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1 第 5 回嚥下障害診療センターミーティング 神経疾患に伴う嚥下障害 熊本大学大学院生命科学研究部神経内科学分野 山下賢 天野朋子 植田光晴 中島誠 安東由喜雄 2014 年 12 月 10 日 摂食 嚥下障害を引き起こす疾患 1. 中枢神経障害 1) 仮性球麻痺 : 大脳脳血管障害 Parkinson 病などの変性疾患 2) 球麻痺 : 脳幹部血管障害や運動ニューロン疾患 (ALS) 2. 神経筋接合部障害 : 重症筋無力症 3. 末梢神経障害 : 糖尿病性やGuillain-Barré 症候群 SMON 4. 筋障害 : 多発性筋炎 皮膚筋炎 封入体筋炎 (IBM) 5. 腫瘍などによる物理的阻害咽頭癌などの腫瘍病変 扁桃炎などの炎症 先天性異常 6. 心因性障害神経性食思不振症 転換性障害 7. 加齢新井ほか 神経治療 2014 (1) 先行期 (3) 口腔期 (5) 食道期 (2) 準備期 疾患ごとに嚥下障害のメカニズムが異なる! (4) 咽頭期 筋萎縮性側索硬化症 Amyotrophic Lateral Sclerosis: ALS < 疫学 > 45 歳 ~60 歳に好発する神経変性疾患有病率は 7 11 人 /10 万人日本で約 8400 名の特定疾患医療の受給者 (2010 年 ) < 症状 > 上位運動ニューロン症状 : 痙縮 腱反射亢進 病的反射下位運動ニューロン症状 : 筋力低下 筋萎縮 線維束性収縮 < 治療 予後 > リルゾール ( グルタミン酸阻害薬 ) が生存期間を 2 3 ヶ月延長 3 年 ~5 年で呼吸筋麻痺により死 大部分 (95%) は弧発性 約 5% は家族性残存ニューロンに異常蛋白凝集あり ALS と嚥下障害 球麻痺より発症する ALS は 四肢麻痺で発症する ALS よりも生存期間が有意に短い Chio, et al. Amyotroph Lateral Scler 2009; Zoccolella, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; Zoccolella, et al. Eur J Neurol 2006 初発部位に関わらず 球麻痺を有する患者は生存期間が短い Del Aguila, et al. Neurology 2003; Zoccolella, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008 ALS と嚥下障害 舌圧の低下 Morimoto, et al. J Neurol Sci 2013 Weikamp, et al. J Neurol 2012 下位運動ニューロン 上位および下位運動ニューロンの障害に関連して 多彩な球麻痺症状を呈する Restivo, et al. Neurology 2013 上食道括約筋の弛緩不全 Restivo, et al. Neurology 2013 上位運動ニューロン 咽頭反射の遅延 Goeleven, et al. Amyotroph Lateral Scler 2006 下位運動ニューロン 1

2 封入体筋炎 Inclusion Body Myositis: IBM < 疫学 > 欧米では 50 歳以上で最多の炎症性筋疾患日本でも近年増加傾向 < 症状 > 上肢遠位筋筋力低下 下肢近位筋筋力低下嚥下障害 ( 約 60%) < 治療 予後 > 有効な治療法なし 5-10 年で車椅子使用 Greenberg,. Curr Opin Neurol 病理学的に炎症所見と変性所見 ( 縁取り空胞 筋線維内蛋白凝集 ) を併せ持つ 炎症細胞浸潤 MHC class Ⅰ 高発現縁取り空胞 TDP-43 凝集 Aβ 凝集 IBM と嚥下障害 発症時点で 10% の患者が嚥下障害を自覚し 診断時点で 40% の患者が嚥下障害に罹患 Lotz, et al. Brain 1989 嚥下障害を合併する患者は 非合併患者に比較し 機能評価とQOLが低下 Houser, et al. Laryngoscope 1998 咽頭筋の不適切な収縮と輪状咽頭筋の機能不全が 嚥下障害の主要因 Wintzen, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988 Danon, et al. Can J Neurol Sci 1989 Dietz, et al. Arthritis Rheum 1980 Kagen, et al. Arthritis Rheum 1985 Murata, et al. Neurol Sci IBM と嚥下障害 亜急性脊髄視神経症 / スモン Subacute Myelo-Optico-Neuropathy: SMON < 疫学 > 1960 年代に日本各地で集中発生 1 万人以上に発症 健常者 IBM 頭側突起 (CP) 咽頭筋前方偏倚 (PP) 中咽頭 下咽頭 UESの圧低下 UES 開大時の陰圧化消失 Murata, et al. Neurol Sci < 症状 > 先行腹部症状 : 腹部膨満 腹痛 下痢中枢神経障害末梢神経障害視覚障害 : 失明 < 治療 予後 > 機能回復は極めて困難 緑舌 黄色結晶 : キノホルム 緑の窓口 緑色物質 : キノホルム鉄キレート 田村善蔵 ( 東京大 薬学部 ) キノホルムの抽出 : 緑尿 整腸剤キノホルムによる薬害 SMON と嚥下障害 問診では3% の患者が嚥下困難感 13.0% が時々のむせを自覚する 久留聡ほか 平成 24 年度スモン研究報告書 2013 水飲みテストや反復唾液テストでは異常ないが 1 秒量と努力性肺活量が有意に低値を示す 久留聡ほか 平成 24 年度スモン研究報告書 % の患者に自覚症状を認めたが 嚥下造影および嚥下内視鏡検査で準備期 口腔期 咽頭期に異常有り 椿原彰夫ほか 平成 24 年度スモン研究報告書 2013 嚥下障害は経年的に増加して 加齢性変化による影響が考慮される 椿原彰夫ほか 平成 25 年度スモン研究報告書

3 熊本大学附属病院 嚥下障害診療センター キックオフミーティング 2014 年 3 月 12 日 目的 神経疾患の嚥下機能評価スコアの作成 熊本大学大学院生命科学研究部神経内科学分野 山下賢 安東由喜雄 1. 多彩な嚥下障害を呈する神経筋疾患において より鋭敏に嚥下障害を評価しうる嚥下機能スコア ( 熊本スコア ) を耳鼻咽喉科 頭頸部外科と共同で作成する 2. 各種神経筋疾患における嚥下障害のメカニズムを解明し 治療的介入が嚥下機能に及ぼす影響を評価する 方法 対象 : 中枢神経障害 (ALS): 球麻痺有 6 名 無 5 名筋障害 (IBM) 10 名末梢神経障害 (SMON) 9 名臨床評価 : 摂食 嚥下障害のスクリーニングテスト定量的嚥下評価 : JMS 舌圧計による舌圧測定 嚥下造影による評価 ( 一部の患者に ) 摂食 嚥下障害のスクリーニングテスト 大熊るりほか 日摂食嚥下リハ会誌 肺炎と診断されたことがありますか? A. 繰り返す B. 一度だけ C. なし 2. やせてきましたか? A. 明らかに B. わずかに C. なし 3. 物が飲み込みにくいと感じることがありますか? 4. 食事中にむせることがありますか? 5. お茶を飲むときにむせることがありますか? 6. 食事中や食後 それ以外の時にものどがゴロゴロすることがありますか? 7. のどに食べ物が残る感じがすることがありますか? 8. 食べるのが遅くなりましたか? A. たいへん B. わずかに C. なし 9. 硬いものが食べにくくなりましたか? A. たいへん B. わずかに C. なし 10. 口から食べ物がこぼれることがありますか? 11. 口の中に食べ物が残ることがありますか? 12. 食物や酸っぱい液が胃からのどに戻ってくることがありますか? 13. 胸に食べ物が残ったり つまった感じがすることがありますか? 14. 夜 咳で寝られなかったり目覚めることがありますか? 15. 声がかすれてきましたか ( がらがら声 かすれ声など )? A. たいへん B. わずかに C. なし 摂食 嚥下障害のスクリーニングテスト 大熊るりほか 日摂食嚥下リハ会誌 肺炎と診断されたことがありますか? 2. やせてきましたか? 3. 物が飲み込みにくいと感じることがありますか? 4. 食事中にむせることがありますか? 5. お茶を飲むときにむせることがありますか? 6. 食事中や食後 それ以外の時にものどがゴロゴロすることがありますか? 先行期 咽頭期 JMS 舌圧測定器 による最大舌圧測定 7. のどに食べ物が残る感じがすることがありますか? 8. 食べるのが遅くなりましたか? 9. 硬いものが食べにくくなりましたか? 10. 口から食べ物がこぼれることがありますか? 11. 口の中に食べ物が残ることがありますか? 12. 食物や酸っぱい液が胃からのどに戻ってくることがありますか? 13. 胸に食べ物が残ったり つまった感じがすることがありますか? 食道期 14. 夜 咳で寝られなかったり目覚めることがありますか? 15. 声がかすれてきましたか ( がらがら声 かすれ声など )? 咽頭期 3

4 結果 (1) 摂食 嚥下障害のスクリーニングテスト 結果 (2) 最大舌圧測定 先行期 P < 01 P < 5 P < 01 n.s. 咽頭期食道期 ( 球麻痺有のみ ) 結果 (2) 最大舌圧測定 ALS P = SMON IBM P = P = 39 結果 (2) スクリーニングテストと最大舌圧測定 SMON 咽頭期 Scale 3 先行期 Scale 1 Scale 2 食道期 Scale 4 P = 0.30 P = 5 P = 0.77 P = 4 IBM 症例 結果 (3) 嚥下造影検査 スクリーニングテスト まとめ 1. 球麻痺を有する ALS 患者では 最大舌圧が有意に低値を呈する 2. SMON 患者でも 最大舌圧の低下を認める 口腔期 : 正常咽頭期 : 反射惹起良好舌根運動は比較的良好咽頭運動波がなく 梨状窩に多く残量リキッドで喉頭侵入から誤嚥 3. 最大舌圧は のスコアと逆相関を示す 4. 咽頭期および食道期のスコアは 必ずしも嚥下造影所見に合致しない可能性がある 4

5 今後の研究の展開 1. 個々の症例について スクリーニングテストおよび最大舌圧測定と 嚥下造影所見を詳細に比較する 2. 咽頭期および食道期の異常を鋭敏に検出しうる項目の検討が必要である 5

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化を明らかにすることにより 自閉症発症のリスクに関わるメカニズムを明らかにすることが期待されます 本研究成果は 本年 京都において開催される Neuro2013 において 6 月 22 日に発表されます (P ) お問い合わせ先 東北大学大学院医学系研究科 発生発達神経科学分野教授大隅典 報道機関各位 2013 年 6 月 19 日 日本神経科学学会 東北大学大学院医学系研究科 マウスの超音波発声に対する遺伝および環境要因の相互作用 : 父親の加齢や体外受精が自閉症のリスクとなるメカニズム解明への手がかり 概要 近年 先進国では自閉症の発症率の増加が社会的問題となっています これまでの疫学研究により 父親の高齢化や体外受精 (IVF) はその子供における自閉症の発症率を増大させることが報告されています

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ある ARS は アミノ酸を trna の 3 末端に結合させる酵素で 20 種類すべてのアミノ酸に対応する ARS が細胞質内に存在しています 抗 Jo-1 抗体は ARS に対する自己抗体の中で最初に発見された抗体で ヒスチジル trna 合成酵素が対応抗原です その後 抗スレオニル trna 2013 年 12 月 26 日放送 第 112 回日本皮膚科学会総会 7 教育講演 25-4 皮膚筋炎の特異自己抗体と病型分類 筑波大学皮膚科教授藤本学 筋炎に特異性の高い新たな自己抗体膠原病において自己抗体の出現は大きな特徴のひとつで 診断のみならず病型分類や治療方針の決定に重要な役割をもっています 関節リウマチ 全身性エリテマトーデス 全身性強皮症などの膠原病では 疾患特異的自己抗体が大多数の例で陽性になります

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