身体的拘束等行動制限対応マニュアル

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みさえぜんじゅう
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1 身体的拘束等行動制限対応マニュアル社会福祉法人愛知育児院

2 目次 1 身体的拘束に関する基本的な考え方 2 身体的拘束の具体例 3 身体的拘束の判断基準 4 身体的拘束を実施する場合の手続き ➀ サービス担当者会議の開催 2 身体的拘束同意書の作成 3 利用者及び家族への説明 4 経過観察記録への記載 5 行動制限解除に向けて継続的にサービス担当者会議を開催 5 実践事例等から導かれる具体的対応 6 関連通知解釈通知及び参考資料改正 1

3 1 身体的拘束に関する基本的考え方南山の郷では身体的拘束を検討しまたは実施する際に以下の事項を参照に行う ⅰ 身体的拘束は利用者の自由を制限することであり利用者の人権を守るために基本的には行わないということを原則とする施設運営基準 ( 省令 39) 第 11 条第 4 項では当該入所者又は他の入所者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き身体的拘束その他入所者の行動を制限する行為を行ってはならないとされている ⅱ 特に身体的拘束により関節の拘縮筋力の低下じょくそう発生等の身体的弊害の発生確率が高くなることまた精神的にご本人及び家族に不安怒り屈辱感諦念といった弊害を与えることにもなりかねない引いては施設とご本人家族との信頼関係も崩れることとなる私たちは介護のプロとして身体的拘束に至らないようにするための介護の方策を常に探求し続けることが重要となる ⅲ このような身体的拘束は社会的にも大きな問題を孕んでいると認識し ^ 愛知育児院 ^ の職員はことの重大性について十分に理解する必要がある 2

4 機能と安全 ( あなたならどちらを選びますか?) 夏休みに子供がプールに連れて行けとせがむ近所には2つのプールがある Aプール絶対安全事故ゼロプール小学生以下は子供用プールを使用子供用プールは水深 50cmなので絶対溺れないが上手く泳げない Bプール楽しさいっぱい自然の迫力大波プール深さ1メートルで波まであるので海のように迫力がありおもしろい安全対策も厳しい入場時に血圧と体温測定準備体操指導 60 分に5 分は休憩など事故の危険性と事故が起きたときの対応説明がされている楽しく安全に泳ぐ為にプロの指導員がお手伝い息子の小学校を選ぶとき 2つの私立小学校を見に行った A 小学校過剰安全小学校保護者に気を使いすぎて危ないことは絶対させない B 小学校自由闊達小学校子供の自主性を尊重し楽しく過ごせるただし危険も多いので職員や教師は安全に最大限配慮すると共に子供に対して危険回避の手段も教える Aプール A 小学校利用される方の求める効用付加価値を全て犠牲にして安全だけを優先職員や教師は事故防止努力が必要ないので楽だが活気が生まれないので遣り甲斐が生まれない Bプール B 小学校利用される方のニーズに答えるためには危険が伴うだから事故防止のためにプロが最大限の配慮事故の危険性事故発生時の対応も説明することを怠らない職員や教師は最大限の事故防止努力が必要なので知恵と工夫が求められる生き生きのびのびとした活気ある職場となるので遣り甲斐が生まれるあなたなが利用される方ならどちらを選びますか? いくら安全でも切れないナイフは誰も買わない 3

5 2 身体的拘束の具体例身体的拘束とは介護側が利用者の身体の自由を意図的に拘束することであり以下のような事例をさす ➀ 徘徊しないように車椅子やベッドに体幹や四肢を紐等で縛る 2 転落しないようにベッドに体幹や四肢を紐等で縛る 3 自分でベッドから降りられないようにベッドを柵等で囲む 4 点滴経管栄養等のチューブを抜かないように四肢を紐等で縛る 5 点滴経管栄養等のチューブを抜かないようにまたは皮膚を掻き毟らないように手指の機能を制限するミトン型の手袋等をつける 6 車椅子や椅子からずり落ちたり立ち上がったりしないように Y 字型抑制帯や腰ベルト車椅子テーブルをつける 7 立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるような椅子を使用する 8 脱衣やオムツ外しを制限するために介護衣 ( つなぎ服 ) を着せる 9 他人への迷惑行為を防ぐためにベッドなどに体幹や四肢を紐等で縛る 10 行動を落ち着かせるために向精神薬を過剰に服用させる 11 自分の意志で開けることのできない居室等に隔離する 12 ベッドからの転落を未然に察知し安全を確保するために監視カメラナースコール聴取による監視をする 13 感染症の予防のため居室等に隔離する ( 蔓延防止対応は除く ) 14 認知症フロアの出入口に鍵等をつける 12 以降の具体例は愛知育児院独自の項目です 4

6 3 身体的拘束の判断基準 ⅰ 身体的拘束を実施せざるを得ないような事態が生じた場合とは利用者に何らかの事故を想定する事態である ⅱ この事故のリスクについての評価を基本とし拘束して得られる価値と失う価値とを比較考慮することが肝要であるその際事故の発生確率事故発生による被害の大きさを考慮することが大切であるリスク = 事故の発生確率被害の大きさ ⅲ また身体的拘束によって失う価値については 1. 身体的拘束に関する基本的考え方の ⅱ を参照にして頂きたい身体的拘束によって得られる価値は先に記したリスクの低減である ⅳ 以上の考え方を整理すれば身体的拘束による心身の損害よりも拘束しない場合のリスクの方が高い場合しかも切迫性非代替性一時性の 3 要件を満たした場合のみ身体的拘束が可能となることを理解することが大切である 5

7 4 身体的拘束を実施する場合の手続き利用者の生命または身体を保護するため緊急止むを得ない場合以下の手続きを経て身体的拘束等行動制限を実施します身体的拘束を実施せざるを得ないような事態 = 事故の予測 ➀ サービス担当者会議の開催 ( 身体的抑制検討アセスメント表等使用し分析検討 ) 2 身体的拘束同意書の作成 3 利用者及び家族への説明 ( 計画担当介護支援専門員又は施設長若しくは管理者 ) 4 身体的拘束の実施及び介護記録への記載 ( 計画担当介護支援専門員所管 ) 5 行動制限解除 ( 経過観察再検討記録 ) 6

8 4 1 サービス担当者会議の開催計画担当介護支援専門員はリスクが大きくそのリスク対策として身体的拘束の可否について検討しなければならないと判断したときはサービス担当者会議にて各担当者から専門的見地からの意見を求める 1 会議構成メンバー施設長若しくは管理者医師 ( 必要に応じて意見聴取 ) 計画作成担当介護支援専門員生活相談員介護職員看護職員栄養士機能訓練指導員事務員等 2 使用するアセスメント表身体的抑制検討アセスメント表ケアチェック表等 3 検討事項事故防止に対する分析改善策を検討したうえで尚も身体的拘束をやむを得ずしなければならない場合についてはリスク及び身体的拘束が及ぼすご本人や家族への損害等を検討特に下記の 3つの要件全てを満たす状態であるかを確認する事が必要切迫性非代替性一時性利用者本人又は他の利用者等の生命又は身体が危険にさらされる可能性が著しく高い身体拘束その他の行動制限を行う以外に代替する介護看護方法がない身体拘束その他の行動制限が一時的である最終的には施設長若しくは管理者の同意がなければ身体的拘束を家族に提案できない 7

9 4 2 緊急やむを得ない身体拘束に関する説明書 ( 身体的拘束同意書 ) の作成緊急やむを得ない身体拘束に関する説明書 ( 記入例 ) 入居者氏名様 1 ご利用者の状態が下記の ABC をすべて満たしているため緊急やむを得ず下記の方法と時間帯において最小限の身体拘束を行います 2 ただし解除することを目標に鋭意検討を行う事を約束します A 利用者本人又は他の利用者等の生命又は身体が危険にさらされる可能性が著しく高い B 身体拘束その他の行動制限を行う以外に代替する介護看護方法がない C 身体拘束その他の行動制限が一時的である 3 身体的拘束を実施なければならないと考えられる理由及び拘束の概要個別の状況による拘束の必要ご本人は両下肢の筋力低下により立位は困難であな理由 ( リスク損害予測 ) るが認知症の為頻回に車椅子より立ち上がろうとするよって転倒及び車椅子よりの転落の可能性があり両腕も麻痺により不自由なため頭部への損傷等重傷を被る可能性が高い身体拘束の方法腰ベルトの装着但し膝掛けを使用し目立たないよ ( 場所行為 ( 部位内容 )) うな配慮をする拘束の時間帯及び時間食堂での食事中及びレクレーション参加時特記すべき心身の状況拘束開始及び解除の予定上記のとおりたします平成年月日ご本人発語が少ない為プライド及び屈辱感を言語的に表現する事が困難なため表情を注意深く観察する必要あり両下肢の筋力強化を毎日実施する予定であり三ヵ月後を目途に拘束を解除できるようにしたい施設名特別養護老人ホーム南山の郷施設長古川忠利印記録者利用者家族の記入欄上記の件について説明を受け同意いたしました平成年月日氏名印 ( 続柄 ) 8

10 4 3 利用者及び家族への説明 ➀ 説明担当者計画作成担当介護支援専門員又は施設長若しくは管理者 2 説明資料身体的抑制検討アセスメント表施設サービス計画緊急やむを得ない身体拘束に関する説明書 3 説明と同意利用者及び家族と面接し以上の書類等を資料にして身体的拘束等行動制限が必要なことを説明するその際利用者及び家族に対して身体拘束の内容目的理由拘束の時間時間帯期間等をできる限り詳細に説明し十分な理解を得られるように努めること 4 記名捺印利用者及び家族が十分な理解と納得をして頂いた上で身体拘束同意書に記名捺印をいただく ( 同意書は2 部記名捺印していただき 1 部を入居者又はその後家族に交付する ) もちろん利用者及び家族が納得できなければ身体的拘束はしてはいけない身体的拘束をする場合においても同意がいただけず身体的拘束ができない場合においても共通して大切なことは現状の把握とリスクに対する利用者家族と施設側との共通理解を図り今できることできないことを明確にし事故が起きたときにお互いにどのようにするのかを相談しておくことが大切である当該利用者又はその家族が身体的拘束を拒否した場合はリスクに対して別のリスク対策を盛り込んだ施設サービス計画を提案し同意を得る 9

11 4 4 経過観察記録への記載実際に身体拘束を行なう場合は様態時間心身の状況などを介護記録に記入する緊急やむを得ない身体拘束に関する経過観察再検討記録 ( 例 ) 利用者氏名様月日時日々の心身の状態等の観察再検討結果記録者サイン H17 8 月 12 日腰ベルトをしたときに戸惑っている様子が見られたが特に抵抗や怒りの表情は無かった但し車椅子より立ち上がろうとするときに立ち上がれずいらいらして声を出す介護者が車椅子移動介助を行うと落ち着く H17 8 月 15 日腰ベルトをしたときに不愉快な表情をするが抵抗する様子も見られないやはり車椅子から立ち上がろうとするときに立ち上がれずいらいらして声を出す介護者が車椅子移動介助を行うと落ち着く H17 8 月 25 日リハビリの結果立ち上がり動作に少々安定性が増してきたように思われる立ち上がり介助のときの負担が少なくなっていた腰ベルト装着時の不愉快な表情は見られなくなってきた 10

12 4 5 行動制限解除に向けて継続的にサービス担当者会議を開催計画担当介護支援専門員は身体的拘束等行動制限を解除することを目標に継続的にサービス担当者会議を開催し検討を行う ➀ 行動制限解除に向けての作業フロー経過観察再検討記録の記入 ( 日常の観察記録は介護職員所管は介護支援専門員 ) 定期的なアセスメント身体的抑制検討アセスメント表モニタリング記録等定期的なサービス担当者会議の開催身体的拘束等行動制限の解除を検討 11

13 5 実践事例等から導かれる具体的対応身体的拘束廃止に向けて ~ 身体拘束ゼロへの手引きによる禁止行為 11 項目を中心に ~ ➀ 徘徊しないように車椅子やベッドに体幹や四肢を紐等で縛る利用者が何を求めなぜ徘徊するのかの理由を考える徘徊の原因を探る排泄の訴えができる空腹や喉の渇きを訴えられる不満やニーズを具体的に訴えられる失語症やコミュニケーション障害を克服できる徘徊の原因を観察する排泄の対応方法を検討する徘徊しなくてもよいケアを見つける徘徊を防ぐ徘徊が始まると早期に対応し落ち着ける条件を見つける見守りの強化徘徊を誘発しない環境に配慮する住居と思えるような工夫をする色や配置が家庭的なような工夫をする自助具介助具の別を明確にする転倒しても安全な環境づくり 2 転落しないようにベッドに体幹や四肢を紐等で縛るなぜ転落するのか自分で降りようとするのか立ち上がろうとするのか理由を考える転落する環境認知ができる体動や寝返りを訴えられる転落することの危険を察知転落予防のために頻回に巡回する降りようとする状況を観察低床ベッド低床車椅子の導入ベッド周りにマット畳を敷く床マットすることができるする自分で動く時間状況窓からの転落予防にフェン排泄の訴えができる座り疲れの把握日常生活のリハビリレクリエーション栄養状態の改善昼寝のリズムを作る引き続き申し送り方法の改善排泄のパターンの把握スを設置するソファーへの移動転落しても安全な環境づくり 3 自分でベッドから降りられないようにベッドを柵等で囲むなぜ降りようとするのか立ち上がろうとするのか理由を考える降りようとするときに知らせることができる機能訓練を受けて脚力を高降りようとする状況を観察する排泄介助見守り強化マットレス畳の使用詰所に近い居室への移動介護ベッドの購入 12

14 める不穏にならない家族の協力で外泊離床の促進声掛けを多くする低床ベッドの導入ベッドを一番低い位置にする転落しても安全な環境づくり 4 点滴経管栄養等のチューブを抜かないように四肢を紐等で縛る点滴経管栄養が本当に必要なのか検討するチューブを抜く理由を考える経管栄養等のチューブから気持ちがそれる方法を考える利き手にボールなどを握る痒み不快感の除去経口摂取の検討経管栄養の時間場所状況等適切な時間設定管やルートが利用者に見えないようにする 5 点滴経管栄養等のチューブを抜かないようにまたは皮膚を掻き毟らないように手指の機能を制限するミトン型の手袋等をつける点滴経管栄養が本当に必要なのか検討するチューブを抜く理由を考える経管栄養等のチューブから気持ちがそれる方法を考える皮膚の掻痒症に対する処置を徹底する清潔保持に留意する爪の確認患部に手の届きに外用薬を塗布する前の清潔レクリエーション等によるくい大き目の服を着る排泄介助時の清拭陰部洗浄見守りの強化皮膚の乾燥湿潤を防ぐことができる毎日の入浴清潔保持痒み不快感の除去経管栄養は見守れる状態で注入する時間場所注入には音楽を流す話し掛ける等気分転換を図るチューブが目に入らないようにする固定テープはかぶれないものを使用する注入時以外はチューブを抜去する寝具衣類は肌触りのよいもの室内の温度湿度の調節 6 車椅子や椅子からずり落ちたり立ち上がったりしないように Y 字型抑制帯や腰ベルト車椅子テーブルをつけるなぜずり落ちたり立ち上がるのか理由を考える車椅子が合っているかベッドの高さが合っているか検討する利用者側の工夫職員側の工夫道具や環境の工夫 13

15 端座位保持訓練の実施座位の安定を図る PTの協力によりリハビリの実施アクティビティの工夫日常のリハビリの実施見守り時間を増やす座位可能な時間と車椅子安楽な座位姿勢言語療法訓練離床の目的作り離床時間の把握立ち上がりの原因目的の究明すべり止めのついたクッション脇パットの併用踏み台枕等の使用による体位の安定車椅子の選択モジュール型リクライニング型など座面シートのたるみの解消 7 立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるような椅子を使用する安全に立ち上がれるような方法を考えるなぜ立ち上がるのか理由を考える排泄の訴えができる安全に歩行ができる立ち上がれるリハビリの実施トイレ誘導介助歩行立ち上がりの原因目的の究明畳の部屋転倒してもダメージの少ない素材の床身体に合った車椅子 8 脱衣やオムツ外しを制限するために介護衣 ( つなぎ服 ) を着せるオムツが必要なのか考えるなぜオムツを外すのかを考えるオムツが合っているのかを考えるなぜ服を脱ぐのかを考える若干大きめの服を着る排便のコントロール排尿パターンを知るおむつ交換時間の調整爪の状態の確認車椅子での安楽な姿勢保持痒みや不快感の除去脱衣オムツはずしの原因夜間巡回を 30 分間隔にする汚れた時点で部分清拭シーツ衣類交換を随時薬剤の調整トイレ誘導日誌記録の精査声掛けレクリエーションオムツが合っているか石鹸でこすり過ぎない寝具衣類の乾燥清潔肌触りのよい下着 9 他人への迷惑行為を防ぐためにベッドなどに体幹や四肢を紐等で縛るなぜ他の人に迷惑となる行為をするのか理由を考えるなぜ暴力を振るうのか理由を考える迷惑行為などの原因がわかる見守りの強化他に関心を向ける不安不穏を招ない環境作り 14

16 10 行動を落ち着かせるために向精神薬を過剰に服用させるなぜ行動が不安定になるのか理由を考えるなぜ同じ訴えを頻回にするのか理由を考えるなぜ暴力的になるのか理由を考える薬剤の見直し不安定にならない暴力のコントロールができる落ち着ける環境をつくる反応している状況の確認施設全体で見る静かな環境不安不穏を招ない環境作り 11 自分の意志で開けることのできない居室等に隔離するなぜ隔離しなければならないほどの行動障害がでるのか理由を考えるなぜ対応できないのか理由を考える不安定にならない暴力のコントロールができる食事時間に家族の見守りを依頼見守りの強化他に関心を向ける静かな環境不安不穏を招ない環境作り 15

17 関係通知指定介護老人福祉施設の人員設備及び運営に関する基準..( 平成 11 年 3 月 31 日厚生省令第 39 号 ) ( 指定介護老人福祉施設のサービスの取扱方針 ) 第 11 条 4 指定介護老人福祉施設は指定介護福祉施設サービスの提供に当たっては当該入所者又は他の入所者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き身体的拘束その他入所者の行動を制限する行為 ( 以下身体的拘束等という ) を行ってはならない 5 指定介護老人福祉施設は前項の身体的拘束を行う場合にはその態様及び時間その際の入所者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しなければならない解釈通知指定介護老人福祉施設の人員設備及び運営に関する基準について ( 平成 12 年老企第 43 号 ) ( 改正 : 平成 18 年 3 月 31 日老計発第号老振発第号老老発第号 ) 9 指定介護老人福祉施設のサービスの取扱方針 (2) 同条第四項及び第五項は当該入所者又は他の入所者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き身体的拘束等を行ってはならず緊急やむを得ない場合に身体的拘束等を行う場合にあってもその態様及び時間その際の入所者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しなければならないこととしたものであるなお基準省令第三十七条第二項の規定に基づき当該記録は二年間保存しなければならない ( 参考 ) 厚生労働大臣が定める基準 ( 平成 12 年 2 月 10 日厚生省告示第 25 号 ) ( 改正 : 平成 18 年厚生労働省告示第 170 号 ) 20 介護福祉施設サービスにおける身体拘束廃止未実施減算の基準指定介護老人福祉施設の人員設備及び運営に関する基準第十一条第五項第 42 条第七項又は第五十四条に規程する基準に適合していないこと 16

18 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について ( 平成 12 年老企第 40 号 ) ( 改正 : 平成 18 年 3 月 17 日老計発第号老振発第号老老発第号 ) 5 介護福祉施設サービス (7) 身体拘束廃止未実施減算について身体拘束廃止未実施減算については施設において身体拘束等が行われている場合ではなく指定介護老人福祉施設の人員設備及び運営に関する基準第 11 条第 5 項の記録 ( 第 4 項に規定する身体拘束等を行う場合の記録 ) を行っていない場合に入所者全員について所定単位数から減算することとなる具体的には記録を行っていない事実が生じた場合速やかに改善計画を都道府県知事に提出した後事実が生じた月から3ヶ月後に改善計画に基づく改善状況を都道府県知事に報告することとし事実が生じた月の翌月から改善が認められた月までの間について入所者全員について所定単位数から減算することとする ( 参考 ) 身体拘束ゼロへの手引き高齢者ケアに関わるすべての人に厚生労働省 ( 平成 13 年 ) ( pendocument) 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について 17

身体拘束廃止に関する指針社会福祉法人掛川社会福祉事業会平成 30 年 5 月 23 日改定

身体拘束廃止に関する指針社会福祉法人掛川社会福祉事業会平成 30 年 5 月 23 日改定身体拘束廃止に関する指針社会福祉法人掛川社会福祉事業会平成 30 年 5 月 23 日改定 1. 基本的考え方身体拘束は利用者の生活の自由を制限する事であり利用者の尊厳ある生活を阻むものです当法人ではいずれの場所においても利用者の尊厳と主体性を尊重し拘束を安易に正当化することなく職員一人ひとりが身体的精神的弊害を理解し拘束廃止に向けた意識をもち身体拘束をしないケアの実施に努めます