3 同意及び誓約事項 同意書兼誓約書 鹿屋市長様鹿屋市保護者名 平成年月日 施設を利用するにあたり 次の同意事項について同意し 誓約事項を遵守することを誓約します なお この同意書兼誓約書の記載事項に反した場合 施設の利用を解除されても異議申し立てをしません 同意事項 1 適正な保育の実施や保育料の

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1 施設型給付費 地域型保育給付費等支給認定申請書兼利用申込書 ( 保育所 認定こども園等 ) 平成年月日 鹿屋市長 様 鹿屋市 保護者氏名 1 世帯の状況 ふりがな ふりがな ふりがな ふりがな ふりがな ふりがな 生活保護の適用の有無 児童扶養手当等の有無 障がい者手帳の有無 2 利用を希望する期間 希望する施設 ( 事業者 ) 名 自宅電話 父携帯 母携帯 子どものための教育 保育給付を受けたいので 鹿屋市子どものための教育 保育給付の支給認定に関する規則第 7 条第 1 項の規定により 次のとおり申請 利用申込をします 小学校就学前子ども ( 入所児童 ) 個人番号支給認定番号 保育の希望の有無 ( ) 区分 氏 無 名 氏名生年月日性別障がい者手帳の有無 平成 第 1 希望 ( 希望理由 ) 第 2 希望 ( 希望理由 ) 第 3 希望 ( 希望理由 ) 希望する施設のみ記入してください 記入上の注意 をよく読んでから記入してください 有 無 マイナンバーを記入してください 既に支給認定を受けている場合は記入してください : 保護者の労働又は疾病等の理由により 保育所等において保育の利用を希望する場合 ( 幼稚園との併願の場合を含む ) ( ) 保育所等 とは 保育所 認定こども園 ( 保育所機能部分 ) 地域型保育事業所 ( 小規模保育 家庭的保育 居宅訪問型保育 事業所内保育 ) をいいます ( 以下同じ ) 幼稚園等 とは 幼稚園又は認定こども園 ( 幼稚園機能部分 ) をいいます 有 を で囲んだ場合は 1~6 に 無 を で囲んだ場合は 1~3 に必要事項を記入してください 世 帯 員 有 希望する利用期間 利用を希望する施設 ( 事業者 ) 名 : 幼稚園等の利用を希望する場合 ( 保育所等との併願の場合を除く ) 児童との続柄 生年月日 性別 施設 ( 事業者 ) 名 希望理由 職業又は学校名等 適用無し 適用有り ( 平成年月日保護開始 ) 児童扶養手当適用無し 適用有り ( 平成年月日受給開始 ) ひとり親医療適用無し 適用有り ( 平成年月日受給開始 ) 無 有 ( 対象者名 : ) 平成年月日から平成年月日まで 個人番号 ( マイナンバー )

2 3 同意及び誓約事項 同意書兼誓約書 鹿屋市長様鹿屋市保護者名 平成年月日 施設を利用するにあたり 次の同意事項について同意し 誓約事項を遵守することを誓約します なお この同意書兼誓約書の記載事項に反した場合 施設の利用を解除されても異議申し立てをしません 同意事項 1 適正な保育の実施や保育料の算定等のため 市の担当者が 市の保有する小学校就学前子ども ( 児童 ) 及び世帯員の住民票 税務資料 生活保護受給状況資料 児童扶養手当資料等の閲覧及び取得を行うこと 2 集団生活の適否の確認及び保育の参考のため 市の担当者が 教育 保育施設 医療機関 療育機関並びに乳幼児健康診査 健康相談及び家庭訪問等に関する関係機関等が保有する情報共有を行うこと また 主治医 療育機関及び保健センター等との情報共有を行うこと 3 決定された保育料の額について 市が特定教育 保育施設等に対して提示すること 4 保育の必要性の事由に該当しなくなった場合 特別な事由なく 1 ヶ月以上登園しなかった場合 通常保育に支障を来す行為があった場合その他教育 保育の実施継続に支障を来す事由が生じた場合は 施設の利用を解除されても異議を申し立てないこと 5 保育料を滞納した場合は 児童福祉法の規定により 財産調査及び差押さえ ( 給与 預貯金等 ) などの滞納処分を受ける場合があること 6 課税情報が確認できない場合は 税額が確定されるまでの間 最高額で決定すること 7 年度当初の申請にあたり 認定事務及び利用調整事務が集中し 審査に時間を要することから 認定証の交付は 実施開始日の前月までに行われること ただし 年度途中において申請し 又は決定した場合は 実施開始日までに交付されること 誓約事項 1 利用申込後において 世帯構成や該当する保育の必要性の事由 ( 勤務状況 妊娠 出産等 ) に変更が生じた場合又は保育料決定後に確定申告や市民税申告等により課税額に変更が生じた場合は 速やかに鹿屋市長へ届け出ること 2 保育認定を受けている際に 保育の必要性が認められなくなった場合は 速やかに鹿屋市長へ届け出ること 3 保育料の納付及び必要書類の提出等 市や施設から対応を求められた場合は必ず期限までに行うこと * 施設記載欄 ( 施設 ( 事業者 ) を経由して市に提出する場合 ) 1 号認定のみ受付年月日平成年月日 施設 ( 事業者 ) 名入所契約 ( 内定 ) の有無備考 有 ( 契約 内定 ( 平成年月日契約 ( 内定 ))) 無 * 市記載欄 認定の可否 年齢 認定番号 認定区分等 1 号 2 号 3 号平成年月日認定 ( 標 短 ) 歳 支給 ( 入所 ) の可否 支給 ( 利用 ) 期間 自平成 年 月 日 施設型 地域型 特例施設型 特例地域型 至平成 年 月 日 入所施設 ( 事業者 ) 名 事業所番号 世帯の市民税額 ( 所得割課税額等 ) 保育料 保育園 認定こども園 29 地域型保育事業所 幼稚園 30 処理及び経過記入欄

3 4 父母及び祖父母の状況 保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入してください 続柄 必要とする理由 備考 就労 妊娠 出産 疾病 障がい 病人の看護 災害復旧 その他 ( ) 保育の利用を必要とする理由 就労 妊娠 出産 疾病 障がい 病人の看護 災害復旧 その他 ( ) 家庭の状況 希望する利用時間 父親 母親がいない 離婚 ( 年月から ) 行方不明 ( 年月から ) その他 ( 年月から ) 死亡 ( 年月から ) 未婚 利用時間 利用曜日 時分から時分まで曜日から曜日まで 父方の祖父母の状況 母方の祖父母の状況 同居 同居 死亡 離婚 ( 死亡 離婚の場合は以下の欄は記入不要 ) 死亡 離婚 ( 死亡 離婚の場合は以下の欄は記入不要 ) 連絡先 年齢 ( ) 連絡先 ( ) 歳年齢歳年齢歳年齢歳 就労 就労 就労 就労 ( 勤務先 : ) ( 勤務先 : ) ( 勤務先 : ) ( 勤務先 : ) 無職 無職 無職 無職 その他 ( ) その他 ( ) その他 ( ) その他 ( ) 児童の保育ができない理由 ( 無職の時に記入 ) 児童の保育ができない理由 ( 無職の時に記入 ) 氏名 家計の主宰者の氏名 祖父母等の同居者を含む ふりがな 続柄 5 現在の施設の利用状況等 認可保育施設を利用中 認可保育施設の 無 ( 施設名 : ) 在園児のみ記載 幼稚園に入園中 認定こども園の 1 号認定を含む 有 ( 園名 : ) 無 内容 : その他 認可外保育施設等を利用中の場合等 ( 施設名 : ) 有 家庭で保育 現在の状況施設変更の希望有無入所にあたり特に配慮が必要なこと 6 きょうだいの利用時期及び利用先について ( 新規及び施設変更の希望有の場合のみ記入してください ) きょうだいで同時申請するかたのみ記入 ( をつけて ) してください 以下の回答をもとに利用調整を行います 利用時期 1 同時期に利用できる場合のみ利用を希望する 2 利用できる児童から先に利用を希望する ( 入所できない場合の児童の預け先 : ) 利用先 1 同施設を利用できる場合のみ利用を希望する 2 別施設になっても利用を希望する

4 この調査票は 児童の保育を円滑に実施するためのものであり それ以外の目的には使用しません 保護者氏名 ふりがな児童名 アレルギー調査票 保護者連絡先 お子様に アレルギーがありますか ( はい いいえ まだわからない ) はい の場合は 下記の質問事項にお答えください < 該当する番号や項目を で囲んでください > 1 原因となるものは何ですか 以下から選択してください 1 食べ物 ( 具体的に : ) 2 環境 ( ハウスダスト 花粉症など ) 3 くすり類 4 その他 ( ) 2 どのような症状がありますか 以下から選択してください 平成年月日 - - 男 女生年月日平成 ( 歳 ) ぜんそく かゆみ 湿疹 じんましん アナフィラキシー チアノーゼ その他 ( ) 3 現在何か制限をしていることがありますか ( はい いいえ ) * はい の場合どのような制限をしていますか ( 例 : 乳製品は控えている ) いつからそれを行っていますか ( 歳か月 ) 現在行っている制限は 医師の診断と指示ですか ( はい いいえ ) はい の場合( 複数ある場合は ひとつの記入欄に複数記入してください ) 診断名薬服用している 服用していない病院名主治医名通院状況 * いいえ の場合は どなたの判断ですか 保護者 その他 ( ) 4 その他 施設に対してお聞きしたいことはありますか 市記入欄

5 施設型給付費 地域型保育給付費等支給認定申請書兼利用申込書 ( 保育所 認定こども園等 ) 記入例 鹿屋市長 様 保育 (2 3 号 ) 認定用 鹿屋市 平成 年 月 日 共栄町 20 番 1 号市営住宅 101 号 保護者氏名 保育太郎 保 自宅電話 育 父携帯 母携帯 押 子どものための教育 保育給付を受けたいので 鹿屋市子どものための教育 保育給付の支給認定に関する規則第 7 条第 1 項の規定により 次のとおり申請 利用申込をします 小学校就学前子ども ( 入所児童 ) 個人番号支給認定番号 保育の希望の有無 ( ) 1 世帯の状況 ふりがな 平成 保育二郎 27 年 6 月 23 日生 (12 桁 )*********** マイナンバーを記入してください (11 桁 )*********** 有 無 ほいく 氏 名 じろう 生年月日 性別 有 無 既に支給認定を受けている場合は記入してください : 保護者の労働又は疾病等の理由により 保育所等において保育の利用を希望する場合 ( 幼稚園との併願の場合を含む ) : 幼稚園等の利用を希望する場合 ( 保育所等との併願の場合を除く ) 障がい者手帳の有無 ( ) 保育所等 とは 保育所 認定こども園( 保育所機能部分 ) 地域型保育事業所( 小規模保育 家庭的保育 居宅訪問型保育 事業所内保育 ) をいいます ( 以下同じ ) 入所児童以外の同居者を記入してください 幼稚園等 とは 幼稚園又は認定こども園( 幼稚園機能部分 単身赴任等の場合も同一世帯員として必ず記入してください ) をいいます 有 を で囲んだ場合は1~6に 無 を 住民票が別でも 一緒に住んでいる方も必ず記入してください で囲んだ場合は1~3に必要事項を記入してください 区分 氏 名 児童との続柄 生年月日 性別 職業又は学校名等 個人番号 ( マイナンバー ) ふりがなほいくたろう 父保育太郎 56 年 8 月 23 日生世ふりがなほいくはなこ 母 61 年 1 月 31 日生 保育花子 ふりがなほいくいちろう 帯兄 21 年 5 月 5 日生 保育一郎 2 利用を希望する期間 希望する施設 ( 事業者 ) 名 第 1 希望かのや保育園 ( 希望理由 ) 自宅から近いため 第 2 希望おおすみ保育園 ( 希望理由 ) 職場から近いため 第 3 希望きゅうしゅう保育園 ( 希望理由 ) 母の実家から近いため 希望する施設のみ記入してください 記入上の注意 をよく読んでから記入してください 会社員 会社員 小学校 ふりがなほいくまさと 祖父パート員保育正人 26 年 4 月 21 日生 ふりがなほいくけいこ 祖母無職保育景子 28 年 5 月 9 日生 生活保護の適用の有無適用無し 適用有り ( 平成年月日保護開始 ) 児童扶養手当適用無し 適用有り ( 平成年月日受給開始 ) 児童扶養手当等の有無 ひとり親医療適用無し 適用有り ( 平成年月日受給開始 ) 障がい者手帳の有無無 有 ( 対象者名 : ) 希望する利用期間 利用を希望する施設 ( 事業者 ) 名 平成 30 年 4 月 1 日から平成 31 年 3 月 31 日まで 施設 ( 事業者 ) 名 希望理由

6 4 父母及び祖父母の状況 保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入してください 続柄 必要とする理由 備考 就労 妊娠 出産 疾病 障がい 病人の看護 災害復旧 父 その他 ( ) 保育の利用を必要とする理由 家庭の状況 希望する利用時間 就労 妊娠 出産 疾病 障がい 病人の看護 災害復旧母 その他 ( ) 施設の開所時間内で記入してください 父親 母親がいない 施設の開所時間については別添の 鹿屋市認可保育施設一覧表 を御覧ください ( 年月から ) 行方不明 ( 年月から ) その他 離婚 ( 年月から ) 死亡 ( 年月から ) 未婚 利用時間 7 時 30 分から 17 時 30 分まで 月曜日から 利用曜日 土曜日まで 父方の祖父母の状況 母方の祖父母の状況 同居鹿屋市共栄町 20 番 1 号市営住宅 101 号 同居鹿児島県薩摩川内市 町 番 号 死亡 離婚 ( 死亡 離婚の場合は以下の欄は記入不要 ) 死亡 離婚 ( 死亡 離婚の場合は以下の欄は記入不要 ) 連絡先 1234 ( 56 ) 7890 連絡先 9876 ( 54 ) 年齢 67 歳年齢 67 歳年齢歳年齢 65 歳 就労 就労 就労 就労 ( 勤務先 : 鹿屋食品 ) ( 勤務先 : ) ( 勤務先 : ) ( 勤務先 : ) 無職 無職 無職 無職 その他 ( ) その他 ( ) その他 ( ) その他 ( ) 児童の保育ができない理由 ( 無職の時に記入 ) 児童の保育ができない理由 ( 無職の時に記入 ) 氏名 高齢のため 家計の主宰者の氏名 祖父母等の同居者を含む ふりがなほいくたろう続柄 保育太郎 5 現在の施設の利用状況等 遠方のため 認可保育施設を利用中 認可保育施設の 無 ( 施設名 : 保育園 ) 在園児のみ記載 幼稚園に入園中 認定こども園の 1 号認定を含む 有 ( 園名 : ) 無 内容 : 卵アレルギーがあります その他 認可外保育施設等を利用中の場合等 ( 施設名 : ) 有 家庭で保育 保育正人 現在の状況 保育景子 児童の生計に関わる父母や祖父母の課税上の扶養状況 健康保険の扶養状況及び収入状況を総合的に勘案して記入してください 施設変更の希望有無 入所にあたり特に配慮が必要なこと 6 きょうだいの利用時期及び利用先について ( 新規及び施設変更の希望有の場合のみ記入してください ) きょうだいで同時申請するかたのみ記入 ( をつけて ) してください 以下の回答をもとに利用調整を行います 父 児童の現在の状況を記入してくださ 3210 支援梅子 利用時期 1 同時期に利用できる場合のみ利用を希望する 2 利用できる児童から先に利用を希望する ( 入所できない場合の児童の預け先 : ) 利用先 1 同施設を利用できる場合のみ利用を希望する 2 別施設になっても利用を希望する

7 3 同意及び誓約事項 鹿屋市長様鹿屋市 内容をよく読み 署名 押してください 同意書兼誓約書 保護者名 押 ( サイン不可 ) 平成 年 月 日 共栄町 20 番 1 号市営住宅 101 号 保育太郎 施設を利用するにあたり 次の同意事項について同意し 誓約事項を遵守することを誓約します なお この同意書兼誓約書の記載事項に反した場合 施設の利用を解除されても異議申し立てをしません 同意事項 1 適正な保育の実施や保育料の算定等のため 市の担当者が 市の保有する小学校就学前子ども ( 児童 ) 及び世帯員の住民票 税務資料 生活保護受給状況資料 児童扶養手当資料等の閲覧及び取得を行うこと 2 集団生活の適否の確認及び保育の参考のため 市の担当者が 教育 保育施設 医療機関 療育機関並びに乳幼児健康診査 健康相談及び家庭訪問等に関する関係機関等が保有する情報共有を行うこと また 主治医 療育機関及び保健センター等との情報共有を行うこと 3 決定された保育料の額について 市が特定教育 保育施設等に対して提示すること 4 保育の必要性の事由に該当しなくなった場合 特別な事由なく 1 ヶ月以上登園しなかった場合 通常保育に支障を来す行為があった場合その他教育 保育の実施継続に支障を来す事由が生じた場合は 施設の利用を解除されても異議を申し立てないこと 5 保育料を滞納した場合は 児童福祉法の規定により 財産調査及び差押さえ ( 給与 預貯金等 ) などの滞納処分を受ける場合があること 6 課税情報が確認できない場合は 税額が確定されるまでの間 最高額で決定すること 7 年度当初の申請にあたり 認定事務及び利用調整事務が集中し 審査に時間を要することから 認定証の交付は 実施開始日の前月までに行われること ただし 年度途中において申請し 又は決定した場合は 実施開始日までに交付されること 誓約事項 1 利用申込後において 世帯構成や該当する保育の必要性の事由 ( 勤務状況 妊娠 出産等 ) に変更が生じた場合又は保育料決定後に確定申告や市民税申告等により課税額に変更が生じた場合は 速やかに鹿屋市長へ届け出ること 2 保育認定を受けている際に 保育の必要性が認められなくなった場合は 速やかに鹿屋市長へ届け出ること 3 保育料の納付及び必要書類の提出等 市や施設から対応を求められた場合は必ず期限までに行うこと 保育 * 施設記載欄 ( 施設 ( 事業者 ) を経由して市に提出する場合 ) 1 号認定のみ受付年月日平成年月日 施設 ( 事業者 ) 名 入所契約 ( 内定 ) の有無有 ( 契約 内定 ( 平成年月日契約 ( 内定 ))) 無 備 * 市記載欄 考 認定の可否年齢認定番号認定区分等 平成 年 月 日認定 支給 ( 利用 ) の可否 歳 1 号 2 号 3 号 ( 標 短 ) 支給 ( 利用 ) 期間自平成年月日 施設型 地域型 特例施設型 特例地域型 至平成 年 月 日 入所施設 ( 事業者 ) 名 事業所番号 世帯の市民税額 ( 所得割課税額等 ) 保育料 保育園 認定こども園 29 地域型保育事業所 幼稚園 30 処理及び経過記入欄

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