者台帳作成相談支援事業所担当者連絡先計画作成相談支援事業所担当者連絡先ふりがな名氏連絡先身体状況障害又は疾患名移動住所一人暮らし家族同居その他 ( ) 身長cm体重 kg 現在使用してる福祉用具 ( 男女 ) 生年月年月 ( 歳 ) TEL FAX メール麻痺無四肢麻痺片麻痺 ( 右左 ) その他 ( ) 座位立位保持等座位保持 ( 可不可 ) 立位保持 ( 可不可 ) 起立 ( 可不可 ) 自立歩行介助歩行手動式車椅子 ( 介助 : ありなし ) 電動車椅子障害者手帳その他特記事項 ( 言語聴覚視覚その他 ) 判定級障害支援区分自立支援医療健康保険血液型医療医療機関名診療科主治医氏名科科科科連絡先備考服薬状況年月事項年月事項障害歴病歴生活歴経済状況生活保護有無障害年金の種類その他特記事項

21 ( 家族親族氏名連絡可否続柄年齢職業学校同居別居優先順位歳歳歳歳歳連絡先緊急連絡先備考種別関係機関名担当者名連絡先緊急連絡先備考関係機関 ( ラ関イ係フ機ラ関イン ) 本本人人のに状関況すやる環概境略 ) 援護の実施者福祉サービス事業者成年後見人ピアサポーター大家保証人不動産屋民生委員消防団町会などをはじめ近隣の関係のある人などいざというときに必要 ( 連絡をとったほうがよい ) な人や機関キーパーソンなどを記入しておく種別会社名担当者名連絡先緊急連絡先備考電気水道ガス電話その他緊留急意時点の

22 支援経過年月内容

23 補助様式 ( クライシスプラン ) 危機かな ( ピンチかな ) と思った時に利用者氏名様作成年月平成年月私の調子が悪くなる前は ( サインは ) サインかなと思ったら私のすること周りの人にしてほしいこと周りの人にしてほしくないこと同意平成年月所属名等 : : : : 関係者名連絡先 : 連絡先 : 連絡先 : 連絡先 :

24 概況調査票 ( 別添 1) 1. 調査実施者 ( 記入者 ) 実施年月実施場所自宅自宅外 ( ) 記入者 ( ふりがな ) 所属機関調査時間 2. 調査対象者対象者現住所 ( ふりがな ) 男女 - 生年月年齢電話明大昭平年月生 ( 歳 ) - - 家族等連絡先 - 氏名 ( ) 調査対象者との関係 ( 電話認定を受けている各種の障害等級等 ( 該当する項目に記載又はをつけてください ) (1) 身体障害者等級 1 級 2 級 3 級 4 級 5 級 6 級 (2) 身体障害の種類視覚障害聴覚障害肢体不自由内部障害その他 ( ) (3) 療育手帳等級 A1 A2 A3 B1 B2(H からの表記 ) A 重 A 中 B 中 B 軽 (H までの表記) (4) 精神障害者保健福祉手帳等級 1 級 2 級 3 級 (5) 難病等疾病名 (6) 障害基礎年金等級 1 級 2 級 (7) その他の障害年金等級 1 級 2 級 3 級 (8) 生活保護の受給有 ( 他人介護料有り ) 有( 他人介護料無し ) 無 4. 現在受けているサービスの状況 ( 別紙サービスの利用状況票に記入してください ) 5. 地域生活関連 ( サービスの種類や量に関することを中心に記入してください ) (1) 外出の頻度 ( 過去 1ヶ月間の回数 ) ( ) 回程度 (2) 社会活動の参加状況 ( ) (3) 過去 2 年間の入所歴の有無無有入所期間年月 ~ 年月施設の種類 ( ) 年月 ~ 年月施設の種類 ( ) (4) 過去 2 年間の入院歴の有無無有入院期間年月 ~ 年月原因となった病名 ( ) 年月 ~ 年月原因となった病名 ( ) (5) その他

25 6. 就労関連 ( サービスの種類や量に関することを中心に記入してください ) (1) 就労状況一般就労パートアルバイト (3) 就労希望の有無無有具体的に就労していないその他 ( ) (2) 就労経験の有無一般就労やパートアルバイトの経験無有最近 1 年間の就労の経験無有中断の有無無有 7. 中活動関連 ( サービスの種類や量に関することを中心に記入してください ) 主に活動している場所自宅施設病院その他 ( ) 8. 介護者 ( 支援者 ) 関連 ( サービスの種類や量に関することを中心に記入してください ) (1) 介護者 ( 支援者 ) の有無無有 (2) 介護者 ( 支援者 ) の健康状況等特記すべきこと 9. 居住関連 ( サービスの種類や量に関することを中心に記入してください ) (1) 生活の場所自宅 ( 単身 ) 自宅 ( 家族等と同居 ) グループホーム病院入所施設その他 ( ) (2) 居住環境 10. その他 ( サービスの種類や量に関することを中心に記入してください )

26 利用者氏名サービスの利用状況票 ( 別紙 ) 4:00 月火水木金土主な常生活上の活動 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 24:00 2:00 4:00 週単位以外のサービス

27 認定調査票 1. 移動や動作等に関連する項目 1-1 寝返り特記事項 2 見守り等の支援が必要 3 部分的な支援が必要 4 全面的な支援が必要 1-2 起き上がり特記事項 2 見守り等の支援が必要 3 部分的な支援が必要 4 全面的な支援が必要 1-3 座位保持特記事項 2 見守り等の支援が必要 3 部分的な支援が必要 4 全面的な支援が必要 1-4 移乗特記事項 2 見守り等の支援が必要 3 部分的な支援が必要 4 全面的な支援が必要 1-5 立ち上がり特記事項 2 見守り等の支援が必要 3 部分的な支援が必要 4 全面的な支援が必要 1-6 両足での立位保持特記事項 2 見守り等の支援が必要 3 部分的な支援が必要 4 全面的な支援が必要 1-7 片足での立位保持特記事項 2 見守り等の支援が必要 3 部分的な支援が必要 4 全面的な支援が必要 1-8 歩行特記事項 2 見守り等の支援が必要 3 部分的な支援が必要 4 全面的な支援が必要 1-9 移動特記事項 2 見守り等の支援が必要 3 部分的な支援が必要 4 全面的な支援が必要 1-10 衣服の着脱特記事項 2 見守り等の支援が必要 3 部分的な支援が必要 4 全面的な支援が必要

28 1-11 じょくそう特記事項 1 2 ないある 1-12 えん下特記事項 2 見守り等の支援が必要 3 全面的な支援が必要 2. 身の回りの世話や常生活等に関連する項目 2-1 食事特記事項 2 部分的な支援が必要 3 全面的な支援が必要 2-2 口腔清潔特記事項 2 部分的な支援が必要 3 全面的な支援が必要 2-3 入浴特記事項 2 部分的な支援が必要 3 全面的な支援が必要 2-4 排尿特記事項 2 部分的な支援が必要 3 全面的な支援が必要 2-5 排便特記事項 2 部分的な支援が必要 3 全面的な支援が必要 2-6 健康栄養管理特記事項 2 部分的な支援が必要 3 全面的な支援が必要 2-7 薬の管理特記事項 2 部分的な支援が必要 3 全面的な支援が必要 2-8 金銭の管理特記事項 2 部分的な支援が必要 3 全面的な支援が必要 2-9 電話等の利用特記事項 2 部分的な支援が必要 3 全面的な支援が必要 2-10 常の意思決定特記事項 2 部分的な支援が必要 3 全面的な支援が必要

29 2-11 危険の認識特記事項 2 部分的な支援が必要 3 全面的な支援が必要 2-12 調理特記事項 2 部分的な支援が必要 3 全面的な支援が必要 2-13 掃除特記事項 2 部分的な支援が必要 3 全面的な支援が必要 2-14 洗濯特記事項 2 部分的な支援が必要 3 全面的な支援が必要 2-15 買い物特記事項 2 部分的な支援が必要 3 全面的な支援が必要 2-16 交通手段の利用特記事項 2 部分的な支援が必要 3 全面的な支援が必要 3. 意思疎通等に関連する項目 3-1 視力特記事項 1 常生活に支障がない 2 約 1m 離れた視力確認表の図が見える 3 目の前に置いた視力確認表の図が見える 4 ほとんど見えていない 5 全く見えない 6 見えているのか判断不能 3-2 聴力特記事項 1 常生活に支障がない 2 普通の声がやっと聞き取れる 3 かなり大きな声なら何とか聞き取れる 4 ほとんど聞こえない 5 全く聞こえない 6 聞こえているのか判断不能 3-3 コミュニケーション特記事項 1 常生活に支障がない 2 特定の者であればコミュニケーションできる 3 会話以外の方法でコミュニケーションできる 4 5 独自の方法でコミュニケーションできるコミュニケーションできない 3-4 説明の理解特記事項 1 理解できる 2 理解できない 3 理解できているか判断できない

30 3-5 読み書き特記事項 2 部分的な支援が必要 3 全面的な支援が必要 3-6 感覚過敏感覚鈍麻特記事項 1 2 ないある 4. 行動障害に関連する項目 4-1 被害的拒否的特記事項 4-2 作話特記事項 4-3 感情が不安定特記事項 4-4 昼夜逆転特記事項 4-5 暴言暴行特記事項 4-6 同じ話をする特記事項 4-7 大声奇声を出す特記事項

31 4-8 支援の拒否特記事項 4-9 徘徊特記事項 4-10 落ち着きがない特記事項 4-11 外出して戻れない特記事項人で出たがる特記事項 4-13 収集癖特記事項 4-14 物や衣類を壊す特記事項 4-15 不潔行為特記事項 4-16 異食行為特記事項

32 4-17 ひどい物忘れ特記事項 4-18 こだわり特記事項 4-19 多動行動停止特記事項 4-20 不安定な行動特記事項 4-21 自らを傷つける行為特記事項 4-22 他人を傷つける行為特記事項 4-23 不適切な行為特記事項 4-24 突発的な行動特記事項 4-25 過食反すう等特記事項

33 4-26 そううつ状態特記事項 4-27 反復的行動特記事項 4-28 対人面の不安緊張特記事項 4-29 意欲が乏しい特記事項 4-30 話がとまらない特記事項 4-31 集中力が続かない特記事項 4-32 自己の過大評価特記事項 4-33 集団への不適応特記事項 4-34 多飲水過飲水特記事項

34 5. 特別な医療に関連する項目 5-1 点滴の管理特記事項 1 2 ないある 5-2 中心静脈栄養特記事項 1 2 ないある 5-3 透析特記事項 1 2 ないある 5-4 ストーマの処置 ( 人工肛門の処置 ) 特記事項 1 2 ないある 5-5 酸素療法特記事項 1 2 ないある 5-6 セスピレーター ( 人工呼吸器 ) 特記事項 1 2 ないある 5-7 気管切開の処置特記事項 1 2 ないある 5-8 疼痛の看護特記事項 1 2 ないある 5-9 経管栄養特記事項 1 2 ないある 5-10 モニター測定 ( 血圧心拍酸素飽和度等 ) 特記事項 1 2 ないある 5-11 じょくそうの処置特記事項 1 2 ないある 5-12 カテーテル特記事項 1 2 ないある 5-1 点滴の管理特記事項 1 2 ないある 6. その他 ( 認定調査の際に調査対象者に必要とされる支援の度合いに関することで確認できた事項 ) 特記事項

35 別表 1 障害児の調査項目 (5 領域 11 項目 ) 項目区分判断基準 1 食事全介助一部介助全面的に介助を要するおかずを刻んでもらうなど一部介助を要する 2 排せつ全介助一部介助全面的に介助を要する便器に座らせてもらうなど一部介助を要する 3 入浴全介助一部介助全面的に介助を要する身体を洗ってもらうなど一部介助を要する 4 移動全介助一部介助全面的に介助を要する手を貸してもらうなど一部介助を要する 5 行動障害および精神症状ほぼ毎 ( 週 5 以上の ) 支援や配慮等が必要調査前の 1 週間に週 5 以上現れている場合又は調査前の 1 か月間に 5 以上現れている週が 2 週以上ある場合週に 1 回以上の支援や配慮等が必要調査前の 1 か月間に毎週 1 回以上現れている場合又は調査前の 1 か月間に 2 回以上現れている週が 2 週以上ある場合 (1) 強いこだわり多動パニック等の不安定な行動や危険の認識に欠ける行動 (2) 睡眠障害や食事排せつに係る不適応行動 ( 多飲水や過飲水を含む ) (3) 自分を叩いたり傷つけたり他人を叩いたり蹴ったり器物を壊したりする行為 (4) 気分が憂鬱で悲観的になったり時には思考力が低下する (5) 再三の手洗いや繰り返しの確認のため常動作に時間がかかる (6) 他者と交流することの不安や緊張感覚の過敏さ等のため外出や集団参加ができないまた自室に閉じこもって何もしないでいる (7) 学習障害のため読み書きが困難通常の発達において必要とされる介助等は除く

37 < 補助様式 1( 生活の状況の把握 ) の項目において参考となる認定調査票の項目について > 障害支援区分の認定調査項目プロフィール生活暦 ( 学歴職歴等 ) 病歴障害歴等 3-1 視力について 3-2 聴力について 3-6 感覚過敏感覚鈍麻について 1-1 寝返りについて 1-2 起き上がりについて 1-3 座位保持について 1-4 移乗について 1-5 立ち上がりについて 1-6 両足での立位保持について 1-7 片足での立位保持について 1-8 歩行について 1-10 衣服の着脱について 1-11 じょくそう ( 床ずれ ) の有無について 1-12 えん下について 2-1 食事について 2-2 口腔清潔について 2-3 入浴について 2-4 排尿について 2-5 排便について 2-6 健康栄養管理について 2-7 薬の管理について 2-9 電話等の利用について 2-10 常の意思決定について 2-11 危険の認識について 2-12 調理について 2-13 掃除について 2-14 洗濯について 3-3 コミュニケーションについて 3-4 説明の理解について 3-6 感覚過敏感覚鈍麻について 4 行動障害について 5 過去 14 間に実施された特別な医療行為の有無について常生活面身辺処理健康 ( 医療 ) コミュニケーション能力など現在の生活の状況社会参加 1-9 移動について 2-15 買い物について 2-16 交通手段の利用について教育就労余暇移動能力など家庭生活育児子どもの教育家族関係など経済状況 2-8 金銭の管理について収入や支出の状況金銭管理能力など

38 補助様式 2( 本人を取り巻く社会資源人間関係等の把握 ) * 基本情報 1と重複する内容であるが氏名年齢等の詳細な内容を記載する際の参考となる様式氏名作成者訪問平成年月家族構成氏名続柄年齢生年月 ( 西暦 ) 同居別居の別職業等エコマップ父 ( 家族 ) 母

申請者の現状 ( 基本情報 ) アセスメント様式 1 作成日相談支援事業者名計画作成担当者 1. 利用者の状況氏名住所性別男 / 女年齢 [ 持家借家 GH 入所施設医療機関その他 ] 生年月日電話携帯 FAX 障がい名疾患名手帳身体有無申請中総合級詳細 : 視覚聴覚

計画相談支援障がい児相談支援参考様式集申請者の現状 ( 基本情報 ) アセスメント様式 1 作成日相談支援事業者名計画作成担当者 1. 利用者の状況氏名住所性別男 / 女年齢 [ 持家借家 GH 入所施設医療機関その他 ] 生年月日電話携帯 FAX 障がい名疾患名手帳身体有無申請中総合級詳細 : 視覚聴覚肢体内部他療育精神級障がい支援区分経済状況障がい年金