（総説）小山_念.smd

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はるまさきちや
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1 Jpn J Rehabil Med 2016;53:88-98 保険診療からみたリハビリテーション関連医療費 * 小山照幸 Rehabilitation-related Medical Expenses and the Revision of Medical Service Fees Teruyuki Koyama Abstract Increased average life expectancy results in increasing numbers of elderly persons and medical expenses. In this study, changes in rehabilitation-related medical expenses were investigated from 2006 to Data were obtained via the Survey of Medical Care Activities in Public Health Insurance. The number of times and points that demanded medical service fees for rehabilitation were examined according to disease group. In 2014, the rehabilitation point per day was 5.3% for inpatient medical care(2.9% per year increase)and 1.3% for outpatient medical care(9.2% per year increase). Proportions of time according to disease group were 48.9% for cerebrovascular disease rehabilitation, 46.8% for musculoskeletal rehabilitation, 2.4% for respiratory rehabilitation, 1.4% for cardiovascular disease rehabilitation, and 0.4% for cancer rehabilitation. Proportions of points according to disease group were 55.8% for cerebrovascular disease rehabilitation, 39.8% for musculoskeletal rehabilitation, 2.4% for respiratory rehabilitation, 1.7% for cardiovascular disease rehabilitation, and 0.4% for cancer rehabilitation. The number of times and points increased in each disease group except for disuse syndrome in cerebrovascular disease rehabilitation. Disuse syndrome for times and points were 16.0%(30.3% per year decrease)and 12.1%(46.4% per year decrease) respectively;the total number of times rose 3.4% while the total number of points rose 2.7% per year. The early addition increased annually for number of times and points together in each disease group except for cerebrovascular disease rehabilitation. Rehabilitation-related medical expenses increased annually and the growth rate was substantial for all medical expenses, indicating an increase in rehabilitation medical care.(jpn J Rehabil Med 2016 ; 53 : 88-98) Key Words: 医療費 (medical expenses), 診療報酬 (medical service fees), 診療報酬改定 (revision of medical service fees) 2015 年 10 月 1 日受付,2015 年 11 月 1 日受理 * 東京都健康長寿医療センターリハビリテーション科 ( 東京都板橋区栄町 35-2) Department of Rehabilitation, Tokyo Metropolitan Geriatric Hospital and Institute of Gerontology teruyuki_koyama@tmghig.jp 88 Jpn J Rehabil Med Vol. 53 No

2 保険診療からみたリハビリテーション関連医療費はじめに平均寿命の延長とともに高齢者が増加し, 患者数も増加している.2011 年 ( 23 年 ) の主な傷病の総患者数は, 高血圧性疾患万人, 糖尿病 270 万人, 高脂血症万人, 高血圧性のものを除いた心疾患万人, 悪性新生物万人で, いずれも 3 年前の前回調査より増加していたが, 脳血管疾患は 2008 年 ( 20 年 ) の万人から万人へと減少傾向であった 1). 一方, 医療費については,2014 年 ( 26 年 ) 度の概算医療費は前年度より 0.7 兆円増えて 40.0 兆円となり,10 年連続して増加していた 2). 前年度を基準とした伸び率は,2011 年 ( 23 年 ) 度から順に 3.1%,1.7%,2.2% で, 2014 年 ( 26 年 ) 度は 1.8% 増であった.2 年ごとの診療報酬改定直後に低下する傾向がみられるが, 総額は着実に増加していた.2014 年 ( 26 年 ) 度の医療費の構成は医科診療医療費 (74.7%), 歯科診療医療費 (7.0%), 調剤医療費 (18.0%) となっており, 医科診療医療費が医療費の約 3/4 を占めている. 医科診療医療費は, 入院医療費 (40.2%) と入院外医療費 (34.5%) とに分けることができるが, この割合は毎年ほとんど変わらない. また病院診療所の収入源である診療報酬は,2 年ごとに改定されているが, 医科では,2010 年 ( 22 年 ) 度改定は 10 年ぶりにプラス改定で, プラス 1.74%,2012 年 ( 24 年 ) 度改定もプラス 1.55% であったが,2014 年 ( 26 年 ) 度改定はプラスではあったものの, 消費税増税もあり実質はプラス 0.11% にとどまった. すなわち, 病院経営上は, 支出のほうが伸び率が高いということになる. リハビリテーション関連医療費このように高齢者が増加し, 医療費が増加している状況で, リハビリテーション ( 以下, リハ ) への関心は高まり, 期待がかけられている.2010 年 ( 22 年 ) 度診療報酬改定は, リハに関しては脳血管疾患等リハ料と回復期リハ病棟入院料の引き上げ, 運動器リハ施設基準の再編, 心大血管疾患リハの施設基準の緩和などの変更があった年 ( 24 年 ) 度診療報酬改定では, 早期リハの充実と維持期リハでの医療介護の円滑な連携の推進が重点項目として掲げられた. 1 急性期では早期リハ加算が見直され,45 点から 30 点に引き下げられたが, 新たに初期加算 45 点が新設された.2 回復期ではリハ病棟入院料の見直しが行われ,3 外来では外来リハ診療料が新設された. そして 2014 年 ( 26 年 ) 度診療報酬改定においては, リハの重点項目は, 1 急性期病棟におけるリハ専門職の配置に対する評価, ということで ADL 維持向上等体制加算の新設,2リハ外来への円滑な移行の推進ということで, リハビリテーション総合計画提供料の新設, 運動器リハⅠの評価の見直し,3 廃用症候群に対するリハを含む疾患別リハ等の適切な評価,4 回復期リハ病棟の評価の見直し, 回復期リハビリテーション病棟入院料 1 の見直しリハビリテーション総合計画評価料と入院時訪問指導加算の新設,5 維持期リハの移行促進等ということで, 介護保険リハビリテーション移行支援料の新設など, 新設あるいは変更があった. 本稿ではリハに関連する医療費の変化を調べることから, 診療報酬制度におけるリハの普及の実態と問題点について述べる. 社会医療診療行為別調査の概況 4, 5) が, 厚生労働省大臣官房統計情報部社会統計課より毎年発表されており, 疾患別リハが導入された 2006 年 ( 18 年 ) から 2014 年 ( 26 年 ) までのリハ関連項目の診療報酬請求回数点数の変化を検討した. 社会医療診療行為別調査は, 毎年 6 月審査分の診療報酬明細書 ( いわゆるレセプト ) を全国の病院, 診療所, Jpn J Rehabil Med Vol. 53 No

3 小山照幸薬局から統計学的に確立された手法で抽出し, 全国推計数として算出したもので, 年度ごとの比較ができる. その中からリハ関連の項目を抽出し, 疾患別リハごとに回数と点数の変化を調査した. 回数は, 当該診療行為が実施された延べ算定回数で, 点数は単価と回数の積であり, 医療費は 1 点 10 円で計算される. 点数はおおむね療法士数と正の相関関係があるが, 請求項目ごとに単価が異なり, 特にリハ料においては疾患ごと, 施設基準ごとに異なるため, リハを受ける患者数は回数で推測した. 1. 診療行為別にみた入院 1 日当たり点数 ( 表 1-a, 表 2) 入院医療費の 1 日当たり点数の総数は年々増加しており,2010 年 ( 22 年 ) はプラス改定の年であり,2,755.2 点で対前年比 6.7% 増と突出していた. その後も増加を続け,2013 年 ( 25 年 ) は 3,151.8 点で対前年 2.1% 増であったが,2014 年 ( 26 年 ) は 3,183.3 点で対前年 1.0% 増と増加はしたものの, 伸び率は減少していた.2014 年 ( 26 年 ) について診療行為別に構成割合をみると, 一番多いのは入院料等 (37.3%) で, 次が診断群分類による包括評価等 (29.3%) で, 3 番目が手術 (16.3%),4 番目がリハビリテーション (5.3%) であった. 近年は手術と診断群分類による包括評価等の増加が著しい傾向であったが,2016 年 ( 26 年 ) の改定では手術は減少した. 検査と画像診断は減少を続けていた. 入院料等は今までほとんど変化がなかったが, 今回はプラス 6.0% 増加していた. その他の診療行為の対前年比は在宅医療 (+ 3.3%), リハビリテーション (+2.9%), 初再診 (+1.8%) の順に増加率が高く, 病理診断 (-13.8%), 注射 (-11.2%), 画像診断 (-9.6%), 検査 (-8.1%), 手術 (-5.2%), 麻酔 (-3.8%) の順に減少率が高かった. リハに関しては,2006 年 ( 18 年 ) は 67.5 点で全診療行為の 2.9% を占め, その後毎年 0.1 ~ 0.4% ずつ増加し, 近年加速度的に増加し,2013 年 ( 25 年 ) は点と対前年比 7.8% 増で, 全診療行為の 5.2% を占めたが,2014 年 ( 26 年 ) は点, 対前年比 2.9% 増, 全診療行為の 5.3% を占め,0.1% 増加したが, 増加率は減少した. このリハビリテーションに含まれる項目を表 2 に示した. 2. 診療行為別にみた入院外 1 日当たり点数 ( 表 1-b) 入院外医療費の 1 日当たり点数の総数は,2010 年 ( 22 年 ) のプラス改定時は点, 対前年比 3.7% 増で突出していたが, その後も毎年増加しており,2013 年 ( 25 年 ) は点で対前年比 2.0% 増であり,2014 年 ( 26 年 ) は点で対前年比 1.5% 増であった.2014 年 ( 26 年 ) について診療行為別にみると, 近年検査と注射は増加していたが, その他は大きな変化はみられなかった. リハビリテーションは 10.7 点で, 前年と比べ 0.9 点増加した. リハに関しては 2010 年 ( 22 年 ) まではほとんど点数の変化はなく, 全診療行為に占める割合は, 毎年 1% 前後で推移していたが,2013 年 ( 25 年 ) は 1.2%,2014 年 ( 26 年 ) は 1.3% と 0.1% 増加しており, 増加傾向であった. 3. 疾患別リハ料の回数の 6 月期の年次推移 ( 表 3-a, 図 1) 2006 年 ( 18 年 )4 月からリハ料は疾患別に 4 疾患に分類され,2010 年 ( 22 年 ) 度改定から, がん患者リハ料が新設された.2014 年 ( 26 年 ) における 5 疾患の割合は脳血管疾患等リハ 48.9%, 運動器リハ 46.8%, 呼吸器リハ 2.4%, 心大血管疾患リハ 1.4%, がん患者リハ 0.4% であった. 疾患別リハ料の回数は,2010 年 ( 22 年 ) 度改定後, 脳血管疾患等リハの増 90 Jpn J Rehabil Med Vol. 53 No

4 保険診療からみたリハビリテーション関連医療費表 1-a 診療行為別にみた入院 1 日当たり点数診療行為 18 年 19 年 20 年 21 年 22 年 23 年 24 年 25 年 26 年総数初再診医学管理等在宅医療検査画像診断投薬注射リハビリテーション ( 構成割合 %) (2.9%) (3.2%) (3.3%) (3.5%) (4.1%) (4.5%) (4.9%) (5.2%) (5.3%) 精神科専門療法処置手術麻酔放射線治療病理診断入院料等診断群分類による包括評価等表 1-b 診療行為診療行為別にみた入院外 1 日当たり点数 18 年 19 年 20 年 21 年 22 年 23 年 24 年 25 年 26 年総数初再診医学管理等在宅医療検査画像診断投薬注射リハビリテーション ( 構成割合 %) (1.1%) (0.7%) (0.9%) (0.9%) (1.0%) (1.1%) (1.1%) (1.2%) (1.3%) 精神科専門療法処置手術麻酔放射線治療病理診断加が著明で, 運動器リハもそれに続いて増加していた. しかし,2014 年 ( 26 年 ) 度改定後脳血管疾患等リハだけが減少していた. 呼吸器リハとがん患者リハの増加が著明であっ Jpn J Rehabil Med Vol. 53 No

5 小山照幸表 2 リハビリテーションに含まれる項目と点数心大血管疾患リハビリテーション料 (Ⅰ) 1 単位 205 心大血管疾患リハビリテーション料 (Ⅱ) 1 単位 105 心大血管疾患リハビリテーション料早期リハビリテーション加算 1 単位 30 心大血管疾患リハビリテーション料初期加算 1 単位 45 脳血管疾患等リハビリテーション料 (Ⅰ) 1 単位 ( イロ以外 ) 245 脳血管疾患等リハビリテーション料 (Ⅰ) 1 単位 ( ロ廃用症候群 ) 180 脳血管疾患等リハビリテーション料 (Ⅱ) 1 単位 ( イロ以外 ) 200 脳血管疾患等リハビリテーション料 (Ⅱ) 1 単位 ( ロ廃用症候群 ) 146 脳血管疾患等リハビリテーション料 (Ⅲ) 1 単位 ( イロ以外 ) 100 脳血管疾患等リハビリテーション料 (Ⅲ) 1 単位 ( ロ廃用症候群 ) 77 脳血管疾患等リハビリテーション料早期リハビリテーション加算 1 単位 30 脳血管疾患等リハビリテーション料初期加算 1 単位 45 運動器リハビリテーション料 (Ⅰ) 1 単位 180 運動器リハビリテーション料 (Ⅱ) 1 単位 170 運動器リハビリテーション料 (Ⅲ) 1 単位 85 運動器リハビリテーション料早期リハビリテーション加算 1 単位 30 運動器リハビリテーション料初期加算 1 単位 45 呼吸器リハビリテーション料 (Ⅰ) 1 単位 175 呼吸器リハビリテーション料 (Ⅱ) 1 単位 85 呼吸器リハビリテーション料早期リハビリテーション加算 1 単位 30 呼吸器リハビリテーション料初期加算 1 単位 45 リハビリテーション総合計画評価料 300 リハビリテーション総合計画評価料入院時訪問指導加算 150 リハビリテーション総合計画提供料 100 摂食機能療法 185 摂食機能療法経口摂取回復促進加算 185 視能訓練斜視視能訓練 135 視能訓練弱視視能訓練 135 難病患者リハビリテーション料 640 難病患者リハ料短期集中リハビリテーション実施加算 (1 月以内 ) 280 難病患者リハ料短期集中リハビリテーション実施加算 (1 月超 3 月以内 ) 140 障害児 ( 者 ) リハビリテーション料 1 単位 6 歳未満 225 障害児 ( 者 ) リハビリテーション料 1 単位 6 歳以上 18 歳未満 195 障害児 ( 者 ) リハビリテーション料 1 単位 18 歳以上 155 がん患者リハビリテーション料 1 単位 205 認知症患者リハビリテーション料 (1 日につき ) 240 集団コミュニケーション療法料 1 単位 50 薬剤料 ( 診療識別 80) 補正点数 (+) リハビリテーション補正点数 (-) リハビリテーションた年 ( 26 年 ) の対前年比は脳血管疾患等リハ 3.3% 減, 運動器リハ 8.2% 増, 呼吸器リハ 60.0% 増, 心大血管疾患リハ 29.0% 増であった. がん患者リハはまだ少ないものの急激に増加しており,2014 年 ( 26 年 ) は前年の約 2 倍であった. 算定するためには, 医師, 看護師, 療法士 2 名のチームで指定の講習を受ける必要があり, その講習開催回数はまだ少ないが, 現在, 都道府県ごとでも講習会が開催されるようになり, 回数が増加しているので, 今後, 算定する病院はどんどん増加すると思われる.5 疾患別リハ料回数の合計は前年度と比べ 3.4% 増であった. 回復期リハ病棟入院料も年々増加傾向で, 対前年比 5.3% 増であった. 回復期リハ病棟数も増加しており,2015 年 ( 27 年 )3 月末で 1,670 病棟,74,460 病床であり 6), 今後もしばらくは増加すると思われる年 ( 26 年 )6 月期の全請求回数に占めるリハ関連医療費の請求回数の割合は 2.1% で増 92 Jpn J Rehabil Med Vol. 53 No

6 保険診療からみたリハビリテーション関連医療費表 3-a 疾患別リハ料の回数の 6 月期の年次推移回数 18 年 19 年 20 年 21 年 22 年 23 年 24 年 25 年 26 年全回数 1,686,184,586 1,656,826,956 1,546,518,247 1,513,033,389 1,453,168,974 1,535,839,807 1,585,883,400 1,624,306,166 1,573,436,709 リハ総回数 16,593,797 16,534,011 18,786,408 18,937,783 21,699,321 26,206,402 29,076,355 32,654,148 33,819,715 ( 構成割合 %) 1.0% 1.0% 1.2% 1.3% 1.5% 1.7% 1.8% 2.0% 2.1% 脳血管疾患等リハ 8,333,347 8,463,856 9,089,543 9,414,568 11,355,079 13,473,621 15,309,551 16,173,926 15,640,313 運動器リハ 7,387,623 7,040,193 8,263,004 8,133,704 8,653,264 10,640,659 11,560,668 13,836,880 14,968,870 呼吸器リハ 168, , , , , , , , ,477 心大血管疾患リハ 40, , ,386 99, , , , , ,830 がん患者リハ 2,577 14,548 41,183 62, ,377 回復期リハ病棟入院料 887,283 1,124,190 1,085,337 1,217,454 1,315,894 1,484,251 1,571,043 1,658,639 1,746,167 リハ総回数には上記疾患別リハ以外に, 摂食機能療法, 視能訓練, 難病患者リハ料, 障害児 ( 者 ) リハ料, リハ総合計画評価料, 集団コミュニケーション療法料が含まれる. 疾患別リハには加算分の回数は含まない. 表 3-b 疾患別リハ料の点数の 6 月期の年次推移点数 18 年 19 年 20 年 21 年 22 年 23 年 24 年 25 年 26 年全点数 159,717,478, ,272,539, ,708,170, ,873,241, ,000,000, ,972,000, ,431,128, ,365,000, ,802,346,180 リハ総点数 3,089,422,711 3,163,392,114 3,579,930,781 3,716,283,825 4,516,184,752 5,493,814,352 6,189,154,180 6,905,745,284 7,110,528,447 ( 構成割合 %) 1.9% 1.9% 2.1% 2.2% 2.6% 2.9% 3.1% 3.2% 3.3% 脳血管疾患等リハ 1,746,110,965 1,849,307,138 2,034,952,291 2,173,084,565 2,735,837,131 3,272,210,398 3,738,419,183 3,968,423,090 3,711,429,186 運動器リハ 1,120,616,555 1,065,832,311 1,239,472,324 1,232,791,251 1,399,537,507 1,729,860,756 1,943,719,597 2,319,507,677 2,645,995,785 呼吸器リハ 28,366,456 29,758,190 54,071,049 31,938,898 44,495,454 68,917,664 81,594,568 97,396, ,409,240 心大血管疾患リハ 8,652,895 22,200,740 24,592,210 21,210,079 42,953,928 51,421,156 66,005,858 82,951, ,116,515 がん患者リハ 515,400 2,909,600 8,236,600 12,567,800 25,907,285 回復期リハ病棟入院料 1,490,634,768 1,882,120,940 1,825,423,025 2,086,439,258 2,338,107,014 2,666,910,598 2,859,889,189 3,090,535,931 3,428,179,231 リハ総点数には上記疾患別リハ以外に, 摂食機能療法, 視能訓練, 難病患者リハ料, 障害児 ( 者 ) リハ料, リハ総合計画評価料, 集団コミュニケーション療法料が含まれる. 疾患別リハには加算分の点数も含まれる. 加傾向であった. 4. 疾患別リハ料点数の 6 月期の年次推移 ( 表 3-b, 図 2) 2014 年 ( 26 年 ) の 5 疾患別の割合は脳血管疾患等リハ 55.8%, 運動器リハ 39.8%, 呼吸器リハ 2.4%, 心大血管疾患リハ 1.7%, がん患者リハ 0.4% であった. 疾患別リハ料の点数は, 回数の変化と同じく,2010 年 ( 22 年 ) 度改定後, 脳血管疾患等リハの増加が著明であったが,2014 年 ( 26 年 ) は減少していた. 脳血管疾患等リハ以外は増加していた. 対前年比は脳血管疾患等リハ 6.5% 減, 運動器リハ 14.1% 増, 呼吸器リハ 66.0% 増, 心大血管疾患リハ 32.7% 増であった. がん患者リハも増加しており,206% 増であった.5 疾患別リハ料点数の合計は前年の 2.7% 増であった. 回復期リハ病棟入院料も増加傾向で, 前年に比べ 10.9% 増加していた年 ( 22 年 ) 度改定では, 脳血管疾患等リハ料 Ⅰが 235 点から 245 点に,Ⅱが 190 点から 200 点に増点され, 運動器リハについては発症術後早期のリハの充実ということで, 充実した体制による入院中の運動器リハに対して運動器リハ料 Ⅰ 175 点が新設された. また 2014 年 ( 26 Jpn J Rehabil Med Vol. 53 No

7 小山照幸図 1 疾患別リハ料の回数の 6 月期の年次推移図 2 疾患別リハ料の点数の 6 月期の年次推移年 ) 度改定では運動器リハⅠの施設基準が緩和され, 外来でも継続して算定できるようになった. このような変更により回数, 点数が急激に増加したと考えられる年 ( 26 年 )6 月期の全請求点数に占めるリハ関連医療費の請求点数の割合は 3.3% で, 増加傾向であった. 5. 廃用症候群と廃用症候群以外の割合 ( 各年 6 月期分 )( 表 4-a,b) 脳血管疾患等リハは 2010 年 ( 22 年 ) から廃用症候群と廃用症候群以外に分けられ, その内訳は廃用症候群が回数で 20.2%, 点数で 19.3% を占めており,2010 年 ( 22 年 ) 以降, この割合はほとんど変化なかった. しかし 2014 年 ( 26 年 ) は回数の割合が 16.0%, 点数の割合が 12.1% と著明に減少していた. これは, 2014 年 ( 26 年 ) 度改定において廃用症候群の適応が厳格化され, 適切な疾患リハで算定するように指導されたためであり, その代わりに呼吸器リハ心大血管疾患リハがん患者リハが増加した. 今まで, 心不全や悪性腫瘍による身体能力低下例に対して廃用症候群として算定していた例が, 他の疾患別リハにシフトしたためと思われた. また冒頭で示したが, 脳血管疾患患者数は減少傾向であり, それにもかかわらず, 脳血管疾患廃用症候群以外が増加しているということは, 患者 1 人あたりの回数が増加しているのかもしれない. また脳血管疾患等リハの点数が減少した原因としては, 廃用症候群の点数が, 施設 Ⅰでは 235 点から 180 点に大幅に減点されたことも理由の一つとして挙げられる.2015 年 ( 27 年 )3 月まで移行措置があったため, 次回の 2015 年 ( 27 年 ) のデータでは, さらに減少するのではないかと思われる年 ( 26 年 ) の疾患別初期加算と早期リハ加算の回数の割合 2014 年 ( 26 年 ) の初期加算の 4 疾患別割合は, 脳血管疾患等リハ 43.7%, 運動器リハ 41.9%, 呼吸器リハ 8.7%, 心大血管疾患リハ 5.7% で, 脳血管疾患等リハと運動器リハはほぼ同数で, 二つ合わせて約 85% を占めていた. 早期リハ加算の 4 疾患別割合は, 脳血管疾患等リハ 44.2%, 運動器リハ 45.4%, 呼吸器リハ 6.6%, 心大血管疾患リハ 3.8% で, 脳血管疾患等リハと運動器リハはほぼ同数で,2 つ合わせて約 9 割を占めていた. 94 Jpn J Rehabil Med Vol. 53 No

8 保険診療からみたリハビリテーション関連医療費表 4-a 脳血管疾患等リハ料 ( 廃用症候群と廃用症候群以外 ) の回数の内訳 ( 各年 6 月期分 ) 回数 22 年 23 年 24 年 25 年 26 年脳血管疾患等リハ 11,355,079 13,473,621 15,309,551 16,173,926 15,640,313 脳血管疾患等リハ廃用症候群以外 9,061,017 10,790,168 12,007,772 12,596,808 13,144,923 脳血管疾患等リハ廃用症候群 2,294,062 2,683,453 3,301,779 3,577,118 2,495,390 ( 構成割合 %) (20.2%) (19.9%) (21.6%) (22.1%) (16.0%) 表 4-b 脳血管疾患等リハ料 ( 廃用症候群と廃用症候群以外 ) の点数の内訳 ( 各年 6 月期分 ) 点数 22 年 23 年 24 年 25 年 26 年脳血管疾患等リハ 2,632,903,622 3,147,064,741 3,581,971,682 3,789,350,645 3,552,208,401 脳血管疾患等リハ廃用症候群以外 2,125,639,903 2,547,961,706 2,845,391,428 2,989,676,312 3,123,401,872 脳血管疾患等リハ廃用症候群 507,263, ,103, ,580, ,674, ,806,529 ( 構成割合 %) (19.3%) (19.0%) (20.6%) (21.1%) (12.1%) 加算点数は含んでいない表 5-a 疾患別初期加算回数 ( 初期加算回数 / リハ総回数 ) の 6 月期の年次推移 24 年 25 年 26 年脳血管疾患等リハ 1,256, % 1,540, % 1,369, % 運動器リハ 910, % 1,152, % 1,314, % 呼吸器リハ 116, % 159, % 271, % 心大血管疾患リハ 94, % 134, % 179, % 合計 2,378, % 2,987, % 3,135, % 表 5-b 疾患別早期リハ加算回数 ( 早期リハ加算回数 / リハ総回数 ) の 6 月期の年次推移 24 年 25 年 26 年脳血管疾患等リハ 3,329, % 3,657, % 3,252, % 運動器リハ 2,673, % 3,027, % 3,344, % 呼吸器リハ 241, % 292, % 489, % 心大血管疾患リハ 167, % 209, % 278, % 合計 6,412, % 7,187, % 7,365, % 7. 疾患別初期加算と早期リハ加算の回数の 6 月期の年次推移 ( 表 5-a,b) 初期加算と早期リハ加算はリハの早期介入の指標の一つであるが, 脳血管疾患等リハの 2014 年 ( 26 年 ) の加算が減少していた以外は, 毎年増加していた. また疾患ごとにリハ総回数に占める加算分の割合をみると, 脳血管疾患等リハ以外は増加していた. 加算の回数の割合が疾患ごとに異なるのは, 脳血管疾患等リハと運動器リハは起算日が発症, 手術又は急性増悪からとされているのに対して, 呼吸器リハと心大血管疾患リハは治療開始日から起算してとされており, リハの初期加算の算定がとり損ねにくいことが影響している. 早期からリハを開始するためには, リハ以外の他部門のスタッフも早期リハの必要性の認識をもつことが重要である. 8. 疾患別加算分の点数の 6 月期の年次推移 ( 図 3) 加算は,2006 年 ( 18 年 ) に ADL 加 Jpn J Rehabil Med Vol. 53 No

9 小山照幸加算点数 18 年 19 年 20 年 21 年 22 年 23 年 24 年 25 年 26 年脳血管疾患等リハ 46,516,470 39,424,062 60,364,728 58,448, ,933, ,145, ,447, ,072, ,220,785 運動器リハ 23,564,379 25,839,114 45,827,721 47,706,903 73,826, ,916, ,184, ,706, ,516,030 呼吸器リハ 397, ,872 3,768,438 2,806,407 6,050,889 9,348,449 12,499,320 15,932,295 26,905,065 心大血管疾患リハ 199, ,400 1,944,330 1,791,009 5,285,228 6,037,776 9,280,458 12,346,125 16,428,165 合計 70,678,041 66,527, ,905, ,753, ,096, ,448, ,412, ,057, ,070,045 図 3 疾患別加算分の点数の 6 月期の年次推移算,2008 年 ( 20 年 ) に早期リハ加算, 2012 年 ( 24 年 ) には早期リハ加算に初期加算が追加され, 回数, 点数ともに増加していた. 脳血管疾患等リハが一番高かったが, 2014 年 ( 26 年 ) 度改定後は運動器リハが一番高くなった. その入れ替わりは前にも述べたが, 脳血管疾患等リハに廃用症候群が含まれているためで, 廃用症候群の減少により脳血管疾患等リハの回数が減ったということである.2008 年 ( 20 年 ) から早期リハ加算が登場したが, 請求点数は年々増加しており, 入院早期からリハが開始されるようになったことをあらわしていると思われ, 患者にとってはよいことであり, 病院にとっても, 早期リハ介入が入院期間の短縮につながれば好ましいことである. 9. 疾患別リハ料と療法士数の関係 ( 図 4, 5) リハ料は医師も算定できるが, 主に算定するのは療法士であり, 請求リハ料は療法士の人数にも依存している. 療法士数は, 医療施設 ( 動態 ) 調査病院報告の概況 5) の病院の従事者数を参照すると, 理学療法士 ( 以下,PT), 作業療法士 ( 以下,OT), 言語聴覚士 ( 以下,ST) とも,2000 年 ( 12 年 )~2013 年 ( 25 年 ) まで毎年増加している ( 図 4).2013 年 ( 25 年 ) は前年と比べ PT は 61,720.6 人で 4,869.4 人増 (8.6% 増 ), OT は 37,451.0 人で 1,873.3 人増 (5.3% 増 ),ST は 12,536.1 人で 1,005.6 人増 (8.7% 増 ) であった. 療法士が毎日 18 単位近く, 請求限度に近い単位数を算定していると仮定すると, 請求リハ料は, 療法士の実施単位数に依存しており, 療法士が増えてリハ実施が増加すると, それだけ請求回数および点数は増加することになる. 療法士は国家資格であり, 毎年 PT は約 1 万人,OT は約 4,000 人, ST は約 1,600 人ずつ着実に増加している ( 図 5). 診療報酬としてリハ料を請求でき, リハの効果として入院期間が短縮され, 増収につながるのであれば, 病院経営上は療法士を積極的に増員するようになり, そうなると患者にとってもリハを受ける機会が増加し好ましいことである. 96 Jpn J Rehabil Med Vol. 53 No

10 保険診療からみたリハビリテーション関連医療費しかし, 昨今の医療財政を鑑みると, このままリハ関連医療費だけ増加するのが許されるとは考えにくく, リハ料の単価引き下げという事態も考えられる. そうなった場合には, リハ収入が減少し, 医療機関によっては人件費に見合わないという問題が生じる可能性があり, 療法士の雇用に関わってくるかもしれない. 医療施設の職種別人数の基準については, 医療法第 21 条で, 医師や看護師は, 医療施設別, 病床区分別の人員配置標準で必要人数が決められているが,PT,OT は適当数となっている 7). また ST においては職種として挙がっていない. そして, リハ料算定のための施設基準には, 療法士の最低人数の規定があるのみで, 病院の規模や病床数に応じた療法士の人数については基準がないのが実情である. 国立や公立病院では, 施設基準を満たす人数の療法士はいるが, ベッド数の割に療法士の人数が少ないことが多い 8). 公立の医療機関には総定員制があるため, 特定の職種のみ増員することは難しい. そのためリハの療法士についても, 病床数あたりの最低人数の規定があるとリハの充実が図られると思われる. おわりにリハ回数, 点数は年々増加し, 早期リハ加算も増加しており, リハの普及という意味では, 悪い方向にはすすんでいないと思われる. リハ実施回数が増加しているということは, より多くの患者がリハを受けられるようになったといえる. しかし, 医療費の観点からすると, このままリハ関連医療費が増加し続けると, 現在の診療報酬体系では国の財政を圧迫することはまちがいなく, またリハ関連医療費のみ増加することは受け入れにくいと思われ, 新たな体系づくりが必要であると考えられる. 新たな方策として,2014 年 ( 26 年 ) 度改定図 5 図 4 病院の職種別にみた従事者数 ( 常勤換算 ) の年次推移療法士国家試験合格者数と有資格療法士数の年次推移では ADL 維持向上等体制加算が新設された. これは急性期医療において, 入院中の患者の日常生活動作の維持, 向上などを目的として, リハ専門職などが当該病棟において一定の条件を実施した場合に, 患者一人につき入院した日から起算して 14 日を限度に 25 点算定できるというものであり, 早期リハ介入, 入院期間短縮のための方策と考えられる. リハ介入を早期から行うことにより ADL の維持, 向上につなげるという考えで, 入院後早期からリハを実施するのは当然であるという考えのもと, 入院基本料に加算できるようになっている. 急性期リハの普及のためには新しいよい方法であると思われるが, 施設条件が厳しく, そして点数が低いため, ほとんど利用されていないというのが実情である. しかし, 今後この算定方法が普及した後には, リハが出来高払いから包括診療になり, 入院管理料に丸め込まれる可能性が Jpn J Rehabil Med Vol. 53 No

11 小山照幸ある. そうなると, 各個人に対して, どのようなリハがどれくらい行われたのかが不明になる恐れがある. 個人がどれくらいリハを受けたか知るためには現在の単位制は有用であり, 単価を下げてでも続けるべきであると思われる. また現在は, 疾患別に単価が異なっているが, そもそも同一施設においては, 同じ療法士が同じ時間をかけてリハを行うにもかかわらず, 疾患ごとに差があるのは不合理である. これらの点については今後, 再検討が必要と思われる. いずれにしても, リハが普及し, それとともに医療費にも影響を及ぼしはじめているという状況で, 医療費を抑制するためにリハが関われることは, 急性期医療における早期からのリハ介入である. 患者のためにも有用なリハを普及, 拡大させるために, さまざまな観点から検討していくことが重要である. 文 1) 厚生労働省. 23 年 (2011) 患者調査の概況. Available from URL: saikin/hw/kanja/11/dl/04.pdf(2015 年 9 月 29 日引献用 ) 2) 厚生労働省. 26 年度医療費の動向 ~ 概算医療費の年度集計結果 ~.Available from URL: mhlw.go.jp/topics/medias/year/14/dl/iryouhi_data.pdf (2015 年 9 月 29 日引用 ) 3) 厚生労働省. 26 年社会医療診療行為別調査の概況 :Available from URL: kei/saikin/hw/sinryo/tyosa13/dl/ika.pdf(2015 年 9 月 29 日引用 ) 4) 厚生労働省. 社会医療診療行為別調査 ; 26 年社会医療診療行為別調査. 社会医療診療行為別調査の統計表 : 第 1 表医科診療 ( 総数 ) 件数診療実日数実施件数回数点数, 診療行為 ( 細分類 ), 一般医療 - 後期医療年齢階級別.Available from URL: e-stat.go.jp/sg1/estat/list.do?lid= ) 厚生労働省. 25 年 (2013) 医療施設 ( 動態 ) 調査病院報告の概況.Available from URL: mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/13/dl/byoin.pdf 6) 回復期リハビリテーション病棟の都道府県別データ : Available from URL: /2015_2.pdf, 503/2015_1.pdf(2015 年 9 月 29 日引用 ) 7) 厚生労働省. 医療法に基づく人員配置標準について資料 4.Available from URL: shingi/2007/05/dl/s0524-4d.pdf(2015 年 9 月 29 日引用 ) 8) 石川誠, 水落和也, 川手信行, 赤澤啓史, 赤星和人, 岩田学, 大塚健一, 木村浩彰, 小山照幸, 近藤国嗣, 菅原英和, 杉原勝宣, 田中宏太佳, 八木麻衣子, 藤谷順子, 藤本雅史 : 日本リハビリテーション医学会研修施設における療法士数の実態調査.Jpn J Rehabil Med 2014;51: Jpn J Rehabil Med Vol. 53 No

平成 24 年度診療報酬説明会リハビリテーション関連平成 24 年 4 月 21 日公益社団法人高知県理学療法士協会医療部

平成 24 年度診療報酬説明会リハビリテーション関連平成 24 年 4 月 21 日公益社団法人高知県理学療法士協会医療部平成 24 年度診療報酬説明会リハビリテーション関連平成 24 年 4 月 21 日公益社団法人高知県理学療法士協会医療部はじめに今年度は診療報酬介護報酬の同時改定となりましたリハビリテーションでは医療から介護への円滑な移行が図られた今回本県士会医療部ではリハビリテーションに関する診療報酬の情報提供を行うと共に皆様方の改定に関するご意見ご質問現場でのお声を聞かせ頂き