１号様式　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受付番号

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そよつつの
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1 1 号様式記載不要です受付番号受付年月日西暦年月日公益社団法人日本口腔インプラント学会指導医申請書公益社団法人日本口腔インプラント学会理事長殿作成された日付を記載ください西暦年月日いんぷらんとたろうインプふりがな氏名インプラント太郎印ラ住所東京都港区芝 4-3-5ファースト岡田ビル8 階電話番号ファックス番号公益社団法人日本口腔インプラント学会専門医制度による指導医の資格を取得致したく必要書類及び認定審査料を添えて申請致します下記認定審査料納入済領収書歯科医師免許証専門医認定証書 BLS ACLS ICLS のいずれかの講習会受講終了証はA4 サイズのコピー用紙を添えてください必要書類 (1) 指導医申請書 (1 号様式 ) (2) 誓約書 (2 号様式 ) (3) 認定審査料納入済領収書 ( 写 ) (4) 履歴書 (3 号様式 ) (5) 歯科医師免許証 ( 写 ) (6) 日本口腔インプラント学会会員歴証明書 (4 号様式 ) (7) 日本口腔インプラント学会専門医認定証書 ( 写 ) (8) 学術大会参加記録 (5 号様式 ) (9) 指導医の推薦書 (6 号様式 ) (10) 在籍証明書 (7 号様式 ) (11) 大学所属在籍証明書大学系研修施設所属者の場合, 所属大学公印の在籍証明を添付 (12) 業績 (8 号様式 ) (13) 症例一覧 (9 号様式 ) (14)BLS ACLS ICLSのいずれかの講習会受講終了証 ( 写 ) (15) 同意書 (10 号様式 ) (16) 術前と上部構造装着後 3 年以上経過のパノラマエックス線写真 ( 注 ) 氏名以外データーで入力出来る部分はパソコンを用いて記入すること申請書写真作成方法等は学会ホームページ専門医制度内各種申請書ダウンロード参照の事

2 2 号様式誓約書公益社団法人日本口腔インプラント学会理事長殿西暦年月日氏名インプラント太郎インプ印ラ私は公益社団法人日本口腔インプラント学会倫理規程および厚生労働省の医療広告ガイドラインを遵守し医療活動を行うことを誓いますまた専門医制度規程第 19 条の各号に該当する場合には速やかに指導医証を返却することを誓います

3 号様式履歴書男氏名インプラント太郎西暦 1968 年 1 月 1 日生女本籍東京都港区芝 4-3-5ファースト岡田ビル8 階現住所東京都港区芝 4-3-5 ファースト岡田ビル 8 階 1993 年 1993 年 1993 年 1997 年 1997 年 1998 年 2002 年学歴 3 月 31 日日本インプラント大学歯学部卒 6 月 29 日第

3 3 号様式履歴書男氏名インプラント太郎西暦 1968 年 1 月 1 日生女本籍東京都港区芝 4-3-5ファースト岡田ビル8 階現住所東京都港区芝ファースト岡田ビル 8 階 1993 年 1993 年 1993 年 1997 年 1997 年 1998 年 2002 年学歴 3 月 31 日日本インプラント大学歯学部卒 6 月 29 日第回歯科医師国家試験合格 6 月 29 日歯科医籍登録第号 3 月 31 日日本インプラント大学歯学部大学院歯学研究科修了職歴 4 月 1 日日本インプラント大学歯学部助手 4 月 1 日コトブキ歯科医院開業 4 月 1 日研究会入会現在に至る 1998 年 2003 年学会及び社会における活動 4 月 20 日日本口腔インプラント学会会員 4 月 25 日日本学会会員賞無し罰上記の通り相違ありません西暦年月日氏名インフラント太郎印インプラ

4 4 号様式公益社団法人日本口腔インプラント学会会員歴証明書インプラント太郎殿は西暦 1998 年 4 月 20 日から西暦年月日まで継続年カ月間公益社団法人日本口腔インプラント学会会員であることを証明致します西暦年月日公益社団法人日本口腔インプラント学会印 1. 入会年月日は会員カードや学会 H P 掲載 ( ) の会員マイページで確認できますご不明の場合は事務局に問い合わせ下さい ( e-mal:jsoi@peace.ocn.ne.jp ) 2. 氏名と入会日 ( 上記赤字 ) のみ記載くださいその他学会印空欄等は書類提出後に事務局で記入いたします

5 5 号様式学術大会参加記録 ( 第 30 回学術大会以降は, 参加章を学会にて管理記録していますので参加した学術大会を開催年月日順に記入してくださいそれ以前の学会では参加章のコピーを添付してください ) (1 回 ) 2001 年 9 月日第 31 回日本口腔インプラント学会総会学術大会 ( 福岡 ) (2 回 ) 2002 年 11 月 10 日第 22 回関東甲信越支部総会学術大会 ( 東京女子医科大学 ) (3 回 ) 2003 年 7 月日第 33 回日本口腔インプラント学会総会学術大会 ( 愛知 ) (4 回 ) 2005 年 9 月日第 35 回日本口腔インプラント学会総会学術大会 ( 青森 ) (5 回 ) 2006 年 9 月日第 36 回日本口腔インプラント学会学術大会 ( 新潟 ) (6 回 ) 2007 年 9 月日第 37 回日本口腔インプラント学会学術大会 ( 熊本 ) (7 回 ) 2008 年 9 月日第 38 回日本口腔インプラント学会学術大会 ( 東京 ) (8 回 ) 2009 年 9 月日第 39 回日本口腔インプラント学会学術大会 ( 大阪 ) 専門医教育講座受講 (9 回 ) 2010 年 2 月日第 27 回九州支部総会学術大会 ( 福岡 ) 専門医教育講座受講 (10 回 ) 2010 年 9 月日第 40 回日本口腔インプラント学会学術大会 ( 北海道 ) 専門医教育講座受講 1. 学術大会は本部学術大会支部学術大会の 2 種類あります本部学術大会と支部学術大会を最低各 1 回出席していなければなりません各大会出席は 1 年間に 2 回以上参加することも可能ですただし申請期日からさかのぼり直近の 10 年間で 10 回以上参加と申請期日からさかのぼり直近の 3 年間で 3 回以上の専門医教育講座の受講が必要です 2. 学術大会参加記録は学会 HP 掲載 ( ) の会員マイページで確認ができます 3. 過去の学術大会開催日程一覧は学会 HP 大会一覧 ( plant.org/class/sibu/old.html ) に記載しております

6 6 号様式推薦書公益社団法人日本口腔インプラント学会理事長殿研修施設長指導医の自筆と印鑑が必要西暦年月日指導医印 ( 研修施設長 ) 指導医印インプラント太郎殿は公益社団法人日本口腔インプラント学会指導医としてふさわしい人格をそなえ十分な経歴学識技能を有しているのでここに推薦致します指導医 1 名は所属する研修施設の研修施設長より頂いてくださいもう 1 名は研修施設内の指導医かお知り合いの指導医の先生より署名 ( 自筆 ) 印鑑を頂いてください

7 7 号様式公益社団法人日本口腔インプラント学会指定研修施設在籍証明書インプラント太郎殿は西暦年月日から西暦年月日まで継続年カ月間下記研修施設に在籍して ( いるいた ) ことを証明致します研修施設長の自筆と印鑑が必要西暦年月日研修施設名研修施設長印印 7 号様式は所属する研修施設の研修施設長より在籍証明書に記入してもらう必要がありますまた複数の研修施設に所属した場合はすべての研修施設の在籍証明書が必要です

8 8 号様式 (1) 業績目録研究論文 ( 著者名論文名雑誌名巻号頁発行日 ) 別冊 1 部を添付 ( コピーでも可 ) 記載例 1. インプラント太郎下顎臼歯部遊離端欠損にインプラントを応用した 1 症例日本口腔インプラント学会誌第 20 巻第 1 号 5 頁 ~6 頁掲載 2007 年 3 月 31 日発行 1. 口腔インプラントに関する論文を本会学会誌又は委員会が認める雑誌に 6 編以上発表していることただし内 3 編は筆頭著者で本会学会誌筆頭論文 1 編を含むことが条件となりますが専門医と同じく本会学会誌に限り原著 ( 基礎研究臨床研究 ) では上位 3 名まで筆頭著者として認めていますまた症例報告調査統計資料依頼論文は筆頭著者のみです他学会誌ではこの措置はありませんので必ず筆頭著者であることが必要です ( 例 : 筆頭著者 3 編の扱いで本会学会誌 1 編以外に他学会誌の筆頭著者 2 編を添付する場合上記筆頭著者の扱いでなく最上位のみを筆頭として認めますのでご注意ください ) またケースプレゼンテーション論文は指導医の論文業績には認められません委員会が認める雑誌に関しましては学会 HP 専門医制度内附表 2( 学術誌名一覧 : ) をご覧ください 2. 研究論文の添付方法 : 表紙と該当内容が添えられた別冊 1 部を添付 ( 該当箇所コピーでも可 ) ください当学会の業績を添付する場合は表紙が添えられた巻号と記載された学会雑誌事後抄録 ( 学術大会で配布等される 21 巻特別号以降も含む ) コピー 1 部を用意し添付してください注意 :21 巻特別号以降以外の本部学術大会支部学術大会で事前または当日に配布等される事前抄録集は認められません但し本会学会誌に今後掲載予定の場合は掲載証明書を添付 ( コピー可 ) すれば業績扱いとしますその他詳細は学会 HP 掲載 ( ialty/index.html ) の専門医制度規程同施行細則内の指導医項目をご覧ください

9 8 号様式 (2) 業績目録研究報告発表 ( 演者名演題名学会名開催年月日都道府県 ) 抄録コピー 1 部を添付記載例 1. インプラント太郎山田太郎山田一郎山田二郎佐藤一郎内部カム機構を有するインプラントの多数歯補綴症例 2003 年度日本口腔インプラント学会第 23 回関東甲信越支部支部総会学術大会 2003 年 10 月 19 日東京都 2. 鈴木一郎インプラント太郎鈴木二郎佐藤二郎オッセオインテグレイテッドインプラントの埋入初期動揺度変化に関する検討 2006 年度日本口腔インプラント学会第 36 回総会学術大会 2006 年 9 月 16 日新潟県 1. 本会学術大会及び支部学術大会において 6 回以上発表 ( 内 2 回は主演者 ) を行っていることが条件です必ず学会誌 ( 巻号 ) 掲載の抄録の表紙と先生の該当抄録のコピーを添付してください但し 21 巻以降の学術大会で配布等されている特別号も含みます 2. 上記 8 号様式 (2) にて業績添付の場合本学会誌 29 巻 1 号 (2016 年 3 月末以降 ) より支部学術大会講演要旨は電子版となり冊子には未掲載となります 29 巻 1 号より学会 HP 内会員マイページにて閲覧予定となりますので掲載該当の先生は会員マイページより抄録を印刷し申請書に添付ください ( 電子版の場合表紙添付は除きます ) 3. 下記症例一覧表 (9 号様式 ) について両側に及ぶ 7 歯欠損以上の補綴症例が 15 症例以上骨造成 ( 増生 ) を実施した症例を 5 例以上含むこと骨造成 ( 増生 ) 症例には施術内容が判定できる術中写真もしくはパノラマエックス線写真を別途提出すること 1 顎 1 症例ですから 1 名の患者で 2 症例まで提出することが可能です少数例であれば下部構造担当者と上部構造担当者が異なる症例を提出してもかまいません少数例であれば補綴物の不具合や軽度骨吸収などが認められる要経過観察症例を提出してかまいませんその他学会 HP( ) 専門医制度内の専門医制度規程 13 条施行細則 15 条を確認ください 4. 症例写真について画質の良いパノラマエックス線写真 ( 術前上部構造装着後 3 年以上経過時の術後写真 ) に症例番号日付が一目で分かるように整理して A4 の光沢紙に印刷して提出して下さい申請試験時症例に関する必要書類 ( 写真添付例 ): rg/certification/dlfile/sinsei_hituyosyorui_2016.pdf を参考に資料を作成して下さい

10 9 号様式申請者氏名 : インプラント太郎番号患者名年齢性別初診日欠損部位 100 症例一覧表下部構造担当者上部構造担当者部位及び術式左 2 桁 : 欠損歯数 3 桁 : 上 (U) 下 (L) 4 桁 : 通常 (N) 骨造成 (G) ハノラマエックス線術前撮影日上部構造体装着日ハノラマエックス線 3 年後撮影日経過及び予後例山男 45 男指導太郎指導太郎 03UN 良好 1 川子 61 女 ~1 1~7 山田太郎インフラント太郎 14LG 良好 2 海夫 68 男 ~1 1~7 インフラント太郎日本太郎 14UG 良好 3 松江 62 女 ~42 ~7 インフラント太郎インフラント太郎 13LN 良好 4 竹美 55 女 ~1 1~5 インフラント太郎インフラント太郎 10UG 良好 5 梅勇 68 男 ~41 14~7 インフラント太郎インフラント太郎 10LG 要経過観察 6 高康 53 男 ~ インフラント太郎インフラント太郎 10UG 良好 7 中雄 52 男 ~1 1~5 インフラント太郎インフラント太郎 10UG 良好 8 大香 63 女 ~4 4~7 インフラント太郎インフラント太郎 08UN 良好 9 海夫 67 男 ~4 4~7 インフラント太郎インフラント太郎 08LN 良好 10 林澄 61 女 ~1 1~4 インフラント太郎インフラント太郎 08LN 良好 11 木弥 47 女 ~3 5~7 インフラント太郎インフラント太郎 08UN 良好 12 草人 69 男 ~1 13 インフラント太郎インフラント太郎 08UN 良好 13 花尚 55 女インフラント太郎インフラント太郎 07UN 良好 14 岩好 49 女インフラント太郎インフラント太郎 07UN 良好 15 田文 59 女 ~1 12 インフラント太郎インフラント太郎 07UN 良好 16 島一 57 男 ~3567 インフラント太郎インフラント太郎 07UN 良好 17 城雪 66 女インフラント太郎インフラント太郎 06UN 良好 18 内之 59 男 ~7 インフラント太郎インフラント太郎 06UN 良好 19 大香 64 女 ~2 3 インフラント太郎インフラント太郎 06UN 良好 20 森郎 57 男 ~7 インフラント太郎インフラント太郎 06LN 要経過観察専門医申請時の 20 症例と重複してもよい記載はパソコン打ちとし欠損歯数の多い症例順でかつ古い順に一覧表に記載すること多数歯欠損症例とは 7 歯欠損以上で両側にわたる補綴治療を行っている症例であり欠損部に全てインプラントが埋入されている必要はないが 8 番は欠損歯数に含めない症例の術前及び上部構造装着後 3 年以上経過パノラマエックス線写真は上下に比較して A4 光沢紙に印刷し申請書類と一緒に送付すること新規申請時必要書類と試験時必要書類にパノラマエックス線写真を A4 光沢紙に印刷した例を掲示 ( ) しておりますのでこの書式に従って書類を作成して下さい新規申請時必要書類と試験時必要書類を参考にパノラマエックス線写真を A4 光沢紙に印刷して下さいこれにはインプラント埋入術前上部構造装着 3 年以上経過後を比較したパノラマエックス線写真に症例番号日付術前術後が分かるように記入し A4 光沢紙に印刷し申請書と一緒に提出してください

11 10 号様式同意書医療機関名 : 当科 ( 院 ) に受診した患者様の口腔内写真エックス線写真及び各種検査内容は初診時と経過現在の状態などを比較検討する上で大変重要な資料ですまた今後のインプラント治療の向上のため公益社団法人日本口腔インプラント学会の専修医専門医指導医取得更新の資料として学会等に報告する場合があります個人情報の守秘義務を遵守し上記の目的以外には使用しませんので予めご了承下さい上記内容について同意頂ける場合サインをお願いいたします西暦年月日上記内容について担当者け理解のうえ同意致しました患者氏名 ( 保護者氏名 ) 住所 ( 患者住所 ) から十分説明を受上記日付と左記担当者氏名は申請される先生の氏名年月日を記載ください患者氏名は自筆のこと患者が 20 歳未満の場合保護者の氏名を記載ください印本紙は同意書の例文です条件を満たした同意書であれば所定の用紙である必要はありませんが同意書は必ず保存をお願い致します本紙は同意書の例文です上記の条件を満たした同意書であれば貴院のオリジナルでも可能です同意書の原本は貴院に保存しコピーしたものを提出してください

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１号様式　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受付番号 1 号様式記載不要です受付番号受付年月日西暦年月日公益社団法人日本口腔インプラント学会専門医更新申請書公益社団法人日本口腔インプラント学会理事長殿作成された日付を記載ください右記専門医番号指導医番号には取得された番号を記載ください現在指導医を取得されてない先生は指導医登録番号記載不要です西暦年月日いんぷらんとたろうインプラント太郎専門医登録番号指導医登録番号インプ印

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