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おさむみやくぼ
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1 針刺し対応マニュアル改訂第 2 版弘前市医師会感染症対策委員会平成 27 年 6 月 2 日作成平成 29 年 1 月 1 日改訂 0

2 目次 p02 針刺し対応の流れ p03 針刺し対応マニュアル陰性編 p04 針刺し対応マニュアル感染源または感染性不明編 p05 針刺し対応マニュアル HCV 編 p06 針刺し対応マニュアル HBV 編 p07 針刺し対応マニュアル HIV 編 p08 針刺し報告書 ( 別紙 1) p09 採血感染症検査同意書 ( 患者さん用 )( 別紙 2) p10 患者さんが感染症採血を拒否した場合 ( 別紙 2 裏面 ) p10 患者さんはサインできず家族と連絡不能の場合 ( 別紙 2 裏面 ) p11 採血感染症検査同意書 ( 職員用 )( 別紙 3) p12 診療情報提供書 ( 沢田内科医院宛 )( 別紙 4) p13 迅速検査結果報告書 ( 別紙 5) p14 HBV 針刺しフローチャート ( 別紙 6) p15 抗 HB グロブリン ( へブスブリン R IH) 使用同意書 ( 別紙 7) p16 HIV 針刺しフローチャート ( 別紙 8) p17 針刺し後患者血液が HIV(+) と判明したとき針刺し対象者 ( 職員 ) に予防内服についての説明 ( 別紙 9) p18 針刺しの患者血液が HIV(+) と判明したとき患者さんへの説明 ( 別紙 10) p19 患者が HIV 抗体陽性の場合の針刺し対象者 ( 職員 ) の対応 ( 別紙 11) p20 抗 HIV 薬の予防内服に関する同意書 ( 別紙 12) p21 抗 HIV 薬の予防内服拒否に関する承諾書 ( 別紙 13) p22 薬剤服用および副作用説明書 ( 別紙 14) p23 診療情報提供書 (HIV 拠点病院宛 )( 別紙 15) p24 HIV 確認検査 (HIV-1RNA 定量 HIV-2 抗体 WB 法 ) の採血方法 ( 別紙 16) p25 針刺し対象者 ( 職員 ) の検査スケジュール一覧 ( 別紙 17) p26 針刺し対象者 ( 職員 ) の処置内容一覧 ( 別紙 18) p27 連絡先参考文献謝辞改訂内容 ( 別紙 19) 1

3 針刺し対応の流れ 1 針刺し発生の直後に実施すること ( 針刺し発生施設 ) 1 流水と石けんで十分に洗浄し消毒用エタノールまたはポピドンヨードで消毒 2 直ちに看護師長に連絡し患者さんから採血感染症検査同意書 ( 別紙 2 p9) を頂く準備をする 3 看護師長は院長に連絡し院長は以下の対応を実施する 2 患者さんから同意をもらい採血を行う ( 針刺し発生施設 ) 1 患者さんの情報を入手する (HBs 抗原 HBs 抗体 HCV 抗体 HIV 抗体 ) * 輸血手術透析を受けている場合性感染症のリスクが高い場合 ( 特に患者さんが 10 代 ~60 代の男性の場合 HIV 感染を考慮する ) 麻薬歴などがあれば HBs 抗原 HIV 抗原 / 抗体の迅速検査実施を強く奨められるが実施するかどうかは院長が総合的に判断する 2 HBs 抗原 HIV 抗原 / 抗体について迅速検査を行うと判断した場合迅速検査可能施設 ( 沢田内科医院 [ 電話 ]) に針刺し事故が発生したので迅速検査をお願いしますと連絡を入れる 3 患者さんに採血感染症検査同意書 ( 別紙 2 p9) にサインをしてもらう院長もしくは看護師長 * 患者さん自身がサインできない場合は家族にサインをしてもらう ( 患者さん家族に電話での承諾も可とする後日必ず書面でのサインも頂く ) * 患者さんがサインを拒否した場合別紙 2 裏面 p10 * 患者さんはサインができず家族と連絡不能の場合別紙 2 裏面 p10 4 患者さんから生化スピッツに6ml 2 本採血し患者検体 #1 #2とする 5 針刺し発生施設から患者検体 #1を精密検査のため提出する * 内容は HBs 抗原 HBs 抗体 HCV 抗体 HIV1.2 抗体 6 患者さんの検査費用は針刺し発生施設の負担とする 3 針刺し対象者 ( 職員 ) の対応 ( 針刺し発生施設 ) 1 針刺し対象者 ( 職員 ) の健診結果 (HBs 抗原 HBs 抗体 HCV 抗体 ) やワクチン接種歴を確認する 2 針刺し対象者 ( 職員 ) の労災カルテを作成する 3 針刺し報告書 ( 別紙 1 p8) に院長もしくは看護師長が記入 4 採血感染症検査同意書( 職員用 ) ( 別紙 3 p11) にサインをしてもらう院長もしくは看護師長 5 針刺し対象者 ( 職員 ) から生化スピッツに6ml 2 本採血し職員検体 #1 #2とする 6 職員検体 #1を精密検査のため提出する * 内容は HBs 抗原 HBs 抗体 HCV 抗体 HIV1.2 抗体 AST ALT LDH ALP γ-gtp T-bil 7 針刺し対象者 ( 職員 ) が迅速検査可能施設 ( 沢田内科医院 ) に紹介状 ( 別紙 4 p12) 針刺し報告書 ( 別紙 1 p8) 患者検体#2 職員検体#2を持参する針刺し発生後 60 分以内に沢田内科医院に到着してください! 4 患者と針刺し対象者 ( 職員 ) の検査を行う ( 迅速検査可能施設 ) 1 迅速検査可能施設で針刺し対象者 ( 職員 ) の労災カルテを作成する 2 患者検体 #2と職員検体#2の HBs 抗原 HIV 抗原 / 抗体について迅速検査 ( タイナスクリーン HBsAg Ⅱ エスフライン HIV Ag/Ab) を実施し検査結果を針刺し発生施設に報告する ( 別紙 5 p13) 3 患者検体の迅速検査費用は針刺し発生施設の負担とし針刺し対象者 ( 職員 ) は労災として扱う 5 患者さんの検査結果により対応を選択する 1 いずれの検査も陰性のとき針刺し対応マニュアル陰性編 (p3) 2 感染源または感染性不明の場合針刺し対応マニュアル感染源または感染性不明編 (p4) 3 HCV 抗体 (+) のとき針刺し対応マニュアル HCV 編 (p5) 4 HBs 抗原 (+) のとき針刺し対応マニュアル HBV 編 (p6) 5 HIV 抗原 / 抗体 (+) のとき針刺し対応マニュアル HIV 編 (p7) * 上記 123の対応は針刺し発生施設で実施し 45の対応は迅速検査可能施設で実施する 2

4 針刺し対応マニュアル陰性編針刺し発生施設で対応する患者さんの血液が迅速検査で HBs 抗原 HIV 抗原 / 抗体とも陰性の時迅速検査可能施設 ( 沢田内科医院 ) に持参した患者検体 #2の迅速検査でタイナスクリーン HBsAgⅡ エスフライン HIV Ag/Ab がいずれも陰性であった場合針刺し発生施設から患者検体 #1を精密検査に提出する * 生化スピッツ6ml 1 本 * 内容は HBs 抗原 HBs 抗体 HCV 抗体 HIV1.2 抗体針刺し発生施設から針刺し対象者 ( 職員 ) の採血検体 #1を精密検査に提出する * 生化スピッツ6ml 1 本 * 内容は HBs 抗原 HBs 抗体 HCV 抗体 HIV1.2 抗体 AST ALT LDH ALP γ-gtp T-bil * 職員が HBs 抗体陽性の場合 HBs 抗原 HBs 抗体検査は不要 * 職員が HCV 抗体陽性の場合 HCV-RNA 検査も実施 3ヶ月後に針刺し対象者 ( 職員 ) から同じ採血をおこないます *HBV や HIV の潜伏期間を考えて確認のための検査です 3

5 針刺し対応マニュアル感染源または感染性不明編針刺し発生施設で対応する患者さんが特定できない時または患者さんの感染性が不明な時 1 針刺し対象者 ( 職員 ) から生化スピッツに6ml 1 本採血を行う * 内容は HBs 抗原 HBs 抗体 HCV 抗体 HIV1.2 抗体 AST ALT LDH ALP γ-gtp T-bil 23ヶ月後に同じ採血をおこないます *HBV や HIV ウイルスの潜伏期間を考えて確認のための検査です 3 これらを全て労災カルテに記載する有病率と感染率の計算からは下記のように HBV HCV HIV の感染の可能性は低いと思われます HBV 約 0.8% HCV 約 0.03% HIV 約 % 通常針刺しの感染率 (HBV 30%)(HCV 3%)(HIV 0.3%) 4

6 針刺し対応マニュアル HCV 編針刺し発生施設で対応する患者さんが HCV 抗体陽性の時針刺し対象者 ( 職員 ) の HCV 抗体を確認する #A 針刺し対象者 ( 職員 ) が HCV 抗体陽性のとき新たな C 型肝炎の感染の可能性はありません 3ヶ月後に HBs 抗原 HBs 抗体 HIV1.2 抗体 AST ALT LDH ALP γ-gtp T-bil を検査 *HBV や HIV ウイルスの潜伏期間を考えて確認のための検査です #B 針刺し対象者 ( 職員 ) が HCV 抗体陰性のとき C 型肝炎感染の可能性があります 1 今のところ C 型肝炎の予防策はありません 2 針刺し直後 1 か月 3 か月 6 か月後に針刺し対象者 ( 職員 ) の採血を行う * 生化スピッツに 6ml 1 本 * 内容は HCV 抗体 AST ALT LDH ALP γ-gtp T-bil *1 ヶ月後のみ HCV-RNA を加える *3ヶ月後のみ HBs 抗体 HIV1.2 抗体を加える 3 これらを全て労災カルテに記載する 4 経過観察を行い C 型肝炎を発症した場合抗 HCV ウイルス治療の適応となる 5

7 針刺し対応マニュアル HBV 編迅速検査可能施設 ( 沢田内科医院 ) での対応患者さんが HBs 抗原陽性の時針刺し対象者 ( 職員 ) の HBs 抗原 HBs 抗体を確認する #A 針刺し対象者 ( 職員 ) の健診結果で HBs 抗原 HBs 抗体が不明のとき針刺し対象者 ( 職員 ) から採血した職員検体 #2を迅速検査可能施設に持参しタイナスクリーン HBsAgⅡで検査する (1)HBs 抗原が陽性のとき #B へ (2)HBs 抗原が陰性のとき HBs 抗体を検査し陽性のとき #B へ HBs 抗体を検査し陰性のとき #C へ #B 針刺し対象者 ( 職員 ) の健診結果で HBs 抗原陽性もしくは HBs 抗体陽性 (10mIU/ml 以上 ) のとき新たなB 型肝炎の感染の可能性はありません 3ヶ月後に HCV 抗体 HIV1.2 抗体 AST ALT LDH ALP γ-gtp T-bil を検査する HIV や HCV ウイルスの潜伏期間を考えて確認のための検査です #C 針刺し対象者 ( 職員 ) が HBs 抗原陰性かつ HBs 抗体陰性 (10mIU/ml 未満 ) のとき B 型肝炎感染の可能性があります 1 HBV 針刺しフローチャート ( 別紙 6 p14) に従う 2 針刺し対象者 ( 職員 ) に抗 HB グロブリン ( へブスブリン R IH) について説明する 3 抗 HB グロブリン ( へブスブリン R IH) 使用同意書 ( 別紙 7 p15) に署名をもらう 4 抗 HB グロブリン ( へブスブリン R IH 静注 1000 単位 5ml) HB ワクチン ( ビームゲン R 10μg 0.5mL またはヘプタバックス-II R 10μg 0..5mL) を発注至急!! 5 抗 HB グロブリン ( へブスブリン R IH) を針刺し後 48 時間以内に点滴静注する 6 HB ワクチン ( ビームゲン R またはヘプタバックス-II R ) を抗 HB グロブリンとは別の部位の筋肉内に接種する * 直後 ( 直後 ~2 日以内 ) 1か月後 6か月後の計 3 回筋注する 7 針刺し直後 1 か月 3 か月 6か月に針刺し対象者 ( 職員 ) の採血検査を行う * 内容は HBs 抗原 HBs 抗体 AST ALT LDH ALP γ-gtp T-bil * 但し3ヶ月後の採血に HCV 抗体 HIV1.2 抗体検査を追加する 8 これらを全て労災扱いとし労災カルテに記載する 6

8 針刺し対応マニュアル HIV 編患者さんが HIV 抗体陽性の時迅速検査可能施設 ( 沢田内科医院 ) での対応 #A 針刺し対象者 ( 職員 ) から採血した検体も HIV 抗原 / 抗体が陽性のときすでに HIV に感染しています * 針刺し対象者 ( 職員 ) を HIV/ エイズ診療拠点病院 ( 弘前大学医学部附属病院国立病院機構弘前病院 ) へ紹介する *3ヶ月後に HBs 抗原 HBs 抗体 HCV 抗体 AST ALT LDH ALP γ-gtp T-bil を検査 *HBV や HCV ウイルスの潜伏期間を考えて確認のための検査です #B 針刺し対象者 ( 職員 ) は HIV 抗原 / 抗体が陰性のとき HIV に感染する可能性があります 1 HIV 針刺しフローチャート ( 別紙 8 p16) に従う 2 針刺し対象者 ( 職員 ) が女性の場合妊娠反応 ( 尿検査 ) を行う ( ただし妊娠の可能性が全くない場合は省略しても良い ) 3 針刺し対象者 ( 職員 ) へ説明を行う別紙 9 p17 別紙 11 p19 別紙 14,p22 参照 4 抗 HIV 薬の予防的服用開始に関する同意書 ( 別紙 12 p20) もしくは抗 HIV 薬の予防的服用拒否に関する承諾書 ( 別紙 13 p21) にサインをしてもらう 5 針刺し発生施設に迅速検査で患者検体が HIV 陽性である旨を報告し患者検体の確認検査 (HIV-1RNA 定量 HIV-2 抗体 WB 法 ) を依頼する 6 抗 HIV 薬内服開始の場合はできるだけ早く 1 回目を服用 ( 針刺しから 2 時間以内が望ましい ) ツルバダ R 1 回 1 錠 /1 日 1 回 + アイセントレス R 1 回 1 錠 /1 日 2 回 7 確認検査 (HIV-1RNA 定量あるいは HIV-2 抗体 WB 法 ) が陽性の場合抗 HIV 薬を 28 日間継続する 8 労災カルテにすべて記入し同意書 ( 別紙 12 p20) もしくは承諾書 ( 別紙 13 p21) を添付する 9 針刺し対象者 ( 職員 ) の採血を針刺し直後 6 週間 3 ヶ月 6 ヶ月後に実施する * 内容は HIV1.2 抗体 AST ALT LDH ALP γ-gtp T-bil *3ヶ月後の採血に HBs 抗原 HBs 抗体 HCV 抗体を追加する針刺し発生施設での対応 1 院長が患者さんに迅速検査で HIV 抗体陽性だった旨を説明する ( 別紙 10 p18) 2 HIV 確定診断のため早急に患者検体の確認検査 (HIV-1RNA 定量 HIV-2 抗体 WB 法 ) を実施し ( 別紙 16 p24) 結果が判明次第迅速検査可能施設( 沢田内科医院 ) に報告する 3 患者さんを HIV/ エイズ診療拠点病院 ( 弘前大学医学部附属病院国立病院機構弘前病院 ) へ紹介する ( 別紙 15 p23) 7

9 ( 別紙 1) 針刺し報告書患者氏名様男女年齢歳患者 ID 針刺し対象者 ( 職員 ) 名発生時間平成年月日曜日 ( 正確に ) 午前午後時分発生場所 ( どこの場所で ) 事故はどのようにして起きたかの状況を詳しく記入手袋着用は? 有無傷の場所 ( 下図にはっきりと書き入れてください ) 傷の深さ 1 出血なし 2 表在性 ( 少量の出血 ) 3 中程度 ( 皮膚の針刺し切創中程度の出血 ) 4 重傷 ( 深い針刺し切創著しい出血 ) 原因機材ゲージ数 G 1 翼状針 2 注射針 3 静脈留置針 4その他 ( ) 健康診断などで既に感染症結果が判明しているものについて記入してください HBs 抗原 HBs 抗体 HCV 抗体 HIV 抗体患者陽性陰性陽性陰性陽性陰性陽性陰性陽性陰性針刺し対象者 ( 職員 ) 陽性陰性抗体価 miu/ml 陽性陰性陽性陰性陽性陰性報告書の記入者サイン ( 院長もしくは看護師長 ) 8

10 ( 別紙 2) 採血感染症検査同意書このたび患者様の血液の付いた注射針が医療行為または看護ケアを行う過程で職員に刺さってしまう事故が発生しました普段からこのようなことが起きないように充分に気をつけて参りましたがまことに残念なことにおきてしまいましたつきましては職員へのウイルス感染予防のため患者様の血液検査 ( ウイルス検査 ) を行わせていただきたいと存じます検査の費用は当方で負担させていただきますので何卒ご協力をお願いいたします検査結果は後日ご報告させていただきます < 検査方法 > 採血 < 検査項目 > HBs 抗体抗原 B 型肝炎ウイルスの検査 HCV 抗体 C 型肝炎ウイルスの検査 HIV 抗体抗原 HIV( エイズ ) ウイルスの検査 * 医療上の必要に応じて項目の一部を省略または他の項目を追加する場合があります * 検査結果についてのプライバシー保護を厳守します院長殿私は上記検査の必要性を理解し採血検査を受けることに同意します同意日平成年月日お名前 ( 代筆の場合 ) お名前続柄 ( ) 9

11 ( 別紙 2 裏面 ) 患者さんが感染症採血を拒否した場合責任医師 ( 院長 ) の判断 * HIV 感染のリスクが高いと判断した場合何回か患者に説得を繰り返す病院長による説得を繰り返す針刺し対象者 ( 職員 ) との相談で抗 HIV 薬 1 回目を服用のため迅速検査可能施設 ( 沢田内科医院 ) もしくは HIV/ エイズ診療拠点病院 ( 弘前大学医学部附属病院国立病院機構弘前病院 ) へ紹介する * HBV 感染のリスクが高いと判断した場合更に患者さんを説得して検査の承諾を得る針刺し対象者 ( 職員 ) との相談で抗 HB グロブリンを注射患者さんはサインできず家族と連絡不能の場合責任医師 ( 院長 ) の判断 * HIV 感染のリスクが高いと判断した場合連絡方法を再度確認患者家族の許可を得ず採血する針刺し対象者 ( 職員 ) との相談で抗 HIV 薬 1 回目を服用のため迅速検査可能施設 ( 沢田内科医院 ) もしくは HIV/ エイズ診療拠点病院 ( 弘前大学医学部附属病院国立病院機構弘前病院 ) へ紹介 * HBV 感染のリスクが高いと判断した場合連絡方法を再度確認患者家族の許可を得ず採血する針刺し対象者 ( 職員 ) との相談で抗 HB グロブリンを注射 10

12 ( 別紙 3) 採血感染症検査同意書 ( 職員用 ) このたび患者様の血液の付いた注射針が医療行為または看護ケアを行う過程で刺さってしまう事故が発生しましたつきましては感染予防のため以下の検査は必要な情報になりますので感染症検査へのご協力をお願いいたします < 検査方法 > 採血 < 検査項目 > HBs 抗体抗原 B 型肝炎ウイルスの検査 HCV 抗体 C 型肝炎ウイルスの検査 HIV 抗体抗原 HIV( エイズ ) ウイルスの検査 AST ALT LDH ALP γ-gtp T-bil 肝機能検査 * 医療上の必要に応じて項目の一部を省略または他の項目を追加する場合があります * 検査結果についてのプライバシー保護を厳守します院長殿私は上記検査の必要性を理解し採血検査を受けることに同意します同意日平成年月日針刺し対象者 ( 職員 ) 名前 11

13 ( 別紙 4) 紹介先医療機関名担当医沢田内科医院澤田美彦先生御侍史診療情報提供書平成年月日 - 青森県施設名 TEL: ( ) - FAX: ( ) - 紹介元医療機関の所在及び名称医師氏名印職員氏名殿性別 : 男性女性職員住所電話番号生年月日昭和平成年月日年齢 : 歳傷病名紹介目的 1HIV 感染症疑い B 型肝炎疑い 2 3 迅速検査キットによる HIV 抗原抗体と HBs 抗原検査の依頼既往歴及び家族歴症状経過及び検査結果この度患者様の体液によって当院の職員が皮内粘膜及び傷のある皮膚への曝露を起こしましたつきましては患者検体と職員検体の HIV 抗原抗体と HBs 抗原について迅速検査をお願いしますまた必要な予防内服の処方および指導についてご検討いただきますようお願いいたします治療経過現在の処方備考 12

14 ( 別紙 5) 迅速検査結果報告書 ( 沢田内科医院針刺し発生施設 ) 報告年月日平成年月日 To 針刺し発生施設施設名電話 FAX 院長先生御侍史 From 沢田内科医院迅速検査項目検査法患者さんの検体職員の検体 HIV 検査エスフライン HIV Ag/Ab 陽性陰性陽性陰性 B 型肝炎検査タイナスクリーン HBsAgⅡ 陽性陰性陽性陰性判定者名連絡事項患者検体でエスフライン HIV Ag/Abが陽性の場合は針刺し発生施設で患者検体を用いてHIV-1RNA 定量 HIV-2 抗体 WB 法による確認検査 ( 別紙 16 p24) を実施してください結果が判明次第至急報告をお願いします 13

15 針刺し発生施設迅速検査可能施設(沢田内科医院)( 別紙 6) HBV 針刺しフローチャート針刺し ( 体液曝露 ) の発生迅速検査可能施設 ( 沢田内科医院 ) に連絡紹介する持参する書類紹介状 ( 別紙 4 p12) の原本患者検体職員検体針刺し報告書 ( 別紙 1 p8) のコピー針刺し対象者 ( 職員 ) が患者検体と職員検体を迅速検査可能施設に持参患者検体 HBs 抗原陽性職員検体 HBs 抗原陰性陽性 HBs 抗体 10mIU/ml 未満 10mIU/ml 以上予防処置が予防処置不要必要定期フォロー 1 針刺し対象者 ( 職員 ) に抗 HB グロブリン ( へブスブリン R IH) について説明する 2 抗 HB グロブリン ( へブスブリン R IH) 使用同意書 ( 別紙 7 p15) に署名をもらう 3 抗 HB グロブリン ( へブスブリン R IH 静注 1000 単位 5ml) HB ワクチン ( ビームゲン R 10μg 0.5mL またはヘプタバックス-II R 10μg 0..5mL) を発注至急!! 4 抗 HB グロブリン ( へブスブリン R IH) を針刺し後 48 時間以内に点滴静注する 5 HB ワクチン ( ビームゲン R またはヘプタバックス-II R ) を抗 HB グロブリンとは別の部位の筋肉内に接種する * 直後 ( 直後 ~2 日以内 ) 1か月後 6か月後の計 3 回筋注する 6 針刺し直後 1 か月 3 か月 6か月に針刺し対象者 ( 職員 ) の採血検査を行う * 内容は HBs 抗原 HBs 抗体 AST ALT LDH ALP γ-gtp T-bil * 但し3ヶ月後の採血に HCV 抗体 HIV1.2 抗体検査を追加する 7 これらを全て労災扱いとし労災カルテに記載する 14

16 ( 別紙 7) 抗 HB グロブリン ( へブスブリン R IH) 使用同意書院長殿私はこのたび治療に用いる抗 HB グロブリン ( へブスブリン R IH) について下記の項目について説明を受けわからない点について質問する機会も得て内容を十分理解いたしました 1. 治療中に抗 HB グロブリン ( へブスブリン R IH) を使用する必要性および可能性 2. 予測される効果および危険性 ( 副作用 ) 3. 使用しない場合の危険性及び代替療法の有無 4. 原料の血液を調査する必要性が生じた場合病院は誰にいつどの製品をなどの使用状況を製造業者へ報告する場合があること 5. 使用することに同意した後もご本人の申し出により撤回できること 6. わからない点不明な点があればいつでも質問して説明を受けられることしたがって私は私の治療に抗 HB グロブリン ( へブスブリン R IH) を使用することを了承し同製品による治療を受けることに同意いたします同意日平成年月日針刺し対象者 ( 職員 ) 名前 : 15

17 針刺し発生施設迅速検査可能施設(沢田内科医院)( 別紙 8) HIV 針刺しフローチャート針刺し ( 体液曝露 ) の発生迅速検査可能施設 ( 沢田内科医院 ) に連絡紹介する持参する書類紹介状 ( 別紙 4 p12) の原本患者検体と職員検体針刺し報告書 ( 別紙 1 p8) のコピー針刺し対象者 ( 職員 ) が患者検体と職員検体を迅速検査可能施設に持参患者検体が陰性患者検体が陽性職員検体が陽性職員検体が陰性直ちに予防予防内服は内服が必要不必要針刺し対象者( 職員 ) が女性の場合妊娠反応 ( 尿検査 ) を行う ( ただし妊娠の可能性が全くない場合は省略してもよい ) 院長は針刺し対象者( 職員 ) へ説明を行う別紙 9 p17 別紙 11 p19 別紙 14 p22 参照抗 HIV 薬の予防的服用開始に関する同意書 ( 別紙 12 p20) もしくは抗 HIV 薬の予防的服用拒否に関する承諾書 ( 別紙 13 p21) にサインをしてもらう針刺し発生施設に結果を報告し患者検体の確認検査(HIV-1RNA 定量 HIV-2 抗体 WB 法 ) 予防内服を希望する場合針刺し発生後 2 時間以内に 1 回目の抗 HIV 薬内服ツルバダ R (TDF/FTC)1 回 1 錠 /1 日 1 回アイセントレス R (RAL)1 回 1 錠 /1 日 2 回抗 HIV 薬内服を 28 日間継続確認検査 (HIV-1RNA 定量 HIV-2 抗体 WB 法 ) が陽性 16

18 ( 別紙 9) 針刺し後患者血液が HIV(+) と判明したとき針刺し対象者 ( 職員 ) に予防内服についての説明 1. 予防内服は次のとおり行います事故発生からできるだけ早く (2 時間以内が望ましい ) 内服を開始します (24~36 時間以後の内服では効果が減弱すると考えられています ) 多剤併用療法である 3 剤の内服を行います選択薬 : ツルバダ R + アイセントレス R ( ) ツルバダ R は剤型は 1 錠ですがこの中に 2 剤が含まれています 4 週間の内服が推奨されています事故発生後 6 週間後 3 ヵ月後 6 ヶ月後に HIV( ヒト免疫不全ウイルス ) 感染の有無について確認が必要です 2.HIV 感染血液による針刺しなどの職業曝露から HIV の感染が成立する危険性は非常に低く次のとおり報告されています HIV 汚染血液の針刺し事故によって感染する確率は 0.3% HIV 汚染血液の粘膜への曝露によって感染する確率は 0.09% HIV 汚染血液の血中ウイルス量が 1,000 コピー /ml 以下では感染する確率はほとんど 0 に近い 3. 予防内服の効果は次のとおりです予防内服により 100% 感染が防止できるものではありませんそれでも予防内服を勧める理由は感染直後にレトロビル (AZT) を内服することで感染のリスクを約 80% 低下させることが報告されているからです抗 HIV 薬を 3 剤内服することで抗ウイルス効果がさらに強力になることが報告されています HIV 専門医の多くは耐性ウイルスの懸念から抗 HIV 薬を 3 剤内服することを推奨しています内服するか否かについてどうしてよいかわからない場合は妊娠の可能性がなければ HIV 専門医の多くはとりあえず第 1 回目の内服をすることを推奨しています 4. その他特に妊娠初期での胎児への安全性は確認されていませんしかし胎児への HIV 感染予防のためにアメリカ合衆国保健社会福祉省ガイドライン ( 注 ) で HIV 抗体陽性の妊婦に対して抗 HIV 薬内服が推奨されています注 : 妊娠していても抗 HIV 薬の内服は可能ですが妊娠している場合は沢田内科医院もしくは HIV/ エイズ診療拠点病院 ( 弘前大学医学部附属病院国立病院機構弘前病院 ) を受診し相談してください 17

19 ( 別紙 10) 針刺しの患者血液が HIV(+) と判明したとき患者さんへの説明看護師 ( 可能であれば職責者 ) に同席してもらい必ず個室で行う HIV 反応が陽性に出た患者さんへの説明マニュアルです患者さんに渡す物ではありません 1 簡易テストで HIV(+) であったこと 2 今後の検査及び治療については保険診療の扱いとなる 3 簡易検査の偽陽性率は 0.2~0.4% あり簡易テストで陽性 = HIV 感染ではない! 確認検査が必要である 4HIV(+) の意味することいわゆるエイズではなくまた = 死ではない 5HIV(+) は予想していましたか? どのような気持ちですか? 共感的態度でひたすら傾聴する 6HIV というウイルスが体内にいることを示しておりこのウイルスが体内に入ってからいわゆるエイズという状態になるまでに 10 年くらいかかるといわれている 7 医学の進歩により体内にウイルスが入ってもエイズの状態になるまでの期間を引き延ばすことができる 8またエイズの状態にあっても様々な治療が行われている 9 今しなくてはならないのは患者がどの段階にいるのかをきちんと捕らえ今の状態にあった治療を選択すること 10そのためにまず HIV/ エイズ診療拠点病院 ( 弘前大学医学部附属病院国立病院機構弘前病院 ) を受診することが必要医師が直接電話連絡し医療連携室経由で外来受診日の予約をする 11 専門病院の先生たちは数多くの経験と最先端の技術と患者さんを支える体制を持っているどんな小さなことでも相談した方が良い受診するまでに浮かんだ疑問不安などは書き留めておいてもらう 12もちろんわれわれもできるだけの事はするつもりでいる分からないことは専門家に相談しながら共に解決していくつもりである受診までの不安疑問また専門病院へかかってからでも何でも相談して欲しい 13 今までの話をあなた以外にもした方がよければ時間を作るつもりである 14こちらの話は以上だが何か話したいことわからなかったことはありますかいつでも声をかけてください 18

20 患者が HIV 抗体陽性の場合の針刺し対象者 ( 職員 ) の対応 ( 別紙 11) 直ちに対応しなければなりません業務を中止し代行を依頼して下さい予防内服をする場合はできるだけ早く (2 時間以内が望ましい ) 内服を開始します 24~36 時間以後の内服では効果が減弱すると考えられています従って直ぐに内服をするか否かを決定しなければなりませんご自身での判断に依るところが多いのでよく理解した上で行動してください 1 院長に針刺しの時刻状況曝露源となった患者の病状等を報告してください 2 患者および針刺し対象者 ( 職員 ) のHIV 検査を実施してください速やかに HBs 抗原検査 HIV 抗体検査を迅速に実施できる施設に連絡し HBs 抗原 HIV 抗体について迅速検査 ( タイナスクリーン HBsAgⅡ エスフライン HIV Ag/Ab) を実施してください連絡先 : 沢田内科医院 [ 電話 ] 予防内服の必要性を決定するために針刺し直後の状態を確認することが必要です 3 女性は妊娠の有無を確認してください ( 可能であれば妊娠反応を調べる ) 4 慢性 B 型肝炎の既往 HBs 抗原 HBワクチン接種の有無を確認してください慢性 B 型肝炎がある場合抗 HIV 薬の内服中止によって肝炎症状が悪化することがあります 5 針刺し対象者 ( 職員 ) が予防内服を希望する場合は沢田内科医院で初回の抗 HIV 薬を服用してください 6 針刺し対象者 ( 職員 ) が妊娠している場合は沢田内科医院もしくはHIV/ エイズ診療拠点病院 ( 弘前大学医学部附属病院国立病院機構弘前病院 ) を受診し相談してください 19

21 ( 別紙 12) 抗 HIV 薬の予防内服に関する同意書院長殿この度私は体液曝露によりHIV( ヒト免疫不全ウイルス ) に感染する危険性と抗 HIV 剤を服用することによる感染予防の利益抗 HIV 剤による副作用の発生リスクについて説明書を読み医師から説明を受けましたまた妊婦への安全性が確認されていないことを含め説明を十分理解した上で自らの意思で抗 HIV 剤による予防内服を行うことを決めましたので下記の投薬を希望します服用希望薬剤 ( 必ず本人がチェックすること ) ツルバダ R ( ビリアード R とエムトリバ R の合剤 ) アイセントレス R 内服に当たっての注意点妊娠の有無を確認しましたこの薬剤は妊娠初期の胎児に対する安全性は確立されていません妊婦の場合沢田内科医院もしくはHIV/ エイズ診療拠点病院 ( 弘前大学医学部附属病院国立病院機構弘前病院 ) を大至急受診し服薬について相談して下さい B 型肝炎であるか確認しました B 型肝炎患者がこの薬剤内服を中止した場合肝炎が悪化することがあります従ってこの薬剤を服用する前には必ずB 型肝炎の有無を調べてもらう必要があります同意日平成年月日針刺し対象者 ( 職員 ) 名前 : 20

22 ( 別紙 13) 抗 HIV 薬の予防内服拒否に関する承諾書院長殿今回私は同マニュアル内説明書により HIV 汚染血液暴露後の抗 HIV 薬服用によって感染を予防する利益と薬剤副作用による不利益についての説明を受け十分に理解しました私は自らの意志により HIV 感染予防のための薬剤を服用しないことを決定したので署名します同意日平成年月日針刺し対象者 ( 職員 ) 名前 : 21

23 ( 別紙 14) 薬剤服用および副作用説明書副作用については頻度の比較的高い主要なもののみを記載していますその他の詳細については各薬剤の添付説明書を参照して下さいなお副作用および継続服用については主治医と常に連絡をとりながら慎重な経過観察を必要とします身体に異常を感じた場合は速やかに主治医に相談して下さいツルバダ R (TDF/FTC) 1 回 1 錠 1 日 1 回内服食事に関係なく内服可能ビリアード R (TDF) とエムトリバ R (FTC) の合剤逆転写酵素阻害による抗ウイルス薬副作用もっとも重要なのが過敏症です日本人ではまれとされますが重症化しないよう早期対応が大事です多くは飲み始めの2カ月間に発現しています発疹があらわれたら直ちに医師に連絡し中止すべきか確認してください皮膚症状にくわえ発熱吐き気嘔吐下痢腹痛疲労感筋肉痛息切れのどの痛み咳血圧低下といった全身症状にも注意が必要です過敏症と分かったら二度と服用しないでください他にも膵炎乳酸アシドーシス肝腫大 ( 脂肪肝 ) などを起こすおそれがありますいつもと違う症状があらわれたらどのようなことでも医師に報告してください注意点抗 B 型肝炎ウイルス効果がありますしかしB 型肝炎患者がこの薬剤を半年以上服用した後の中止後に肝炎が悪化することがありその中で劇症化し死亡した例もありました従ってこの薬剤を服用する前には必ずB 型肝炎の有無を確認することが必要です飲酒は控えてくださいアルコールは薬の代謝に影響しますアイセントレス R (RAL) 1 回 1 錠 1 日 2 回内服食事に関係なく内服可能 HIV インテグラーゼ阻害による抗ウイルス薬副作用副作用はエイズの薬としては少ないほうです人によっては吐き気や下痢頭痛やめまい不眠などがあらわれるかもしれません重症化することはほとんどなく軽い場合は治療を優先しなければなりません重い副作用として皮膚障害や過敏症腎不全などの報告がありますがその頻度はまれです高脂血症治療薬を飲んでいる場合は横紋筋融解症に念のため注意してください注意点飲み合わせによる相互作用は起きにくいほうですただし抗結核薬のリファンピシン ( リファジン R ) との併用によりこの薬の血中濃度が低下する可能性がありますまたマグネシウムまたはアルミニウムを含有する胃薬と同時に飲むとこの薬の吸収が悪くなるかもしれませんマーロックス R やアルサルミン R と併用する場合は服用時間をできるだけあけたほうがよいでしょう 22

24 ( 別紙 15) 紹介先医療機関名担当医血液内科外来御中診療情報提供書平成年月日 - 青森県施設名電話 : ( ) - FAX: ( ) - 紹介元医療機関の所在及び名称医師氏名印患者氏名殿性別 : 男性女性患者住所電話番号生年月日大正昭和平成年月日年齢 : 歳傷病名紹介目的 1HIV 感染症 2 3 HIV 感染症について御高診御加療をお願い申し上げます既往歴及び家族歴症状経過及び検査結果この度上記患者様の体液によって当院の職員が針刺し事故を起こしましたそこで直ちに迅速検査可能施設 ( 沢田内科医院 ) で患者様の血液を HIV 迅速検査キット ( エスフライン HIV Ag/Ab) で検査したところ HIV 抗体が陽性でありさらに確認検査でも陽性でしたつきましては当該患者様のご精査ご加療につきお願いいたします治療経過現在の処方備考 23

25 ( 別紙 16) HIV 確認検査 (HIV-1RNA 定量 HIV-2 抗体 WB 法 ) の採血方法 HIV-1RNA 定量 HIV-2 抗体 ( リアルタイム PCR) (WB 法 ) 容器容器 :PSF ( 旧 P3) 8mL 容器名容量貯蔵方法有効期間 EDTA-2K + 血漿分離剤入り真空採血量 8mL 室温 1 年 ( 専用容器 ) ( 生化学用容器 ) 採血量 8mL 3mL 採血法単独採血 ( 採血後 4~5 回静かに転倒混和 ) 単独採血所要日数 3~5 日 3~5 日注意点採血後提出まで室温採血後提出まで室温保険点数 [2016 年 4 月現在 ] 520 点 ( 区分 D023(11) ) 380 点 ( 区分 D012(50) ) その他溶血検体不可備考夜間及び休日等における採血後の検体取り扱いについて遠心分離 (3,000rpm, 7 分 ) 遠心分離 (3,000rpm, 7 分 ) 分離及び非溶血の確認容器ごと冷蔵保存 (4 ) 容器ごと冷凍保存 (-20 ) 検体提出時凍結検体である事を医師会センターに事前連絡 2016 年 7 月弘前市医師会健診センター検査課作成 24

26 針刺し対象者 ( 職員 ) の検査スケジュール一覧 ( 別紙 17) 感染源患者針刺し対象者 ( 職員 ) 受診スケジュール針刺し対象者 ( 職員 ) の検査内容 p2 全て全て直後 HBs 抗原 HBs 抗体 HCV 抗体 HIV1.2 抗体 AST ALT LDH ALP γ-gtp T-bil HBs 抗体 (-), HCV 抗体 (-) 3 ヶ月後 HBs 抗原 HBs 抗体 HCV 抗体 HIV1.2 抗体 AST ALT LDH ALP γ-gtp T-bil p3 陰性 HBs 抗体 (+) 3 ヶ月後 HCV 抗体 HIV1.2 抗体 AST ALT LDH ALP γ-gtp T-bil HCV 抗体 (+) 3 ヶ月後 HBs 抗原 HBs 抗体 HCV-RNA HIV1.2 抗体 AST ALT LDH ALP γ-gtp T-bil p4 不明 3 ヶ月後 HBs 抗原 HBs 抗体 HCV 抗体 HIV1.2 抗体 AST ALT LDH ALP γ-gtp T-bil HCV 抗体 (+) 3 ヶ月後 HBs 抗原 HBs 抗体 HIV1.2 抗体 AST ALT LDH ALP γ-gtp T-bil p5 HCV 抗体 (+) HCV 抗体 (-) 1ヶ月後 3ヶ月後 HCV 抗体 HCV-RNA AST ALT LDH ALP γ-gtp T-bil HCV 抗体 HBs 抗体 HIV1.2 抗体 AST ALT LDH ALP γ-gtp T-bil 6 ヶ月後 HCV 抗体 AST ALT LDH ALP γ-gtp T-bil HBs 抗原 (+) あるいは HBs 抗体 (+) 3 ヶ月後 HCV 抗体 HIV1.2 抗体 AST ALT LDH ALP γ-gtp T-bil p6 HBs 抗原 (+) HBs 抗原 (-) かつ HBs 抗体 (-) 1ヶ月後 3ヶ月後 6ヶ月後 HBs 抗原 HBs 抗体 AST ALT LDH ALP γ-gtp T-bil HBs 抗原 HBs 抗体 HCV 抗体 HIV1.2 抗体 AST ALT LDH ALP γ-gtp T-bil HBs 抗原 HBs 抗体 AST ALT LDH ALP γ-gtp T-bil HIV 抗体 (+) 3 ヶ月後 HBs 抗原 HBs 抗体 HCV 抗体 AST ALT LDH ALP γ-gtp T-bil 6 週間後 HIV1.2 抗体 AST ALT LDH ALP γ- GTP T-bil p7 HIV 抗体 (+) HIV 抗体 (-) 3 ヶ月後 HBs 抗原 HBs 抗体 HCV 抗体 HIV1.2 抗体 AST ALT LDH ALP γ-gtp T-bil 6 ヶ月後 HIV1.2 抗体 AST ALT LDH ALP γ- GTP T-bil 25

27 ( 別紙 18) 針刺し対象者 ( 職員 ) の処置内容一覧感染源患者針刺し対象者 ( 職員 ) 受診スケジュール針刺し対象者 ( 職員 ) の処置内容 p5 HCV 抗体 (+) HCV 抗体 (-) C 型肝炎を発症した場合抗 HCV ウイルス治療 ( インターフェロン直接作用型抗ウイルス剤リバビリンなど ) 直後抗 HB グロブリン ( へブスブリン R IH 静注 1000 単位 5ml) HB ワクチン ( ビームゲン R 10μg 0.5mL またはヘプタバックス -II R 10μg 0..5mL) p6 HBs 抗原 (+) HBs 抗原 (-) かつ HBs 抗体 (-) 1 ヶ月後 HB ワクチン ( ビームゲン R 10μg 0.5mL またはヘプタバックス -II R 10μg 0..5mL) 6 ヶ月後 HB ワクチン ( ビームゲン R 10μg 0.5mL またはヘプタバックス -II R 10μg 0..5mL) 直後ツルバダ R 1 回 1 錠 /1 日 1 回アイセントレス R 1 回 1 錠 /1 日 2 回 p7 HIV 抗体 (+) HIV 抗体 (-) 28 日間感染源患者検体の確認検査 (HIV-1RNA 定量 HIV- 2 抗体 WB 法 ) が陽性の時は上記薬剤を 28 日間投与 26

28 ( 別紙 19) 連絡先ご不明な点は下記の弘前市医師会感染症対策委員会担当までお問い合わせくださいナルミ医院鳴海晃 TEL 沢田内科医院澤田美彦 TEL かきざき小児科アレルギー科クリニック柿崎良樹 TEL 弘前市医師会事務局 TEL 参考文献院内感染対策マニュアル: 東京都福祉保健局 ( 平成 22 年 10 月 ) HIV 見落とし注意! 知る診る気づく診断のポイント( 平成 22 年 10 月 ) 初めてでもできるHIV 検査の勧め方告知の仕方 Ver.3 ( 平成 23 年 9 月 ) 保健所等におけるHIV 即日検査のガイドライン第 3 版 ( 平成 24 年 3 月 ) 針刺し対応マニュアル: みさと健和病院 ( 平成 24 年 6 月 ) 病院感染対策マニュアル: 市立札幌病院 ( 平成 25 年 12 月 ) HIV 感染防止のための予防服用マニュアル : 東京都福祉保健局 ( 平成 26 年 7 月 ) 抗 HIV 治療ガイドライン : HIV 感染症及びその合併症の課題を克服する研究班 ( 平成 28 年 3 月 ) 謝辞本マニュアルの作成にあたりみさと健和病院の針刺し対応マニュアルを参考にさせていただきましたまた弘前大学医学部附属病院輸血部の玉井佳子先生から様々なアドバイスをいただきました厚く御礼申し上げます改訂内容平成 29 年 1 月 1 日抗 HIV 薬のカレトラ R をアイセントレス R に変更 HIV 確認検査方法の一部を変更目次を作成 27

針刺し切創発生時の対応

針刺し切創発生時の対応 1. 初期対応 1) 発生直後の対応 (1) 曝露部位 ( 針刺し切創等の経皮的創傷粘膜皮膚など ) を確認する (2) 曝露部位を直ちに洗浄する 1 創傷粘膜正常な皮膚創傷のある皮膚 : 流水石鹸で十分に洗浄する 2 口腔 : 大量の水でうがいする 3 眼 : 生理食塩水で十分に洗浄する (3) 曝露の程度 ( 深さ体液注入量直接接触量皮膚の状態 ) を確認する (4) 原因鋭利器材の種類