協和発酵キリン健康保険組合 年度 単独検診のご案内 健診コースとの重複受診はできませんのでご注意ください 目次 健診概要 検査項目 1 ページ 受診までの流れ 会社の健診で受けられなかったので乳がん検診を申し込みます! 2~4 ページ 個人情報のお取り扱いについて 5 ページ よくある

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1 協和発酵キリン健康保険組合 年度 単独検診のご案内 健診コースとの重複受診はできませんのでご注意ください 目次 健診概要 検査項目 1 ページ 受診までの流れ 会社の健診で受けられなかったので乳がん検診を申し込みます! 2~4 ページ 個人情報のお取り扱いについて 5 ページ よくあるお問合せ 6 ページ 健診データ化項目について 7 ページ 健診機関リスト 8 ページ ~ 北海道 東北 9 ページ ~ 関 東 14 ページ ~ 中 部 35 ページ ~ 健康診断事務委託先 /( 株 ) イーウェル お問合せ先 ( 株 ) イーウェル健康サポートセンター 予約期間 2018 年 3 月 14 日 ~2019 年 2 月 28 日 受診期間 2018 年 4 月 1 日 ~2019 年 3 月 31 日 受付時間 9:30~17:30 休業日 日曜 祝日 12/29~1/4 TEL 上記番号がご利用いただけない場合は [ ] をご利用ください 本冊子記載のナビダイヤルは一般回線に着信し 着信地までの通話料はお客様のご負担となります また通話料金につきましてはマイラインの登録にかかわらず NTT コミュニケーションズからの請求となります 近 KHT 畿 44 ページ ~ 中国 四国 51 ページ ~ 九州 沖縄 57 ページ ~ 受診券発行依頼書 67 ページ

2 健診概要 検査項目 健診概要 検査項目 予約期間 受診期間 2018 年 3 月 14 日 ~2019 年 2 月 28 日 2018 年 4 月 1 日 ~2019 年 3 月 31 日 受診対象者 検査項目 受診日に健康保険組合に加入していること 注意事項 受診日に当健保組合の資格を喪失している場合は受診できません 万一受診された場合 健診に関わる全ての費用が自己負担になりますのでご注意ください 今年度 75 歳になる方は 75 歳の誕生日前日までに受診してください 年齢は2019 年 3 月 31 日時点の年齢を参照してください 加入区分 受診対象者 制度区分 年齢 検査項目 自己負担金額 被保険者 被扶養者 一般 任意継続 20 歳 ~29 歳 子宮頸部細胞診検査 検査に対して15% ( 検査項目に対して40,000 円まで健保補助 ) 子宮頸部細胞診検査 被保険者 被扶養者 一般 任意継続 30 歳以上 マンモグラフィ乳房エコー検査胃部内視鏡検査 各検査に対して15% ( 検査項目の総額に対して 40,000 円まで健保補助 ) [BC 検診 ] ペプシノゲン + ピロリ菌検査 注意事項 上記以外の検査項目 ( イーウェルと健診機関が契約していない検査等 ) の受診を希望する場合 イーウェル健診は利用できません 健保 HP をご確認の上 疾病予防健診補助金申請書 ( ) での受診に切り替えてください ( 健診費用全額をいったん自費精算していただき 後日健保へ補助申請する方式 ) イーウェル健診 と 疾病予防健診補助金申請書 を重複して利用することはできません BC 検診は過去にご受診されたことがある方の受診はできません 01

3 申込から受診までの流れ 申込方法は以下の 4 つです パソコン スマートフォン 詳細は P.03 へ FX 郵送 詳細は P.04 へ 受診までの流れ ケータイからのお申込は廃止となりました 受診までの流れ健診概要から受診する検査項目をチェック 本冊子の健診機関リストから希望する健診機関を選択 WEB(KENPOS) でも健診機関を選ぶことができます リストに記載の情報は 案内冊子作成時点での情報です 今後健診機関により 掲載されている内容が変更になる可能性があります WEB では最新の情報が確認できます ご自身で直接 健診機関へ電話で予約 予約後 3 日以内 パソコンまたはスマートフォンで 受診券 の発行手続き FX または郵送で 1 週間以内 2 週間以内 パソコンまたはスマートフォンに 受診券発行完了メール が到着 FX または郵送で 受診券 が到着 選択した健診機関で健康診断を受診 02

4 申込から受診までの流れ スマートフォン用 Rコード パソコン スマートフォンの場合 1 画像はイメージです KENPOSにアクセスし 初回登録 を行う KENPOS にアクセスし 初回登録を行ってください お手元に健康保険証をご用意ください 昨年度までに初回登録がお済みの方は初回登録不要です 予約開始日当日は午前10時から初回登録が可能です 受診まで の流れ 2 受診する健診機関を探す KENPOSにログインし 申込ページへ遷移した後 健診の申込/受診券発行 ボタンから 健診機関を選んでください 3 健診機関へ直接電話をし予約する 予約の際 以下の内容を必ず伝えてください 健康保険組合名称 受診希望の日程 検査項目 代行機関が 株 イーウェルであること ご自身の氏名 住所 連絡先 健診の実施に関する内容で不明点がある場合は 健診機関へご相談ください 受診日は お申込より2週間以上先の日程で予約を行ってください 4 KENPOSで受診券発行を依頼する 電話予約後3日以内に KENPOSにログインし 手続きを行ってください パソコンの場合 手続き後 1週間以内に 株 イーウェルから 受診券発行完了メール が届きます KENPOSにログインし 受診券ファイルを 印刷してください スマートフォンの場合 手続き後 1週間以内に 株 イーウェル から 受診券発行完了メール が届きます スマートフォンの場合 受診券は発行されません 予約後 3日以内に手続きを行ってください 5 健診を受ける 受診当日 以下のものを持参し 受診してください 受診券 自己負担金 窓口支払が発生する場合 健康保険証 検体容器等 健診機関から届いた場合 スマートフォンの場合 受診券の代わりに 受診券発行完了メール に記載の予約番号を健診機関窓口でお伝えください 健診結果は 健診機関から届きます 変更 キャンセルについて 健診機関へ 変更 または キャンセル の連絡を行ってください その他 健診機関から指示があった場合は 内容に沿ってご対応ください 03

5 申込から受診までの流れ FX 郵送の場合 画像はイメージです 1 受診する健診機関を探す 健診機関リストから選んでください 希望する検査項目が受診可能なことをご確認ください 2 健診機関へ直接電話をし予約する 受診まで の流れ 予約の際 以下の内容を必ず伝えてください 健康保険組合名称 受診希望の日程 検査項目 代行機関が 株 イーウェルであること ご自身の氏名 住所 連絡先 健診の実施に関する内容で不明点がある場合は 健診機関へご相談ください 受診日は お申込より2週間以上先の日程で予約を行ってください 3 株 イーウェルへ 受診券発行依頼書 を送る 本冊子の 受診券発行依頼書 に記入し 電話予約後3日以内に 送るのは受診券発行依頼書のみ FXまたは郵送で 株 イーウェルへ送付してください 受診券発行依頼書の記入例 送付後 2週間以内に 株 イーウェルから FXまたは郵送で 受診券 が届きます 単独検診用 2018年度 受診券発行依頼書 FAX 0570057021 FX 郵送の場合 全ての項目に漏れなくご記入の上 株 イーウェルまでFXまたは郵送してください 数字は右詰めでご記入ください 受診券発行依頼書の記入例 単独検診用 2018年度 受診券発行依頼書 FAX 0570057021 記入例 全ての項目に漏れなくご記入の上 株 イーウェルまでFXまたは郵送してください 上記のFX番号がご利用いただけない場合は までお送りください FX 数字は右詰めでご記入ください 1 記入日 1 ご予約の内容をご記入ください 健診機関コード 4桁 受診予定日時 月 日 正しく記入されていない場合 当日受診ができない場合がございますのでご注意ください 月 午前 日 午後 時 2 受診者様情報をご記入ください 記載されていないオプション検査は受診できませんので ご確認ください 7048 所属団体コード 4 セイ カナ氏名 ハナコ 東京 所 町 保険証番号 メイ イーウェル 住 保険証記号 協和発酵キリン健康保険組合 所属団体名 生年月日 西暦 年齢 性別 年 月 歳 男性 日 電話番号 FX番号 午前 連絡可能 時間帯 午後 夕方 ④胃酸分泌抑制薬 プロトンポンプ阻害薬 を飲んでいますか ⑤胃の切除手術を受けたことがありますか 目安 クレアチニン値が3mg/dL以上 ⑥腎機能障害がありますか 実際にご受診される方の情報をご記入ください FX番号の記入なし 日本郵便株式会社 品川郵便局郵便私書箱38号 株 イーウェル健康サポートセンター 健診予約申込 係 ご記入いただいたご住所へ 受診券 を郵送します ご記入時の注意事項 本帳票は機械により処理するため 黒ボールペンで枠内に収まるように丁寧にご記入ください なお 記載ミスに伴う誤送付などにつきまして 株 イーウェルは責任を負いかねます 株 イーウェル健康サポートセンター 健診予約申込 係 枠に触れない 数字等の書き方 閉じる すきまをつくる すきまをつくる つきぬけない まっすぐ一本 角をつくる つきぬける 角をつくる 閉じる 記入誤りの際は訂正する文字を二重線で消し その下に修正内容をご記入ください 欄外に記入された通信文に対する回答は できかねますのでご注意ください! 注意 よくあるお申込間違い FX 郵送での受診券発行依頼の際 以下のケースが多く発生しております 受診券発行依頼書にご記入の際 くれぐれもご注意ください 健診機関へのご予約前に受診券発行依頼書を送付している 必ず 健診機関へご自身でご予約された後に 受診券発行依頼書をご記入 ご送付ください 受診券 発行 依頼書 午後 時 分 乳房エコー検査 073. 胃部内視鏡検査 BC検診 ペプシノゲン ピロリ菌検査 記載されていないオプション検査は受診できませんので ご確認ください 7048 所属団体コード 郵送先 日本郵便株式会社 品川郵便局郵便私書箱38号 予約後 3日以内に手続きを行ってください 午前 2 受診者様情報をご記入ください ⑤住所 電話番号 FX番号 ご 記 入 い た だ い た 電 話 番 号 へ 株 イ ー ウェ ル や 健診機関からご連絡を差し上げる場合がございますので 日中連絡が可能な電話番号をご記入ください FX番号の記入あり ご 記 入 い た だ い た F X 番 号 へ F X で 受 診 券 を 送 付します 郵送申込先 マンモグラフィ 361. 送付前に もう一度 確認 健診機関のコードが異なっている キリトリ線 コピーしてご利用ください ①ピロリ菌の除菌治療を受けたことがありますか ②食道や 胃 十二指腸の疾患が強く疑われるような自覚症状がありますか 子宮頸部細胞診検査 ご予約の検査項目に を入れてください ③保険証記号 番号 お手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください いつでも可 5受診券をFXで受取ご希望の方はFX番号をご記入ください FXの到着確認は 送信後2 3日要しますので予めご了承ください ③食道炎 胃潰瘍 十二指腸潰瘍などの治療を受けていますか 日 061. ④受診者カナ氏名 生年月日 年齢 性別 XXX マンション 101 服用中もしくは2ヶ月前以内に服用していた者 4 月 検査内容 女性 区 都道 府県 日 単独検査 健診機関へご予約された検査内容にチェックしてください 3 胃がんリスク検診 BC検診 を受診する方は以下について必ずご記入ください 受診予定日時 ご予約された健診機関のコードおよび受診予定日時をご記 入ください 月 正しく記入されていない場合 当日受診ができない場合がございますのでご注意ください ②検査内容 乳房エコー検査 胃部内視鏡検査 BC検診 ペプシノゲン ピロリ菌検査 上記のFX番号がご利用いただけない場合は まで お送りください 健診機関コード 4桁 分 子宮頸部細胞診検査 マンモグラフィ 記入日 1 ご予約の内容をご記入ください ①健診機関コード 受診予定日時 単独検査 検査内容 ご予約の検査項目に を入れてください 上記のFX番号がご利用いただけない場合は までお送りください 健診機関との予約成立後 受診券発行依頼書 の全ての項目を漏れなくご記入ください 保険証記号 協和発酵キリン健康保険組合 所属団体名 セイ 保険証番号 メイ 生年月日 西暦 カナ氏名 年 年齢 性別 住 月 男性 歳 日 女性 都道 府県 所 電話番号 FX番号 午前 連絡可能 時間帯 午後 夕方 いつでも可 受診券をFXで受取ご希望の方はFX番号をご記入ください FXの到着確認は 送信後2 3日要しますので予めご了承ください 3 胃がんリスク検診 BC検診 を受診する方は以下について必ずご記入ください ①ピロリ菌の除菌治療を受けたことがありますか ②食道や 胃 十二指腸の疾患が強く疑われるような自覚症状がありますか ③食道炎 胃潰瘍 十二指腸潰瘍などの治療を受けていますか ④胃酸分泌抑制薬 プロトンポンプ阻害薬 を飲んでいますか ⑤胃の切除手術を受けたことがありますか 目安 クレアチニン値が3mg/dL以上 ⑥腎機能障害がありますか 服用中もしくは2ヶ月前以内に服用していた者 健診機関リスト に記載されているコードをご確認いただき ご記入ください 受診予定日時が誤っている 健診機関へのご予約時に確定した受診予定日時をご記入ください ご予約時に受診日のみ確定している場合は 受診時間は空欄で構いません 健診を受ける 本冊子内の 個人情報のお取り扱いについて にご同意の上 FAXまたは郵送にてお申込ください 郵送申込先 日本郵便株式会社 品川郵便局郵便私書箱38号 株 イーウェル健康サポートセンター 健診予約申込 係 受診当日 以下のものを持参し 受診してください 受診券 自己負担金 窓口支払が発生する場合 健康保険証 検体容器等 健診機関から届いた場合 健診結果は 健診機関から届きます 変更 キャンセルについて 健診機関へ 変更 または キャンセル の連絡を行ってください その他 健診機関から指示があった場合は 内容に沿ってご対応ください 04

6 個人情報のお取り扱いについて 利用する個人情報の内容および利用する者の範囲 1. 当健康保険組合 :P7 の 1. 当健康保険組合健診データ化項目 に記載のとおり 2. 受診者が所属する事業主 ( 被保険者本人のみ ):P7 の 2. 事業主の求めに応じ提供する健診データ化項目 に記載のとおり 3. 株式会社イーウェル : 下記 3. 株式会社イーウェルにおける個人情報の取得について に記載のとおり 4. 健診機関 : 下記 4. 健診機関における個人情報の取得について に記載のとおり 個人情報のお取り扱いについて 利用範囲 ❶ 健康の保持 増進 保健指導 ❷ 健診データの分析 解析 ❸ 集計結果の報告 健康相談 個人データの管理において責任を有する者 当健康保険組合 受診者が所属する事業主 ( 被保険者分のみ ) 株式会社イーウェルにおける個人情報の取得について 手続きに際しご記入いただきました個人情報は お申込の健康支援サービス提供の目的 ( 健康の保持 増進活動 健診受診勧奨 保健指導等を含む ) に利用し その利用目的の範囲内で提携の健診機関等の第三者へ提供させていただきます ここで取得した個人情報は 株式会社イーウェルホームページの 個人情報保護に関する基本方針 個人情報のお取り扱いについて ( のほか 下記のとおり取り扱いますので ご同意のうえ ご送付ください < お申込の健康支援サービスご利用における個人情報の取り扱い > 1 株式会社イーウェルは 健診の予約内容確認のため お申込者の氏名 住所 電話番号 生年月日 所属団体等を含む個人情報を健診機関に提供します 2 株式会社イーウェルは 前記 1 の個人情報および健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報 ( 以下総称して 当該個人情報 とします ) を健診機関から取得します 3 株式会社イーウェルは 当該個人情報を保持管理します 4 株式会社イーウェルは 当該個人情報を所属団体に提供します 5 株式会社イーウェルは 所属団体による健診データの分析 解析 管理のため当該個人情報を業務委託先に提供する場合があります 6 株式会社イーウェルまたは所属団体は 保健事業のため当該個人情報を保健事業の委託先会社に提供する場合があります なお 手続きに際しご記入いただく項目はお客様の任意ですが ご記入がない場合 ご記入事項に誤りがあった場合は お申込の健康支援サービスをご利用になれない場合がありますので 予めご了承ください また 株式会社イーウェルは 当該個人情報を統計的なデータなど本人が識別できない状態で各所属団体等に提供する場合があります 個人情報に関する開示等及び苦情 ご相談は 株式会社イーウェル個人情報お問合せ窓口 ( privacy@ewel.co.jp) までお願いします 健診機関における個人情報の取得について 1 健診機関は 健診お申込者から住所 電話番号 生年月日 所属団体等を含む個人情報を取得します 2 健診機関は 前記 1の予約内容確認のための情報を株式会社イーウェルから取得します 3 健診機関は 個人情報および健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報を株式会社イーウェルに提供します 05

7 よくあるお問合せ 受診内容について 指定外のオプション検査を受診することは可能でしょうか? 健診機関リスト に掲載されていない健診機関で受診していいでしょうか? 受診はできません 指定外の健診コース オプション検査 ( イーウェルと健診機関が契約していない検査等 ) をご希望の場合は イーウェル健診は利用できませんので 健保 HP をご確認の上 疾病予防健診補助金申請書 ( ) での受診に切り替えてください ( 健診費用全額をいったん自費精算していただき 後日健保へ補助申請する方式 ) 必ず 健診機関リスト に掲載されている健診機関にて受診してください それ以外の健診機関を希望する場合は 健保 HP をご確認の上 疾病予防健診補助金申請書 ( ) での受診に切り替えてください ( 健診費用全額をいったん自費精算していただき 後日健保へ補助申請する方式 ) 健康診断の内容について知りたいのですが? 健康診断の実施に関するお問合せは 直接健診機関にご確認ください 当日生理になってしまった場合に受診できない検査項目はありますか? 健診機関により対応が異なりますので 直接健診機関にご確認ください よくあるお問合せ 健診結果はどのくらいで届きますか? 健診結果の送付に関するお問合せは 直接健診機関にご確認ください 申込について 健診機関への電話予約から 3 日以上経ってしまいましたが 受診券発行依頼は可能でしょうか? たった今 受診券発行依頼書を FX 送信しましたが 届いているでしょうか? 可能です ただし 受診日までの期間が短いと受診券の発行や健診機関からの検体容器等が間に合わない場合がございますので 速やかに受診券発行依頼を行ってください FX の到着確認は システムサーバーからの取込みに時間を要するため送信後約 2~3 日要します そのため送信直後の到着確認はできかねますのでご了承ください 夫 ( 妻 ) の分も一緒に受診券発行依頼をしたいのですが どのように書けばよいですか? 同年度内に脳ドックを受診し 疾病予防健診補助金申請書 を利用していますが イーウェル健診 も受診できますか? 1 名につき 1 枚の受診券発行依頼書を記入いただく必要がございます もし 受診券発行依頼書が足りない場合には お手数ですがコピーしてご利用ください イーウェル健診 と 疾病予防健診補助金申請書 の重複利用はできませんので イーウェル健診 の受診はできません ケータイでの受診券発行はどのように依頼すればいいですか? 健診機関への予約の前に受診券を発行してもらえますか? ケータイでの受診券発行依頼は廃止となりました パソコン スマートフォン または FX 郵送のいずれかで行ってください 必ず健診機関へ予約してから受診券発行依頼を行ってください 健診機関へ予約せず受診券発行を行った場合 ご希望の日程 内容で受診ができません 06

8 1.当健康保険組合健診データ化項目 P1の検査項目に記載されている検査項目( ) ( )胃部内視鏡検査 [BC健診]ペプシノゲン ピロリ菌検査 受診者の氏名 カナ 郵便番号 住所 生年月日 性別 保険証記号 番号 健診機関名称等の基本情報 2.事業主の求めに応じ提供する健診データ化項目 被保険者本人 従業員 の方は必ずお読みください :55: :17:12 健診データ化項目について イーウェル健診を受診された場合は 受診者が所属しうる事業主の求めに応じ受診者の健診データ等の情報を 事業主に提供いたします 事業主の求めに応じて提供するデータ項目 基本情報 健診データ 化項目に ついて 診察 貧血検査 肝機能検査 血中脂質検査 血糖検査 尿検査 心電図検査 白血球数 血小板数 ヘマトクリット 血清クレアチニン egfr 血清尿酸 CRP 定量又は定性 ) 服薬 1 血圧 服薬 2 血糖 服薬 3 脂質 病歴 ( 脳血管疾患 病歴 心血管 病歴 腎不全 人工透析 病歴 貧血 喫煙区分 20 歳から 10kg 以上の体重増 30 分以上の運動習慣 身体活動を 1 日 1 時間以上 歩行速度 同性同年齢比較で速い 1 年間の体重変化 ±3kg 以上 食べ方 早食い 就寝前 2H 以内夕食 3 回 / 週 食事をかんで食べる時の状態 朝食抜き 3 回 / 週 飲酒習慣 飲酒量 飲酒日 睡眠で休養がとれる 生活習慣改善意識 保健指導利用希望 2 回法 総コレステロール 単独検診検査項目 消化器 内視鏡検査 [BC 検診 ] ペプシノゲン ピロリ菌検査 医師の判定判断に基づき実施 実施していた場合 データ提供する項目 データ提供について同意いただけない場合は 事前に健康保険組合へご連絡ください 個人情報の利用停止については 以下へご相談ください < 協和発酵キリン健康保険組合 個人情報相談窓口 > メール kenpo@kyowakirin.co.jp 電 話 内線 外線 KHT_7048_ KHT_7048_ 協和発酵キリン様 協和発酵キリン様 _ 単独 リスト 単独 _.indd 台紙 01 胸部検査 受診日 実施年月日 保険証記号 番号 氏名 ( 漢字 カナ その他 性別 追加血液検査 生年月日 郵便番号 住所 健診機関名称 問診 既往歴および業務歴 身長 体重 BMI 腹囲 理学的所見 身体診察 視力 聴力 会話法またはオージオ 自覚症状および他覚症状の有無の検査 特定健診質問票 血圧 定期健診の問診 票に含まれている 胸部 X 線 場合は省略可 血色素量 赤血球数 GOT GPT γgtp 中性脂肪 HDL コレステロール LDL コレステロールまたは nonhdl コレステロール 空腹時血糖 ヘモグロビン 1c 随時血糖 便潜血検査 蛋白 生化学 糖 喀痰検査 潜血 眼底検査 12 誘導 医師判定 医師名

9 健診機関リストの見方 KHT_7048_ 協和発酵キリン様 _ 単独 _ 台紙 01 リスト.indd 01 外部 子連 マークの見方 H 女性 健診機関リスト :17: :55:23 駐車場あり ホームページあり 一部検査を外部施設で実施 実施可能な項目 子供連れ可能 実施不可な項目 ABC検診 胃部内視鏡 乳房エコー 2 子連 子連 子連 子連 子連 子連 子連 子連 子連 子連 子連 子連 子連 子連 子連 子連 子連 子連 子連 子連 子連 子連 子連 子連 子連 外部 外部 外部 外部 外部 外部 外部 外部 外部 外部 外部 外部 外部 外部 外部 外部 外部 外部 外部 外部 外部 外部 外部 外部 外部 女性 女性 女性 女性 女性 女性 女性 女性 女性 女性 女性 女性 女性 女性 女性 女性 女性 女性 女性 女性 女性 女性 女性 女性 女性 H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H 健診機関へご予約後 株 イーウェルへ受診券発行依頼を行ってください 検査項目 マンモ 予約の際は必ず 代行機関は 株 イーウェルです とお伝えください 子宮細胞診 スマートフォン用 Rコード 東京都 健 実施可能な項目 条件付 女性対応可能な検査あり 0001 イーウェル医療センター TEL :00 17:00 月火水木金土日祝 紀尾井町 3 番 6 号 紀尾井町パークビル 千代田区 地下鉄有楽町線 麹町駅 より徒歩 3 分 09:00 17:00 月火水木金土日祝 3 1 4 TEL 00 TEL 00 1 TEL 00 受診券発行依頼の際に 受診券発行依頼書 にご記入いただくコードです TEL 00 2 TEL 00 健診機関リストに記載の名称は略称となります ご予約の際には 必ず下記の予約時名称をお伝えください TEL 00 掲載名称 予約時名称 子宮細胞診 子宮頸部細胞診検査 TEL 00 マンモ マンモグラフィ 検 査 項 目 乳房エコー 乳房エコー検査 TEL 00 胃部内視鏡 胃部内視鏡検査 予約前に TEL 00 BC検診 BC検診 ペプシノゲン ピロリ菌検査 必ず詳細を チェック TEL 00 3 TEL 00 検査項目の実施可否は以下のマークで表示されます TEL 00 マーク 意 味 実施可能な項目 TEL 00 実施不可な項目 他の検査項目とのセッ トのみ受診可 TEL 00 セッ トの内容は直接健診機関にお問合せください TEL 00 4 TEL 00 対応可能な場合のみ 以下のマークが表示されます TEL 00 マーク 意 味 マーク 意 味 外 駐車場がある場合 有料を含む TEL 00 一部の検査を外部施設で実施することがある場合 部 H 健診機関のホームページがある場合 子 TEL 00 女 子供を連れての受診が可能な場合 託児所とは限りません 連 女性医師 技師の対応可能な検査がある場合 性 健診機関ごとに駐車場利用 子連れ対応の条件が異なります 予約時にご確認ください TEL 00 健診機関コード 単独検診の名称 単独検診のマーク表示 健診機関のその他情報のマーク表示 注意事項 TEL 00 子宮頸部細胞診検査には子宮内診 経膣エコー検査が含まれる場合がございます TEL 00 マンモグラフィおよび乳房エコー検査には乳房視触診が含まれる場合がございます TEL 00 また 健診機関によっては対象年齢が制限されている場合がございます TEL 00 スマートフォン用 Rコード 最新の健診機関情報はWEBでご確認いただけます 記載内容は 2018 年 1 月時点の情報となります 今後 健診機関により掲載されている内容が変更となる場合があります 最新の健診機関情報はパソコン スマートフォン URL でご確認いただけます URL KHT_7 東京 健診機関 リスト 01 受診可否やその他受診に関する内容でご不明な点はご予約の際に直接健診機関にお問合せください KHT_7048_ 協和発酵キリン様 _ 単独 _ 台紙 01 リスト.indd :17: :55:23 KHT_7 08

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11 受診券発行依頼書の記入例 (FX 郵送の場合 ) 健診機関との予約成立後 受診券発行依頼書 の全ての項目を漏れなくご記入ください 受診券発行依頼書の記入例 単独検診用 2018 年度受診券発行依頼書 FX: 記入日 月日 記入例 全ての項目に漏れなくご記入の上 ( 株 ) イーウェルまで FXまたは郵送してください 上記のFX 番号がご利用いただけない場合は までお送りください 数字は右詰めでご記入ください 1 ご予約の内容をご記入ください 健診機関コード 正しく記入されていない場合 当日受診ができない場合がございますのでご注意ください (4 桁 ) 受診予定日時 午前 午後 月 日 時 分 ~ 単独検査 061. 子宮頸部細胞診検査 062. マンモグラフィ 検査内容 063. 乳房エコー検査 ご予約の検査項目に 073. 胃部内視鏡検査 を入れてください 361. [BC 検診 ] ペプシノゲン +ピロリ菌検査 1 1 健診機関コード 受診予定日時ご予約された健診機関のコードおよび受診予定日時をご記入ください 2 検査内容健診機関へご予約された検査内容にチェックしてください 2 2 受診者様情報をご記入ください 記載されていないオプション検査は受診できませんので ご確認ください 所属団体コード 7048 保険証記号 所属団体名協和発酵キリン健康保険組合保険証番号 ( セイ ) ( メイ ) 生年月日年月日 ( 西暦 ) カナ氏名イーウェルハナコ年齢 性別 歳男性女性都道 東京府県 区住所 町 123 XXX マンション 電話番号午前夕方連絡可能 (9:30~12:00) (15:00~17:30) 時間帯午後 FX 番号 いつでも可 (12:00~15:00) 受診券をFXで受取ご希望の方はFX 番号をご記入ください FXの到着確認は 送信後 2~3 日要しますので予めご了承ください 3 胃がんリスク検診[BC 検診 ] を受診する方は以下について必ずご記入ください 1ピロリ菌の除菌治療を受けたことがありますか 2 食道や 胃 十二指腸の疾患が強く疑われるような自覚症状がありますか 3 食道炎 胃潰瘍 十二指腸潰瘍などの治療を受けていますか 4 胃酸分泌抑制薬 ( プロトンポンプ阻害薬 ) を飲んでいますか ( 服用中もしくは 2ヶ月前以内に服用していた者 ) 5 胃の切除手術を受けたことがありますか 6 腎機能障害がありますか ( 目安 : クレアチニン値が3mg/dL 以上 ) 郵送申込先 ~~~~ 日本郵便株式会社品川郵便局郵便私書箱 38 号 ( 株 ) イーウェル健康サポートセンター 健診予約申込 係 3 3 保険証記号 番号お手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください 4 受診者カナ氏名 生年月日 年齢 性別実際にご受診される方の情報をご記入ください 5 住所 電話番号 FX 番号ご記入いただいた電話番号へ ( 株 ) イーウェルや健診機関からご連絡を差し上げる場合がございますので 日中連絡が可能な電話番号をご記入ください FX 番号の記入あり ご記入いただいたFX 番号へFXで 受診券 を送付します FX 番号の記入なし ご記入いただいたご住所へ 受診券 を郵送します ご記入時の注意事項 本帳票は機械により処理するため 黒ボールペンで枠内に収まるように丁寧にご記入ください なお 記載ミスに伴う誤送付などにつきまして ( 株 ) イーウェルは責任を負いかねます 数字等の書き方 閉じる すきまをつくる まっすぐ一本 角をつくる すきまをつくる つきぬける つきぬけない 角をつくる 枠に触れない 閉じる 記入誤りの際は訂正する文字を二重線で消し その下に修正内容をご記入ください 欄外に記入された通信文に対する回答はできかねますのでご注意ください 受診券発行依頼書! 注意 よくあるお申込間違い FX 郵送での受診券発行依頼の際 以下のケースが多く発生しております 受診券発行依頼書にご記入の際 くれぐれもご注意ください 健診機関へのご予約前に受診券発行依頼書を送付している必ず 健診機関へご自身でご予約された後に 受診券発行依頼書をご記入 ご送付ください 健診機関のコードが異なっている 健診機関リスト に記載されているコードをご確認いただき ご記入ください 受診予定日時が誤っている健診機関へのご予約時に確定した受診予定日時をご記入ください ご予約時に受診日のみ確定している場合は 受診時間は空欄で構いません 送付前にもう一度確認! 本冊子内の 個人情報のお取り扱いについて にご同意の上 FX または郵送にてお申込ください 67

12 キ 単独検診用 2018 年度受診券発行依頼書 FX: 全ての項目に漏れなくご記入の上 ( 株 ) イーウェルまで FX または郵送してください 上記のFX 番号がご利用いただけない場合は までお送りください 数字は右詰めでご記入ください 記入日月 1 ご予約の内容をご記入ください 日 健診機関コード (4 桁 ) 正しく記入されていない場合 当日受診ができない場合がございますのでご注意ください 受診予定日時月日午前午後時分 ~ 061. 子宮頸部細胞診検査 単独検査 検査内容 ご予約の検査項目に を入れてください 062. マンモグラフィ 063. 乳房エコー検査 073. 胃部内視鏡検査 361. [BC 検診 ] ペプシノゲン + ピロリ菌検査 キリトリ線 コピーしてご利用ください 2 受診者様情報をご記入ください 所属団体コード 7048 保険証記号 所属団体名 保険証番号 生年月日 ( 西暦 ) 年齢 性別 歳 年 男性 月 女性 日 住 所 都道府県 電話番号 FX 番号 連絡可能時間帯 午前 (9:30~12:00) 午後 (12:00~15:00) 夕方 (15:00~17:30) いつでも可 3 胃がんリスク検診 [BC 検診 ] を受診する方は以下について必ずご記入ください 記載されていないオプション検査は受診できませんので ご確認ください 協和発酵キリン健康保険組合 カナ氏名 ( セイ ) ( メイ ) 受診券を FX で受取ご希望の方は FX 番号をご記入ください FX の到着確認は 送信後 2~3 日要しますので予めご了承ください ~~~~ 1 ピロリ菌の除菌治療を受けたことがありますか 2 食道や 胃 十二指腸の疾患が強く疑われるような自覚症状がありますか 3 食道炎 胃潰瘍 十二指腸潰瘍などの治療を受けていますか 4 胃酸分泌抑制薬 ( プロトンポンプ阻害薬 ) を飲んでいますか ( 服用中もしくは 2 ヶ月前以内に服用していた者 ) 5 胃の切除手術を受けたことがありますか 6 腎機能障害がありますか ( 目安 : クレアチニン値が 3mg/dL 以上 ) 郵送申込先 日本郵便株式会社品川郵便局郵便私書箱 38 号 ( 株 ) イーウェル健康サポートセンター 健診予約申込 係

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14 込書在 この封筒には 申込書 以外何も入れないでください もう一度確認をお願いします お願い 中 申込書 に記入漏れがないか イーウェル健康サポートセンター 健診予約申込 係 82 円切手を貼付ください 申 お名前 ご住所 差出人 日本郵便株式会社品川郵便局郵便私書箱 38 号

15 あなたの健康は 家族の幸せです

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