救急外来で遭遇する小児外科疾患

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1 高松赤十字病院モーニングセミナー 救急外来で遭遇する小児外科疾患 高松赤十字病院小児外科 久保裕之

2 当院は 576 床を有する二次救急指定病院であり 地域における小児医療の中核を担っている 急を要する小児外科疾患に遭遇することも少なくない 現在 小児外科疾患に対応できる病院は 香川大学病院 四国こどもとおとなの医療センター そして当院のみである

3 今日のモーニングセミナーは 外科系当直に入った研修医のため しばしば遭遇する小児外科疾患をご紹介します

4 部位 小児外科で治療する主な病気 顔面頚部胸壁呼吸器食道横隔膜肝臓 胆道消化管膵臓腹壁 臍鼠径部 精巣 卵巣泌尿生殖器四肢腫瘍外傷 耳前瘻孔, 副耳 正中頸嚢胞, 側頸瘻, 梨状窩瘻, リンパ管腫 漏斗胸 嚢胞性肺疾患, 肺分画症, 先天性気管狭窄症, 気管 気管支軟化症, 異物の誤嚥 誤飲 異物の誤嚥 誤飲, 胃食道逆流症, 先天性食道閉鎖症, 食道狭窄症, 食道アカラシア 横隔膜ヘルニア, 食道裂孔ヘルニア 胆道閉鎖症, 先天性胆道拡張症, 胆石症, 門脈圧亢進症 異物の誤嚥 誤飲, 胃潰瘍, 肥厚性幽門狭窄症, 胃軸捻転, 胃破裂, 十二指腸閉鎖症, 小腸閉鎖症, 腸回転異常症, 壊死性腸炎, 胎便性腹膜炎, 消化管穿孔, 急性虫垂炎, 腸重積症, メッケル憩室, 腸管重複症, 腸閉塞, 腸管ポリープ, ヒルシュスプルング病, 直腸肛門奇形 ( 鎖肛 ), 肛門周囲膿瘍 乳児痔瘻, 裂肛, 便秘, 腸炎, クローン病, 潰瘍性大腸炎 膵炎, 膵嚢胞 臍ヘルニア, 臍帯ヘルニア, 腹壁破裂, 臍炎 臍肉芽腫, 尿膜管遺残症 鼠径ヘルニア, 陰嚢水腫 精索水腫 ヌック水腫, 停留精巣, 精巣捻転, 卵巣捻転 水腎 水尿管症, 膀胱尿管逆流症, 先天性腎疾患, 腎嚢胞, 尿道下裂, 包茎 肘内障 神経芽腫, ウイルムス腫瘍, 肝腫瘍, 胚細胞腫瘍 ( 奇形腫 ), 横紋筋肉腫, 皮膚 皮下腫瘍 肝損傷, 膵損傷, 脾損傷, 腎損傷, 腸損傷

5 部位 小児外科で治療する主な病気 顔面 頚部 胸壁 耳前瘻孔, 副耳 正中頸嚢胞, 側頸瘻, 梨状窩瘻, リンパ管腫 漏斗胸 救急外来に来そうな 呼吸器食道横隔膜肝臓 胆道消化管膵臓腹壁 臍鼠径部 精巣 卵巣泌尿生殖器四肢腫瘍外傷 嚢胞性肺疾患, 肺分画症, 先天性気管狭窄症, 気管 気管支軟化症, 異物の誤嚥 誤飲 異物の誤嚥 誤飲, 胃食道逆流症, 先天性食道閉鎖症, 食道狭窄症, 食道アカラシア 横隔膜ヘルニア, 食道裂孔ヘルニア 胆道閉鎖症, 先天性胆道拡張症, 胆石症, 門脈圧亢進症 異物の誤嚥 誤飲, 胃潰瘍, 肥厚性幽門狭窄症, 胃軸捻転, 胃破裂, 十二指腸閉鎖症, 小腸閉鎖症, 腸回転異常症, 壊死性腸炎, 胎便性腹膜炎, 消化管穿孔, 急性虫垂炎, 腸重積症, メッケル憩室, 腸管重複症, 腸閉塞, 腸管ポリープ, ヒルシュスプルング病, 直腸肛門奇形 ( 鎖肛 ), 肛門周囲膿瘍 乳児痔瘻, 裂肛, 便秘, 腸炎, クローン病, 潰瘍性大腸炎 膵炎, 膵嚢胞 臍ヘルニア, 臍帯ヘルニア, 腹壁破裂, 臍炎 臍肉芽腫, 尿膜管遺残症 鼠径ヘルニア, 陰嚢水腫 精索水腫 ヌック水腫, 停留精巣, 精巣捻転, 卵巣捻転 水腎 水尿管症, 膀胱尿管逆流症, 先天性腎疾患, 腎嚢胞, 尿道下裂, 包茎 肘内障 神経芽腫, ウイルムス腫瘍, 肝腫瘍, 胚細胞腫瘍 ( 奇形腫 ), 横紋筋肉腫, 皮膚 皮下腫瘍 肝損傷, 膵損傷, 脾損傷, 腎損傷, 腸損傷

6 当直の時間帯に診察依頼の多い小児外科疾患 ( 外科系当直に Call が入る疾患 ) 気付いたら膨れてました! 突然 膿が出てきました! すごく痛がって ずっと泣いてます! 目を離したら 手に持ってたコインが無くなりました! ( 転落 )( 交通 ) 事故です!!

7 当直の時間帯に診察依頼の多い小児外科疾患 ( 外科系当直に Call が入る疾患 ) 気付いたら膨れてました! 頚部嚢胞性疾患 鼠径ヘルニア ( 陰嚢水腫 ) 臍ヘルニア 突然 膿が出てきました! 肛門周囲膿瘍 頚部嚢胞性疾患感染 尿膜管遺残症感染 すごく痛がって ずっと泣いてます! 鼠径ヘルニア嵌頓 臍ヘルニア嵌頓 精巣捻転 目を離したら 手に持ってたコインが無くなりました! 異物誤飲 誤嚥 ( 転落 )( 交通 ) 事故です!! 外傷

8 耳前瘻孔 耳の前が腫れて 膿が出て痛がっています 胎生 5 週頃に第 1 および第 2 鰓弓に各 3 個の耳介結節が発生するが この耳介結節の発生過程の異常で生じる 抗生剤処方痛み止め処方小児外科外来へ後日 摘出術予定

9 頚部嚢胞性疾患 首が腫れて 膿が出てます 1. 正中頚嚢胞 2. 側頚嚢胞 3. 梨状窩瘻 先天的な発生学的異常 抗生剤処方痛み止め処方小児外科外来へ後日摘出術予定 ただし 呼吸苦 頻脈には要注意 久保裕之 : 小児外来で遭遇する耳介奇形と先天性頚部疾患. 香川小児科医会会誌,37:71-73,2016.

10 鼠径ヘルニア 股が膨れてます 大切なのは痛み 不機嫌があるかどうか 症状なし = 腸 大網がでているだけ もしくは水腫 後日 小児外科外来へ 症状有り = 嵌頓の可能性あり 小児外科疾患で最も多い 入浴時によくでる 気付かれる 夕方受診することが多い 整復の必要があるかも知れない = 用手還納 or 小児外科 Call

11 臍ヘルニア 臍がすごく飛び出してます 中でグチュグチュ音がします すでに出生時 1 ヶ月検診時に指摘されていることが多いしかし 中に腸がでていることを知らないことが多い 2 歳くらいまでに 9 割以上が自然に改善する 綿球 スポンジ圧迫法の効果が報告されている 後日 小児外科外来へ臍ヘルニアが嵌頓することは稀 = 可能性が 0 ではない

12 尿膜管遺残症 臍から膿が 1. 尿膜管瘻 ( 尿膜管開存 ) 2. 尿膜管洞 3. 尿膜管嚢胞 4. 尿膜管性膀胱憩室 抗生剤処方 痛み止め処方小児外科外来へ ただし 新生児 乳児の臍感染には要注意

13 肛門周囲膿瘍 お尻が腫れて 痛がってます 直腸と肛門の境の歯状線にある 1mm 程度の小さなくぼみ ( 肛門陰窩 ) の感染新生児 ~ 乳児 男児に多い 治療方針が様々 切開排膿 漢方 抗生剤内服 抗生剤塗布 悪化 遷延すると痔瘻になる可能性あり

14 精巣捻転 玉が痛い 陰嚢 精巣の診察が行われる 下腹が痛い 腹部は平坦 軟 陰嚢所見が見落とされる 移動精巣固定術時の正常精巣 症状が出てから 24 時間以内, できれば 6~8 時間以内に手術により捻転を解除すれば精巣を温存できることが多いが, それ以上経過すると壊死に陥った精巣を摘出 精巣炎 精巣上体炎との鑑別が必要だが疑わしきは手術が原則 久保裕之 : 小児腹痛の Pitfall. 香川県小児科医会会誌,35:77-79,2014.

15 異物誤飲 手に持っていたコインがなくなった リモコンの蓋が開いていて ボタン電池が見当たらない 食道異物 摘出が Must 胃内異物もボタン電池は摘出がベター 基本的には胃内に落ちたものはお尻からでてくる プラスティックの玩具や破片は経過をみるしかない 食道に滞ったものは食道潰瘍を起こす 特にリチウム電池は放電力が強く 短時間で潰瘍 複数の磁石は腸をまたいでくっつく可能性あり 胸腹部レントゲン撮影適切な判断 小児外科 Call

16 異物誤嚥 何かを飲み込んで噎せて 咳している CT が有用気管支に落ちていれば窒息はない気管にある場合は 場合によって挿管して片方の気管支に押し込む ( 気管支に落ちていても 咳で気管まで上がってきて窒息した症例がある ) 小児外科 Call & 呼吸器内科外科

17 外傷 (Walk in) 打撲傷擦過傷挫傷切傷刺傷咬傷熱傷 詳細な問診 いつ どこで なにによって怪我をしたのか 具体的には 受傷からの経過時間 屋内か屋外か 鋭利なもので切ったのか 不潔なものが刺さったのか 抗生剤投与の有無創を開放にしておくか 縫合によって閉鎖か破傷風トキソイド グロブリン製剤の有無巧いこと処置してください 創チェック 抜糸に小児外科外来へ 久保裕之 : 小児外来で遭遇する創傷とその処置. 香川県小児科医会会誌,34:55-59,2013.

18 外傷 ( 救急車搬送 ) 10 歳男児 : 脾損傷 10 歳男児 : 膵頭部損傷 8 歳男児 : 膵頭 体部損傷 8 歳女児 : 十二指腸水平脚血腫 5 歳女児 : 肝損傷 4ヶ月女児 : 肝損傷 久保裕之 : 小児腹部外傷における集学的治療の必要性と小児外科医の役割 ~ 当院で経験した小児腹部外傷 6 例の検討 ~. 日本小児救急医学会雑誌,16:2-7,2017.

19 急を要するか要しないか 検査 診断に過度にとらわれず バイタルを注視バイタル : 血圧 脈拍 呼吸回数 体温のみでなく元気 or ぐったり 笑顔 or 不機嫌 例えば 鼠径ヘルニア嵌頓や精巣捻転の診断がつけば誰でも小児外科を Call する不機嫌 ぐったりから急を要する疾患を疑えるか? 保存加療 経過観察をしてしまったことによって失われるものはなにか?

20 適切な診断 説明 治療 管理できますか? 耳前瘻 頚部嚢胞性疾患 鼠径ヘルニア 臍ヘルニア 尿膜管遺残症 肛門周囲膿瘍 精巣捻転 異物誤飲誤嚥 外傷 外科当直医師に相談 小児科当直医師に相談 救急外来看護師に相談

21 研修医にとっての救急外来 実際の臨床現場から学ぶ場 学んだことを実際の臨床現場で生かす場所 修学なくしては技術なく 技術なくして修学なしプロタゴラス 断片 講義の後 教科書を紐解いて学んで知識を得る そのとき得た知識が重要なのではなく 教科書を紐解いたスタンスが重要です がんばってください

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