もう迷わない! 原因不明の発熱はこう診断する

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1 ,000/μL 1 生化学 電解質 AST 18IU/L ALT 24IU/L LD 154IU/L CK 64IU/ L ALP 20IU/L T-Bil 0.72mg/dL BUN 10mg/dL Cre 0.95mg/ dl TP 7.1g/dL Alb 4.1g/dL Na 144mmol/L K.7mmol/L 皮疹 Cl 105mmol/L CRP.7mg/dL 炎症マーカー SG ph 6.0 Pro Bld Glu 一 般 尿 検 査 内服薬 サプリメントを含めてなし アレルギー 特記事項なし 職業 生活歴 ペット 居酒屋調理師 母親と二人暮らし 禁煙歴 なし 飲 酒歴 機会飲酒 猫を7年間飼育 伵まれたことなし 海外渡航歴 症例 年齢 性別 主訴 診断とその後 20代 男性 身長 175.cm 体重 67.4kg BMI 22.0 血液培養を2セット施行 追加検査として自己免疫疾患の マーカー 腫瘍マーカー 甲状腺機能検査などを施行したが異常は認め 発熱 頭痛 来院時現症 2週間前より軽度の頭痛および頸部リンパ節腫脹を認め 四肢 に赤い皮診があるのを自覚していた その後 熱が8 台まで上昇し 怠感も強くなってきたため来院した 16歳時に外傷性網膜剥離 既往歴 身体所見 意識清明 頭頸部眼瞼結膜貧血なし 眼球結膜黄染なし 咽頭 発赤なし 口蓋 桃腫大なし 胸部ラ音聴取せず 心雑音なし 腹部 平坦 軟 腸蠕動音は減弱 圧痛なし 肝脾触知せず 四肢に浮腫なし 表在リンパ節 頸部で軽度腫脹 可動性良好 上下肢に直径1cm大の数個の皮疹 図 背部に筋肉痛様の仏 痛あり 腓腹筋にも仏痛あり バイタルサイン 体温 6.8 脈拍数 88/min. 血圧 116/68mmHg 呼吸数 16/min. 血算 なし WBC 5,000/μL 好中球 9.2 リンパ球 41.8 単球 7.2 好 酸球 11.2 好塩基球 0.6 RBC 5,070,000/μL Hb 4.9g/dL Plt 図-1-1 上肢皮疹 カラー画像は巻頭口絵参照 図-1-2 下肢皮疹 カラー画像は巻頭口絵参照 WBC

2 00 図-1- X線画像 01 ことは重要である 臨床症状および皮膚症状の発生のメカニズムなどに より ある程度診断を絞り込むことが可能である また 皮膚症状を併 発している発熱のなかには緊急入院が必要な疾患もあるため注意が必要 である 診療の前に知っておきたいこと プライマリ ケアの場において発熱と皮疹を訴える患者は多く 皮疹 疹との関係などの情報を得るためには 詳細な問診が必須である なお 皮疹と発熱をきたすものは感染症 膠原病 薬剤熱に大きく分 類される 診察時の問診の重要性やそれぞれの症状の特徴について述べ ていく られず 梅毒 B型肝炎 C型肝炎 HIVスクリーニングなども陰性で あった その後 血液培養からグラム陰性球菌が検出され 淋菌と同定された! これだけはおさえる! 診療の基本 皮疹を伴う発熱は多様であり 皮疹のみから診断がつくものは少数で ある 皮疹および問診 臨床検査などによる総合的な診察により発熱原 血液培養陽性後にセフトリアキソン1回2g 24時間ごとの点滴治療で改 因の推測が行われる 問診においてはすべての発熱と共通ではあるが 善した 誰が どのような症状を伴っているか いつから発症したか どこにい 淋菌同定後に再度問診をすると6カ月前に風俗店で性的接触があり 近 たか どこへ行ったか どのように発症したか をきちんと理解すること 医の泌尿器科を受診し クラミジア感染症に対し治療を受けていたこと が必要である が判明した もともと クラミジアと淋菌の混合感染であった可能性も 誰がどこにいたか については 一緒にいた人の有無 随伴者も同様 否定できなかった の症状をもっているか などを含めて聞く必要がある 随伴者に同様の 症状が同時期に出たとすれば その皮疹が何らかの曝露に起因する可能 プライマリ ケアにおけるポイント 性が生じる 発熱を主訴に医療機関を受診する患者はプライマリ ケアにおいては どこで起きたか も重要である 海外旅行に行ったのであれば その かなりの割合を占め 重要な疾患である 発熱のみでは診断を絞り込む 場所により疾患を絞り込むこともできる たとえばデング熱の流行地であれ ことが難しい症例も多く たとえば 発熱と下痢 発熱と頭痛などのよ ば デング熱感染症の可能性が高まる また かぜの診断を受けて抗菌薬を うに発熱と組み合わせた症状により絞り込むことが可能なことが多い 処方され 数日後に発熱と皮疹が出た場合は 薬剤などによるものを疑 そのなかでも 診断に特別な機器が必要でない皮膚症状を見逃さない う必要性も生じる 職場や学校での流行疾患も念頭に置く必要がある と熱型の関係を理解していることは重要である 細かい発熱の状況や皮

3 02 図-1-4 TSS カラー画像は巻頭口絵参照 0 感染症の皮膚病変 一般外来において皮疹を伴う診察をする機会は少なく そのなかには 軽症患者まで含まれている しかし 重症患者を見逃した場合は生命に かかわることも多く 膠原病から感染症 薬剤熱まで鑑別診断にあがる ため 注意が必要である 1. 症状からの分類 膿 結節 潰瘍性病変などがあり それぞれに関連した鑑別疾患があ る それぞれ外見に特徴があるのでおさえておく必要がある そのほか どのような症状を伴っているか を確認することも必須で 点状出血 斑状出血 紫斑 ある 下痢や嘔吐などの胃腸炎症状や ひどい頭痛を伴っているかなど 髄膜炎菌感染症 感染性心内膜炎 播種性淋菌感染症 グラム陰性桿 発熱以外の症状を問診する 急な高熱 皮疹と意識障害のような症状が 菌敗血症 エンテロウイルス群 ヘルペスウイルス群 レプトスピラ みられる場合は 毒素性ショック症候群 TSS toxic shock syndrome 図-1- マラリア デング熱 リケッチア症など 4 などの感染症を疑う必要もあり その場合は救急搬送も含め緊急的な 対応が必要となる 丘疹 紅斑 また 発熱した時期と皮疹との関連性を明確にするため いつからど 蜂巣炎 丹毒 ライム病 TSS 腸チフス 髄膜炎菌感染症 ツツガ のような症状が出ているか についても問診する必要がある プライマ ムシ病 麻疹 風疹 伝染性紅斑 突発性発疹 エンテロウイルス ヘ リ ケアにおいては 麻疹や風疹のように感染力が強く 特徴的な発熱 ルペスウイルスなど パターンを示す疾患を認識することは重要である くわえて どのように発症したか についても確認する 内服薬変更 後に発熱と皮疹が出たのであれば薬剤熱 ある特定のものを食べて発熱 と皮疹が出たのであればアレルギーといったように 要因の特定につな 水疱 単純ヘルペスウイルス 水痘 帯状疱疹ウイルス エンテロウイルス 麻疹など がるケースもあるからである 感染症から皮膚病変を起こすケースは多様であり ツツガムシ病のよ うに特徴的な刺し口と状況の合致から臨床診断へつながるものもあるが 膿疱 黄色ブドウ球菌 緑膿菌 播種性淋菌感染症など 外見だけでは判断できない疾患も多い プライマリ ケアにおいては 詳しい問診を経て総合的に診断がつく麻疹 風疹などの疾患もあるため 問診と診察と検査所見を踏まえ 総合的に判断することが重要である 結節 カンジダ症 皮膚結核 エルシニア感染症など 皮疹の症状には点状出血 斑状出血 紫斑などの出血斑や丘疹 水疱

4 Koplik 1 R ,000mg 1 5

5 HIV ,000mg mg EB EBV Epstein-Barr virus 7 EBV 400mg Orientia tsutsugamushi 5 10

6 08 図-1-7 ツツガムシ病刺し口 カラー画像は巻頭口絵参照 09 図-1-8 蝶型紅斑 カラー画像は巻頭口絵参照 図-1-9 結節性紅斑 カラー画像は巻頭口絵参照 日間 熱型として特徴的なものはない 悪寒 発熱 頭痛などで発症する その後4日ほどで粘膜 皮疹が出 現する 特徴的なものとして 刺伵部位が通常1カ所みられ 図-1-7 発赤 腫脹から水疱 膿疱となり 領域リンパ節の腫脹が認められる 診断では戸外での活動の有無と特徴的な刺し口に注目する なお治療には ミノマイシンを1回100mg 1日1回投与する 膠原病の皮膚病変 膠原病には特徴的な皮疹と発熱を含む疾患があり 重要な鑑別疾患であ る 下記に示す皮疹を認めた場合は膠原病を疑い 各種検査を行うこと が必要である 実際の診断はそれぞれの診断基準を参考にし 総合的に 行う プライマリ ケアでは特殊な診断的検査ができない場合は 早期 に専門の医療機関を紹介することが推奨される 以下に 代表的な膠原病の皮膚病変を示す 全身性エリテマトーデス SLE systemic lupus erythematosus 蝶型紅斑 図-1-8 円盤状紅斑 光線過敏症 皮膚潰瘍など 図-1-10 再発性アフタ性口内炎 カラー画像は巻頭口絵参照

7 040 皮膚筋炎 041 図-1-11 薬剤熱の皮膚病変 カラー画像は巻頭口絵参照 ヘリオトロープ疹 手背関節背面の紅斑 Gottron徴候 Raynaud現象 など 強皮症 皮膚硬化 色素脱失など リウマチ熱 輪状紅斑 皮下結節など 成人Still病 体幹 四肢近位部のサーモンピンク様皮疹など り得る もっとも一般的な随伴症状はかゆみであり 次に発熱である 発赤は シェーグレン症候群 Sjögren syndrome 顔面の環状紅斑 Raynaud現象など 多様な皮膚症状として認められるが 一般的には小さな点状の発赤や丘 疹が多い 一部の結節性紅斑は Stevens-Johnson症候群 1や中毒性表皮 壊死症 TEN toxic epidermal necrolysis 2などの重症疾患によるものである ベーチェット症候群 Behcet s syndrome 可能性もあるため 注意が必要である 結節性紅斑 図-1-9 毛嚢炎 毛包炎 再発性アフタ性口内炎 図 おわりに 皮疹と発熱はさまざまな疾患にかかわりがあり 最終的な診断がつか サルコイドーシス 結節性紅斑など ないことも多いが プライマリ ケアの場では重要な疾患である 診断 においては とくに問診が重要であり ていねいな問診を行うことで ある程度原因を絞り込むことも可能である 全身状態が悪化している場 薬剤熱の皮膚病変 薬剤熱は頻度が高く 入院中の2 の患者で出現している 薬剤熱 の皮疹 図-1-11 は体の一部からはじまり全身に広がっていき 粘膜の 発赤を伴うことが多い 血中好酸球数は必ずしも増加しない 発赤は通常新しい薬を開始した 後に起こることが多いが 再曝露の場合はより早い発症となる可能性が ある また ときには薬剤終了の約週間後に皮疹が出現することもあ 合や膠原病が考えられる場合は 早期に高次医療機関への転送を考慮す べきである