- 目次 - 指定に関する届出 1. 事業所に関する変更 事業所の名称 事業所の専用区画の変更 事業所の電話番号 FAX 番号 法人に関する変更 法人の名称 法人の所在地 ( 住所 ) 法人の電話番号

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1 ( 介護予防通所リ ハビリテーション ) の変更届等について 変更等に関する届出には期限が定められています 以下の期限を守って提出してください 変更届 変更があった日から 10 日以内 ( 一部 事前相談が必要なものあり ) 休止 廃止届休止 廃止する日の 1 月前まで 再開届 加算届 ( 下記除く ) 介護職員処遇改善加算 事前相談の上 再開した日から 10 日以内 算定する月の前月 15 日まで (15 日が閉庁日の場合は 直前の開庁日 ) 算定する月の前々月の月末まで 提出先 兵庫県姫路市安田四丁目 1 番地姫路市健康福祉局保健福祉部監査指導課事業所指定担当 ( 本庁舎 6F) 郵送または持参で提出してください ( メール FAX は不可 ) 問合せ先 電話 : ( 直通 ) 平成 30 年 4 月姫路市監査指導課

2 - 目次 - 指定に関する届出 1. 事業所に関する変更 事業所の名称 事業所の専用区画の変更 事業所の電話番号 FAX 番号 法人に関する変更 法人の名称 法人の所在地 ( 住所 ) 法人の電話番号 FAX 番号 法人の代表者 法人の役員 定款 寄附行為 従業者に関する変更 管理者 その他運営に関する変更 運営規程 事業の休止 廃止 再開に関する届出 休止届 廃止届 再開届 介護給付費算定に関する届出 6. 介護給付費算定に関する届け出 施設等の区分 ( 事業所規模 ) 職員の欠員による減算の状況 時間延長サービス体制 ( のみ ) リハビリテーション提供体制加算 入浴介助体制 ( のみ ) リハビリテーションマネジメント加算 ( のみ ) 短期集中個別リハビリテーション実施加算 ( のみ ) 認知症短期集中リハビリテーション実施加算 ( のみ ) 生活行為向上リハビリテーション実施加算 ( のみ ) 若年性認知症利用者受入加算 栄養改善体制 口腔機能向上体制 中重度者ケア体制加算 ( のみ ) 社会参加支援加算 ( のみ ) 選択的サービス複数実施加算 ( 介護予防のみ ) 運動器機能向上体制 ( 介護予防のみ ) 事業所評価加算 ( 申出 )( 介護予防のみ ) サービス提供体制強化加算 介護職員処遇改善加算 業務管理体制に関する届出 7. 業務管理体制の整備に関する変更 届出先区分の変更 届出事項の変更 各様式の掲載先

3 指定に関する届出 届出の種類に応じて 下記の届出書と次ページ以降に掲載する 添付書類を提出してください 届出の種類 届出書の様式 変更届変更届出書 ( 様式第 6 号 ) 休止届 廃止届 廃止 休止届出書 ( 様式第 8 号 ) 再開届再開届出書 ( 様式第 7 号 ) 変更届について 複数の届出を同時に行う場合は 該当する変更事項に全て をつけてください 2. 法人に関する変更 とその他の変更の届出をまとめることはできませんのでご注意ください 2

4 1. 事業所に関する変更 1 事業所の名称 変更届出書 ( 様式第 6 号 ) 添付書類 < を付ける変更事項 > 1. 事業所 ( 施設 ) の名称及び所在地 付表 運営規程 運営規程留意事項 事業所番号が変更になるケースあり ( 以下参照 ) 事業所番号が変更になるケース ア ) 医療機関等と同じ名称から別名称に変更する場合 名称 A 病院 番号 訪問リハ 名称 A 病院 番号 名称 A 通所リハビリ 番号 通所リハ イ ) 医療機関等と異なる名称から同じ名称に変更する場合 名称 A 病院 番号 名称 A 病院 番号 通所リハ 名称 A 通所リハビリ 番号 通所リハ ウ ) 住所変更等により医療機関コードが変更になる場合 名称 A 病院 番号 通所リハ 名称 B 病院 番号 通所リハ 3

5 2 事業所の専用区画の変更 変更届出書 ( 様式第 6 号 ) 添付書類 < を付ける変更事項 > 事業所の平面図 6. 事業所 ( 施設 ) の建物の構造 専用区画等 事業所の写真 付表 7 写真は 変更箇所が判るように撮影 ( 追加提出を求める場合あり ) 留意事項 平面図は 写真を撮影した位置 向きを記載 付表は 専用の部屋等の面積に変更がある場合のみ必要 3 事業所の電話番号 FAX 番号 変更届出書 ( 様式第 6 号 ) 添付書類 < を付ける変更事項 > 19. 電話番号 FAX 番号なし 4

6 2. 法人に関する変更 法人に関する変更の届出は 事業所ごとではなく法人分を一括して届出書を 作成してください ( 事業所に関するその他の変更がある場合は 事業所ごとに別途作成が必要 ) 1 法人の名称 変更届出書 ( 様式第 6 号 ) 添付書類 < を付ける変更事項 > 定款 寄附行為の写し 2. 申請者 ( 法人 ) の名称及び所在地 登記事項証明書 ( 原本 ) 4. 定款 寄附行為及びその登記事項証明書 条例等 事業所一覧 ( 添付書類 16) 留意事項登記事項証明書は 現在事項証明書 履歴事項証明書のどちらでも可 法人格の変更を伴う名称変更について変更の前後で法人格を異にする場合 ( 吸収合併や事業譲渡等 ) 変更届では手続きできません 変更前の事業所 廃止届 変更後の事業所 新規指定申請が必要になります 2 法人の所在地 ( 住所 ) 変更届出書 ( 様式第 6 号 ) 添付書類 < を付ける変更事項 > 定款 寄附行為の写し 2. 申請者 ( 法人 ) の名称及び所在地 登記事項証明書 ( 原本 ) 事業所一覧 ( 添付書類 16) 留意事項登記事項証明書は 現在事項証明書 履歴事項証明書のどちらでも可 5

7 3 法人の電話番号 FAX 番号 変更届出書 ( 様式第 6 号 ) 添付書類 < を付ける変更事項 > 19. 電話番号 FAX 番号なし 4 法人の代表者 変更届出書 ( 様式第 6 号 ) 添付書類 < を付ける変更事項 > 登記事項証明書 ( 原本 ) 3. 代表者の氏名 生年月日 住所及び職名 事業所一覧 ( 添付書類 16) 誓約書 ( 事業者 役員用 )( 添付書類 13-1) 留意事項登記事項証明書は履歴事項証明書のみ可 ( 現在事項証明書は不可 ) 5 法人の役員 変更届出書 ( 様式第 6 号 ) 添付書類 < を付ける変更事項 > 登記事項証明書 ( 原本 ) 16. 役員の氏名 生年月日及び住所 事業所一覧 ( 添付書類 16) 誓約書 ( 事業者 役員用 )( 添付書類 13-1) 登記事項証明書は登記された役員の異動時のみ提出が必要留意事項 ( 履歴事項証明書のみ可 現在事項証明書は不可 ) 6 定款 寄附行為 変更届出書 ( 様式第 6 号 ) 添付書類 < を付ける変更事項 > 4. 定款 寄附行為及びその登記事項証明書 条例等 定款 寄付行為の写し 登記事項証明書 ( 原本 ) 留意事項介護保険事業に関する変更 ( 事業の目的等 ) があった場合のみ届出が必要 6

8 3. 従業者に関する変更 1 管理者 変更届出書 ( 様式第 6 号 ) 添付書類 < を付ける変更事項 > 異動による変更 付表 7 勤務形態一覧表 ( 添付書類 1-1) 管理者経歴書 ( 添付書類 2-1) 8. 事業所 ( 施設 ) の管理者の氏名及び住所 誓約書 ( 管理者用 )( 添付書類 13-2) 氏名変更 ( 改姓 ) 改姓が確認できる書類 住所変更なし改姓が確認できる書類の例 : 氏名変更手続き後の資格者証の写し 公的機関が発留意事項行した身分証明書等 7

9 4. その他運営に関する変更 1 運営規程 変更届出書 ( 様式第 6 号 ) 添付書類 < を付ける変更事項 > 営業日 営業時間 サービス提供日 サービス提供時間 職員に関する変更 付表 7 勤務形態一覧表 ( 添付書類 1-1) 運営規程 10. 運営規程 通常の事業実施地域に関する変更 付表 7 運営規程 その他の変更 運営規程留意事項運営規程は変更後の全文を提出 ( 変更前は不要 ) 8

10 5. 事業の休止 廃止 再開に関する届出 1 休止届 事業所を一時的に休止する場合は 休止する日の 1 月前までに以下の書類を提出してください 休止期間は最長で 1 年間 (1 年以内に指定有効期限を迎える場合は当該有効期限日まで ) となります 休止期間の満了後は 再開届もしくは廃止届 ( 事業再開の見込みが立たない場合 ) を提出してください 廃止 休止届出書 ( 様式第 8 号 ) 利用者の措置が分かる一覧表 ( 任意様式 ) 2 廃止届 事業所を廃止する場合は 廃止する日の 1 月前までに以下の書類を提出して ください 廃止 休止届出書 ( 様式第 8 号 ) 利用者の措置が分かる一覧表 ( 任意様式 ) 利用者の措置が分かる一覧表の記載内容 利用者氏名 被保険者番号 要介護度 休止( 廃止 ) 後の措置 ( 他事業所で継続利用 利用中止等 ) 届出時点で措置が決定していない利用者については 調整中 とし 休止 ( 廃止 ) 日までに措置が確定したものを提出してください 9

11 3 再開届 休止中の事業所を再開する場合は 事前に監査指導課に相談の上 再開の日 から 10 日以内に以下の書類を提出してください 再開届出書 ( 様式第 7 号 ) 勤務形態一覧表 留意事項再開するにあたって 管理者等の人員や営業時間等の運営事項に変更がある場合は あわせて変更届の提出が必要 < 事前相談時の必要書類 > 必要書類 勤務形態一覧表 ( 再開月分 ) 1 日以外の月途中から再開する場合は 再開月の翌月分も必要 休止に至った事由が解消したことを確認できる書類 ( 人員欠如以外の場合 ) 10

12 介護給付費算定に関する届出 届出の内容に応じて 下記の届出書と次ページ以降に掲載する 添付書類を提出してください 届出書の様式 11

13 6. 介護給付費算定に関する届け出 各加算等の算定要件については 別途ご確認ください 1 施設等の区分 ( 事業所規模 ) 区分に変更がある場合 前年度 1 月当たりの平均利用延人員数の算定表 ( 別紙 17-2) 区分に変更がない場合 区分に変更がない場合も 毎年 3 月 15 日までに提出が必要 前年度 1 月当たりの平均利用延人員数の算定表 ( 別紙 17-2) 2 職員の欠員による減算の状況 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ( 添付書類 1-1) 3 時間延長サービス体制 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ( 添付書類 1-1) 勤務形態一覧表は加算算定月の予定表を提出 時間延長に対応する職員が確留意事項認できるように記載 12

14 4 リハビリテーション提供体制加算 5 入浴介助体制 浴室 脱衣所の平面図 ( 添付書類 5) 浴室 脱衣所の写真 6 リハビリテーションマネジメント加算 リハビリテーションマネジメント加算に係る届出書 ( 別紙 28-2) 7 短期集中個別リハビリテーション実施加算 短期集中個別リハビリテーション実施加算に係る届出書 ( 別紙 30) 13

15 8 認知症短期集中リハビリテーション実施加算 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ( 添付書類 1-1) 精神科医 神経内科医または認知症に対するリハビリに関する専門的な研修を修了した医師であることが確認できる免許証等の写し留意事項 勤務形態一覧表は加算算定月の予定表を提出 9 生活行為向上リハビリテーション実施加算 生活行為向上リハビリテーション実施加算に係る届出書 ( 別紙 31) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ( 添付書類 1-1) 生活行為の内容の充実を図るための研修の修了証 ( 写し ) 勤務形態一覧表は加算算定月の予定表を提出 生活行為の内容の充実を図るための研修とは 日本作業療法士協会が実施する 生活行為マネジメント研修 留意事項 全国デイケア協会 全国老人保健施設協会 日本慢性期医療協会 日本リハビリテーション病院 施設協会が実施する 生活行為向上リハビリテーションに関する研修会 10 若年性認知症利用者受入加算 14

16 11 栄養改善体制 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ( 添付書類 1-1) 留意事項 勤務形態一覧表は加算算定月の予定表 ( 管理栄養士のみ記入 ) を提出 12 口腔機能向上体制 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ( 添付書類 1-1) 言語聴覚士 歯科衛生士または看護職員の資格証の写し 勤務形態一覧表は加算算定月の予定表 ( 語聴覚士 歯科衛生士または看護職留意事項員のみ記入 ) を提出 13 中重度者ケア体制加算 中重度者ケア体制加算に係る届出書 ( 別紙 26) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ( 添付書類 1-1) 看護職員の資格証の写し留意事項 勤務形態一覧表は加算算定月の予定表を提出 15

17 14 社会参加支援加算 社会参加支援加算に係る届出 ( 別紙 25-2) 別紙 25-2の数字の根拠がわかるもの ( 様式任意 ) 15 選択的サービス複数実施加算 選択的サービス複数実施加算に係る届出書 ( 別紙 33) 16 運動器機能向上体制 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ( 添付書類 1-1) 機能訓練指導員の免許証の写し留意事項 勤務形態一覧表は加算算定月の予定表を提出 17 事業所評価加算 ( 申出 ) 16

18 18 サービス提供体制強化加算 サービス提供体制強化加算 (Ⅰ) イ ロ サービス提供体制強化加算に関する届出書 ( 別紙 12-5) 勤務形態一覧表 ( 添付書類 1-1)( 介護職員のみ記載 ) 介護福祉士登録証の写し留意事項 勤務形態一覧表 : 届出日の前月分を提出 ( 前年度実績の場合は 2 月分 ) サービス提供体制強化加算 (Ⅱ) サービス提供体制強化加算に関する届出書 ( 別紙 12-5) 勤務形態一覧表 ( 添付書類 1-1)( 直接提供職員のみ記載 ) 雇用期間証明書 ( 添付書類 4) 勤務形態一覧表 : 届出日の前月分を提出 ( 前年度実績の場合は 2 月分 ) 留意事項直接提供職員は生活相談員 介護職員 看護職員 機能訓練指導員 17

19 19 介護職員処遇改善加算 新たに算定する場合 介護職員処遇改善加算届出書 ( 別紙様式 3 又は別紙様式 4) 介護職員処遇改善計画書 ( 別紙様式 2) 指定権者内事業所一覧表 ( 添付書類 1) 指定権者毎に作成 届出対象都道府県内一覧表 ( 添付書類 2) 姫路市を含む 2 以上の指定権者に届出が必要な場合 都道府県状況一覧表 ( 添付書類 3) 兵庫県を含む 2 以上の都道府県に届出が必要な場合 就業規則 賃金規定 労働保険関係成立届又は労働保険概算 確定保険料申告書の写し加算の区分を変更する場合 介護職員処遇改善計画書 ( 別紙様式 2) 介護職員処遇改善加算変更届 ( 別紙様式 7) 留意事項 就業規則 賃金規定 労働基準監督署の押印済のものの写しを提出 作成義務のない事業者は介護職員全員分の雇用契約書の写し 加算区分の変更により 上記のにも変更が生じた場合は 該当書類も提出する 18

20 業務管理体制に関する届出 法人が運営する事業所 施設の所在地によって 届出先が異なり ます 事業所等の所在状況 1 3 以上の地方厚生局管轄区域に所在 2 2 以上の都道府県の区域 かつ 2 以下の地方厚生局管轄区域に所在 ⅰ 法人が神戸市以外の兵庫県内の市町に所在 ⅱ 法人が神戸市に所在 ⅲ 法人が兵庫県以外に所在 3 事業所等のすべてが兵庫県の区域で4~6 以外 ⅰ 法人が神戸市以外の兵庫県内の市町に所在 ⅱ 法人が神戸市又は兵庫県以外に所在する 4 事業所等のすべてが姫路市内に所在する事業者 5 事業所等のすべてが 神戸市 尼崎市 西宮市 のいずれかの同一市内に所在する事業者 6 地域密着型 ( 介護予防 ) サービス事業のみを行う事業者であって すべての事業所等が兵庫県内の同一市町内に所在する事業者 届出先 厚生労働省法人所在地を管轄する健康福祉事務所兵庫県介護保険課法人所在地の都道府県法人所在地を管轄する健康福祉事務所兵庫県介護保険課姫路市監査指導課神戸市 尼崎市 西宮市各市町 19

21 7. 業務管理体制の整備に関する変更 姫路市のみに事業所 施設が所在する事業者については 下記に該当する場 合届出が必要となります 1 届出先区分の変更以下に該当する場合 届出が必要になります 姫路市外に事業所 施設を開設した場合 姫路市外の事業所 施設を廃止して現存する事業所 施設が姫路市内のみになった場合 区分変更に関する届出は 変更前の行政機関及び変更後の行政機関の双方に届け出る必要があります 介護保険法第 115 条の 32 第 2 項 ( 整備 ) 又は第 4 項 ( 区分の変更 ) に基づく業務管理体制に係る届出書 ( 様式第 1 号 ) 事業所一覧 ( 参考様式 ) 2 届出事項の変更以下の内容に変更が生じた場合 届出が必要になります 法人の種別 名称 主たる事務所の所在地 電話 FAX 番号 代表者氏名 生年月日 住所 職名 事業所名称等及び所在地 法令遵守責任者の氏名 生年月日 業務が法令に適合することを確保するための規定の概要 サービス数が 20 以上の法人のみ 業務執行の状況の監査の方法の概要 サービス数が 100 以上の法人のみ 介護保険法第 115 条の 32 第 3 項に基づく業務管理体制に係る届出書 ( 届出事項の変更 ) ( 様式第 2 号 ) 事業所一覧 ( 参考様式 ) 20

22 各様式の掲載先 各届出に必要な様式は 姫路市監査指導課の以下のページに掲載されていま す ( 掲載のアドレスから該当ページに移動できます ) 1 変更届 休止届 廃止届 再開届 ( 介護保険 ) 届出書類様式一覧 2 変更届 ( 法人に関する変更 ) 法人に関する変更の届出について 3 加算届 ( 介護保険 ) 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の提出について 4 介護職員処遇改善加算 ( 介護保険 ) 介護職員処遇改善加算について 5 業務管理体制 介護サービス事業者の業務管理体制整備に関する届出について 21