保育所等整備運営事業者募集に関する様式集平成 29 年 1 月東神楽町こども未来課

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とらふみたけすえ
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1 保育所等整備運営事業者募集に関する様式集平成 29 年 1 月東神楽町こども未来課

2 様式 1 号質問書様式 2 号東聖保育園民営化に係る応募申込書様式 3 号法人等概要説明書様式 4 号法人等の施設実績調書様式 5 号法人等の役員構成等様式 6 号役員等調書様式 7 号法人等代表者役員の履歴書様式 8 号資産及び運営の状況様式 9 号計画の概要様式 10 号職員の配置計画等様式 11 号保育に関する企画提案等様式 12 号新設保育園の運営体制

3 様式 1 号質問書様平成年月日質問者事業者名所在地担当者氏名所属電話保育所等整備運営事業者募集要項等に関して以下のことについて質問いたします質問内容注 ) 質問は本様式 1 枚につき 1 問とし簡潔にまとめて記載してください

4 様式 2 号保育所等整備運営事業者応募申込書平成年月日東神楽町長様 ( 住所 ) ( 名称 ) ( 代表者名 ) 印 ( 電話 ) 保育所等整備運営事業者募集要項等に基づき新たに保育所等を開設 ( 設置運営 ) したいので応募に関する下記書類を添えて申し込みますなお保育所等整備運営事業者募集の諸条件及び本応募申込書 ( 添付書類を含む ) 記載の内容については誠実に履行することを誓約します記提出書類様式 3 号 : 法人等概要説明書様式 4 号 : 法人等の施設実績調書様式 5 号 : 法人等の役員構成等様式 6 号 : 役員等調書様式 7 号 : 法人等代表者役員の履歴書様式 8 号 : 資産及び運営の状況様式 9 号 : 計画の概要様式 10 号 : 職員の配置計画等様式 11 号 : 保育に関する企画提案書様式 12 号 : 新設保育園の運営体制その他各様式に添付を求められている書類

5 様式 3 号法人等概要説明書法人等名称代表者名所在地認可年月日及び番号法人等の沿革 ( 事業開始に至る経緯及び開始後から現在に至る経緯 ) 法人等の基本理念考え方注 ) 法人等広報紙パンフレット等を添付してください

6 様式 4 号 1 現在の運営施設事業状況法人等の施設実績調書年齢別内訳特別保育事業の実施状況職員配置状況施設名所在地 O 歳 1 歳 2 歳 3 歳 4 歳 5 歳計延長一時障がい児乳児その他施設長園長保育士先生調理員計定員現員 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 定員現員 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 定員現員 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 定員現員 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 注 1) 平成 28 年 4 月 1 日現在の利用児童数等を記入してください注 2) 特別保育事業の実施状況欄の ( ) には利用人数職員配置欄には上段に正職員数 ( ) 内に臨時パート職員数を記入してください注 3) 施設の入園案内パンフレット等を添付してください 2 法人のサポート体制 ( 複数施設を運営している場合は必ず記載 )

7 様式 5 号法人等の役員構成等 1 法人の役員構成等法人役員の状況理事人監事人評議会の設置の有無有 ( 人 ) 無 2 法人役員の状況項目理事監事親族等特殊な関係にある者人人当該法人に係る施設整備又は運営と密接に関係する業務を行う者人人社会福祉事業について学識経験を有する者人人地域の社会福祉関係者人人地域の代表者人人財務諸表等を監査し得る者人人注 1) 様式 6 号役員等調書を添付してください注 2) 様式 7 号法人等代表者役員の履歴書を提出してください 3 役員に施設長予定者を含む場合役員に施設長予定者が含まれている場合はその者の氏名を記載してください ( 氏名 : ) 4 応募に係る理事会役員会等の審議状況開催年月日出席者数主な審議議決事項平成年月日人平成年月日人注 3) 議事録等の写しを添付してください

8 様式 6 号役員等調書区分氏名生年月日 ( 年齢 ) 住所職業 ( 具体的に記載 ) 職員であることの有無他法人等の役員である場合法人名役職名社会福祉関係従事歴 ( 社会福祉活動歴を含む ) 親戚等特殊関係人整備運営業務従事者 ( 印 ) 社会福祉学識経験者 ( 印 ) 地域の福祉関係者 ( 印 ) 地域の代表者 ( 印 ) 財務諸表監査可能 ( 印 ) 注 1) 親族等特殊関係人役員についてその親族その他特別の関係 (6 親等の血族配偶者 3 親等の姻族等学校法人は3 親等以内 ) が含まれている場合はその関係を記載注 2) 整備運営業務従事者当該法人に係る施設整備又は運営と密接に関係する業務を行う者注 3) 社会福祉学識経験者社会福祉に関する教育者研究者社会福祉事業又は社会福祉関係の行政に従事した経験を有する者公認会計士税理士弁護士等社会福祉事業の経営のうえで専門知識を有する者注 4) 地域の福祉関係者社会福祉協議会等社会福祉事業を行う団体の役職員民生委員児童委員社会福祉に関わるボランティア団体の代表者医師保健師等保健医療関係者注 5) 地域の代表者町内会婦人会商店会等の代表者等

9 様式 7 号法人等代表者役員 ( 該当に印 ) の履歴書 ( 平成年月日現在 ) ふりがな氏名現住所性別生年月日電話番号本籍地年月学歴年月職歴年月社会活動歴年月資格上記の者に相違ありません平成年月日氏名印

10 様式 8 号資産及び運営の状況 1 資産の状況 ( 平成 27 年度決算 ) (1) 基本財産土地 : m2 ( 評価額 : 千円 ) 建物 : m2 ( 評価額 : 千円 ) 現金 : 千円 (2) 運用財産現金 : 千円 2 運営の状況 (1) 監督官庁による指導監査 ( 法人等施設 ) 等の実施結果状況直近 3 年度の監督官庁による指導監査 ( 法人等施設 ) の実施結果状況は次のとおりです実施年月日監査名結果注 1) 文書による指摘がある場合は結果通知の写しを添付すること注 2) 指導監査等については必要に応じて関係機関等へ照会をかけます (2) 過去の児童福祉法その他関係法令に違反した状況なしあり ( 該当に印 ) 注 3) ありの場合は違反した事実がわかる資料の写しを添付すること (3) その他の添付書類 1 法人登記簿謄本 2 定款または寄付行為 3 直近 3 年度の財産日録貸借対照表収支決算報告書 4 直近 3 年間の事業報告書 5 現在他に保育施設等の運営を行っている場合は施設の概況報告書又は施設運営状況報告書等の写し

11 様式 9 号計画の概要 1 施設の概要 (1) 施設の構造造建 (2) 延べ床面積m2 室名面積備考乳児室 m2 ほふく室 m2 小計 m2 保育室 m2 遊戯室 m2 小計 m2 調理設備 m2 便所 m2職員用 ( 箇所 ) 幼児用( 箇所 ) その他 m2 合計 m2 注 1) 概略を示した施設の平面図を添付してください ( 様式は任意 ) 2 建設用地 (1) 用地確保の状況 ( アかイの該当するものをで囲み必要事項を記入 ) ア募集要項に掲げる建設可能用地建設可能用地番号 : 番イ上記の予定候補地以外の用地所在地 : 注 2) 建設用地の位置図と用地図を添付してください注 3) 建物所庭や児童送迎用駐車場の位置がわかる配置図を添付してくださいまた様式 11 号の 13 の施設設計児童送迎用駐車場所庭設置の考え方欄に具体的に記載してください 3 施設整備等の内訳建設管理費建設管理費外構工事費大型遊具費等運転資金運営資金用地取得費その他千円千円千円千円千円千円千円合計千円

12 注 4) 設置を予定している大型遊具のカタログ等の写しを添付してください注 5) 運転資金運営資金には年間運営費の 12 分の 1 以上を計上してください注 6) 年間運営費は募集要項資料の資料 2 を参照してください 4 財源内訳町補助金( 交付金 ( 国 ) を含む ) 千円設置者負担金千円 ( 内訳 ) 自己資金 ( 千円 ) 寄付金 ( 千円 ) 借入金 ( 千円 ) 合計千円注 7) 合計額は 3 整備費等の内訳の合計額と一致します注 8) 自己資金がある場合は普通預金当座預金等の残高証明書を添付してください 5 設置者負担金予定の内訳 ( 自己資金寄付金 ) 自己資金寄付金 ( 寄付予定者名簿等を記入 ) 整備費運転資金運営資金合計合計 ( 借入金 ) 借入先借入金額予定利息償還期限合計 ( 借入金の償還財源 ) 寄付等財源区分借入金償還額回数年数等合計注 9) 合計金額は借入金と予定利息の合計と一致します

13 様式 10 号職員の配置計画等 1 職員の配置予定 (1) 保育士配置予定数 (8 時間換算 ) 人注 1) 施設長を除きます (2)(1) のうち正職員数人 (3) 新設保育園の各クラス及び担任保育士等の配置について様式 12 号を添付してください 2 職員配置計画及び勤務体制に関する考え方 ( 予定勤務表を添付してください ) 注 2) 職種ごとの配置予定職員の経験年数を具体的に記入してください

14 様式 11 号保育に関する企画提案書企画提案に関しては以下の設問に各項目 1 ページ以内で記入してください現在他に保育施設等の運営を行っている場合は提案書の添付資料として保育課程指導計画その他各種マニュアル等を添付してください 1. 応募の動機東神楽町の保育行政における法人の役割等の考え ( できるだけ具体的に記入してください ) 2 運営方針保育方針保育目標 3 一日の流れデイリープログラムに関する考え方

15 4 年間行事計画月行事月行事毎月の行事健診等その他 5 健康管理に関する考え方 6 給食計画食育計画に関する考え方

16 7 障がい児保育及び発達特性に応じた保育への考え方 8 乳児保育に関する考え方 9 延長保育の具体的実施内容と職員配置の考え方

17 10 地域とのかかわり家庭との連携に関する考え方 11 町内の他保育園や幼稚園等関係機関との連携に関する考え方 12 施設設計児童送迎用駐車場や所庭設置の考え方

18 13 危機管理に関する考え方 14 職員の育成計画と継続雇用に関する考え方 15 次世代育成支援に関する考え方

19 16 その他の提案

20 様式 12 号新設保育所等の運営体制区分クラス年齢施設長園長主任保育士担任保育士その他保育士その他職員合計定員予定定員地域枠正職職員配置職員数注 1) クラス名が決まっていない場合は番号を付番してください注 2) 予定定員下段の値域枠欄は事業所内保育事業等で地域枠を設定する場合の人数を記入してください注 3) 主任保育士担任保育士その他保育士及びその他職員 ( 職種 ) 配置の考え方等について様式 10 号の職員の配置計画書に記載してください

現況報告書チェック表

現況報告書チェック表 ( 平成 27 年度 ) 法人の名称友睦会担当者役職氏名ユートピアやまばと施設長代理大友剛電話番号 018-883-0711 メール utopia@atlas.plala.or.jp 提出書類 ( をチェックしてください ) 所轄庁への提出現況報告書 ( 総括表を含む ) 別記第 3 様式エクセル形式公表/ 非公表欄で非公表を選択した場合は当該事項を空欄としたものも

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