太線の枠内だけ記入してください 保護者氏名 住 所 綾町大字 保育児童家庭調書 電話番号 自宅 携帯 母 入所児童氏名 いない 死亡 別居 離婚 行方不明 拘禁 その他 ( ) 居宅外労働 居宅内労働 親の状況 いる 就労 月間就労日数 : 休日 : 平 日間 日 月 火 水 木 金 1 ヶ月就労時

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1 平成 27 年度保育所の入所申込について 新規 1 次募集用 申込みには 下記の書類が必要となります 新規入所申込は 提出期限内に綾町役場福祉保健課児童家庭係にご提出をお願いします 書類が期限内に提出されない場合や定員を超えて入所申込があった場合 希望保育所に入所できないこともありますのでご了承ください 申込書提出後 都合により取下げられる場合 綾町役場福祉保健課児童家庭係までご連絡下さい 提出書類 提出期限備考 1 入所申込書 現在 綾保育園の入所児童で公立保育所に入所希望の児童は 新規申込を提出してください 2 就労証明書 3 家庭内保育に欠ける証明書 (2 以外の方 ) 両親ともに提出 平成 27 年 1 月 16 日 事業所勤務の方は 事業所より証明を取得 農業や自営の方で法人化されていない場合には 公民館長等による証明が必要です 各種証明書の写しを提出してください 各種証明書の写しを提出できない方は 公民館長等による証明が必要です 4 市町村民税課税証明書 (H26 年度 ) 平成 26 年 1 月 1 日現在において 綾町に住所のない方のみ 前住所地等で取得してください 5 求職状況報告書 ( 求職中の方 ) 保育所入所から 6 週目までに 入所中の保育所へご提出ください 就労先が決まり次第 2 就労証明書 を入所中の保育所へご提出ください 6 所得税を証明するものでいずれか 平成 26 年中に収入のあった世帯全員のが必要です ア源泉徴収票の写し 事業所より個人に発行されます H26 年中に転職された方で 前職を事業所に申告されていない場合は 確定申告が必要です イ確定申告書の写し (H26 年 ) 平成 27 年 2 月 27 日 確定申告が必要な方 必ず 1~4 の必要書類を H27 年 1 月 16 日迄に提出のうえ H27 年 2 月 27 日迄に申告いただき 提出してください (H26 年の確定申告受付は H27 年 2 月 16 日からです ) 各保育施設の入所対象年齢 施設名 中坪保育所 南俣保育所 北俣保育所 入所対象年齢 6 ヶ月 ~5 歳児 10 ヶ月 ~5 歳児 10 ヶ月 ~5 歳児 綾保育園 3ヶ月 ~3 歳児 入所基準次のいずれかの事情で家庭での保育ができない場合です 1 仕事をしている (1ヶ月 60 時間以上 ) 2 出産予定日前の8 週前又は産後の8 週以内である 3 疾病もしくは負傷し または身体に障害がある 4 長期にわたり病気 障がい者の介護をしている 5その他の理由により 家庭内保育ができない 家庭内保育に欠けるとする理由の注意事項 求職中を理由とする場合入所から2ヶ月後までに就労することを原則とする 勤務先が決まり次第就労証明書を提出していただき 2ヶ月の間に就労できない場合は退所扱いとする 原則 同一年度で求職中が理由による入所はできない 就労等の状況が変わったとき退職及び就職したなど 保育に欠ける理由に変更が生じた際には速やかに保育所へお知らせいただき 3 の 家庭内保育に欠ける証明書 を再提出して下さい

2 太線の枠内だけ記入してください 保護者氏名 住 所 綾町大字 保育児童家庭調書 電話番号 自宅 携帯 母 入所児童氏名 いない 死亡 別居 離婚 行方不明 拘禁 その他 ( ) 居宅外労働 居宅内労働 親の状況 いる 就労 月間就労日数 : 休日 : 平 日間 日 月 火 水 木 金 1 ヶ月就労時間 : 時間 土曜日 勤務 ( 第 ) AM PM 時 ~ AM PM 時 AM PM 時 ~ AM PM 時 毎週曜日 不定 ( 毎月日 ) 勤務先までの通勤時間 ( にレ点を記入 ) 育休期間 : ~ 不就 入院 通院 障害 病人看護 求職中 災害 その他 ( ) 入所児童以外の児童を家庭内保育中 具体的な保育に欠ける理由 ( ) いない死亡 別居 離婚 行方不明 拘禁 その他 ( ) 居宅外労働 居宅内労働 母親の状況 いる 就労 月間就労日数 : 勤務 ( 第 ) AM PM 時 ~ AM PM 時 AM PM 時 ~ AM PM 時 休日 : 日間 平日土曜日 月 火 水 木 金 1 ヶ月就労時間 : 時間 毎週曜日 不定 ( 毎月日 ) 勤務先までの通勤時間 ( にレ点を記入 ) 育休期間 : ~ 不就 入院 通院 障害 病人看護 求職中 災害 その他 ( ) ( 出産 出産予定 ) 入所児童以外の児童を家庭内保育中 具体的な保育に欠ける理由 ( ) 同居祖母の状況 祖 ( 歳 ) 就労 ( ) 職業 ( [ 実働 : 日 / 月 ]) 健康状態 ( 良 弱 [ 病名等 : ]) 祖母 ( 歳 ) 就労 ( ) 職業 ( [ 実働 : 日 / 月 ]) 健康状態 ( 良 弱 [ 病名等 : ]) 生活保護の状況無 有 ( 保護開始 ) 障害者手帳等の状況無 有 ( 手帳級 ) 手帳所持者氏名 : 調査員の意見 調査員

3 ( ) 太線の枠内だけ記入してください 保護者氏名 住 所 いない 保田育雄 綾町大字 保育児童家庭調書 南俣 515 番地 電話番号 自宅 携帯 母 ** **0-000* 080-1**0-000* 保田育実 死亡 別居 離婚 行方不明 拘禁 その他 ( ) 居宅外労働 居宅内労働 花 商事 宮崎市花丸町 1 丁目 1** 番地 入所児童氏名 *-5*** 記入要領 親の状況 いる 就労 月間就労日数 : 20 日間 1ヶ月就労時間 : 130 時間勤務先までの通勤時間 60 AM PM 8 時 30 ~ AM PM 5 時 00 AM PM 時 ~ AM PM 時 休日 : 平 日 月 火 水 木 金 毎週曜日 不定 ( 毎月日 ) レ 土曜日 勤務 ( 第 ) ( にレ点を記入 ) 育休期間 : ~ 不就 入院 通院 障害 病人看護 求職中 災害 その他 ( ) 入所児童以外の児童を家庭内保育中 具体的な保育に欠ける理由 ( ) いない死亡 別居 離婚 行方不明 拘禁 その他 ( ) 居宅外労働 居宅内労働 花 自動車 *** 綾町大字 俣 1** 番地 母親の状況 いる 就労 月間就労日数 : 20 日間 1ヶ月就労時間 : 120 時間勤務先までの通勤時間 30 平 日 月 火 水 木 金 土曜日 AM PM 8 時 30 ~ AM PM 5 時 00 AM PM 時 ~ AM PM 時 休日 : 毎週曜日 不定 ( 毎月日 ) レ 勤務 ( 第 ) ( にレ点を記入 ) 育休期間 : ~ 不就 入院 通院 障害 病人看護 求職中 災害 その他 ( ) ( 出産 出産予定 ) 入所児童以外の児童を家庭内保育中 具体的な保育に欠ける理由 ( ) 同居祖母の状況 祖 ( 歳 ) 就労 ( ) 職業 ( [ 実働 : 日 / 月 ]) 健康状態 ( 良 弱 [ 病名等 : ]) 祖母 ( 歳 ) 就労 ( ) 職業 ( [ 実働 : 日 / 月 ]) 健康状態 ( 良 弱 [ 病名等 : ]) 生活保護の状況 無 有 ( 保護開始 ) 障害者手帳等の状況無 有 ( 手帳級 ) 手帳所持者氏名 : 調査員の意見 調査員

4 ) 就労者 就労形態 : 現住所 : 氏名 : 入所児童氏名 入園児童に対する続柄 : 母 祖 祖母 ( ) 就労 ( 内定 ) 証明書 証明内容について 問い合わせ及び実態調査することがありますので ご了承ください 就労者記入欄 月間就労日数 : 日間 1 ヶ月勤務時間時間 勤務先までの通勤時間 内 選択 ( 該当する方 休日 : 産休期間 : 区 就労日数 給与支給総額 自営 農業の方 本年申告区 : 業種若しくは作物名 : 作業内容 : 日日日 円円円 青色申告 白色申告控除区 : ~ 単価 : 就労者の業務内容 : パートの方就労予定期間 : ~ 月 内職の方 契約書及び直近月の収入明細の写しも併せご提出ください 契約期間 : 平日土曜日 月 火 水 木 金勤務 ( 第 ) AM PM 時 ~ AM PM 時 毎週曜日 不定 ( 毎月日 ) 月 ~ 育休期間 : ~ 仕事の内容 ( 具体的に ): 綾町長殿 上記事項について事実と相違ないことを証明します AM PM 時 ~ AM PM 時 円 ( にレ点を記入 ) 直近 3 ヶ月の就労日数及び給与支給総額 産休等で就労実態が無ければ 0 をご記入ください 件数 : 月 専従者控除 件 容はすべて事業所側でご記入ください 事業所所在地 事業所名 代表者名 電話番号 事務取扱者氏名 公民館長 上記の事項について事実と相違ないことを証明します 平成 年 月 日 若しくは 民生委員 ( 証明者 ) 地区公民館長 民生委員 1 法人 ( 法人化されている自営業及び農業を含む ) が法人で証明する場合は 公民館長等の証明は不要です 3 上記 1 以外に該当する方は 必ず公民館長等の証明を取得して下さい なお 自営業等で 個人名及び個人の鑑で証明された方は 必ず公民館長等の証明を取得して下さい 32 名以上入所 ( 園 ) の場合でも提出は1 通となります

5 保護者 現住所 : 氏名 : 入所児童氏名 入園児童に対する続柄 : 母 祖 祖母 ( ) 家庭内保育に欠ける ( 申告 ) 証明書 申告内容について 問い合わせ及び実態調査することがありますので ご了承ください Ⅰ. 親または母親のいない家庭であるため死亡 別居 離婚 行方不明 拘禁 その他 ( ) Ⅱ. 入所希望児童以外の児童を家庭内保育するため児童名生年月日年齢家庭内保育実施予定期間 1 2 平成 年 月 日 歳 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日 歳 平成 年 月 日まで Ⅲ. 求職活動中であるため 別紙 求職状況報告書 を保育所入所から 6 週目までに保育所へご提出ください 活動状況 : ハローワークに求職登録 ( 済 不 ) ( 週回通所 ) 月回就職面接実施 ( 具体的に ) Ⅳ. 病気等の家族の看護が常態 ( 週のうち4 日以上かつ1 日に4 時間以上の看護をしていること ) となっているため 要看護者の診断書 身体障害者手帳等の写し 要介護認定結果通知等を添付すること 要看護者名 : 保護者との続柄 : 母 祖 祖母 ( ) 要看護者住所 : 診断名 手帳名等 : 月間要看護日数 : 日 / 月 看護が必要である状況 : Ⅴ. 出産 病気 心身障害のため 出産については母子手帳の写し 病気等では 診断書を添付すること 診断名等 : 出産 手術予定 : 平成 年 月 日 入院中 ( 平成 年 月 日迄 ) 通院 ( 週 回 ) 保育に欠ける理由 : Ⅵ. 在学中であるため 学校より 下記内容について証明を取得してください 学校証明欄 在学する学科 学年 ( 課程名等 ) 学科 : 学年 : 上記の保護者について 在学中であることを証明します 学校名 : 学校長 : 公民館長若しくは民生委員 上記の事項について事実と相違ないことを証明します ( 証明者 ) 地区公民館長 民生委員 1 出産及び出産予定で母子手帳の写しの添付 若しくは在学証明がある場合 公民館長等の証明は不要です 2 家庭内保育する児童が1 歳未満の場合で 母子手帳の写しの添付がある場合 公民館長等の証明は不要です 3 上記 1 2 以外の方は 診断書等の写しがある場合でも 公民館長等の証明が必要です 42 名以上入所 ( 園 ) の場合でも提出は1 通となります

6 様式第 1 号 ( 第 3 条関係 ) No. 保護者 綾町長 施設型給付費 地域型保育給付費等支給認定申請書 様 平成 26 年 1 月 1 日現在住所 氏 申請に係る小学校就学前子ども 現住所 1 ( 兼保育施設 認定こども園入園申込書 ) 次のとおり 施設型給付費 地域型保育給付費等に係る支給認定を申請します また 綾町が施設型給付費 地域型保育給付費の支給認定に必要な市町村民税の課税情報 ( 同一世帯者を含みます ) 及び世帯情報を閲覧し 又は収集すること その情報に基づき決定した利用者負担額を特定教育 保育施設等に対して提示することに同意します 名 氏 名 生年月日 生 性別 男 女 電話番号 自宅 携帯 母 平成 27 年 4 月 1 日現在の年齢 歳 ヶ月 障害者手帳の有無 認定者番号 ( 1) 保育の希望の有無 ( 2) 有 無 : 保護者の労働 疾病等の理由により 保育所等において保育の利用を希望する場合 ( 幼稚園等と併願の場合を含む ) : 幼稚園等の利用を希望する場合 ( 保育所等と併願の場合を除く ) 1 2 既に支給認定を受けている場合に記入して下さい 保育所等 とは 保育所 認定こども園( 保育部 ) 小規模保育 家庭的保育 居宅訪問型保育 事業所内保育をいいます 幼稚園等 とは 幼稚園 認定こども園( 教育部 ) をいいます 有 を で囲んだ場合は1~3に 無 を で囲んだ場合は1 及び2に必要事項を記入して下さい 1 家族の状況 ( 本人は除き 世帯離を含みます ) 区 児童の世帯員 4 3 氏 名 生年月日 年月日生 年月日生男 女 年月日生 年月日生 適用無し 適用有り ( 年月日保護開始 ) 前年度の市町村民税又は当年度の市町村民税が課税されている場合は 有 に をして下さい 2 利用を希望する期間 希望する施設 ( 事業者 ) 名 男 女 男 女 年月日生男 女 年月日生男 女 勤務先名 ( 職業 ) 又は学校名等 小規模保育等を利用しており 連携施設への入所の場合は その旨も記入して下さい 事業所番号は市記載欄のため記入は不要です 市町村民税課税の有無 ( 3) 年月日生男 女 利用を希望する期間からまで 利用を希望する施設 ( 事業者 ) 名 生活保護の適用の有無 児童との続柄 施設 ( 事業者 ) 名 ( 希望する施設に で囲んで下さい )( 第 1 希望 性別 男 女 中坪保育所 南俣保育所 北俣保育所 綾保育園 その他 ( ) 第 2 希望中坪保育所 南俣保育所 北俣保育所 綾保育園 その他 ( ) 第 3 希望中坪保育所 南俣保育所 北俣保育所 綾保育園 その他 ( ) 希望理由 備考

7 3 保育の利用を必要とする理由等 表面の 保育の希望の有無 で 有 を で囲んだ場合に記入して下さい ( 無 を で囲んだ場合は記入の必要はありません ) 保育の利用を必要とする理由等 ( 6) 家庭の状況 希望する利用時間等 続柄 母 利用曜日 ( 7) 月 火 水 木 金 土 必要とする理由 就労 疾病 障がい 介護等 災害復旧 求職活動 就学 育児休業 その他 具体的な状況 ( 勤務先 就労時間 日数等や疾病の状況など ) やその他の内容 就労の場合 就労以外の場合 雇用形態 : 就労時間 : 時 から 時 まで 1か月の平均就労日数 : 日 1か月の総就労時間 : 時間 就労 妊娠 出産 疾病 障がい 介護等 災害復旧 求職活動 就学 育児休業 その他 具体的な状況 ( 勤務先 就労時間 日数等や疾病の状況など ) やその他の内容 就労の場合 就労以外の場合 雇用形態 : 就労時間 : 時 から 時 まで 1か月の平均就労日数 : 日 1か月の総就労時間 : 時間 ひとり親家庭 左記以外 6 保育の利用が必要なことを証する書類を添付して下さい 7 利用を希望する曜日を で囲んで下さい 利用時間 時から時まで 今回入所を希望する児童の保育料について 保護者が納期限内に完納することを保証します なお 保護者が滞納した際には 私が責任を持って速やかに納入します 備考 住所 : 氏名 : : 児童の保護者との関係 : * 町記載欄受付年月日 可 否 ( 否とする理由 ) 可 否 ( 否とする理由 ) 認定の可否 認定支給 ( 入所 ) の可否 施設型 地域型 特例施設型 特例地域型 入所施設 ( 事業者 ) 名 認定者番号 認定区等 1 号 2 号 3 号 ( 標 短 ) 支給 ( 利用 ) 期間 自 至 認定こども園 ( 幼保連携 幼 ( 幼 保 ) 保 ( 保 幼 ) 地 ( 幼 保 )) 幼稚園 保育所 地域型 ( 小 家 居 事 ) 備 考 受付 入力 確認

8 様式第 1 号 ( 第 3 条関係 ) No. 様 自宅 **** 1 既に支給認定を受けている場合に記入して下さい 2 保育所等 とは 保育所 認定こども園( 保育部 ) 小規模保育 家庭的保育 居宅訪問型保育 事業所内保育をいいます 幼稚園等 とは 幼稚園 認定こども園( 教育部 ) をいいます 有 を で囲んだ場合は1~3に 無 を で囲んだ場合は1 及び2に必要事項を記入して下さ 1 家族の状況 ( 本人は除き 世帯離を含みます ) 区 児童の世帯員 生活保護の適用の有無適用無し 適用有り ( 年月日保護開始 ) 3 前年度の市町村民税又は当年度の市町村民税が課税されている場合は 有 に をして下さい 2 利用を希望する期間 希望する施設 ( 事業者 ) 名 利用を希望する期間平成 27 年 4 月 1 日から平成 28 年 3 月 31 日まで 利用を希望する施設 ( 事業者 ) 名 4 5 綾町長 申請に係る小学校就学前子ども 認定者番号 ( 1) 保育の希望の有無 ( 2) 氏 あやてるは綾照葉昭和 52 年 1 月 1 日生男 女 あやひろふみ綾博文兄平成 20 年 3 月 3 日生男 女綾小学校 あやとしひこ綾俊彦祖昭和 28 年 4 月 4 日生 あやみちこ綾美千子祖母昭和 29 年 5 月 5 日生男 女無職 7 8 施設型給付費 地域型保育給付費等支給認定申請書 ( 兼保育所 ( 園 ) 認定こども園入園申込書 ) 次のとおり 施設型給付費 地域型保育給付費等に係る支給認定を申請します また 綾町が施設型給付費 地域型保育給付費の支給認定に必要な市町村民税の課税情報保護者の捺 ( 同一世帯者を含みます ) 及び世帯情報を閲覧し 又は収集すること その情報に基づき決定した利用者負担額を特定教育 保育施設等に対して提示することに同意します をお願いします 保護者 現住所綾町大字入野 電平成 26 年 1 月 1 日現在住所同上話携 090-****-**** 番氏名綾照葉号帯母 080-****-**** 1 名 : 幼稚園等の利用を希望する場合 ( 保育所等と併願の場合を除く ) 児童との続柄 施設 ( 事業者 ) 名 ( 希望する施設に で囲んで下さい )( 現在と同じ形の入所の継続を希望する場合は 現在入所している保育所又は園のみお書きくだ中坪保育所 南俣保育所 北俣保育所 綾保育園 その他 ( ) 雰囲気が良いから 小規模保育等を利用しており 連携施設への入所の場合は その旨も記入して下さい 事業所番号は市記載欄のため記入は不要です 希望理由 第 1 希望中坪保育所 南俣保育所 北俣保育所 綾保育園 その他 ( ) 自宅から近いから 第 2 希望中坪保育所 南俣保育所 北俣保育所 綾保育園 その他 ( ) 環境が良いから 第 3 希望 生年月日 性別 年月日生男 女 勤務先名 ( 職業 ) 又は学校名等 ( 株 ) 商事 あやじゅり綾樹里母昭和 53 年 2 月 2 日生男 女 ( 有 ) 建設 男 女自営業 ( 農業 ) 3 歳 7 ヶ月 保護者の労働 疾病等の理由により 保育所等において保育の利用を希望有 : する場合 ( 幼稚園等と併願の場合を含む ) 無 氏名生年月日性別 あやげんき 綾元気 平成 23 年 5 月 12 日生男 女 平成 27 年 4 月 1 日現在の年齢 市町村民税課税の有無 ( 3) 年月日生男 女 障害者手帳の有無 備考

9 * きょうだいで入所されている場合もお子様ごとに 1 枚の用紙に記載してください 3 保育の利用を必要とする理由等就労の具体的な状況をお書きください 雇 表面の 保育の希望の有無 で 有 を で囲んだ場合に記入して下さい 用形態 は 正社員 パート アルバイト 派 ( 無 を で囲んだ場合は記入の必要はありません 遣 契約社員 自営業 内職など雇用などの ) 続柄必要とする理由 保育の利用を必要とする理由等 ( 6) 希望する利用時間等 就労 疾病 障がい 介護等 災害復旧 求職活動 就学 育児休業 その他 具体的な状況 ( 勤務先 就労時間 日数等や疾病の状況など ) やその他の内容 就労の場合 就労以外の場合 雇用形態 : 正社員 就労時間 : 8 時 30 から17 時 30 まで 1か月の平均就労日数 : 20 日 1か月の総就労時間 : 160 時間 就労 妊娠 出産 疾病 障がい 介護等 災害復旧 求職活動 就学 育児休業 その他具体的な状況 ( 勤務先 就労時間 日数等や疾病の状況など ) やその他の内容 就労の場合 就労以外の場合 母雇用形態 : パート勤務就労時間 : 10 時 00 から16 時 00 まで 1か月の平均就労日数 : 20 日就労以外の場合は 記入 1か月の総就労時間 : 120 時間上の注意 を参考に具体的な状況をできるだけ詳しくお家庭の状況 ひとり親家庭 左記以外 利用曜日 ( 7) 6 保育の利用が必要なことを証する書類を添付して下さい 7 利用を希望する曜日を で囲んで下さい 保証人の捺をお願いしま 利用時間 月 火 水 木 金 土 9 時 00 から 17 時 00 まで 今回入所を希望する児童の保育料について 保護者が納期限内に完納することを保証します なお 保護者が滞納した際には 私が責任を持って速やかに納入します 保育の利用希望時間を 24 時間表記でお書きください 住所 : 綾町大字南俣 *** 番地 : 0985-**-***** 備考 氏名 : 保田育郎児童の保護者との関係 : 叔 * 町記載欄 受付年月日 平成 年 月 日 可 否 ( 否とする理由 ) 可 否 ( 否とする理由 ) 入所施設 ( 事業者 ) 名 認定こども園 ( 幼保連携 幼 ( 幼 保 ) 保 ( 保 幼 ) 地 ( 幼 保 )) 幼稚園 保育所 地域型 ( 小 家 居 事 ) 備 考 認定の可否認定者番号認定区等 認定支給 ( 入所 ) の可否 施設型 地域型 特例施設型 特例地域型 1 号 2 号 3 号 ( 標 短 ) 支給 ( 利用 ) 期間 自 至 受付 入力 確認

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