定期健診の受診は過信から安心に!? 会社勤めの方は会社の定期健康診断受診が義務づけられています一方で被扶養者は 4 歳以上から特定健康診査の受診が義務づけられていることをご存じですか? 自分は健康に自信があるから大丈夫! と油断していると思いがけずに病気にかかっていることも年齢に関

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りさこかたづ
5 years ago
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1 三菱健康保険組合施設健診 218 年度施設健診のご案内目次受診当日に資格喪失していた場合は全額自己負担となりますのでご注意ください巡回健診との重複受診は出来ません健康診断事務委託先 /( 株 ) イーウェルお問合せ先 ( 株 ) イーウェル健康サポートセンター予約期間 218 年 4 月 25 日 ~218 年 1 月 31 日受診期間 218 年 5 月 9 日 ~219 年 1 月 31 日受付時間 9:3~17:3 休業日日曜祝日 12/29~1/4 時間がないめんどうだからと健診を受けないあなた毎年の受診があなたの家族を守ります今年こそ受診! 予約期限 (1 月 31 日 ) を超えてのお申し込みは一切受け付けておりません TEL 上記番号がご利用いただけない場合は [ ] をご利用ください本冊子記載のナビダイヤルは一般回線に着信し着信地までの通話料はお客様のご負担となりますまた通話料金につきましてはマイラインの登録にかかわらず NTT コミュニケーションズからの請求となります健診概要 1 ページ申込から受診までの流れ 2~4 ページ個人情報のお取り扱いについて 5 ページよくあるお問合せ 6 ページ健診機関リスト 7 ページ ~ 北海道東北関 8 ページ ~ 東 13 ページ ~ 中部 38 ページ ~ 近畿 48 ページ ~ 中国四国 57 ページ ~ 九州沖縄 63 ページ ~ 受診券発行依頼書巻末 MBSS

2 定期健診の受診は過信から安心に!? 会社勤めの方は会社の定期健康診断受診が義務づけられています一方で被扶養者は 4 歳以上から特定健康診査の受診が義務づけられていることをご存じですか? 自分は健康に自信があるから大丈夫! と油断していると思いがけずに病気にかかっていることも年齢に関わらず定期的な健診で過信を安心にしましょうこの理由で受けなくて大丈夫? 平成 28 年度の厚生労働省が発表した国民生活基礎調査には 2 代 ~8 代の健診を受けない理由が掲載されています健診を受けない理由 1 位心配な時はいつでも医療機関を受診できるから 2 位時間がとれなかったから 3 位面倒だから出典 : 平成 28 年度国民生活基礎調査 1 心配な時はいつでも位 2 医療機関を受診できるから位時間がとれなかったから定期的な健診は健診履歴が残ります蓄積されたデータがあれば初診よりも不調の要因が分かる可能性が高くなります働き盛り子育て世代ならではの回答ですが元気に仕事をし安心して家族と過ごすためにも 1 年のうちの 1 日を確保して健診を受けましょう! Point! 定期的な検査結果の蓄積がいざという時の安心に突発的な不調も健診結果の蓄積があれば要因が把握しやすくなる初診診療は病院の検査に長い時間がかかり場合によっては何回も通うケースも Point! 忙しいからこそ時間を確保受診しよう病気を予防し通院に至らずに済む!! 症状の早期発見で時間経済的負担が軽くなる! 健康寿命という言葉よく耳にしますが日常的継続的に医療介護に依存せず自立した生活ができる期間を指します平均寿命が延び定年後の生活も長く続くことを考えると不安のない健康状態を保つことが重要になります若いうちから定期的に健康診断を受け身体の状態を把握することが健康寿命を延ばすはじめの一歩そして年に 1 回の定期健診を毎年受けることが不安なく元気に暮らしていくための最善の方法です

プション検査乳房エコー検査オ健診概要予約期間 218 年 4 月 25 日 ~218 年 1 月 31 日予約期限 (1 月 31 日 ) を超えてのお申し込みは一切受け付けておりません受診期間 218 年 5 月 9 日 ~219 年 1 月 31 日注意事項上記期間以外での予約受診は出来ません受診日に当健保組合の資格を喪失している場合は受診出来ません万一受診された場合

3 プション検査乳房エコー検査オ健診概要予約期間 218 年 4 月 25 日 ~218 年 1 月 31 日予約期限 (1 月 31 日 ) を超えてのお申し込みは一切受け付けておりません受診期間 218 年 5 月 9 日 ~219 年 1 月 31 日注意事項上記期間以外での予約受診は出来ません受診日に当健保組合の資格を喪失している場合は受診出来ません万一受診された場合健保負担分を含めた健診に関わる全ての費用を負担していただきます健診概要健診コース名称イーウェル特定健診コース項目問検査項目特定健診一般 1 健診コース内での実施項目 * 当日医師の指示により実施する項目 1 どちらか 1つ以上の実施 ( 健診機関によって異なります ) 診理学所見身長/体重MI健診コース自己負担金健診コース名称 1, イーウェル一般健診 1コース検査項目診察測定尿検査血液一般脂質腹血視胸聴尿尿尿ウ赤血ヘ血赤赤赤白総中囲圧力部力糖蛋潜血小血血血血板X白血球数球球球球線(色色容P検L素素積査T量濃/度ンP))L) * * * B H L Gマトクリットロビリノーゲコレステロール色素性脂肪DL(choDL(choOT尿尿血酸GT素P G γ PT素窒空清腹ク時レ血アチニン * 自己負担金 1, 糖グ 1 リコヘモグロビン1cその他心眼便電図* * * 腎機能血糖底検査肝機能潜血検査全額健保補助検査検査項目名称必須選択項目どちらか一方を必ず選択してくださいただし健診機関にていずれも実施していない場合にはこの限りではありませんできるだけ胃部検査を実施している健診機関をお選びください胃部 X 線検査どちらか一方のみ選択ペプシノゲン ( 血液検査 ) 任意選択項目下記検査項目より 2 項目のみ選択可能です 3 項目以上の希望については直接健診機関へ予約してください検査項目名称子宮頸部細胞診検査 ( 医師採取 ) マンモグラフィ腹部エコー検査便潜血検査前立腺がん検査 (PS) 一部健診機関は自己採取女性のみ選択可女性のみ選択可備考 [ 特定健診コース ] 選択者のみ選択可 ( 一般 1 コースには含まれています ) 男性のみ選択可備考自己負担額自己負担額いずれか 2 項目まで全額健保補助 (3 項目以上は自己負担 ) 注意事項 ( 株 ) イーウェルから届く受診券 ( スマートフォンの場合は完了メール ) に自己負担金が記載されます上記以外の検査を希望される場合はご自身で直接健診機関に実施可否について交渉してくださいまたその検査費用につきましてはすべて自費となります (( 株 ) イーウェルへの連絡は不要です ) 1

4 申込から受診までの流れ申込方法は以下の4つですパソコンスマートフォン FX 郵送詳細はP.3へ詳細はP.4へケータイからのお申込は廃止となりました申込から受診までの流れ受診までの流れ健診概要から受診するコースとオプション検査をチェック本冊子の健診機関リストから希望する健診機関を選択 WEB KENPOS でも健診機関を選ぶことができますご自身で直接健診機関へ電話で予約予約後3日以内受診券の発行手続きパソコンまたはスマートフォンで FX または郵送で 1週間以内パソコンまたはスマートフォンに受診券発行完了メールが到着 2週間以内 FX または郵送で受診券が到着選択した健診機関で健康診断を受診 2

5 申込から受診までの流れスマートフォン用 QRコードパソコンスマートフォンの場合画像はイメージです STEP 1 KENPOSにアクセスし初回登録を行う KENPOS にアクセスまたは上記のQRコードを読み込み初回登録を行ってください昨年度までに初回登録がお済みの方は初回登録不要ですお手元に健康保険証をご用意ください予約開始日当日は午前1時から初回登録が可能です STEP 2 ご自身で健診機関へ直接電話をし予約する KENPOSにログインし申込ページへ遷移した後健診機関を選んでください申込から受診までの流れご自身で直接電話をしてお申込より2週間以上先の日程で予約を行ってください予約の際の注意事項健診機関へ伝える内容健康保険組合名称代行機関が株イーウェルであること受診希望の日程健診コースオプション検査ご自身の住所連絡先 STEP 3 健診機関へ確認する事項食事制限等の注意事項 KENPOSで受診券発行依頼を行う予約後3日以内 KENPOSにログインし受診券発行依頼を行ってくださいパソコンの場合手続き後 1週間以内に株イーウェルから受診券発行完了メールが届きます KENPOSへログインし受診券ファイルを印刷してくださいスマートフォンの場合手続き後１週間以内に株イーウェルから受診券発行完了メールが届きますスマートフォンの場合受診券は発行されません STEP 4 健診を受ける受診当日以下のものを持参し受診してください受診券自己負担金窓口支払が発生する場合健康保険証検体容器等健診機関から届いた場合スマートフォンの場合受診券の代わりに受診券発行完了メールに記載の予約番号を健診機関窓口でお伝えください変更キャンセルについてパソコンスマートフォンで受診券発行依頼を行った場合健診機関へ直接電話で変更またはキャンセルの連絡後 KENPOSへログインし手続きを行ってください 3

6 ご予約のコースオプションにを入れてください ( セイ ) ( メイ ) 記入日生年月日 ( 西暦 ) 年齢性別都道府県月男性のみ 1 どちらか1 つを必須選択 2 太枠内検査項目より2 項目のみ選択可 ( 健保負担 ) 3 項目以上の希望は自己負担にて受診可能だが直接健診機関へ予約が必要 3 イーウェル特定健診コース選択者のみ選択可 2 インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますかはいいいえ日歳年男性月女性いつでも可日申込から受診までの流れ FX 郵送の場合 STEP1 ご自身で健診機関へ直接電話をし予約する本冊子の健診機関リストから健診機関を選んでくださいご自身で直接電話をしてお申込より 2 週間以上先の日程で予約を行ってください画像はイメージです予約の際の注意事項健診機関へ伝える内容健康保険組合名称代行機関が ( 株 ) イーウェルであること受診希望の日程健診コースオプション検査ご自身の住所連絡先健診機関へ確認する事項食事制限等の注意事項申込から受診までの流れ STEP2 ( 株 ) イーウェルへ受診券発行依頼書を送る ( 予約後 3 日以内 ) 最終ページの受診券発行依頼書に記入し FXまたは郵送にて ( 株 ) イーウェルへ送付してください送付後 2 週間以内に ( 株 ) イーウェルから FXまたは郵送で受診券が届きます FX 番号を記入された場合 FXでの送付となります送るのは受診券発行依頼書のみ施設健診専用 218 年度受診券発行依頼書 FX: 全ての項目に漏れなくご記入の上 ( 株 ) イーウェルまで FXまたは郵送してください上記のFX 番号がご利用いただけない場合はまでお送りください数字は右詰めでご記入ください 1 ご予約の内容をご記入ください健診機関コード正しく記入されていない場合当日受診ができない場合がございますのでご注意ください (4 桁 ) 受診予定日時月日午前午後時分 ~ 健診コースオプション検査 13. イーウェル特定健診コース 34. 胃部 X 線検査 14. イーウェル一般健診 1コース 59. ペプシノゲン健診内容 31. 子宮頸部細胞診検査 4. 腹部エコー検査 32. マンモグラフィ 44. 便潜血検査 FX: 上記の FX 番号がご利用いただけない場合は [ ] まで送信してください 2 受診者様情報をご記入ください所属団体コード 7154 所属団体名三菱健康保険組合カナ氏名住所電話番号 FX 番号 FXの到着確認は送信後 2~3 日要しますので予めご了承ください FX 番号を記入した場合受診券は FXにて送付し郵送はいたしません ~~~~ 33. 乳房エコー検査保険証記号保険証番号連絡可能時間帯 48. 前立腺がん検査 (PS) 午前 (9:3~12:) 午後 (12:~15:) 夕方 (15:~17:3) 3 服薬喫煙についてご記入ください今回の健診は特定健康診査を兼ねる場合がありますので必ずお答えください 1 血圧を下げる薬を飲んでいますかはいいいえ STEP3 健診を受ける 3コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますかはいいいえ 4 現在たばこを習慣的に吸っていますか ( 現在習慣的に喫煙している者とは合計 1 本以上又は 6ヵ月以上吸っている者であり最近 1ヵ月も吸っている者 ) はいいいえ 5 生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますかはいいいえお申込の際には案内の個人情報のお取り扱いについてにご同意の上お申込ください注意事項郵送でお申込の場合受診券発行までにお時間がかかる場合がございます欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます郵送申込先 1411 日本郵便株式会社品川郵便局郵便私書箱 38 号 ( 株 ) イーウェル健康サポートセンター健診予約申込係受診当日以下のものを持参し受診してください受診券自己負担金 ( 窓口支払が発生する場合 ) 健康保険証検体容器等 ( 健診機関から届いた場合 ) 変更キャンセルについて (FX 郵送で受診券発行依頼を行った場合 ) 健診機関へ直接電話で変更またはキャンセルの連絡後 ( 株 ) イーウェルに電話連絡してください FX 郵送では受付けておりませんので必ず下記番号へ電話連絡をお願いします ( 株 ) イーウェルへ電話連絡する際は健診機関リストに記載されている4 桁の健診機関コードもあわせてお伝えくださいご連絡先 ( 株 ) イーウェル健康サポートセンター TEL: :3~17:3 日曜祝日 12/29~1/4 受付時間休業日上記番号がご利用いただけない場合は [ ] をご利用ください日程変更をされる際は余裕をもった日時で予約をしてください 4

7 個人情報のお取り扱いについて利用する個人情報の内容および利用する者の範囲当健康保険組合 : 健診項目に関する健診結果など株式会社イーウェル : 下記株式会社イーウェルにおける個人情報の取得についてに記載のとおり健診機関 : 下記健診機関における個人情報の取得についてに記載のとおり利用範囲 ❶ 健康の保持増進保健指導 ❸ 集計結果の報告健康相談 ❷ 健診データの分析解析個人データの管理において責任を有する者当健康保険組合個人情報のお取り扱いについて株式会社イーウェルにおける個人情報の取得について手続きに際しご記入いただきました個人情報はお申込の健康支援サービス提供の目的 ( 健康の保持増進活動健診受診勧奨保健指導等を含む ) に利用しその利用目的の範囲内で提携の健診機関等の第三者へ提供させていただきますここで取得した個人情報は株式会社イーウェルホームページの個人情報保護に関する基本方針個人情報のお取り扱いについて ( のほか下記のとおり取り扱いますのでご同意のうえご送付ください < お申込の健康支援サービスご利用における個人情報の取り扱い > 1 株式会社イーウェルは健診の予約内容確認のためお申込者の氏名住所電話番号生年月日所属団体等を含む個人情報を健診機関に提供致します 2 株式会社イーウェルは前記 1 の個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報 ( 以下総称して当該個人情報とします ) を健診機関から取得致します 3 株式会社イーウェルは当該個人情報を保持管理致します 4 株式会社イーウェルは当該個人情報を所属団体に提供致します 5 株式会社イーウェルは所属団体による健診データの分析解析管理のため当該個人情報を業務委託先に提供する場合があります 6 株式会社イーウェルまたは所属団体は特定保健指導のため当該個人情報を保健指導会社に提供する場合がありますなお手続きに際しご記入いただく項目はお客様の任意ですがご記入がない場合ご記入事項に誤りがあった場合はお申込の健康支援サービスをご利用になれない場合がありますので予めご了承くださいまた株式会社イーウェルは当該個人情報を統計的なデータなど本人が識別できない状態で各所属団体等に提供する場合があります個人情報に関する開示等及び苦情ご相談は株式会社イーウェル個人情報お問合せ窓口 ( privacy@ewel.co.jp) までお願い致します健診機関における個人情報の取得について 1 健診機関は健診お申込者から住所電話番号生年月日所属団体等を含む個人情報を取得致します 2 健診機関は前記 1の予約内容確認のための情報を株式会社イーウェルから取得致します 3 健診機関は個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報を株式会社イーウェルに提供致します 5

8 受診内容について健診機関リストに掲載されていない Q 指定外のオプション検査を受診することは Q 可能でしょうか健診機関で受診していいでしょうか可能です但し指定外のオプション検査の検査費用は全額自己負担となりますその場合 ( 株 )イーウェルから発行される受診券にオプション検査名称や自己負担金は記載されませんので検査費用は健診機関にご確認ください健診機関リストに掲載されている健診機関にて受診してください :33: :17:28 よくあるお問合せ健康診断の内容について知りたいので Q すが Q 当日生理になってしまった場合に受診出来ない検査項目はありますかよくあるお問合せ健康診断の実施に関するお問合せは直接健診機関にご確認ください健診機関により対応が異なりますので直接健診機関にご確認ください Q 健診結果はどのくらいで届きますか健診結果の送付に関するお問合せは直接健診機関にご確認ください申込について可能です但し受診日までの期間が短いと受診券の発行や健診機関からの検体容器等が間に合わない場合がございますので速やかに受診券発行依頼を行ってください FXの到着確認はシステムサーバーからの取込みに時間を要するため送信後約2 3日要しますそのため送信直後の到着確認は出来かねますのでご了承ください健診機関への予約の前に受診券を発行して Q ケータイでの受診券発行はどのように依頼 Q すればいいですかもらえますか 6 ケータイでの受診券発行依頼は廃止となりましたパソコンスマートフォンまたはF X 郵送のいずれかで行ってください必ず健診機関へ予約してから受診券発行依頼書を送ってください健診機関へ予約せず受診券発行を行った場合ご希望の日程内容で受診が出来ません MBSS_7154_ MBSS_7154_ 三菱 _ 施設三菱リスト施設 _.indd 台紙 1 たった今受診券発行依頼書をFX送信し Q 健診機関への電話予約から3日以上経ってしま Q いましたが受診券発行依頼は可能でしょうかましたが届いているでしょうか

MBSS_7154_ 三菱 _ 施設 _ 台紙 1 リスト.indd 1 217.2.7 15:17:28 218.3.

9 MBSS_7154_ 三菱 _ 施設 _ 台紙 1 リスト.indd :17: :33:9 駐車場ありホームページあり外部子連一部検査を外部施設で実施実施可能な項目子供連れ可能実施不可な項目女性対応可能な検査あり健診コースオプション検査選択項目ＳＡ腹部エコー便潜血任意乳房エコーマンモペプシノゲン子宮細胞診必須胃部Ｘ線 3 4 一般Ａ１ 2 スマートフォン用 QRコード特定健診どちらか一方を必ず選択してくださいただし健診機関にていずれも実施していな必須選択項目はい場合にはこの限りではありませんできるだけ胃部検査を実施している健診機関をお選びください受診する健診コースによりオプション検査でと表示されていても受診出来ない場合があります予約の際は必ず代行機関は株イーウェルですとお伝えください健診機関へご予約後株イーウェルへ受診券発行依頼を行ってください実施可能な項目条件付子連子連子連子連子連子連子連子連子連子連子連子連子連子連子連子連子連子連子連子連子連子連子連子連子連外部外部外部外部外部外部外部外部外部外部外部外部外部外部外部外部外部外部外部外部外部外部外部外部外部女性女性女性女性女性女性女性女性女性女性女性女性女性女性女性女性女性女性女性女性女性女性女性女性女性ＨＨＨＨＨＨＨＨＨＨＨＨＨＨＨＨＨＨＨＨＨＨＨＨＨ１東京都マークの見方健診機関リストＨ女性健診機関リストの見方 1 イーウェル医療センター 9:~17: 月火水木金土日祝紀尾井町 3 番 6 号紀尾井町パークビル医千代田区地下鉄有楽町線麹町駅より徒歩 3 分 9:~17: 月火水木金土日祝 5 TEL TEL 1 健診機関コード受診券発行依頼の際にこの案内冊子の最終ページの受診券発行依頼書にご記入いただくコードです TEL TEL 2 電話受付時間曜日健診機関に電話がつながる時間帯曜日となります TEL 受診可能な時間帯曜日とは異なりますご注意ください TEL 3 その他情報のマーク表示 TEL 対応可能な場合のみ以下のマークが表示されますマーク意味マーク意味 TEL 外駐車場がある場合有料を含む一部の検査を外部施設で実施することがある場合部Ｈ TEL 健診機関のホームページがある場合子女子供を連れての受診が可能な場合託児所とは限りません連女性医師技師の対応可能な検査がある場合性 TEL 健診機関ごとに駐車場利用子連れ対応の条件が異なります予約時にご確認ください 4 健診コースオプション検査の名称 TEL TEL 健診機関リストに記載の名称は略称となりますご予約の際には必ず下記の予約時名称をお伝えください TEL 予約時名称掲載名称予約時名称健診掲載名称コース特定健診イーウェル特定健診コース一般1 イーウェル一般健診1コース TEL 必須選択項目任意選択項目掲載名称 TEL 予約時名称掲載名称予約時名称掲載名称予約時名称オプション胃部X線胃部X線検査子宮細胞診子宮頸部細胞診検査腹部エコー腹部エコー検査検査 TEL ペプシノゲンペプシノゲンマンモマンモグラフィ便潜血便潜血検査乳房エコー乳房エコー検査前立腺がん検査 PS PS TEL TEL MB 東健診機関リスト必須選択項目はどちらか一方を必ず選択してくださいただし健診機関にていずれも実施していない場合にはこの限りではありませんできるだけ胃部検査を実施している健診機関をお選びください TEL 5 健診コースオプション検査のマーク表示 TEL 健診コースオプション検査の実施可否は以下のマークで表示されますマーク意味マーク意 TEL 味実施可能な項目他のオプション検査とのセットで受診可能な場合単体では受診不可 TEL 例子宮細胞診が乳房エコーとセットであれば受診可能実施不可な項目子宮細胞診の採取方法は以下のマークで表示されますマーク意味医医師による採取自ご自身での採取 TEL 健診コースによってはオプション検査がであっても受診出来ない場合がございます子宮頸部細胞診検査には子宮内診経膣エコー検査が含まれる場合がございます TEL マンモグラフィおよび乳房エコー検査には乳房視触診が含まれる場合がございます TEL 最新の健診機関情報はWEBでご確認いただけますスマートフォン用 QRコード記載内容は 218 年 2 月時点の情報となります今後健診機関により掲載されている内容が変更となる場合があります URL 最新の健診機関情報はパソコンスマートフォン URL でご確認いただけます 1 受診可否やその他受診に関する内容でご不明な点はご予約の際に直接健診機関にお問合せください 7

10 受診券発行依頼書の記入例 (FX 郵送の場合 ) FX: 健診機関との予約成立後受診券発行依頼書の全ての項目を漏れなくご記入ください受診券発行依頼書の記入例全ての項目に漏れなくご記入の上 ( 株 ) イーウェルまで FXまたは郵送してください上記のFX 番号がご利用いただけない場合はまでお送りください数字は右詰めでご記入ください記入日月日 1 ご予約の内容をご記入ください健診機関コード正しく記入されていない場合当日受診ができない場合がございますのでご注意ください (4 桁 ) 受診予定日時午前午後月日時分 ~ 健診コースオプション検査 13. イーウェル特定健診コース 34. 胃部 X 線検査イーウェル一般健診 1コース 59. ペプシノゲン健診内容 2 ご予約のコース 31. 子宮頸部細胞診検査 4. 腹部エコー検査オプションにを入れてください受診者様情報をご記入ください 4 5 所属団体コード所属団体名カナ氏名住施設健診専用 218 年度受診券発行依頼書 FX: 所電話番号 FX 番号 FXの到着確認は送信後 2~3 日要しますので予めご了承ください FX 番号を記入した場合受診券は FXにて送付し郵送はいたしません注意事項 7154 三菱健康保険組合 ( セイ ) ( メイ ) イーウェル ~~~~ ハナコ 32. マンモグラフィ 33. 乳房エコー検査 1 どちらか1 つを必須選択 2 太枠内検査項目より2 項目のみ選択可 ( 健保負担 ) 3 項目以上の希望は自己負担にて受診可能だが直接健診機関へ予約が必要 3 イーウェル特定健診コース選択者のみ選択可東京生年月日 ( 西暦 ) 年齢性別連絡可能時間帯お申込の際には案内の個人情報のお取り扱いについてにご同意の上お申込ください郵送でお申込の場合受診券発行までにお時間がかかる場合がございます欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます 1411 日本郵便株式会社品川郵便局郵便私書箱 38 号郵送申込先 ( 株 ) イーウェル健康サポートセンター健診予約申込係都道府県町 123 XXX マンション便潜血検査前立腺がん検査 (PS) 男性のみ保険証記号保険証番号年月日歳男性女性区午前 (9:3~12:) 午後 (12:~15:) 3 服薬喫煙についてご記入ください今回の健診は特定健康診査を兼ねる場合がありますので必ずお答えください 1 血圧を下げる薬を飲んでいますかはいいいえ 2インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますかはいいいえ 3コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますかはいいいえ 4 現在たばこを習慣的に吸っていますか ( 現在習慣的に喫煙している者とは合計 1 本以上又は 6ヵ月以上吸っている者であり最近 1ヵ月も吸っている者 ) はいいいえ 5 生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますかはいいいえ記入例夕方 (15:~17:3) いつでも可 3 1 健診機関コード受診予定日時ご予約された健診機関のコードおよび受診予定日時をご記入ください 2 健診コースオプション検査健診機関へご予約された健診コースオプション検査にチェックしてください 3 保険証記号番号お手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください 4 受診者カナ氏名生年月日年齢性別実際にご受診される方の情報をご記入ください 5 住所電話番号 FX 番号ご記入いただいた電話番号へ ( 株 ) イーウェルや健診機関からご連絡を差し上げる場合がございますので日中連絡が可能な電話番号をご記入ください FX 番号の記入ありご記入いただいたFX 番号へFXで受診券を送付いたします FX 番号の記入なしご記入いただいたご住所へ受診券を郵送いたしますご記入時の注意事項本帳票は機械により処理するため黒ボールペンで枠内に収まるように丁寧にご記入ください尚記載ミスに伴う誤送付などにつきまして ( 株 ) イーウェルは責任を負いかねます数字等の書き方閉じるすきまをつくるまっすぐ一本角をつくるすきまをつくるつきぬけるつきぬけない角をつくる枠に触れない閉じる記入誤りの際は訂正する文字を二重線で消しその下に修正内容をご記入ください欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねますのでご注意くださいよくあるお申込間違い注意 FX 郵送での受診券発行依頼の際以下のケースが多く発生しております受診券発行依頼書にご記入の際くれぐれもご注意ください健診機関へのご予約前に受診券発行依頼書を送付している必ず健診機関へご自身でご予約された後に受診券発行依頼書をご記入ご送付ください健診機関のコードが異なっている健診機関リストに記載されているコードをよくご確認いただきご記入ください受診予定日時が誤っている健診機関へのご予約時に確定した受診予定日時をご記入くださいご予約時に受診日のみ確定している場合は受診時間は空欄で構いません受診券発行依頼書案内の個人情報のお取り扱いについてにご同意の上 FX または郵送にてお申込ください 76

キ218 年度受診券発行依頼書 FX:57572 1 全ての項目に漏れなくご記入の上 ( 株 ) イーウェルまで FX または郵送してください上記の FX 番号がご利用いただけない場合は 3546551 までお送りください 88811 数字は右詰めでご記入ください施設健診専用記入日月日 1 ご予約の内容をご記入ください健診機関コード (4 桁 ) 正しく記入されていない場合

11 キ218 年度受診券発行依頼書 FX: 全ての項目に漏れなくご記入の上 ( 株 ) イーウェルまで FX または郵送してください上記の FX 番号がご利用いただけない場合はまでお送りください数字は右詰めでご記入ください施設健診専用記入日月日 1 ご予約の内容をご記入ください健診機関コード (4 桁 ) 正しく記入されていない場合当日受診ができない場合がございますのでご注意ください受診予定日時月日午前午後時分 ~ 健診コースオプション検査健診内容ご予約のコースオプションにを入れてください 13. イーウェル特定健診コース 14. イーウェル一般健診 1 コース胃部 X 線検査 59. ペプシノゲン子宮頸部細胞診検査 4. 腹部エコー検査 32. マンモグラフィ 44. 便潜血検査 3 キリトリ線本用紙を複数名でご利用の際はコピーしてご利用ください 2 受診者様情報をご記入ください所属団体コード保険証記号所属団体名保険証番号生年月日 ( 西暦 ) 年齢性別歳年男性月女性日住所都道府県電話番号 FX 番号 33. 乳房エコー検査 48. 前立腺がん検査 (PS) 男性のみ 1 どちらか 1 つを必須選択 2 太枠内検査項目より 2 項目のみ選択可 ( 健保負担 ) 3 項目以上の希望は自己負担にて受診可能だが直接健診機関へ予約が必要 3 イーウェル特定健診コース選択者のみ選択可 7154 三菱健康保険組合カナ氏名 ( セイ ) ( メイ ) 連絡可能時間帯午前 (9:3~12:) 午後 (12:~15:) 夕方 (15:~17:3) いつでも可 FXの到着確認は送信後 2~3 日要しますので予めご了承ください FX 番号を記入した場合受診券は FXにて送付し郵送はいたしません 1411 日本郵便株式会社品川郵便局郵便私書箱 38 号 ~~~~ 3 服薬喫煙についてご記入ください今回の健診は特定健康診査を兼ねる場合がありますので必ずお答えください 1 血圧を下げる薬を飲んでいますかはいいいえ 2 インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますかはいいいえ 3 コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますかはいいいえ 4 現在たばこを習慣的に吸っていますか ( 現在習慣的に喫煙している者とは合計 1 本以上又は 6ヵ月以上吸っている者であり最近 1ヵ月も吸っている者 ) はいいいえ 5 生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますかはいいいえ注意事項お申込の際には案内の個人情報のお取り扱いについてにご同意の上お申込ください郵送でお申込の場合受診券発行までにお時間がかかる場合がございます欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます郵送申込先 ( 株 ) イーウェル健康サポートセンター健診予約申込係

12 ヘルスケアから始まる安心で笑顔の毎日受診券発行依頼書はこの裏にございます

ジブラルタ健康保険組合施設健診 2018 年度施設健診のご案内 [ 被扶養者特例退職任意継続対象 ] 目次健診概要 1 ページ申込から受診までの流れ 2~4 ページ個人情報のお取り扱いについて 5 ページよくあるお問合せ健診の補助は年度に1 回です人間ドックや巡回健診との重複受診は出

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