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のぶあきうなだ
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1 脊損ヘルスケアＱＡ編ＮＰＯ法人日本せきずい基金 2006年刊第５章性機能障害小谷俊一中部労災病院泌尿器科さて性欲は脳への視覚聴覚触覚臭覚なＱ5-1 男性脊髄損傷の性機能は受傷レベルや麻痺の程度で違いがあるのでしょうかどの刺激により発現するため脊髄損傷の受傷レベルとは無関係ですこれに対し勃起射精はＡ男性性機能は１性欲２勃起３脊髄や末梢神経が複雑に関与しているため脊髄損射精の３つに大別されますさらに勃起には３つ傷受傷レベルで違いが認められます筆者が以前にのタイプがあります男性脊髄損傷者238名に対して施行した性機能調査の結果からは以下のような事実が判明しました１性的興奮に伴っておこる性的勃起性的勃起は受傷レベルで大差が有りませんが不２性的興奮を伴わない反射性勃起全麻痺で61 と完全麻痺に比べて高率に認めまし３性的興奮を伴わない夜間睡眠中勃起た図５-１これに対し反射性勃起や朝立ちは俗に朝立ちと言われる勃起もこの夜間麻痺の程度で差を認めませんが頸髄や上部胸髄損勃起の１つです傷ではそれより下位の損傷に比べて高率に認められまこの中でも反射性勃起は脊損者によく認められした図５-１る勃起で脊損者の性生活において非常に重要なこの一方射精に関しては不全麻痺は47 で役割を担っています図５-１脊髄損傷での勃起種類別での受傷レベルおよび麻痺の程度との関係脊髄損傷者のための性と出産のガイドブック三輪書店 pp84 図５ Bより引用性的勃起は受傷レベルで大差を認めないが不全麻痺で61%と完全麻痺に比べて高率に認めたこれに対し反射性勃起や朝立ちは麻痺の程度で差を認めないが頸髄や上部胸髄損傷ではそれより下位の損傷に比べて高率に認められた 39

2 図 5-2 脊髄損傷での射精と受傷レベルおよび麻痺の程度との関係 ( 前掲書 pp89 図 7 B より引用 ) 不全麻痺は 47% で射精可能であったが完全麻痺でではわずかに 9% に射精を認めるのみ受傷レベルでの大きな差異は認められなかった射精可能でしたが完全麻痺ではわずかに9% に射精を認めるのみでした ( 図 5-2) 受傷レベルでの大きな差異は認められませんでした ( 図 5-2) Q5-2. PDE5 阻害剤はどこで購入すればよいか PDE5 阻害剤 ( バイアグラやレビトラなど ) は一般の薬局で購入可能なのでしょうかまたよくインターネットなどでの販売もみかけますが購入しても大丈夫なのでしょうか A: 現在 (2006 年 1 月現在 ) 日本ではホスホジエステラーゼタイプ5 阻害剤 (Phosphodiesterase Type5 阻害剤 : 以下 PDE5 阻害剤商品名としてはバイアグラやレビトラなど ) を手に入れるには必ず医師の処方箋が必要です患者さんが個人的に薬局で購入することはできません最近では泌尿器科以外の診療科でもこれらの薬剤を処方してもらえるところが増加していますのでかかりつけの医師がおみえならその先生にまず相談してみてくださいその際重要なのは医師から処方されているおクスリの名前です特に相談される医師以外の先生から処方されているおクスリがあれば処方内容の用紙またはこれがなければおクスリの現物を必ずご持参してください PDE5 阻害剤は硝酸剤ニトログリセリンなどとは絶対併用はできませんまたレビトラは硝酸剤以外に交感神経アルファ受容体遮断剤 ( ハルナールミニプレ > スアビショットフリバスバソメットハイトラシンエブランチルなどの薬剤で前立腺肥大症の治療薬ですがエブランチルは脊髄損傷による神経因性膀胱にも使用されます ) など多くの併用禁止薬があるため注意が必要ですまたご質問のインターネットによる購入は絶対やめてくださいその理由は 1) 偽物のクスリが流通していること 2) 医師の処方でないため何か副作用がおきても最終的にだれも責任が持てない ( 自己責任となります ) などが挙げられます多少面倒でも必ず医師の処方により入手してください Q5-3.PDE5 阻害剤は保険適応になるのか PDE5 阻害剤 ( バイアグラやレビトラ ) は脊髄損傷者では保険は適応されるのでしょうか A: これは残念ながら2006 年 1 月現在勃起不全の原因疾患の内容に関係なく保険適応 ( 健康保険労災保険を問わない ) は一切認められておりません必ず自費購入となります Q5-4.PDE5 阻害剤はどの受傷レベルまで有効か PDE5 阻害剤 ( バイアグラやレビトラ ) は脊髄損傷のどの受傷レベルまで有効なのでしょうか A: 基本的には受傷部位がどこであろうと効果が期待できます当科ではバイアグラ発売後この6 年半の間に133 名の脊髄損傷のかたにバイアグラを処方しましたこの結果満足な性交 ( 十分な硬さの勃起と十分な勃起持続時間が得られた例 ) が可能だったのは何と78% の高率でしたさらにこの結果を受傷部位別にみると受傷部位が高いほどバイアグラの効果が高くなる傾向を認めましたすなわち頸髄損傷が最も有効率が高く胸髄腰仙髄と下位へいくほど若干ですが有効率が低下する傾向を認めましたただしこの減少傾向は若干ですので下位損傷のかたも初めからあきらめる必要はありませんまた中高年者で糖尿病高血圧などの生活習慣病を合併されているかたではバイアグラの効果は低下しますレビトラについても欧米で施行された偽薬との二重盲検試験 ( レビトラ200 名偽薬 201 名 ) において高い有意差をもって脊髄損傷に対する有効性が確認されています 40

3 第 5 章性機能障害 Q5-5.PDE5 阻害剤には副作用があるのか PDE5 阻害剤 ( バイアグラやレビトラ ) の副作用が恐いのですがまた最近新聞雑誌で報道された視力への副作用はあるのでしょうか A: バイアグラが発売された1999 年当時マスメディアでこのクスリがいかにも恐いクスリであるかのような誤った報道が多々されたためいまだにご質問のような誤解を持たれた患者さんが多いようですこの点については基礎編にも詳しく書いておきましたので参考にしてください要点は心血管系の事故はバイアグラが原因で発生するのではなく性行為そのものにより発生するという点に留意すべきでありますつまり性行為そのものが心臓にリスクを与えそうな患者さんではバイアグラだけでなくすべての EDの治療を避けたほうが安全ということですバイアグラで恐いのは唯一 24 時間以内の硝酸剤との併用だけですバイアグラと硝酸剤を24 時間以内に併用すると血圧の急激な低下からショック状態に陥る可能性があるからですそれではバイアグラの副作用には何があるのでしょうか? もっとも多いのが顔面紅潮 ( 顔のホテリ感 ) ですその他に頭痛頭重感胸焼け鼻閉眼の充血周囲がまぶしく見えるものが青くまたは赤く見える ( 青視症または赤視症 ) が報告されています以上の内眼の症状はバイアグラの100mg 錠で多く報告されていますが日本では50mgまでしか発売されておらず頻度は欧米に比べて少ないようですまた脊髄損傷者だけに特異的なPDE5 阻害剤の副作用も報告されておりませんので安心して服用してください図 5-3に当科でこの6 年半の間にバイアグラを処方した822 名の内副作用の認められた例の内容を示しましたレビトラの副作用もバイアグラと極めて類似しています最後にご質問のバイアグラの視力への副作用の点について回答させていただきますこれは先に述べました眼症状の副作用 ( 眼の充血周囲がまぶしく見えるものが青くまたは赤く見えるなど ) とは全く別個の問題と考えてくださいこの発端は2005 年 5 月 27 日に米国食品医薬品局 (FDA) が米国で市販中のPDE5 阻害剤 ( バイアグラレビトラシアリス ) を服用中の患者で 43 名で虚血性視神経症が発生したと発表したのをマスコミが大々的に伝えたことですこれによると内訳はバイアグラ38 名シアリス4 名レビトラ1 名でありバイアグラ38 名の虚血性視神経症の内 21 名は非動脈炎性前部虚血性視神経症 (non-arteric anterior ischemic optic neuropathy: NAIONと略す ) であったとされています NAIONとは視神経の急激な循環障害による突発的に発症する視力低下や視力喪失 ( 虚血性視神経症 ) の内側頭動脈炎によらない病態を意味しますただ 1)FDAはバイアグラとNAIONの因果関係は不明と結論しており 2) 発生頻度も稀で 3) 日本ファイザー社によると2005 年 5 月 31 日において日本では1999 年 3 月 23 日の発売以来 NA IONをバイアグラ服用後に発症した例は1 例も報告されていないこれらを考慮するとそれほ副作用の有無胸焼け鼻閉下痢 4% 1% 6% 不明 26% 有り 17% 眼症状 8% 無し 57% 頭重感頭痛 25% 顔面紅潮 56% N=822 N=143 副作用による内服の中断や経過途中の新たな副作用発生はなし副作用の内容図 5-3 バイアグラの副作用中部労災病院泌尿器科での約 6 年半 (1999/3/23~2005/11/9) におけるバイアグラ処方 822 名での副作用発生率とその内容重篤な副作用は皆無であった脊髄損傷に特異的なバイアグラの副作用は認められなかった 41

4 ど神経質に考える必要はないと思われますただ NAIONに罹患しやすい条件として 50 歳以上高血圧高脂血症糖尿病冠動脈障害喫煙などが指摘されているためこれらの患者さんでバイアグラ服用後に突然視力低下や視力喪失があらわれた場合は直ちに医師に相談することが 2005 年 7 月 8 日にFDAより勧告されております Q5-6.PDE5 阻害剤を服用して効果がなかったが? PDE5 阻害剤 ( バイアグラやレビトラ ) を内服したが勃起障害に全く効果がありませんでしたどうすれば良いのでしょうか A:PDE5 阻害剤を内服しても勃起障害害に効果がなかった場合まず表 5-1の事項をチェックしてみてください表 5-1 PDE5 阻害剤 ( バイアグラレビトラ ) 無効時のチェックポイント 1) 内服は空腹時または食後なら 2 時間以上あとか? バイアグラでは特にレビトラは脂っこい食事でなければ食後比較的早い時間でも効果発現までの時間は延長しない 2) 内服後にちゃんと性的刺激はあったか? ただ内服するだけでは効果は出ません 3) 医師に指示された用量をちゃんと内服したか? 通常用量はバイアグラで 50mg レビトラでは 10mg です 4) 最低 4 回は上記の正しい内服法でトライしたか? 1) 内服は空腹時でしたか :PDE5 阻害剤特にバイアグラは胃の中に食物残渣 ( サンサ ) があると体内への吸収が遅延して効果発現までの時間が延長しますこのため肝腎の性交タイムにクスリが効かなかったという事態を招きますこのため空腹時の内服が効果発現のためには必須ですもし食後に内服されるようでしたら 2 時間以上の時間をあけてから内服してください 2004 年に発売されたレビトラは食事の影響が少ないとされていますが中華料理などの脂っこい食事の直後の内服ではやはり効果が低下する例を著者は経験しています ( 和食では比較的影響が少ないようです ) レビトラでもできれば空腹時もしくは食後 2 時間以降の内服をおすすめしますちなみにアルコール ( ビール焼酎日本酒など ) との併用は問題ありませんが適量にしてください大量飲酒はそれだけで勃起を低下させます 2) 内服後に性的刺激はありましたか :PDE5 阻害剤は内服後に脳からの性的刺激がきてアセチールコリンが分泌されない限りその効果は期待できません心配事などで性欲そのものが低下している場合も PDE5 阻害剤の効果は低下します 3) 医師に指定された用量を指示どおり内服しましたか : よくバイアグラ50mg 錠を節約のために半分に割って内服しているかたがみえますが 65 歳以上の高齢者や腎臓肝臓などの病気のかた以外はバイアグラで50mg レビトラでは10mgが至適用量ですのでこの半分の量では効果は期待できません以上のような表 5-1の事項を確認しどれもクリアーされた場合まだPDE5 阻害剤の内服が1 回だけなら最低でも4 回はトライしてみてくださいその時の場の雰囲気などの変化で効果が出ることも期待できるからです 4 回トライしてもやはり効果が認められなかった場合は表 5-2に示したような治療法を選択します表 5-2 PDE5 阻害剤無効時の ED 治療法 1) PDE5 阻害剤の増量バイアグラなら 100mg レビトラなら 20mg までただし通常用量で副作用を認めないことが条件 2) 陰圧式勃起補助具 ( 日本では VCD 式カンキ ) 3) プロスタグランディン E1 の陰茎海綿体注射医師と患者の自己責任のもとに日本性機能学会認定専門医が常勤する施設が望ましい 4) 陰茎プロステーシス挿入手術 5) 陰茎締め付けバンド 1) PDE5 阻害剤の増量 : 現在日本では通常用量としてバイアグラは50mgまでレビトラは10mgまでとされていますただ脊髄損傷や糖尿病などの器質性勃起障害で通常用量無効の場合倍量 ( バイアグラなら100mg レビトラなら20mg) までの増量は日常臨床上医師の裁量と患者さんの自己責任で施行されているのが現状ですちなみに欧米ではバイアグラ100mg レビトラ20mgが認可されていますただし倍量までが最大限度ですこれで無効例が有効例に変化したケースを著者は経験しています増量する場合通常用量で副作用がないことが前提条件となりますまたバイアグラからレビトラまたはレビトラ 42

5 第 5 章性機能障害からバイアグラへの変更は両者が同じメカニズムで勃起障害に効く点から効果は期待できませんが他に有効な内服剤がない現状ではダメ元でトライしても悪くはないでしょう 2) 陰圧式勃起補助具 : 本法の原理は陰圧により陰茎海綿体に血液を貯留させ疑似勃起状態を作成するものです具体的には円筒形の筒の中へ陰茎を挿入しこれに陰圧をかけて吸引し人工的に勃起をおこしますこの後に陰茎根部にゴムバンド ( 絞扼コウヤクリング ) を装着して勃起を継続させるものです陰圧式勃起補助具は薬物を使用しないので安全性が高い点や長期的に使用すればコストパフォーマンスが高い点がその大きな利点とされています当然バイアグラやレビトラが併用薬の関係で使用できない患者さんでも使用が可能ですただ a) パートナーの理解が必要 b) 副作用の1つに皮下出血があり抗凝固剤 ( バイアスピリン小児用バファリンパナルジンワーファリンなど ) 使用中の患者さんは使用不可 c) 勃起の質が冷たい勃起のためこれがパートナーにとっては不満 d) 勃起操作にある程度の慣れが必要であり操作に手間取ると雰囲気が壊れる e) 陰茎締め付けバンドによる陰茎皮膚の損傷の可能性 ( 特に脊髄損傷では陰茎知覚が欠如しているため発生しやすい ) などの欠点もあります日本では1998 年 10 月 1 日以降厚生労働省から医療用具として許可されたもの以外は販売ができなくなりましたただし購入に際し医師の器具処方箋は必要ありません本稿執筆時点 (2006 年 1 月 ) で本邦において厚生労働省が許可した陰圧式勃起補助具はベトコリテント VCD 式カンキの3つですしかしリテントは製造販売会社が撤退ベトコは日本の輸入代理店が倒産のため現在 VCD 式カンキのみが入手可能です VCD 式カンキの販売は現在武井医科光器株式会社がされていますので直接会社にお電話いただければ購入可能です (TEL: ) 3) 陰茎海綿体注射療法 (intracavernosal injection : 以下 ICIと略す ): 陰茎に直接血管拡張作用のある薬剤を注射し勃起をひきおこす治療法ですバイアグラが登場する以前はICIが欧米における勃起障害治療の第一選択治療法でしたが現在はその地位をバイアグラに明け渡しました ICIには血管拡張作用のある薬剤が使用されます以前は塩酸パパベリンが頻用されましたが副作用が多発したため現在ではアルプロスタジル ( プロスタグランディンE1: 以下 PGE 1と略す ) が使用されています PGE1は 1986 年日本の石井先生 ( 現東邦大学医学部泌尿器科教授 ) により世界で初めてICIに使用されその有効性が確認されました ICIの利点は注射後性的興奮とは無関係に生理的勃起に近い完全勃起が5~10 分以内に発現することですまた硝酸剤との併用も可能です逆に欠点として 6 時間以上勃起が持続する持続勃起症がPDE5 阻害剤に比べて頻度が高いことが挙げられます塩酸パパベリンで6~10% P GE1で0.4~1.3% の発生率と言われていますもし持続勃起症が起きた場合は泌尿器科専門医による早急な処置が必要となりますただし大半の例ではPGE1のICI 後通常では2~3 時間以内に勃起は自然におさまっていきます ICIを勃起障害治療に使用するには患者自身による自己注射法が必須です欧米の報告では ICI 自己注射の有効率は75% 前後と高く PD E5 阻害剤の有効率と同じくらいですしかし残念ながら2006 年 1 月現在日本ではPGE1の勃起障害への適応が認可されていないうえ自己注射も正式に認可されておりませんファイザー社が販売しているPGE1-ICI 自己注射製剤のカバジェクト (Caverject) は2001 年 10 月の時点で世界 80ヶ国と2 自治領で認可されており先進 8ヶ国 (G8) の中では唯一日本だけが認可されておりませんただし医師の裁量と患者さんの自己責任で施行する限りは問題ないとされており性機能障害治療を専門とする施設 ( 主に日本性機能学会認定専門医が常勤する施設 ) に一度ご相談くださいちなみに日本ではプロスタグランディンE1 製剤はプロスタンディン ( 小野薬品 ) を初めとして多数の会社から発売されております 43

4) 陰茎プロステーシス挿入手術 : これは主にシリコンでできたプロステーシスという器具を陰茎海綿体内へ挿入する手術ですべての勃起障害治療が無効であった時の最終手段ですシリンダーの長さが一定なノンインフレータブル型とシリンダー内へポンプにより液体 ( 生理食塩水 )

(3 種類とも販売元はタカイ医科工業株式会社図 5-4) いずれも挿入は手術室で施行され通常入院が必要ですなおプロステーシス挿入手術に際しては以下の点を了解される必要があります 1 本手術は陰茎海綿体を破壊するため術後に他の治療法への変更は不可能な場合が多い 2

プロステーシスの機械的故障で再手術を必要とする場合がある ( 特にインフレータブルタイプ ) 5 手術に際しパートナーの了解が必要 6 術後 6~8 週間は性交禁止です 5) 陰茎締め付けバンド : 脊髄損傷勃起障害患者さんの中には勃起はできるがそれが持続しない (

発売元ジェクス TEL:0120-252-377) などがありますただし装着時間は通常 30 分以内としてください図 5-5 陰茎締め付けリング ( ジェクス社 :http://www.jex-inc.co.jp/index.

脊損男性の性生活の工夫や注意点は私 (38 歳男性 ) は 2 年前に交通事故で頸髄損傷となり完全麻痺で車いす生活を送っています結婚は 31 歳の時で妻 ( 現在 36 歳 ) との間には受傷前に生まれた子供が 2 名おります妻もまだ若いため

6 4) 陰茎プロステーシス挿入手術 : これは主にシリコンでできたプロステーシスという器具を陰茎海綿体内へ挿入する手術ですべての勃起障害治療が無効であった時の最終手段ですシリンダーの長さが一定なノンインフレータブル型とシリンダー内へポンプにより液体 ( 生理食塩水 ) を出し入れし硬度と陰茎長を変化できるインフレータブル型の2 種類があります ( 図 5-4) 現在日本ではノンインフレータブルタイプとしてAMS600 DuraphaseⅡの2 種類がインフレータブルタイプとしてAMS700CXMの3 種類が厚生労働省に許可されています (3 種類とも販売元はタカイ医科工業株式会社図 5-4) いずれも挿入は手術室で施行され通常入院が必要ですなおプロステーシス挿入手術に際しては以下の点を了解される必要があります 1 本手術は陰茎海綿体を破壊するため術後に他の治療法への変更は不可能な場合が多い 2 射精や男性のオーガスムの改善は期待できないあくまでも女性の満足感を得るための手術である 3 術後に創感染をおこした場合プロステーシスを抜去しなければならない特に脊髄損傷では尿路感染や褥瘡 ( ショクソウ ) が発生しやすく創感染発生の確率は高い 4 プロステーシスの機械的故障で再手術を必要とする場合がある ( 特にインフレータブルタイプ ) 5 手術に際しパートナーの了解が必要 6 術後 6~8 週間は性交禁止です 5) 陰茎締め付けバンド : 脊髄損傷勃起障害患者さんの中には勃起はできるがそれが持続しない ( 俗に言う中折れ ) と訴えるケースが結構多くありますこのような場合陰圧式勃起補助具で使用する陰茎締め付けバンドの類を勃起した陰茎に装着すると効果が高い日本ではこのバンドについては厚生労働省の規制がなく雑貨として販売されています代表例はスーパーリング ( 図 5-5: 発売元ジェクス TEL: ) などがありますただし装着時間は通常 30 分以内としてください図 5-5 陰茎締め付けリング ( ジェクス社 : より ) 材質が柔らかく使いやすいノンインフレータブル型インフレータブル型図 5-4 陰茎プロステーシス挿入手術 Q5-7. 脊損男性の性生活の工夫や注意点は私 (38 歳男性 ) は 2 年前に交通事故で頸髄損傷となり完全麻痺で車いす生活を送っています結婚は 31 歳の時で妻 ( 現在 36 歳 ) との間には受傷前に生まれた子供が 2 名おります妻もまだ若いため性生活も継続してゆきたいのですがその工夫や注意点について教えてくださいちなみに尿路管理は 1 年前より膀胱瘻にてしており常時カテーテルが下腹部に留置中です A: まず性交体位は男性が仰向けになり女性が上になる体位 ( 女性上位騎乗位 ) が最も双方が楽な姿勢となります頸髄損傷の患者さんでは特に起きあがり性の低血圧が良く認められるため男性上位のいわゆる正常位はお勧めできません頸髄損傷者では反射性の勃起が認められるケースが多くこれを利用して陰茎の腟内挿入までは可能なのですが勃起が持続しないため女 44

7 第 5 章性機能障害性の満足感まで至らないことが多いようですこのため先に述べましたバイアグラまたはレビトラを性交 1 時間前に内服されると良いでしょう ( できるだけ空腹状態で内服少量のアルコールはOKです ) バイアグラやレビトラの内服用量ですが低血圧傾向のひとはバイアグラなら25mg レビトラなら5mgの低用量のものがお勧めですが血圧が正常な方ではバイアグラ50mgまたはレビトラ10mgの内服が推奨されますこれにより女性が満足できるまで十分な勃起を得ることが可能となりますまた女性の性的満足は陰茎の腟内挿入のみならずその前の十分な前戯が必要でクリトリス ( 陰核 ) や陰唇への手または口によるやさしい刺激が重要ですご質問の患者さんの場合尿路管理は膀胱瘻ということで陰茎からの尿失禁の心配がないため脊髄損傷のセックスとしては有利ですただ性交中の膀胱反射で陰茎からの尿失禁が心配なケースでは性交前にバップフォーなどの抗コリン剤を内服し膀胱収縮をブロックするようにしたほうが良いでしょうまた膀胱瘻の場合蓄尿袋の尿臭が強いケースもあるため女性に不快感を与えないように消臭剤を使用するなどのエチケットが必要です一方女性側も男性が頸髄損傷であるという点を考慮して男性への優しい思いやりの心が必要なことは言うまでもありませんねなお性交中の便失禁は双方に不快感をもたらすので緩下剤を飲んだ夜や浣腸座薬を使った直後のセックスは避けてください追加膀胱瘻以外の尿路管理のかたへ : 自己導尿施行中のかたではセックス直前に導尿して膀胱を空虚にしてくださいまた尿道へカテーテル留置のかたではセックスの直前にカテーテルを抜くことが必要でセックス後再度カテーテル留置が必要となるため事前にカテーテルの抜去留置のトレーニングを医療機関で受けることが必要です Q5-8. バイアグラやレビトラの内服後の性交で子供を作ることは可能でしょうか A: バイアグラやレビトラなどのPDE5 阻害剤はあくまでも ED( 勃起性交障害 ) の治療薬であり射精障害の治療薬ではありませんこのためマスターベーションで射精不能の脊髄損傷者 ( 私が以前調べた文献的調査では脊髄損傷の85% はマスターベーション性交ともに射精不能 ) ではバイアグラやレビトラで射精の回復は望めないので当然子供を作ることも期待できません ( 人工的射精による採精で人工授精または体外受精するなどの方法が必要 ) ただしマスターベーションで射精可能なかたではバイアグラやレビトラで持続性のある性交が可能となればその結果として腟内射精も可能となり通常のセックスで子供を作ることも期待できます不全麻痺の脊髄損傷者ではこの後者のパターンを時々見かけますいずれにせよ EDの治療と射精障害の治療は全く別物とご理解ください Q5-9. 精液の事前採取保存は意味があるか私は18 歳未婚男性で3ケ月前にスノーボード中に脊髄損傷となり完全麻痺の状態ですまだ交際女性もいないのですが将来子供が絶対欲しいと考えています聞くところによると受傷後早めに精液を採取して保存したほうが良いとのことですが実際のところどうなのでしょうか A: 脊髄損傷受傷後の経過時間と精液中の精子の質については 1) 無関係 2) 経過時間とともに劣化の2つに意見が別れており明確な結論が出ていません実際当科でも人工射精と人工授精の組み合わせで子供ができたかたの中には受傷後 10 年以上のかたもみえます男性では尿の排出路 ( 尿路 ) と精子の排出路 ( 精路 ) は後部尿道で交通しているため ( 図 5-6) 尿路感染症( 膀胱炎など ) は前立腺精巣上体精巣などへ悪影響を及ぼし精子の質に影響を与えると考えられています従って受傷直後より適切な尿路管理を行ない尿路感染防止に留意していれば受傷後の経過時間に関係なく精子性状は良好に保たれます逆に尿路管理が不適切であると受傷後早期でも精子性状の悪 45

8 残る85 のマスターベーションでも射精できないかたは人工射精で精液を得ることが必要となります人工射精法としてはバイブレーターによる陰茎刺激または電気射精があります前者は自宅で可能で後者に比し精液獲得率は低下しますが排卵日に合わせて自宅で新鮮な精液が得られるメリットがありますバイブレーター法は高位損傷頸髄上部胸髄損で特に有効例が多いようですただし高位脊髄損傷では自律神経過反射頭痛高血圧鳥肌などの副作用には十分注意する必要があり発生したらただちにバイブレーター刺激を中止すればこれらの症状は速やかに改善します電気射精は医療施設での施行が必要です当科では原則として１泊入院で手術室で全身麻酔図５-６下に施行しておりますこのため排卵日に合わ男性尿路と精路との位置関係前掲書 pp5図2より引用せて準緊急的に施行することはきわめて困難でし男性では尿の排出路尿路と精子の排出路精路て排卵日と無関係に予定手術として施行し精は後部尿道で交通しているため尿路感染症膀胱炎な液がうまく採取できた後は不妊専門施設での精液どは前立腺精巣上体精巣などへ悪影響を及ぼ凍結が必要となりますし精子の質に影響を与える現在日本では電気射精の可能な施設で同じ施化は避けられません設内で精液凍結まで可能な施設は私の知る限りで以上のような理由で私の見解としては受傷は存在しません従って電気射精を行なう施設後リハなどがある程度一段落して安定した状態での泌尿器科医師から適当な施設を紹介してもらっの人工授精をおすすめしていますそしてそれまてください電気射精をしている医師なら大概どでは適切な尿路管理を優先しますもちろん受傷こかの不妊専門施設とネットワークを持っている直後の人工授精ならびに精液凍結保存は技術的にことが多いからですその場合その後の人工授は可能ですがあえて受傷直後にあわてて採精するメ精や体外受精もその不妊専門施設で受けるケースリットは少ないかと考えておりますなおご質問の患が多いため自宅または女性の実家の近くの者さんは18歳と未成年のため人工射精や精液凍施設を紹介してもらうのが賢明です精液採取時結に際してはご両親など保護者の同意が大前提はどなたか家族か信頼のおける友達に電気射精となります施行施設で待機してもらい精液が採取できたらそれを不妊専門施設まで運搬してもらいますＱ5-10 脊損男性が実子を得るプロセスは運搬は常温で数時間以内なら支障ありません男性脊髄損傷が健常女性との間に実子を作るまでの大まかな流れについて教えてください私の施設名古屋市内でも四国の高松まで精液を運搬してもらった例がありますなお精液凍結の費用凍結期間などは各不妊専門施設で異Ａまず精液を得ることが大前提です脊髄損なります採精した精液は通常はまず人工授精傷でも15 のかたはマスターベーションで射精可が行なわれます人工授精のほうが技術的に簡能ですので受傷後にマスターベーションをまだ単で費用も安く女性への負担も少ないからです一度も試みたことのないかたはぜひ試みてくださいしかし残念ながら脊髄損傷者の精液精子は質これで射精可能であれば通常の性交バイアが劣化特に運動精子が少ないしているケースグラが必要な場合もありますがまたは人工授精が多いため人工授精での挙児獲得率は低いのが場合により顕微受精で挙児の可能性があります現状ですこの場合は凍結精子を使った顕微受精 46

第 5 章性機能障害が行なわれますこちらは費用が人工授精に比べて格段に高く採卵が必要なため女性側の身体的負担も増加しますしかし成功率はアップします社会保険相模野病院泌尿器科の小宮敦先生のご施設 ( 神奈川県相模原市 ) では電気射精による出産成功例のほとんどに顕微受精が用いられたとご報告されています顕微受精であればたとえ精子運動率が低くても 1

9 第 5 章性機能障害が行なわれますこちらは費用が人工授精に比べて格段に高く採卵が必要なため女性側の身体的負担も増加しますしかし成功率はアップします社会保険相模野病院泌尿器科の小宮敦先生のご施設 ( 神奈川県相模原市 ) では電気射精による出産成功例のほとんどに顕微受精が用いられたとご報告されています顕微受精であればたとえ精子運動率が低くても 1 個でも運動精子が存在すれば受精が可能とされていますこれでもうまくいかない時は最終手段として精巣内より直接採取した精子を使った顕微受精が起こなわれますこの場合は男性側も精巣を切開する手術が必要となります Q5-11. 脊損女性の出産は可能でしょうか私は22 歳未婚女性で2 年前に交通事故で第 10 胸髄損傷完全麻痺となりました将来的に子供を産むことは可能でしょうか A: 排卵月経のサイクルはホルモン依存性の生理現象のため神経支配を受けず脊髄損傷による影響は殆どありません貴女のような生理のある生殖年齢層の女性では受傷直後は精神的ショックなどで一時的に生理が消失する場合もあるが平均 5~6カ月以内に生理が再開しますこのため受精能力も受傷後に特に障害されることはなく性交により妊娠する可能性も正常女性と変わりありませんむしろこの後の質問に出てきますが 1) 体位などの工夫による快適な性生活 2) 妊娠分娩に関した女子脊髄損傷者特有の合併症への配慮ときめ細かいケアーをすることが大切と考えます房口唇首など ) への刺激を試みてオーガスムないしそれに似た感じを女性に与える努力が大切です 2) 下肢の痙性股関節の拘縮があると開脚制限を引き起こし性交の体位がとりづらくなりまた陰茎の膣への挿入も困難となりますこのような場合頭を下げて横たわるとか膝を曲げるなどの痙性を起こしにくい体位を探すことが必要です ( 男性上位や女性が車いすに座った体位での性交などとにかく性交しやすい体位なら何でもよい ) それでも痙性が起きる場合は下肢を柔らかい幅広の紐で固定しておくことが有効です 3) 膣潤の減少や消失は陰茎の膣への挿入を障害しますゼリーを補助的に使用しますリューブゼリー ( 図 5-7 ジェクス ) などがお勧めです 4) 性交中腹圧や反射で尿失禁便失禁が起こる可能性がりますこのため事前には水分を控え排尿 ( 自己導尿 ) を済ませておきます排便の前後や下剤を飲んだ夜は性交は控えたほうが良いでしょう 5) 性交中の自律神経過反射症状 : 頸髄損傷や上位胸髄損傷では性交時の刺激で自律神経過反射症状が誘発され高血圧頭痛鳥肌などの症状が出現することがありますのでこのような場合は症状が強ければいったん性交を中断したほうが無難です 6) 性交により尿路感染のリスクが高くなるため性交後も必ず排尿 ( 自己導尿 ) し十分な水分を摂取します Q5-12. 脊損女性の性生活の工夫について女性脊髄損傷者と健常男性が快適な性生活を送るためにはどのような工夫があるでしょうか A:1) 女性脊髄損傷者では神経麻痺により陰部からの知覚障害があるため性感が低下しひいては性的快感 ( オーガスム ) が障害される場合が多いようです従ってパートナーの男性はまず女性に愛情を持ち性交の十分なムードを作ることが必須ですさらにその上で女性の損傷部位より高位の知覚域 ( 非麻痺域 ) の性感帯 ( 乳図 5-7 性交時に使用するゼリー女性脊髄損傷は陰部の知覚障害のため性交時に膣潤 ( いわゆる愛液 ) が障害されるため陰茎の挿入に支障をきたすケースが多いリューブゼリーは無色無臭水溶性でべたつかず使いやすい男性が陰茎に使用してもよい ( 前掲ジェクス社のHPより ) 47

10 Q5-13. 女性脊髄損傷者の妊娠分娩に際しての注意点を教えてください A: 国立身体障害者リハビリテーションセンター病院 ( 埼玉県所沢市 ) の牛山先生のところでは 32 名の女性脊髄損傷が今までに出産された由です内訳は頸髄損傷 8 名胸髄損傷 23 名腰髄損傷 1 名で第 1 子出生時の平均年齢は30 歳 ( 一般女性では28.6 歳 ) だった由ですこのように女性脊髄損傷者でも十分に妊娠出産は可能ですが健常女性の妊娠出産と比べるとややリスクが高くなるのでそれなりの注意点がございます妊娠した場合に起こりやすい合併症 1 妊娠子宮により横隔膜が押し上げられ呼吸機能障害をきたしやすい 2 妊娠子宮による尿路の圧迫は尿路感染を起こしやすい特に腎盂腎炎には注意を要します 3 貧血や低蛋白血症から褥瘡が発生しやすい 4 妊娠子宮による直腸の圧迫で便秘を起こしやすい 5 運動量の低下や妊娠子宮による静脈系の圧迫は深部静脈血栓症や下肢の浮腫を起こしやすい最悪の場合肺塞栓 ( ハイソクセン ) にも注意する必要があります 6 腹帯をうまく巻けないため尖腹 ( センフク ) になりやすい分娩に際しての注意事項 1 陣痛を自覚できない場合が多い分娩時無痛のまま胎児娩出に有効な子宮収縮が起こり本人の気づかないうちに意外に分娩が進行していることが多い 2 破水を尿失禁と誤る可能性このため切迫早産には脊損では十分注意する必要があります妊娠 32 週以降は産科診察の回数を多くして妊婦や胎児の状況あるいは妊婦の病院への迅速な移送が地理的状況などで困難が予想される場合は早めに入院管理にしたほうが無難でしょう 3 頸髄損傷や第 6 胸髄より上位の胸髄損傷は子宮の収縮が引き金となって自律神経過反射が誘発されやすい症状は頭痛顔面紅潮発汗鳥肌などであり他覚的には血圧 ( 収縮期拡張期とも ) の急激な上昇を伴います降圧剤や硬膜外麻酔を必要とするケースもあります 4 脊損のみでは帝王切開の適応とならず原則は経腟分娩ですただし脊損では分娩に有効な腹圧がかけにくい場合もありますこのため女子脊損の経腟分娩では早期より分娩監視装置で厳重にフォローし状況によってはいつでも帝王切開に変更できる準備が必要ですまた分娩の際の下肢の痙性で開脚制限がある時には帝王切開が必要となります先にご紹介しました牛山先生の施設でも帝王切開と経腟分娩は半々の割合で第 6 胸髄以上の高位脊髄損傷で帝王切開の比率が上昇した由です ( おたにとしかず ) 48

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<834B FCD967B95B62E707562> 脊損ヘルスケア基礎編 NPO 法人日本せきずい基金 2005 年刊第 7 章性機能障害小谷俊一脊髄損傷者 ( 以下脊損者と略す ) の性機能障害はこの問題が直接患者の生命予後に関係しないためややもすると軽視されがちですしかし脊損者のリハビリテーションや福祉対策社会復帰が促進されつつある現在この問題は避けて通れない重要なテーマです本稿では男子および女子脊損者の性機能障害の実態とその対処法について解説します