■DPCの包括評価において使用患者が包括対象外となる高額薬剤一覧                           2010/4/28

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1 DPC の包括評価において使用患者が包括対象外となる高額薬剤一覧 2017/11/22 下記薬剤を該当する診断群分類番号の患者に対して使用した場合 その患者は包括対象外となります (2017 年 11 月 21 日現在 ) 一般名 銘柄名 会社名 適応症 該当する診断群分類番号 サンドスタチンLAR 筋注用 結腸 ( 虫垂を含む ) の悪性腫瘍 キット10mg xx0103xx xx0113xx 1 オクトレオチド酢酸塩 サンドスタチンLAR 筋注用 xx97x2xx xx97x30x ノバルティスファーマ消化管神経内分泌腫瘍キット20mg xx97x31x xx99x2xx サンドスタチンLAR 筋注用キット30mg xx99x30x xx99x31x 免疫抑制状態下の CD20 陽性 造血器疾患 ( その他 ) のB 細胞性リンパ増殖性疾患 xxxxxxxx 出血性疾患 ( その他 ) リツキサン注慢性特発性血小板減少性紫 x0xxx00x x0xxx01x リツキシマブ ( 遺伝子組換 10mg/mL(100mg/10mL) 斑病 2 全薬工業 x0xxx1xx x1xxx0xx え ) リツキサン注下記のABO 血液型不適合移植 10mg/mL(500mg/50mL) における抗体関連型拒絶反全ての診断群分類番号応の抑制 腎移植 肝移植 3 ストレプトゾシン ザノサー点滴静注用 1g ノーベルファーマ 膵 消化管神経内分泌腫瘍 全ての診断群分類番号 4 ベムラフェニブ ゼルボラフ錠 240mg 中外製薬 BRAF 遺伝子変異を有する根 全ての診断群分類番号 5 ソホスブビルソバルディ錠 400mg ギリアド サイエンシズ 治切除不能な悪性黒色腫セログループ2( ジェノタイプ2) のC 型慢性肝炎又はC 型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善 C 型慢性肝炎又は C 型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善セログループ 1( ジェノタイプ 1) 又はセログループ 2 ( ジェノタイプ 2) のいずれにも該当しない患者 慢性 C 型肝炎 xx97x0xx 慢性 C 型肝炎 xx99x0xx xx99x0xx xx97x0xx

2 6 一般名銘柄名会社名適応症該当する診断群分類番号先天性血液凝固第 ⅩⅢ 因子 A カトリデカコグ ( 遺伝子組ノボサーティーン静注用ノボノルディスクファーマサブユニット欠乏患者にお全ての診断群分類番号換え ) 2500 ける出血傾向の抑制 食道の悪性腫瘍 ( 頸部を含む ) 7 タラポルフィンナトリウム注射用レザフィリン 100mg Meiji Seika ファルマ 8 ペグインターフェロンアルファ-2b( 遺伝子組換え ) ペグイントロン皮下注用 50 μg/0.5ml 用ペグイントロン皮下注用 100μg/0.5mL 用ペグイントロン皮下注用 150μg/0.5mL 用 MSD 9 ボルテゾミブベルケイド注射用 3mg ヤンセンファーマ 10 ニンテダニブエタンスルホン酸塩 オフェブカプセル 100mg オフェブカプセル 150mg 日本ベーリンガーインゲルハイム 化学放射線療法又は放射線療法後の局所遺残再発食道がん 悪性黒色腫における術後補助療法 マントル細胞リンパ腫 原発性マクログロブリン血症及びリンパ形質細胞リンパ腫 特発性肺線維症 xx01x4xx xx02x40x xx97x3xx xx97x41x xx99x31x xx99x41x 全ての診断群分類番号 xx02x3xx xx02x41x xx97x40x xx99x30x xx99x40x 非ホジキンリンパ腫 xx97x2xx xx97x3xx xx97x40x xx97x41x xx99x2xx xx99x30x xx99x31x xx99x40x xx99x41x 非ホジキンリンパ腫 xx99x2xx xx99x30x xx99x31x xx99x40x xx99x41x xx97x2xx xx97x3xx 間質性肺炎 xxxxx0xx xxxxx1xx

3 ファリーダックカプセル 11 パノビノスタット乳酸塩 10mg 再発又は難治性の多発性骨 多発性骨髄腫 免疫系悪性新生物ノバルティスファーマファリーダックカプセル髄腫 xx97x5xx xx99x5xx 15mg 12 レジパスビルアセトン付加物 / ソホスブビル 13 イピリムマブ ( 遺伝子組換え ) 14 アンチトロンビンガンマ ( 遺伝子組換え ) ハーボニー配合錠 ヤーボイ点滴静注液 50mg アコアラン静注用 ボセンタン水和物トラクリア錠 62.5mg 16 リバーロキサバン 17 スクロオキシ水酸化鉄 イグザレルト錠 10mg イグザレルト錠 15mg ピートルチュアブル錠 250mg ピートルチュアブル錠 500mg ギリアド サイエンシズ ブリストル マイヤーズスクイブ 協和発酵キリン アクテリオンファーマシューティカルズジャパン バイエル薬品 キッセイ薬品工業 セログループ 1( ジェノタイプ 1) の C 型慢性肝炎又は C 型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善 根治切除不能な悪性黒色腫 先天性アンチトロンビン欠乏に基づく血栓形成傾向アンチトロンビン低下を伴う播種性血管内凝固症候群 (DIC) 全身性強皮症における手指潰瘍の発症抑制 深部静脈血栓症及び肺血栓塞栓症の治療及び再発抑制 透析中の慢性腎臓病患者における高リン血症の改善 慢性 C 型肝炎 xx97x0xx 全ての診断群分類番号 xx99x0xx 産科播種性血管内凝固症 xxxxx0xx 播種性血管内凝固症候群 xxxxx0xx xxxxx1xx xxxxx2xx xxxxx4xx 凝固異常 ( その他 ) xxxxx0xx xxxxx1xx 全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患 xx97x0xx xx97x1xx xx99x0xx xx99x1xx 静脈 リンパ管疾患 xx97xxxx 慢性腎炎症候群 慢性間質性腎炎 慢性腎不全 xx991x0x

4 18 ルストロンボパグ ムルプレタ錠 3mg 塩野義製薬 待機的な観血的手技を予定している慢性肝疾患患者における血小板減少症の改善 全ての診断群分類番号 19 バンデタニブ カプレルサ錠 100mg アストラゼネカ 甲状腺の悪性腫瘍根治切除不能な甲状腺髄様 xx01x1xx xx97x1xx がん xx99x1xx セログループ1( ジェノタイ プ1) のC 型慢性肝炎又はC 型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善 慢性 C 型肝炎 xx97x0xx xx99x0xx 20 オムビタスビル水和物 / パリタプレビル水和物 / リトナビル ヴィキラックス配合錠 アッヴィ 21 レベチラセタムイーケプラ点滴静注 500mg ユーシービージャパン セログループ 2( ジェノタイプ 2) の C 型慢性肝炎におけるウイルス血症の改善 一時的に経口投与ができない患者における 下記の治療に対するレベチラセタム経口製剤の代替療法てんかん患者の部分発作 ( 二次性全般化発作を含む ) 他の抗てんかん薬で十分な効果が認められないてんかん患者の強直間代発作に対する抗てんかん薬との併用療法 慢性 C 型肝炎 xx99x0xx xx99x2xx xx99x4xx xx97x2xx てんかん xx97x00x xx99x01x てんかん xx97x00x xx99x01x xx99x1xx xx99x3xx xx97x0xx xx99x00x xx99x00x

5 乳房の悪性腫瘍 xx01x3xx xx02x3xx xx03x2xx xx03x3xx リュープリンPRO 注射用 閉経前乳がん xx04xxxx xx05xxxx 22 リュープロレリン酢酸塩 キット22.5mg 前立腺がん xx99x2xx 武田薬品工業 前立腺の悪性腫瘍 xx01x3xx xx02x30x xx9906xx xx991xxx リュープリンSR 注射用キット11.25mg 球脊髄性筋萎縮症の進行抑制 運動ニューロン疾患等 xxxxx00x 23 トラベクテジン ヨンデリス点滴静注用 0.25mg ヨンデリス点滴静注用 1mg 大鵬薬品工業 悪性軟部腫瘍 全ての診断群分類番号 24 インジウムペンテトレオチ神経内分泌腫瘍の診断におオクトレオスキャン静注用ド ( 111 富士フイルムRIファーマけるソマトスタチン受容体 In) セットシンチグラフィ 全ての診断群分類番号

6 肺の悪性腫瘍 xx97x3xx xx97x4xx 切除不能な進行 再発の非 xx9903xx xx99040x 小細胞肺がん xx99041x xx9913xx xx9914xx 胃の悪性腫瘍 xx99x2xx xx99x30x がん化学療法後に増悪した xx99x31x xx97x2xx 治癒切除不能な進行 再発 xx97x3xx xx04x3xx の胃がん xx03x3xx xx02x3xx 25 ニボルマブ ( xx01x3xx 遺伝子組換オプジーボ点滴静注 20mg 小野薬品工業 黒色腫え ) オプジーボ点滴静注 100mg 根治切除不能な悪性黒色腫 xx99x2xx xx97x2xx 11001X 腎腫瘍 11001xxx99x0xx 11001xxx99x1xx 11001xxx99x2xx 11001xxx99x3xx 根治切除不能又は転移性の 11001xxx97x00x 11001xxx97x01x 腎細胞がん 11001xxx97x1xx 11001xxx97x2xx 11001xxx97x3xx 11001xxx01x0xx 11001xxx01x1xx 11001xxx01x2xx ホジキン病再発又は難治性の古典的ホ xx99x3xx xx99x4xx ジキンリンパ腫 xx97x3xx xx97x4xx 26 コラゲナーゼ ( クロストリジウムヒストリチクム ) ザイヤフレックス注射用 線維芽細胞性障害旭化成ファーマデュピュイトラン拘縮 xx99xxxx xx97xxxx

7 乳房の悪性腫瘍 xx99x2xx xx99x30x 27 ラパチニブトシル酸塩水和 HER2 過剰発現が確認された xx99x31x xx97x2xx タイケルブ錠 250mg ノバルティスファーマ物手術不能又は再発乳がん xx97x30x xx97x31x xx03x2xx xx03x3xx xx02x3xx xx01x3xx 28 アピキサバン 静脈血栓塞栓症 ( 深部静脈エリキュース錠 2.5mgブリストル マイヤーズ 静脈 リンパ管疾患血栓症及び肺血栓塞栓症 ) エリキュース錠 5mgスクイブ xx97xxxx の治療及び再発抑制 29 インフリキシマブ ( 遺伝子組換え ) レミケード点滴静注用 100 田辺三菱製薬川崎病の急性期 30 ベキサロテンタルグレチンカプセル 75mg ミノファーゲン製薬皮膚 T 細胞性リンパ腫 31 エリブリンメシル酸塩ハラヴェン静注 1mg エーザイ悪性軟部腫瘍 32 ビガバトリンサブリル散分包 500mg サノフィ点頭てんかん 川崎病 x0xx00xx x0xx1xxx x1xx00xx x1xx1xxx 非ホジキンリンパ腫 xx99x2xx xx99x30x xx97x2xx 03001x 頭頸部悪性腫瘍 03001xxx99x3xx 03001xxx99x4xx 03001xxx97x3xx 03001xxx97x4xx 03001xxx0103xx 03001xxx0104xx 03001xxx0113xx 03001xxx0114xx 軟部の悪性腫瘍 xx99x2xx xx97x2xx xx01x2xx xx01x3xx てんかん xx99x00x xx97x00x

8 非ホジキンリンパ腫再発又は難治性の慢性リン xx99x2xx xx99x30x パ性白血病 ( 小リンパ球性 xx99x31x xx99x41x リンパ腫を含む ) xx97x2xx xx97x3xx 33 イブルチニブ イムブルビカカプセル 非ホジキンリンパ腫ヤンセンファーマ 140mg xx99x2xx xx99x30x 再発又は難治性のマントル xx99x31x xx99x40x 細胞リンパ腫 xx99x41x xx99x51x xx97x2xx xx97x3xx xx97x40x xx97x50x クリゾチニブに抵抗性又は不耐容のALK 融合遺伝子陽性の切除不能な進行 再発の 肺の悪性腫瘍 xx9907xx xx97x7xx 34 セリチニブ ジカディアカプセル150mg ノバルティスファーマ 非小細胞肺がん 35 オシメルチニブメシル酸塩 タグリッソ錠 40mg タグリッソ錠 80mg アストラゼネカ ALK 融合遺伝子陽性の切除不能な進行 再発の非小細胞肺がん EGFR チロシンキナーゼ阻害薬に抵抗性の EGFR T790M 変異陽性の手術不能又は再発非小細胞肺がん 肺の悪性腫瘍 xx9907xx xx97x7xx 肺の悪性腫瘍 xx9903xx xx99040x xx99041x xx9913xx xx9914xx xx97x3xx xx97x4xx

9 03001x 頭頸部悪性腫瘍 03001xxx99x3xx 03001xxx99x4xx 03001xxx97x3xx 03001xxx97x4xx 03001xxx0103xx 03001xxx0104xx 03001xxx0113xx 03001xxx0114xx 食道の悪性腫瘍 xx99x30x xx99x31x xx99x40x xx99x41x xx97x3xx xx97x40x xx97x41x xx02x3xx xx02x40x xx02x41x 36 ダブラフェニブメシル酸塩 xx01x4xx 直腸肛門の悪性腫瘍タフィンラーカプセル50mg タフィンラーカプセル75mg ノバルティスファーマ BRAF 遺伝子変異を有する根 xx99x2xx xx99x30x 治切除不能な悪性黒色腫 xx99x31x xx9702xx xx9703xx xx9712xx xx9713xx xx02x3xx xx01x3xx 黒色腫 xx99x1xx xx97x1xx xx01x1xx 11002x 性器の悪性腫瘍 11002xxx99x1xx 外陰の悪性腫瘍 xx99x3xx 腟の悪性腫瘍 xx99x2xx xx99x3xx

10 37 一般名 銘柄名 会社名 適応症 該当する診断群分類番号 03001x 頭頸部悪性腫瘍 03001xxx99x3xx 03001xxx99x4xx 03001xxx97x3xx 03001xxx97x4xx 03001xxx0103xx 03001xxx0104xx 03001xxx0113xx 03001xxx0114xx 食道の悪性腫瘍 xx99x30x xx99x31x xx99x40x xx99x41x xx97x3xx xx97x40x xx97x41x xx02x3xx xx02x40x xx02x41x xx01x4xx 直腸肛門の悪性腫瘍トラメチニブジメチルスメキニスト錠 0.5mg BRAF 遺伝子変異を有する根ノバルティスファーマ xx99x2xx xx99x30x ルホキシド付加物メキニスト錠 2mg 治切除不能な悪性黒色腫 xx99x31x xx9702xx xx9703xx xx9712xx xx9713xx xx02x3xx xx01x3xx 黒色腫 xx99x1xx xx97x1xx xx01x1xx 11002x 性器の悪性腫瘍 11002xxx99x1xx 外陰の悪性腫瘍 xx99x3xx 腟の悪性腫瘍 xx99x2xx xx99x3xx

11 ライソゾーム酸性リパーゼ 代謝障害 38 セベリパーゼアルファ欠損症 ( コレステロールエ xx99x00x xx99x01x カヌマ点滴静注液 20mg アレクシオンファーマ ( 遺伝子組換え ) ステル蓄積症 ウォルマン xx99x10x xx99x11x 病 ) xx97x0xx xx97x1xx 前立腺の悪性腫瘍 xx99000x xx99001x xx9901xx xx9902xx xx99030x xx99031x xx9904xx xx9906xx 39 塩化ラジウム ( 223 Ra) ゾーフィゴ静注 バイエル薬品 骨転移のある去勢抵抗性前 xx991xxx xx97x00x 立腺がん xx97x01x xx97x1xx xx97x2xx xx97x3xx xx97x4xx xx97x5xx xx02x0xx xx02x30x xx02x31x xx01x0xx xx01x1xx xx01x3xx 子宮頸部の悪性腫瘍 アバスチン点滴静注用 12002xxx99x30x 12002xxx99x31x 40 ベバシズマブ ( 遺伝子組換 100mg/4mL 12002xxx99x40x 12002xxx99x41x 中外製薬進行又は再発の子宮頸がんえ ) アバスチン点滴静注用 12002xxx97x3xx 12002xxx97x40x 400mg/16mL 12002xxx97x41x 12002xxx01x3xx 12002xxx01x4xx

12 結腸の悪性腫瘍 xx99x40x xx99x41x 治癒切除不能な進行 再発 xx97x4xx の結腸 直腸がん 直腸肛門の悪性腫瘍サイラムザ点滴静注液 xx99x4xx xx9704xx ラムシルマブ ( 遺伝子組換 100mg 41 日本イーライリリー xx9714xx え ) サイラムザ点滴静注液 肺の悪性腫瘍 500mg xx9903xx xx99040x 切除不能な進行 再発の非 xx99041x xx9913xx 小細胞肺がん xx9914xx xx97x3xx xx97x4xx 42 レボドパ含有製剤を含む既 パーキンソン病存の薬物療法で十分な効果 xx99x00x xx99x01x レボドパ / カルビドパ水和が得られないパーキンソンデュオドーパ配合経腸用液アッヴィ xx99x10x xx99x11x 物病の症状の日内変動 xx97x00x xx97x01x (wearing-off 現象 ) の改善 xx97x10x xx97x11x 用薬 血管腫 リンパ管腫 43 プロプラノロール塩酸塩 44 ブロダルマブ ( 遺伝子組換え ) ヘマンジオルシロップ小児用 0.375% ルミセフ皮下注 210mg シリンジ マルホ 協和発酵キリン 乳児血管腫 既存治療で効果不十分な下記疾患尋常性乾癬 関節症性乾癬 膿疱性乾癬 乾癬性紅皮症 xx99x2xx xx97x0xx 母斑 母斑症 xx99xxxx xx970xxx xx971xxx 関節リウマチ xx99x0xx xx99x2xx xx99x3xx xx97x0xx xx97x2xx xx03x0xx xx03x2xx xx03x5xx xx02x0xx xx02x2xx xx02x3xx xx02x5xx 全身性臓器障害を伴う自己免疫性 疾患 xx99x0xx xx97x0xx

13 45 カルフィルゾミブ 一般名銘柄名会社名適応症該当する診断群分類番号 46 イキセキズマブ ( 遺伝子組換え ) 47 ベンダムスチン塩酸塩 カイプロリス点滴静注用 10mg カイプロリス点滴静注用 40mg トルツ皮下注 80mg シリンジトルツ皮下注 80mg オートインジェクター トレアキシン点滴静注用 25mg トレアキシン点滴静注用 100mg 小野薬品工業 日本イーライリリー シンバイオ製薬 / エーザイ 再発又は難治性の多発性骨髄腫 既存治療で効果不十分な下記疾患尋常性乾癬 関節症性乾癬 膿疱性乾癬 乾癬性紅皮症 慢性リンパ性白血病 多発性骨髄腫 免疫系悪性新生物 xx99x5xx xx97x5xx 関節リウマチ xx99x0xx xx99x1xx xx99x2xx xx99x3xx xx99x4xx xx99x6xx xx97x0xx xx97x2xx xx97x5xx xx03x0xx xx03x2xx xx03x5xx xx02x0xx xx02x2xx xx02x3xx xx02x4xx xx02x5xx 全身性臓器障害を伴う自己免疫性 疾患 xx99x0xx xx99x1xx xx99x4xx xx97x0xx xx97x1xx 慢性白血病 骨髄増殖性疾患 xx99x3xx

14 03001x 頭頸部悪性腫瘍 03001xxx99x3xx 03001xxx99x4xx 03001xxx97x3xx 03001xxx97x4xx 03001xxx0103xx 03001xxx0104xx 03001xxx0113xx 03001xxx0114xx 縦隔悪性腫瘍 縦隔 胸膜の悪 性腫瘍 xx99x2xx xx99x3xx xx97x2xx xx97x30x xx97x31x 肺の悪性腫瘍 xx9903xx xx99040x xx99041x xx9913xx xx9914xx xx97x3xx xx97x4xx 食道の悪性腫瘍 xx99x30x xx99x31x 48 エベロリムス アフィニトール錠 2.5mg xx99x40x xx99x41x ノバルティスファーマ神経内分泌腫瘍アフィニトール錠 5mg xx97x3xx xx97x40x xx97x41x xx02x3xx xx02x40x xx02x41x xx01x4xx 胃の悪性腫瘍 xx99x2xx xx99x30x xx99x31x xx97x2xx xx97x3xx xx04x3xx xx03x3xx xx02x3xx xx01x3xx 小腸の悪性腫瘍 腹膜の悪性腫瘍 xx99x2xx xx97x30x xx97x31x xx01x3xx 結腸の悪性腫瘍 xx99x2xx xx99x30x xx99x31x xx97x2xx xx97x30x xx97x31x xx0103xx xx0113xx

15 直腸肛門の悪性腫瘍 xx99x2xx xx99x30x xx99x31x xx9702xx xx9703xx xx9712xx xx9713xx xx02x3xx xx01x3xx 肝 肝内胆管の悪性腫瘍 xx99x30x xx99x31x xx97x30x xx97x31x xx0303xx xx0313xx xx02x3xx xx01x3xx 胆嚢 肝外胆管の悪性腫瘍 xx99x3xx xx9703xx xx97130x xx97131x 乳房の悪性腫瘍 xx99x2xx xx99x30x xx99x31x xx97x2xx xx97x30x xx97x31x 48 エベロリムス アフィニトール錠 2.5mg xx03x2xx xx03x3xx ノバルティスファーマ神経内分泌腫瘍アフィニトール錠 5mg xx02x3xx xx01x3xx 後腹膜疾患 xx99x1xx xx97x10x xx97x11x xx01x1xx 膀胱腫瘍 xx99x20x xx99x21x xx97x2xx xx02020x xx02021x xx0212xx xx0102xx 前立腺の悪性腫瘍 xx99030x xx99031x xx97x3xx xx02x30x xx02x31x xx01x3xx 12002x 子宮頸 体部の悪性腫瘍 12002xxx99x30x 12002xxx99x31x 12002xxx99x40x 12002xxx99x41x 12002xxx97x3xx 12002xxx97x40x 12002xxx97x41x 12002xxx01x3xx 12002xxx01x4xx

16 虹彩毛様体炎 虹彩 毛様体の障害 ヒュミラ皮下注 40mgシリン非感染性の中間部 後部又 xx99xxxx xx97xxxx アッヴィ / エーザイジ0.8mL は汎ぶどう膜炎 49 アダリムマブ ( 遺伝子組換え ) 50 リバビリン レベトールカプセル 200mg コペガス錠 200mg MSD 中外製薬 オムビタスビル水和物 パリタプレビル水和物 リトナビル配合剤との併用によるセログループ2( ジェノタイプ2) のC 型慢性肝炎におけるウイルス血症の改善ソホスブビルとの併用による次のいずれかのC 型慢性肝炎又はC 型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善 (1) セログループ2( ジェノタイプ2) の患者 (2) セログループ1( ジェノタイプ1) 又はセログループ2( ジェノタイプ2) のいずれにも該当しない患者ソホスブビルとの併用による以下のいずれかのC 型慢性肝炎又はC 型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善 (1) セログループ2( ジェノタイプ2) の患者 (2) セログループ1( ジェノタイプ1) 又はセログループ2( ジェノタイプ2) のいずれにも該当しない患者 眼球の障害 xx99xxxx 慢性 C 型肝炎 xx99x0xx xx99x2xx xx99x4xx xx97x2xx 慢性 C 型肝炎 xx99x0xx 慢性 C 型肝炎 xx99x0xx xx97xxxx xx99x1xx xx99x3xx xx97x0xx xx97x0xx xx97x0xx

17 下記疾患による高アンモニ 51 カルグルミン酸 カーバグル分散錠 200mg ポーラファルマ ア血症 代謝障害 N-アセチルグルタミン酸 xx99x00x xx99x01x 合成酵素欠損症 xx99x10x xx99x11x イソ吉草酸血症 xx97x0xx xx97x1xx メチルマロン酸血症 プロピオン酸血症 セログループ1( ジェノタイ 慢性 C 型肝炎 52 グラゾプレビル水和物 グラジナ錠 50mg MSD プ1) のC 型慢性肝炎又はC 型 xx99x0xx xx99x1xx 代償性肝硬変におけるウイ xx99x2xx xx99x3xx ルス血症の改善 xx97x0xx xx97x2xx セログループ1( ジェノタイ 慢性 C 型肝炎 53 エルバスビル エレルサ錠 50mg MSD プ1) のC 型慢性肝炎又はC 型 xx99x0xx xx99x1xx 代償性肝硬変におけるウイ xx99x2xx xx99x3xx ルス血症の改善 xx97x0xx xx97x2xx 下記疾患における成長ホル シグニフォー LAR 筋注用 モン IGF-I( ソマトメジン 54 パシレオチドパモ酸塩 キット20mg -C) 分泌過剰状態及び諸症 下垂体機能亢進症シグニフォー LAR 筋注用状の改善ノバルティスファーマ xx9901xx xx9911xx キット40mg 先端巨大症 下垂体性巨人 xx9711xx シグニフォー LAR 筋注用症 ( 外科的処置で効果が不 キット60mg 十分又は施行が困難な場 合 ) 55 イダルシズマブ ( 遺伝子組換え ) プリズバインド静注液 2.5g 日本ベーリンガーインゲルハイム 以下の状況におけるダビガトランの抗凝固作用の中和 生命を脅かす出血又は止血困難な出血の発現時 重大な出血が予想される緊急を要する手術又は処置の施行時 全ての診断群分類番号

18 脊椎骨粗鬆症 56 ゾレドロン酸水和物 リクラスト点滴静注液 5mg 旭化成ファーマ 骨粗鬆症 xx01x0xx 股関節大腿近位骨折 xx99xx0x xx97xxxx エムプリシティ点滴静注用 57 エロツズマブ ( 遺伝子組換 300mg ブリストル マイヤーズ再発又は難治性の多発性骨 多発性骨髄腫 免疫系悪性新生物え ) エムプリシティ点滴静注用スクイブ髄腫 xx99x5xx xx97x5xx 400mg 根治切除不能な悪性黒色腫 黒色腫 58 ペムブロリズマブ ( 遺伝子組換え ) 59 乾燥濃縮人 C1- インアクチベーター 60 カナキヌマブ ( 遺伝子組換え ) 61 フマル酸ジメチル キイトルーダ点滴静注 20 mgキイトルーダ点滴静注 100 mg ベリナート P 静注用 500 イラリス皮下注用 150 mg テクフィデラカプセル 120 mgテクフィデラカプセル 240 mg MSD CSL ベーリング ノバルティスファーマ バイオジェン ジャパン PD-L1 陽性の切除不能な進行 再発の非小細胞肺がん 侵襲を伴う処置による遺伝性血管性浮腫の急性発作の発症抑制既存治療で効果不十分な家族性地中海熱 TNF 受容体関連周期性症候群高 IgD 症候群 ( メバロン酸キナーゼ欠損症 ) 多発性硬化症の再発予防及び身体的障害の進行抑制 xx99x2xx xx97x2xx 肺の悪性腫瘍 xx9903xx xx99040x xx99041x xx9913xx xx9914xx xx97x3xx xx97x4xx 全ての診断群分類番号 アミロイドーシス xx99x0xx xx97x0xx 多発性硬化症 xxxxx00x xxxxx01x

19 62 セログループ1( ジェノタイ 慢性 C 型肝炎ダクラタスビル塩酸塩 / アブリストル マイヤーズプ1) のC 型慢性肝炎又はC 型 xx99x0xx xx99x1xx スナプレビル / ベクラブビジメンシー配合錠スクイブ代償性肝硬変におけるウイ xx99x2xx xx99x3xx ル塩酸塩ルス血症の改善 xx97x0xx xx97x2xx 63 下記の疾患に伴う黄斑浮腫 糖尿病性増殖性網膜症トリアムシノロンアセトニの軽減マキュエイド硝子体内注用 xx99x0xx わかもと製薬糖尿病性黄斑浮腫ド 40mg 網膜血管閉塞症網膜静脈閉塞症 xx97x0xx 非感染性ぶどう膜炎 64 レナリドミド水和物 65 オマリズマブ ( 遺伝子組換え ) 66 ウステキヌマブ ( 遺伝子組換え ) レブラミドカプセル 2.5mg レブラミドカプセル 5mg ゾレア皮下注用 75mg ゾレア皮下注用 150mg ステラーラ皮下注 45mg シリンジ ステラーラ点滴静注 130mg セルジーン ノバルティスファーマ ヤンセンファーマ 再発又は難治性の成人 T 細胞白血病リンパ腫 特発性の慢性蕁麻疹食物 物理的刺激等の蕁麻疹の症状を誘発する原因が特定されず ヒスタミン H1 受容体拮抗薬の増量等の適切な治療を行っても 日常生活に支障をきたすほどの痒みを伴う膨疹が繰り返して継続的に認められる場合に本剤を追加して投与すること 中等症から重症の活動期クローン病の維持療法 ( 既存治療で効果不十分な場合に限る ) 中等症から重症の活動期クローン病の導入療法 ( 既存治療で効果不十分な場合に限る ) 非ホジキンリンパ腫 xx99x30x xx99x31x xx97x3xx 痒疹 蕁麻疹 xxxxxxxx クローン病等 xx0104xx 全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患 xx99x7xx 全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患 xx99x7xx

20 潰瘍性大腸炎 xx99x0xx xx99x1xx xx97x0xx xx97x1xx 中等症から重症の潰瘍性大ゴリムマブ ( xx0100xx xx0101xx 遺伝子組換シンポニー皮下注 50mgシリヤンセンファーマ / 田辺腸炎の改善及び維持療法 xx0110xx xx0111xx え ) ンジ三菱製薬 ( 既存治療で効果不十分な 全身性臓器障害を伴う自己免疫性場合に限る ) 疾患 xx99x0xx xx99x1xx xx97x0xx xx97x1xx 68 イキサゾミブクエン酸エス ニンラーロカプセル2.3mg 再発又は難治性の多発性骨 多発性骨髄腫 免疫系悪性新生物ニンラーロカプセル3mg 武田薬品工業テル髄腫 xx99x5xx xx97x5xx ニンラーロカプセル4mg アフリベルセプトベータ ( 遺伝子組換え ) 乾燥濃縮人プロトロンビン複合体 ザルトラップ点滴静注 100mg ザルトラップ点滴静注 200mg ケイセントラ静注用 500 ケイセントラ静注用 1000 サノフィ CSL ベーリング 治癒切除不能な進行 再発の結腸 直腸がん ビタミン K 拮抗薬投与中の患者における 急性重篤出血時 又は重大な出血が予想される緊急を要する手術 処置の施行時の出血傾向の抑制 直腸肛門 ( 直腸 S 状部から肛門 ) の悪性腫瘍 xx97161x 全ての診断群分類番号

21 71 一般名 銘柄名 会社名 適応症 該当する診断群分類番号 閉塞性動脈疾患 xx99000x xx99100x xx97000x xx03000x xx03001x xx02000x 静脈 リンパ管疾患 xx99xxxx xx97xxxx 急性膿皮症 xx99xxxx 慢性膿皮症 ゾシン静注用 xx99xxxx xx97xxxx ゾシン静注用 4.5 深在性皮膚感染症 びら大正富山医薬品ゾシン配合点滴静注用バッん 潰瘍の二次感染 グ4.5 タゾバクタム / ピペラシリン水和物 72 レゴラフェニブ水和物スチバーガ錠 40mg バイエル薬品 がん化学療法後に増悪した切除不能な肝細胞がん 放射線皮膚障害 xx97xxxx 褥瘡潰瘍 xx99x0xx その他の糖尿病 ( 糖尿病性ケトアシドーシスを除く )( 末梢循環不全あり ) xx99x xx99x xx99x xx99x xx99x xx99x 糖尿病足病変 xx99x0xx 肝 肝内胆管の悪性腫瘍 ( 続発性 を含む ) xx99x30x xx99x31x xx97x30x xx97x31x xx0303xx xx0313xx xx02x3xx xx01x3xx

22 食道の悪性腫瘍 ( 頸部を含む ) xx99x30x xx99x31x xx99x40x xx99x41x xx97x3xx xx97x40x xx97x41x xx02x3xx xx02x40x xx02x41x xx01x4xx 胃の悪性腫瘍 xx99x2xx xx99x30x xx99x31x xx97x2xx xx97x3xx xx04x3xx 73 ランレオチド酢酸塩 ソマチュリン皮下注 120mg 帝人ファーマ 膵 消化管神経内分泌腫瘍 xx03x3xx xx02x3xx xx01x3xx 小腸の悪性腫瘍 腹膜の悪性腫瘍 xx99x2xx xx99x3xx xx01x3xx 結腸 ( 虫垂を含む ) の悪性腫瘍 xx99x2xx xx99x30x xx99x31x xx97x2xx xx97x30x xx97x31x xx04xx0x xx04xx1x xx03xxxx xx0103xx xx0113xx

23 直腸肛門 ( 直腸 S 状部から肛門 ) の悪性腫瘍 xx99x2xx xx99x30x xx99x31x xx9702xx xx9703xx xx9712xx xx9713xx xx05xxxx xx04xxxx xx02x3xx xx01x3xx 06007x 膵臓 脾臓の腫瘍 06007xxx9903xx 06007xxx99040x 06007xxx99041x 06007xxx9914xx 06007xxx97x3xx 06007xxx97x40x 06007xxx97x41x 06007xxx0104xx 73 ランレオチド酢酸塩 ソマチュリン皮下注 120mg 帝人ファーマ 膵 消化管神経内分泌腫瘍 06007xxx0114xx 食道の良性腫瘍 xx02xxxx 胃の良性腫瘍 xx99xx0x xx99xx1x xx97xxxx xx02xxxx xx01xxxx 小腸大腸の良性疾患 ( 良性腫瘍を 含む ) xx99xxxx xx97xx0x xx97xx1x xx04xx0x xx04xx1x xx03xxxx xx02xxxx xx01xx0x xx01xx1x 74 デノスマブ ( 関節リウマチ遺伝子組換プラリア皮下注 60mgシリン関節リウマチに伴う骨びら第一三共 xx03x0xx え ) ジんの進行抑制 xx02x0xx xx03x2xx 運動ニューロン疾患等 乳児型脊髄性筋萎縮症 xxxxx00x xxxxx01x xxxxx10x xxxxx11x 75 ヌシネルセンナトリウム スピンラザ髄注 12mg バイオジェン ジャパン xxxxx2xx 運動ニューロン疾患等 脊髄性筋萎縮症 xxxxx00x xxxxx01x xxxxx10x xxxxx11x xxxxx2xx

24 肝硬変 ( 胆汁性肝硬変を含む ) xx99x00x xx99x01x 献血ノンスロン500 注射用日本製薬 / 武田薬品アンチトロンビンⅢ 低下を乾燥濃縮人アンチトロンビ xx99x1xx xx97000x 献血ノンスロン1500 注射用工業伴う門脈血栓症ンⅢ xx97001x xx97100x xx97101x xx0110xx 77 エルトロンボパグオラミレボレード錠 12.5mg 再生不良性貧血 ( 既存治療 再生不良性貧血ノバルティスファーマンレボレード錠 25mg で効果不十分な場合 ) xx99x0xx xx97x00x 78 パクリタキセル 胃の悪性腫瘍アブラキサン点滴静注用 xx99x40x xx99x41x 大鵬薬品工業胃がん 100mg xx97x4xx xx03x40x xx03x41x 乳房の悪性腫瘍 xx99x2xx xx99x30x 79 フルベストラント フェソロデックス筋注 xx99x31x xx97x2xx アストラゼネカ 250mg 乳がん xx97x30x xx97x31x xx03x2xx xx03x3xx xx02x3xx xx01x3xx 乳房の悪性腫瘍 xx99x2xx xx99x30x 80 パルボシクリブ イブランスカプセル25mg xx99x31x xx97x2xx ファイザー手術不能又は再発乳がんイブランスカプセル125mg xx97x30x xx97x31x xx03x2xx xx03x3xx xx02x3xx xx01x3xx 慢性 C 型肝炎 81 グレカプレビル水和物 C 型慢性肝炎又はC 型代償性 xx99x0xx xx99x1xx / ピマヴィレット配合錠アッヴィ肝硬変におけるウイルス血 xx99x2xx xx99x3xx ブレンタスビル症の改善 xx99x4xx xx97x0xx xx97x2xx

25 筋層非浸潤性膀胱癌の経尿 膀胱腫瘍 82 アミノレブリン酸塩酸塩 アラグリオ顆粒剤分包 1.5g SBIファーマ / 中外製薬 道的膀胱腫瘍切除術時にお xx0200xx xx02020x ける腫瘍組織の可視化 xx02100x xx02101x ベンリスタ点滴静注用 全身性臓器障害を伴う自己免疫性 120mg 疾患ベンリスタ点滴静注用 xx99x0xx xx97x0xx 400mg 83 ベリムマブ ( 遺伝子組換え ) 84 ダラツムマブ ( 遺伝子組換え ) 85 アベルマブ ( 遺伝子組換え ) 86 ベズロトクスマブ ( 遺伝子組換え ) ベンリスタ皮下注 200mg オートインジェクターベンリスタ皮下注 200mgシリンジダラザレックス点滴静注 100mg ダラザレックス点滴静注 400mg バベンチオ点滴静注 200mg ジーンプラバ点滴静注 625mg グラクソ スミスクライン ヤンセンファーマ メルクセローノ / ファイザー MSD 既存治療で効果不十分な全身性エリテマトーデス 再発又は難治性の多発性骨髄腫 根治切除不能なメルケル細胞がんクロストリジウム ディフィシル感染症の再発抑制 全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患 xx99x0xx 多発性骨髄腫 免疫系悪性新生物 xx99x5xx xx97x5xx 全ての診断群分類番号 偽膜性腸炎 xxxxx0xx 診断群分類点数表に反映されていない新規で薬価収載 効能追加された高額薬剤で下記要件に該当する場合は 出来高算定となります 前年度に使用実績のない薬剤等は 当該薬剤等の標準的な使用における薬剤費 ( 併用する薬剤も含む ) の見込み額が 使用していない症例の薬剤費の 84 パーセンタイルを超えること 包括評価の対象外とするか否かは 個別 DPC( 診断群分類 ) ごとに判定するものとする

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