様式第1号

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1 施設名 西山研修所 提出書類一覧表 提出書類 様式 提出部数 正 副 備考 1 指定管理者指定申請書様式 団体の概要様式 主要業務実績様式 事業計画書一式 様式 4~ 定款, 寄附行為その他これらに準ずる書面 法人にあっては当該法人の登記簿謄本 法人以外に団体にあっては代表者の住民票の写し 貸借対照表及び損益計算書又は収支予算書及び収支決算書 ( 直近 3 年分 ) 役員名簿及び履歴書 納税証明書 ( 国税 茨城県税 市町村税 ) - 1 平成 30 年 7 月 常陸太田市教育委員会生涯学習課

2 様式 1 年月日 常陸太田市長大久保太一 殿 所在地 代表者氏名 印 電話番号 指定管理者指定申請書 指定管理者の指定を受けたいので, 常陸太田市公の施設に係る指定管理者の指定の手続等に関する条例第 3 条の規定により下記のとおり申請します 記 1 公の施設の名称 2 公の施設の所在地

3 様式 2 施設名 西山研修所 団体の概要 ( 平成年月現在 ) ふりがな 代表者名 所在地 設立年月日 従業員数 沿 革 業務内容 主な実績 財政状況 ( 過去 3 年間について記入してください ) 連絡担当者 年度平成 27 年度平成 28 年度平成 29 年度 総収入 総支出 当期損益 累積損益 氏名 電話 所属 FAX

4 様式 3 施設名 西山研修所 主要業務実績 年度業務名業務内容備考 ( 備考 ) 本書には過去 3 か年程度の主要実績業務について記入してください ( 公共事業に関する実績がある場合は, これを優先して記入してください ) 業務内容欄には, 業務の概要, 受注額, 発注者等について可能な限り詳細に記入してください

5 様式 4 施設名 西山研修所 1 施設の利用促進に関する基本的な考え方 1) 青少年及び成人教育の拠点施設としての利用促進に関する基本的な考え方を記述してください 2) 地域資源を活かした交流人口拡大を図るなど活力ある地域づくりに資する施設としての利用促進に関する基本 的な考え方を記述してください

6 様式 5 施設名 西山研修所 2 施設の利用促進計画 広報 (PR) 計画 1) 施設利用の達成度を測るための指標への目標値について記述してください 2) 利用促進計画について具体的な計画あるいはアイデアを記述してください 3) 広報 (PR) 活動及びホームページの作成等の具体的計画について, 記述してください (1) 施設利用者目標数 指標 指標 1 年間に施設を利用する人数 ( 施設の魅力を利用者数で測る ) 宿泊利用延人員 日帰り利用人員 延べ利用人員 参考 ( 平成 29 年度実績 ) 14,645 人 16,152 人 30,797 人 目 標 平成 30 年度平成 31 年度平成 32 年度平成 33 年度平成 34 年度 (2) 利用促進計画について具体的な計画あるいはアイデア (3) 広報 (PR) 活動及びホームページの具体的計画

7 様式 6 施設名 西山研修所 3 施設の財務運営の在り方に関する考え方 1) 収入の確保や経費の縮減を図るための考え方等を記述してください

8 様式 7 施設名 西山研修所 4 施設の設置目的及び管理運営の基本方針を実現するための各種事業の実施計画 1) 青少年や成人の人物形成に資する事業の実施計画 2) 交流人口の拡大を図るなど, 活力ある地域づくりに資する事業の実施計画

9 様式 8 施設名 西山研修所 5 人員配置計画及び組織図 1) 実施体制及び必要な職員ついて, 記述してください 参考 ) 平成 30 年度見込み 雇用形態所長事務部門教務部門施設部門食堂部門 通常期 繁忙期 正職員等 1 人 2 人 3 人 3 人 1 人 臨時職員等 2 人 2 人 4 人 正職員等 1 人 2 人 3 人 3 人 1 人 臨時職員等 3 人 2 人 5 人 印は必置職員とする 事業部門の 印は募集要項 9 の専門的職員を指す 組織人員一覧表 役職 職種 担当業務 能力 資格 実務経験年数 雇用形態雇用者の確保方策年齢層備考 1 雇用形態欄には, 常勤, 臨時, 嘱託等の別を記載すること 2 雇用者の確保方策欄には, 申請者が既に雇用しているもの ( 雇用済み ) 又は今後雇用を予定するも ( 予定 ) の別, その目途を記入すること 3 備考欄には, 勤務体系 ( 勤務体系, 休日設定 ) を記入すること 4 地元雇用の促進計画を記入すること 5 欄外に, 組織図を記入すること

10 様式 9 施設名 西山研修所 6 利用者への接遇等サービス向上の取り組み方 1) 要望 苦情等の対応, 接遇の向上等の取り組みについて, 記述してください

11 様式 10 施設名西山研修所 7 利用料金等設定の具体的な方針 1) 利用料金は条例で定める範囲内で指定管理者が教育委員会の承認を得て定めることになっていますが, 利用料金をどのように設定するか, 記述してください 2) 食事料金は, あらかじめ教育委員会へ届け出て承認を受けることになっていますが, 地域食材の活用に努め, 良質かつ低廉な食事を提供するにあたって, 食事メニュー及び料金についてどのように設定するか, 記述してください

12 様式 11 施設名西山研修所 8 安全対策 危機管理の取り組み方 1) 防犯, 防災, 事故防止対策の考え方とその対応について, 記述してください 2) 災害時 緊急時の対応, 避難誘導体制等について, 記述してください

13 様式 12 施設名西山研修所 9 利用者の平等利用の確保, 個人情報保護対策の基本的な考え方 1) 利用者の平等利用の確保について, 基本的な方針を記述してください 2) 個人情報の保護について, 基本的な方針と取り組みを記述してください

14 様式 13 施設名西山研修所 10 施設及び設備の維持管理 保守点検 清掃計画について 1) 施設及び設備を良好に保つための保守点検及び清掃等の計画 ( 作業体制, 作業内容等 ) を具体的に記述してくだ さい

15 様式 14 施設名西山研修所 11 人材育成 職員研修への取り組み 1) 職員の資質向上のための研修計画について, 記述してください

16 様式 15 施設名西山研修所 12 業務再委託計画について 1) 業務の一部を再委託する場合について具体的に記述してください

17 様式 16 施設名西山研修所 13 収支計画について 今後 5 年間の収支計画を様式 16 の 1,16 の 2 に記載してください 平成 30 年度の指定管理料については, 募集要項 8(1) の平成 30 年度の上限額の範囲で市の予算執行状況に応じ決定する

18 ( 様式 16 の 1) 年度別収支計画書 平成 年度の収支計画書 収入の部 ( 単位 : 千円 ) 区分金額積算内訳 指定管理料 利用料金 食堂収入 各種事業収入 ( その他収入 ) 収入合計 支出の部 区分金額積算内訳 ( 単位 : 千円 ) 人件費 維持管理費 ( 修繕費を除く ) 修繕費 食堂事業費 事業費 ( その他支出 ) 支出合計 区分については適宜作成してください 指定期間の収支計画書を年度別に作成してください

19 ( 様式 16 の 2) 収支計画総括表 ( 平成 30 年度 ~ 平成 34 年度 ) ( 単位 : 千円 ) 区分 H30 H31 H32 H33 H34 合計増減理由 指定管理料収 利用料金入 食堂収入 項各種事業収入 目 ( その他収入 ) 収入合計 人件費 維持管理費 ( 修繕費を除く ) 支修繕費 食堂事業費 事業費 出 ( その他支出 ) 項 目 支出合計 区分については適宜作成してください 平成 30 年度 ~ 平成 34 年度における各年度の収支予算を主な収入支出項目に区分して示すこと 消費税及び地方消費税を含んだ額を記載すること

20 様式 17 施設名西山研修所 14 管理実績について 1) 類似施設あるいは公の施設の管理運営に関する実績及びその特色, 独自性等を記述してください 発注者 施設所在 ( 県 市 ) < 管理実績一覧 > 施設名管理内容管理期間

21 様式 18 施設名西山研修所 15 その他 1) 管理運営にあたり貴団体の特徴やノウハウを活かし, 特に PR できることを記述してください

22 様式 19 施設名西山研修所 共同体構成員届出書 平成年月日 常陸太田市長大久保太一 殿 共同体の名称 構成員 ( 代表者 ) 所在地 代表者名 印 構成員 所在地 代表者名 印 構成員 所在地 代表者名 印 このたび次の施設の指定管理者の指定を受けるために, 共同体を結成しましたので届け出ます 指定管理者の指定を受けたい施設

23 様式 20 施設名西山研修所 質問書 常陸太田市長大久保太一 殿 平成年月日 所在地 ふり担当者 がな氏名 所属 職名 電話番号 Fax 次の施設の指定管理者募集要項, 業務の実施基準等について, 下記のとおり質問事項を提出しま す 施設名 質問内容 資料名募集要項 業務の実施基準 その他 ( ) ヘ ーシ 項目 内容 注 : 質問事項は, 本様式一枚につき一問とし, 簡潔に記載してください に添付して送付される際は, 開封確認等で着信を確認してください

24 様式 21 施設名西山研修所 現地説明会参加申込書 平成年月日 常陸太田市長大久保太一 殿 所在地 ふり担当者 がな氏名 所属 職名 電話番号 Fax 次の施設の指定管理者の現地説明会への参加を, 下記のとおり申し込みます 施設名 参加者氏名 * この申込書は,7 月 20 日 ( 金 ) 午後 5 時までに郵送, ファックス又は電子メールにて提出してください * 電子メールに添付して送付される際に, 開封確認等で着信を確認してください

25 様式 22 施設名西山研修所 辞退届 平成年月日 常陸太田市長大久保太一 殿 ( 申請者 ) 所在地 代表者名 印 次の施設の指定管理者の申請を辞退します 施設名 担当者連絡先 ふり氏 がな名 部所 職名 電話番号 Fax

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