様式第 1 号 帯広市長米沢則寿様 帯広市中小企業振興融資あっせんあっせん申込書 次のとおり 帯広市中小企業振興融資のあっせんを申込みます 申込日平成年月日 あっせん番号 号 市記入欄 選択部分は 欄に 又は をご記入願います ) - TEL - 事業活動を行っている住所金融機関名帯広市 同上登記住

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1 様式第 1 号 帯広市長米沢則寿様 帯広市中小企業振興融資あっせんあっせん申込書 次のとおり 帯広市中小企業振興融資のあっせんを申込みます 申込日 あっせん番号 号 市記入欄 選択部分は 欄に 又は をご記入願います ) - TEL - 事業活動を行っている住所金融機関名帯広市 同上登記住所 ( 法人のみ ) - TEL - 借入希望 本店 銀行 信金 信組 中金支店 ( フリガナ ) 本支店名 担当者名 申 込 電話番号 企業名 ( 屋号 ) 建設業 製造業 運輸 通信業 ( フリガナ ) 業種 卸 小売業 サービス業 不動産業 人 代表者 生年月日 大 昭 平年月日 営業許認可 その他 取得 番号 業種詳細 ( ) 大 昭 平年月日号 自宅住所 ( 個人のみ ) - TEL - 法人設立年月日決算月営業略歴 同上個人開業年月日月 資本金千従業員数役員人常用従業員人パート人計人 申込内容保 資金種別 区分 運転 有 ( 市 ) 売上減少 ( 直近売上決算額が前年同期比 10% 以上減少 ) 設備 借換保証制度 有 ( 市以外 ) 利益減少 ( 直近 3か月の経常利益が前年同期比 5% 以上減少 ) 併用 無 利益減少 ( 直近経常利益決算額が前年同期比 10% 以上減少 ) 信用保険法認定 有号 無 申込金額千融資利率 % 返済方法 資金使途 資金調達方法 小企業資金 小企業小口資金 申請理由 ( セーフティネット資金申込時のみ記入 ) ニューフロンティア資金 保険法第 2 条第 5 項第 号 ( 特定中小企業者 ) セーフティネット資金 新規開業支援資金 連鎖倒産防止 ( 再生手続開始申立を受けた企業の債権を有するもの ) 設備資金 運転資金 借換保証制度利用 ( 通常 新事業進出 ユニバーサル 組織強化 パワーアップ 工業団地 ) 売上減少 ( 直近 3か月の売上高が前年同期比 5% 以上減少 ) 元金均等分割返済 一括返済 ( 返済予定月 ) 運転 設備 本資金 借入金 千千千 年齢 信用保証料補給申請 融資実行予定日 融資月数か月 ( うち据置か月 ) 支払回数回 元利均等返済は取扱しておりません 一括返済は小企業小口資金及び運転資金のみ適用 自己資金 千 有 ( 千分 ) 無 市税の滞納がある場合はご利用いただけません その他 保証協会保証 頃 千 ( 借換金額千 ) 総所要金額 備考 千 証 人 住所 ( 才 ) 職業年収千 利用する 利用しない 必須 ( 法人 ) 決算書等 2 期分 履歴事項全部証明書( 写 ) 許認可書( 写 ) 添 誓約書兼同意書 ( 個人 ) 付 確定申告書 2 期分 鑑登録証明書( 写 ) 書 許認可書( 写 ) 許認可が必要な業種のみ 許認類可書を添付していただきます 誓約書兼同意書 ( 借換 ) 借換内訳書 信用保証書 必要に応じて添付していただく書類 ( 資金 条件により各種書類の添付が必要となります ) 小企業資金従業員数を確認できる書類 ( 法人事業概況説明書 法人市民税報告書など ) セーフティネット資金信用保険法認定申請書 売上高比較調書ニューフロンティア資金ニューフロンティア資金事業計画書新規開業支援資金開業計画書新事業進出新事業 ( 製品 ) 進出等計画書設備系資金見積書 カタログ 契約書等 確認書 改善意見書等パワーアップパワーアップ資金の融資に係る事業計画書ユニバーサルデザインユニバーサルデザインチェックシート

2 様式第 1 号の 2 暴力団等の排除に関する誓約書兼同意書 私 ( 当法人 当団体 ) は 帯広市中小企業振興融資規則の規定に基づく融資の申請を行うに当たり 下記の事項について誓約します この誓約が虚偽であり 又はこの誓約に反したことにより 当方が不利益を被ることになっても 異議は一切申し立てません 記 1. 私は ( 当方人 当団体 ) は次のいずれにも該当しません 1 私は 帯広市市暴力団排除条例に規定された暴力団又は暴力団員ではありません 2 私は 帯広市暴力団排除条例に規定された暴力団又は暴力団員と以下の関係を有する者ではありません ⑴ 正当な理由がなく暴力団の活動又は暴力団の活動を助長する活動に参加し 関与し 又は協力した者 ⑵ 暴力団員が役員 ( 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第 9 条第 21 号ロに規定する役員をいう ) となっている事業者又は暴力団員により実質的にその運営を支配されている事業者 ⑶ 自己若しくは特定の者の利益を図る目的又は特定の者に損害を与える目的をもって 暴力団の威力を利用した者 ⑷ 役員等が暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し 又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持 運営に協力し 若しくは関与していると認められる者 ⑸ 役員等が暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者 2. 1の誓約事項に反した場合若しくは誓約が虚偽であった場合 帯広市中小企業振興融資規則第 12 条第 1 号の規定により融資の取消しを受けたときは これに異議なく応じます 3. 帯広市暴力団排除条例の趣旨に基づき裏面名簿を提出します 名簿に記載されたすべての者は 暴力団員等であるか否かの確認のため 釧路方面帯広警察署に対してこの名簿による照会が行われる場合があることに同意致します なお 名簿記載内容は事実と相違ありません 帯広市長米沢則寿様 法人 団体にあっては所在地 住所 法人 団体にあっては名称及び代表者の ( ふりがな ) 生年月日 ( 明治 大正 昭和 平成 ) 年月日 帯広市では 帯広市暴力団排除条例に基づき 行政全般から暴力団を排除するため 申請者に暴力団等ではない旨の誓約をお願いしています

3 名簿 ( 役員等一覧表 ) 記載方法 1 記載例に従って 役職 カナ 生年月日 性別 住所を記入してください 2 法人の場合には登記事項証明書に記載されている役員全員及び支店若しくは事務所の代表者を記載してください 団体及び個人事業者の場合には代表者を記載してください 法人 団体 個人名 : 職名 フリガナ 氏 名 生年月日性別住所 上記に記載された個人情報については 暴力団員等の該当性の確認にのみ使用し その他の目的には一切使用しません 帯広市では 帯広市暴力団排除条例に基づき 行政全般から暴力団を排除するため 申請者に暴力団等ではない旨の誓約をお願いしています

4 様式第 4 号報告日 帯広市中小企業振興融資実行報告書帯広市長米沢則寿様 金融機関名 あっせん番号 号 本 支店名 帯広市中小企業振興融資規則第 14 条第 1 項の規定に基づき融資の実行について 次のとおり報告いたします ( フリガナ ) 企業名 ( 屋号 ) 業種 建設業 製造業 運輸 通信業 卸 小売業 サービス業 不動産業 その他業種詳細 ( ) 申 込 人 ( フリガナ ) 代表者 従業員数 役員 常用従業員 生年月日大 昭 平年月日資本金千 登記住所 ( 法人のみ ) 事業活動を行っている住所 - TEL - - TEL - 自宅住所 ( 個人のみ ) パート - TEL - 帯広市 同上 同左 人 人 人 計 人 小企業資金 小企業小口資金 ニューフロンティア資金 セーフティネット資金 新規開業支援資金 資金種別 設備資金 運転資金 ( 通常 新事業進出 ユニバーサル 組織強化 パワーアップ 工業団地 ) 区分 運転 設備 併用 報 告 内 貸付金額千融資利率 % 貸付年月日 最終年月日 容 返済方法 分割返済 返済回数回割賦返済元金 から毎月日最終返済元金 一括返済から一括返済 小企業小口資金及び運転資金のみ適用 据置期間 ~ 信用保証料総額信用保証番号 信用保証料率年 % 保証月数か月回数別係数 ( 不実行の場合は理由を明記すること ) 不実行 ( あっせん申込内容と変更がある場合は理由を明記すること ) 備考

5 様式第 5 号 報告日 帯広市中小企業振興融資繰上完済報告書 あっせん番号 号 帯広市長米沢則寿様 金融機関名 本 支店名 帯広市中小企業振興融資規則第 14 条第 2 項に基づき繰上完済について 次のとおり報告いたします ( フリガナ ) 建設業 製造業 運輸 通信業 企業名 ( 屋号 ) 業種 卸 小売業 サービス業 不動産業 その他業種詳細 ( ) ( フリガナ ) 役員人 申 込 代表者 従業員数 常用従業員 パート 人 人 計 人 人 生年月日 大 昭 平年月日 資本金 千 登記住所 ( 法人のみ ) 事業活動を行っている住所 - TEL - - TEL - 帯広市 同上 自宅住所 ( 個人のみ ) - TEL - 同左 小企業資金 小企業小口資金 ニューフロンティア資金 セーフティネット資金 新規開業支援資金 資金種別 設備資金 運転資金 ( 通常 新事業進出 ユニバーサル 組織強化 パワーアップ 工業団地 ) その他資金 ( 資金 ) 区分 運転 設備 併用 報 貸付金額千融資利率 % 告 貸付年月日 年月日 内 最終年月日 年月日 容 返済方法 分割返済 返済回数回割賦返済元金から毎月日最終返済元金 一括返済一括返済 据置期間 年月日 ~ 年月日 信用保証料総額 信用保証番号 信用保証料率年 % 保証月数か月 回数別係数 完済日 完済日 返戻保証料額 年月日 信用保証協会発行の 返戻保証料額表示 を必ず添付すること 備考

6 様式第 6 号融資利用状況報告書 帯広市長米沢則寿様 金融機関名 ( 担当者名 ) 帯広市中小企業振興融資規則第 14 条第 3 項の規定に基づき年月末の資金利用状況について 次のとおり報告いたします 記 ( 単位 : 千 ) 資金名前月繰越貸付残高当月貸付額当月回収額当月末貸付残高 分類件数金額件数金額件数金額件数金額 小資企金業 小企業 小口 通常設備 新事業進出 設備資金 ユニバーサルデザイン 組織強化 パワーアップ 工業団地取得 運転資金 通常運転 新事業進出 組織強化 ニューフロンティア資金 セーフティネット資金 新規開業支援資金 特別設備資金店舗等近代化ホテル 旅館 大型店対策資金 新事業進出支援資金新製品開発 特別移転資金 特別店舗景観整備資金 合 計 当月中貸付内訳資金名企業名融資金額

7 様式第 7 号 帯広市中小企業振興融資資金別 金利別融資残高報告書帯広市長米沢則寿様 金融機関名 本 支店長名 帯広市中小企業振興融資規則第 14 条第 4 項の規定に基づき 年月末現在の残高について 下記のとおり報告いたします 資金名貸付利率件数残高備考

8 別紙 1( 規則第 3 条及び 14 条関係 ) 預託方針 帯広市中小企業振興融資規則第 3 条及び第 14 条に基づく預託基準等については 次のとおりとする (1) 融資残高 様式第 7 号に基づく預託時期に対応した基準日時点における融資残高 (2) 融資利率 様式第 7 号に基づく預託時期に対応した基準日時点における融資残高により積算した加重平均利率 (3) 預託金の預金種別及び預託利率 決済用普通預金 ( 無利息 ) (4) 実質金利 様式第 7 号に基づく預託時期に対応した基準日時点における指標金利 +0.7% (5) 協調倍率 協調倍率 = ( 実質金利 - 預託利率 ) ( 実質金利 - 融資利率 ) (6) 預託金額 預託金額 = 融資残高 協調倍率 金融機関が用意する原資 = 融資残高 [( 協調倍率 -1) 協調倍率 ] (7) 預託時期及び基準日預託時期当初預託 4 月 1 日追加預託 6 月 30 日追加預託 9 月 30 日追加預託 12 月 28 日 融資残高 融資利率の基準日 1 月 31 日 4 月 30 日 7 月 31 日 10 月 31 日 融資残高報告書 ( 様式第 7 号 ) の報告期限 2 月 10 日 5 月 10 日 8 月 10 日 11 月 10 日 当初預託額は 1 月末現在の報告された融資残高と翌年度の新規貸付額及び償還額を推計し 翌年度末の予 定融資残高に基づき算出した貸付金を 予算の範囲内で各金融機関の本店または帯広市内の母店に預託する ものとする 預託の追加は 各基準日における融資残高の報告に基づき当該年度末の予定融資残高を再計算し 既預託額に対して不足すると予測される場合 予算の範囲内で行なうものとする 著しい経済情勢の変動等により 市長が緊急かつ必要と認めた場合は 定めた追加預託時期以外に追加預託することができる

9 別紙 2( 規則第 7 条関係 ) 北海道信用保証協会の保証付きとなった資金に係る保証人徴求基準 帯広市中小企業振興融資規則第 7 条に基づき 北海道信用保証協会の保証付き資金に係る保証人の 徴求基準は次のとおりとする 1. 連帯保証人徴求基準 (1) 一般事業者における連帯保証人徴求基準次の場合を除き 法人代表者以外の連帯保証人を徴求しないものとする 1 実質的な経営権を持っている者や営業許可名義人 及び申込人 ( 法人の場合はその代表者 ) とともに当該事業に従事する配偶者が連帯保証人となる場合 実質的な経営権を持っている者とは 会社のオーナーとして経営に深く関与している者や 名目上妻を名義人としているが 実質的には実権を掌握し経営に参画している夫などを指す 2 本人または代表者が健康上の理由のため 事業継承予定者が連帯保証人となる場合 健康上の理由には 高齢のため健康状態に不安があるような場合を含む 3 財務内容その他の経営状況を総合的に判断して 通常考えられる保証のリスク許容範囲を超える依頼であって 当該事業の協力者から積極的に連帯保証の申し出があった場合 本事例は 保証協会が自ら協力者 支援者からその支援姿勢を証する書面を徴求し取り扱うなお 協力者 支援者とは 私財や資金の提供者 経営のアドバイザー 取引先など申込人の事業を直接 間接に支援しているものを指す (2) 組合における連帯保証人徴求基準原則として代表理事のみ連帯保証人とするが 個々の組合の実情に応じ他の理事を連帯保証人とすることができる なお 転貸資金については 代表理事のほか 転貸先組合員 ( または組合員が法人の場合はその代表者 ) を連帯保証人とする (3) 担保提供者担保提供者は 法人代表者及び (1) に該当する場合を除き連帯保証人とせず物上保証人とする

10 別紙 3( 規則第 9 条関係 ) 融資あっせん申込書の受付等実施機関 帯広市中小企業振興融資規則第 9 条第 2 項に基づく あっせん申込書の受付け等の実施機関を次のと おり定める 1. 実施機関帯広商工会議所会頭 2. 実施要領ア. 融資を受けようとする者は 帯広市中小企業振興融資あっせん申込書 ( 様式第 1 号の1 以下 あっせん申込書 という ) に必要な書類を添えて 商工会議所会頭に融資あっせんの申込をすることができるイ. 商工会議所会頭は 前項の規定による申込を受けたときは 関係書類の提出を求めるほか 金融機関等に照会する等必要な調査をし 申込の内容 経営状況等を審査し 融資することが適当なものと決定したときは 帯広市中小企業振興融資あっせん書 ( 様式第 2 号 ) により遅滞なく取扱金融機関にあっせんするものとする エ. 前項に基づくあっせんをする場合には 貸付金別に作成する融資あっせん台帳 ( 様式 3 号 ) に必要事項を搭載するとともに あっせん番号はあっせん機関の区分を明確にするため 市は 1 番 から 商工会議所は 1001 番 からの連番を使用し附設するものとする オ. イの規定によるあっせんを受けた取扱金融機関は その内容を精査のうえ 商工会議所が調査した診断意見を尊重し融資の諾否の決定を行なうものとする カ. 商工会議所会頭は イの規定に基づき取扱金融機関にあっせんした融資申込について 毎月の利用状況を融資あっせん状況報告書 ( 別紙様式 ) にまとめ あっせん申込書及び添付書類を添えて 翌月の5 日までに市長へ提出しなければならない

11 様式第 1 号の 4 開業計画書 No.1 作成 生年月日 電話 自宅住所 屋号 事業所住所 資格 許認可 開業予定業種 開業予定年月日 開業の目的 動機 経営理念 その事業に対する自身の強み 提供する商品 サービス 対象とする市場 顧客 売上 事業の展開方法 仕入 外注 人 原価率 (100 の売上で仕入 外注はいくらかかるか ) ビジネスパートナー 仕入先 外注先 正社員 パートの人数 この事業の優位性 創業時必要資金 運転資金 改装費用 設備 機材費 その他消耗品 広告宣伝費 運転資金 内訳 金額 ( 千 ) 内訳 金額 ( 千 ) 内訳 金額 ( 千 ) 内訳 金額 ( 千 ) 内訳 金額 ( 千 ) 計 計 計 計 計 家賃 仕入 人件費 水道光熱費 その他費用 内訳 金額 ( 千 ) 内訳 金額 ( 千 ) 内訳 金額 ( 千 ) 内訳 金額 ( 千 ) 内訳 金額 ( 千 ) 調達 計計計計計自己資金家族 親族借入金取引先金融機関 合計

12 必要資金の検討及び資金調達 必要資金 資金調達 No.2 ( 単位 : 千 ) 項目 内容 積算内訳 金額 項目 相手先 金額 家賃 3か月分 敷金仲介手数料その他小計 自己資金 設備費 内装工事 商品 人件費 什器備品その他小計仕入費用その他小計正社員パートその他小計 家族親族 借入金 広告宣伝その他その他開業後赤字必要資金合計調達資金合計 必要資金 > 調達資金の場合は資金不足です 資金の削減 資金調達について再検討が必要です 初年度売上計画の検討 月 数量 / 日 平均単価 日売上 営業日数 / 月 月売上 開業月 2ヶ月目 3ヶ月目 4ヶ月目 5ヶ月目 6ヶ月目 7ヶ月目 8ヶ月目 9ヶ月目 10ヶ月目 11ヶ月目 12ヶ月目 合計 ( 年売上 ) 数量は 客数 請負数 販売数 等 単価は1 件 ( 人 ) あたりの単価 時間帯 曜日 季節による数量 単価の変動を加味して作成すること

13 収支計画の検討 1 売上予測 2 変動費仕入 ( %) 変動比率 ( %) 外注費 ( %) 3 粗利益 (1-2) ( %) 人件費地代家賃リース料通信費水道光熱費広告宣伝費旅費交通費支払利息減価償却費 No.3 ( 単位 : 千 ) 開業月 2 ヵ月後 3 ヵ月後 4 ヵ月後 5 ヵ月後 6 ヵ月後 1 年後 2 年後 その他経費 4 合計 5 利益 (3-4) 6 減価償却費 7 元本返済返済後資金残高 (5+6-7) 資金繰りの検討 前月繰越高 A 現金売上売掛金回収収入受取手形決済雑収入収入合計 B 現金仕入買掛金支払支払手形決済支出人件費その他経費借入金返済額生活費 ( 個人事業の場合 ) 支出合計 C 収支差額 D(A+B-C) 借入金調達 E 翌月繰越高 D+E 開業月 2 ヶ月目 3 ヶ月目 4 ヶ月目

14 つに をつける2つ以上に をつける様式第 1 号の 5 帯広市中小企業振興融資 ユニバーサルデザイン資金チェックシート 店舗用 該当する部分に 1 区分 Aから1つ 2 区分 B から 2 つ以上に をつけてください 区分新築改築チェック A 歩道 ( 道路 ) 段差がない レール等の突起物がない から入口ま必ず該当手すりつきで 幅 1.2m 以上のスロープをで 店舗内止むを得ず併設するすること段差があるスロープが無理な場合 階段に手すりを つける 玄関 ドア 自動ドア 又は引き戸 自動ドア 引き戸に改造する ファミリートイレ ( ) ファミリートイレ ( ) に改 ト イ レ とする 造する トイレ内に手すりを設置すること 通路部分 幅を1.2m 以上確保する B 店舗内段差がある場合 手すり 段差段差を解消するスロープを設置する 階段 階段昇降機 ( 電動リフト ) を設置 2 階建て 2つ以上以上エレベータ該当ー エレベーターを設置 することカウンター 車椅子でも使用できるよテーブル 車椅子でも利用できるう改善する記載台等 UDの考え方に基づき すべての人に優しい工夫が なされている 工夫したところを簡単に記述してください その他 ファミリートイレ ベビーベッド ( チェアー ) 車イスでも入れるなど 多目的に対応できるもの

15 様式第 1 号の 5 帯広市中小企業振興融資 ユニバーサルデザイン資金資金チェックシート 賃貸住宅用 部屋 段差解消 敷地内のスロ プ チェック項目確認欄摘要 玄関 便所 洗面所 脱衣室 浴室 居間 食堂と寝室を 1 階に配置し 単純な平面計画とすること すべての出入口について段差のない構造とすること ただし 玄関の出入口及び上がり框について 5cm 以内の段差についてはその限りではない スロープは出入口から道路まで段差を設けない形状のもの及びこれに代わるものを設置するか 又は設置できるスペースを確保すること スロープ等又は設置できるスペースの構造 イ. 幅は 150cm 以上 ( 段併設の場合は 120cm 以上 ) ロ. 勾配は 20 分の 1 以下 消融雪装置を設ける場合は 15 分の 1 以下 ハ. 両側に手すりを設けること ニ. 表面は粗面とし又は 滑りにくい材料で仕上げること ホ. 設置スペースには物置等が築造されないこと ヘ. スロープに代わるもの ( 機械的に段差を解消する装置又は車椅子介護者が乗ることが出来る踏面で蹴上が 10 cm 以下の階段状のもの ) を設置 又は設置予定 配置できない場合昇降機等の設置有 無機種 ( ) 段差ポーチから玄関玄関から上り框 スロープ設置 設置予定幅長さ勾配 : 仕上材 : cmcm cmcm スロープに代わるもの設置 設置予定内容 ( ) 電源等の確保有 無 便 所 便所の広さは短辺 130cm 以上かつ長辺 180cm 以上 便器は腰掛け式とすること 必要な位置に手すりを設けること 便所の広さ 短辺 cm 長辺 cm 手すり ヶ所 建 具 各部屋の入口の戸は引き戸 ( 原則 ) とすること 適用除外箇所便所 玄関 浴室 物入れ等玄関がドアの場合は車椅子スペースとして玄関ポーチに 90cm 150cm を確保すること 入口の戸の種類玄関 : ドアの場合 ( 車椅子スペース ) cm 便所 : 洗面所 : 居間 : 脱衣室 : 寝室 : 食堂 : cm 浴 室 廊下出入口 浴室の広さは内法で短辺 140cm 以上かつ広さ 2.5 m2以上とすること 必要な位置に手すりを設けること 入口戸は引き戸 又は折れ戸とすること 廊下 通路の有効幅員は 85cm 以上 柱等の箇所では 80cm 以上とすること 出入口の有効幅員は 80cm 以上とすること 浴室の出入口の有効幅員は 65cm 以上とすること 浴室の広さ短辺 cm広さ m2 手すり ヶ所 入口戸の種類 廊下 通路の有効幅員 cm 柱等の箇所の有効幅員 cm 出入口の有効幅員 玄関 cm洗面所 cm 便所 cm脱衣室 cm 浴室 cm食堂 cm 居間 cm寝室 cm 玄 関 玄関の広さは短辺 200cm 以上かつ長辺 200cm 以上とするただし 移動可能な下駄箱等は含まない 必要な位置に手すりを設けること 玄関の広さ短辺 cm 長辺 cm 下駄箱の種類 移動可能 固定 手すり ヶ所 原則として すべての項目に該当すること 建物の構造等で対応が難しい場合などはご相談下さい

16 様式第 1 号の 6 パワーアップ資金事業計画書 1. 企業の概要 企業名 所在地 代表者 電話 業種資本金千従業員人 ( 他パート人 ) 創業年月日融資希望額千 2. 事業計画の内容 ( 計画の目的は該当する項目を で囲むことその他の場合は ( ) 内に内容を記載すること ) (2 人以上の雇用増は必須 ) 事業規模の拡大 経営の効率化 事業の革新 1 売上高 ( 完成工事高 ) の増大 1 処理工程の減少 1 知事の認定を受けた研究開発等事業 計 2 製造能力の増大画 3 処理能力の増大の 4 事業所数の増加 2 納期 ( 工期 ) の短縮 3IT 化 4 外注費の減少 2 知事の承認を受けた経営革新計画に係る事業 3 新事業開拓保証の対象となる事業 4 知的所有権に係る技術利用事業 目 5その他 ( ) 5その他 ( ) 5 技術開発に係る補助金交付を受けた技術利用事業 的 6 公設の試験研究機関が認めた事業 7 その他 ( ) 具体的方法 3. 資金計画 設備資金運転資金 区分内容 ( 型式 構造 性能等 ) 数量単位金額千計使途金額備考計 千 4. 計画による効果 ( 単位 : 千 ) 前期 ( 直近の決算 ) 今期翌期翌々期特記事項売上高等営業損益経常損益当期損益従業員数

17 様式第 1 号の 7 売上高及び経常利益比較調書 欄に 又は を記入すること ) 売上減少 ( 直近 3か月の売上高が前年同期比 5% 以上減少 ) 売上減少 ( 直近売上決算額が前年同期比 10% 以上減少 ) 利益減少 ( 直近 3か月の経常利益が前年同期比 5% 以上減少 ) 利益減少 ( 直近経常利益決算額が前年同期比 10% 以上減少 ) ( 単位 : ) 月別 平成年 ( 今期 ) 平成年 ( 前期 ) 月 月 月 合計 減少率 = 前期 ( ) - 今期 ( ) 前期 ( ) 100 = % 添付書類 : 月別残高試算表 (2 か年分 ) 決算期比較の場合は添付不要

18 様式第 1 号の 8 No.1 新事業進出等計画書 申込人 既存事業 新事業 理念 氏 名 生年月日 昭和年月日 ( 満才 ) 住 所 電話 企業名 ( 屋号 ) 資 格 許 認 可 業種 事 業 所 所 在 地 従業員 開 業 年 月 主な取扱品目等 企業名 ( 屋号 ) 資 格 許 認 可 業種 事 業 所 所 在 地 従業員 開 業 年 月 主な取扱品目等 その事業に対する自身の強み 売上 提供する商品 サービス 対象とする市場 顧客 仕入 外注 人 原価率 (100 の売上で仕入 外注はいくらかかるか ) ビジネスパートナー 仕入先 外注先 正社員 パートの人数 この事業の優位性 改装費用設備 機材費その他消耗品広告宣伝費運転資金 進出時必要資金 内訳金額 ( 千 ) 内訳金額 ( 千 ) 内訳金額 ( 千 ) 内訳金額 ( 千 ) 内訳金額 ( 千 ) 計計計計計 家賃仕入人件費水道光熱費その他費用 内訳金額 ( 千 ) 内訳金額 ( 千 ) 内訳金額 ( 千 ) 内訳金額 ( 千 ) 内訳金額 ( 千 ) 運転資金 調達 計計計計計 自己資金家族 親族借入金取引先金融機関合計

19 必要資金の検討及び資金調達 No.2 ( 単位 : 千 ) 項目 内容 積算内訳 金額 項目 相手先 金額 家賃 3か月分 設備費 商品 人件費 広告宣伝 その他 進出後赤字 敷金 仲介手数料 その他 小計 内装工事 什器備品 その他 小計 仕入費用 その他 小計 正社員 パート その他 小計 必要資金合計 必要資金 自己資金 家族親族 借入金 その他 調達資金合計 資金調達 必要資金 > 調達資金の場合は資金不足です 資金の削減 資金調達について再検討が必要です 初年度売上計画の検討 月 数量 / 日 平均単価 日売上 営業日数 / 月 開始月 2ヶ月目 3ヶ月目 4ヶ月目 5ヶ月目 6ヶ月目 7ヶ月目 8ヶ月目 9ヶ月目 10ヶ月目 11ヶ月目 12ヶ月目 合計 ( 年売上 ) 数量は 客数 請負数 販売数 等 単価は1 件 ( 人 ) あたりの単価 時間帯 曜日 季節による数量 単価の変動を加味して作成すること 月売上

20 収支計画の検討 1 売上予測 2 変動費仕入 ( %) 変動比率 ( %) 外注費 ( %) 3 粗利益 (1-2) ( %) 人件費地代家賃リース料通信費水道光熱費広告宣伝費旅費交通費支払利息減価償却費 No.3 ( 単位 : 千 ) 開業月 2 ヵ月後 3 ヵ月後 4 ヵ月後 5 ヵ月後 6 ヵ月後 1 年後 2 年後 その他経費 4 合計 5 利益 (3-4) 6 減価償却費 7 元本返済返済後資金残高 (5+6-7) 資金繰りの検討前月繰越高 A 現金売上売掛金回収収入受取手形決済雑収入収入合計 B 現金仕入買掛金支払支払手形決済支出人件費その他経費借入金返済額生活費 ( 個人事業の場合 ) 支出合計 C 収支差額 D(A+B-C) 借入金調達 E 翌月繰越高 D+E 開業月 2 ヶ月目 3 ヶ月目 4 ヶ月目

21 様式第 1 号の 9 ニューフロンティア資金事業計画書 年月日 企業名 ( 屋号 ) 資格 許認可 申込人 主たる事業所の所在地 従 業 員 数 代 表 者 職 氏 名 業 種 開 業 年 月 生 年 月 日 年月日 ( 満才 ) 本店登記住所 ( 個人の場合自宅 ) 電 話 目標 十勝の地域資源を活用する事業新商品 新技術開発新規性が認められる事業販路拡大高付加価値化その他 ( いずれかに を記載 ) 内容 市場ニーズ 市場規模 競合する類似商品 サービスとの相違点 地域資源 活用する十勝産の地域資源 ( 農畜産物 太陽光等 ) 仕入先 外注先 連携 地域における関係事業者との連携について簡潔に記載する 実施計画 ( 開発から販売 ( サービス提供 ) までの行程と時期を大まかに記載する ) 実施項目 実施時期 収支計画 ( 単位 : 千 ) 直近期 ( 年月期 ) 1 年後 ( 年 月期 ) 2 年後 ( 年月期 ) 3 年後 ( 年 月期 ) 1 売上高 2 売上原価 3 売上総利益 (1-2) 4 販売費及び一般管理費 5 営業利益 (3-4) 6 売上高営業利益率 (5 1)

22 様式第 1( 認定用 ) 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 1 号の規定による認定申請書 帯広市長 米沢則寿様 申請者住所 私はが の申立てを行ったことにより 下記のとおり同事業者に対する売掛金の回収が困難となったことにより 経営の安定に支障が生じておりますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 1 号の規定に基づき認定されるようお願いします 記 1 に対する売掛金 うち回収困難な額 2 に対する取引依存度 % (A/B) A 年月日から年月日までのに対する取引額等 B 上記期間中の全取引額等 認定番号第号 申請のとおり 相違ないことを認定します ( 注 ) 本認定書の有効期間 : からまで 認定者 帯広市長米沢則寿

23 様式第 1( 市控用 ) 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 1 号の規定による認定申請書 帯広市長 米沢則寿様 申請者住所 私はが の申立てを行ったことにより 下記のとおり同事業者に対する売掛金の回収が困難となったことにより 経営の安定に支障が生じておりますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 1 号の規定に基づき認定されるようお願いします ( 注 1) 記 1 に対する売掛金 うち回収困難な額 2 に対する取引依存度 % (A/B) A 年月日から年月日までのに対する取引額等 B 上記期間中の全取引額等 ( 注 ) 1 下線部分には 破産 再生手続開始 更正手続開始 等を入れる 2 上記 1 2 のいずれかを記載のこと ( 留意事項 ) 1 本認定とは別に 金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります 2 市町村長又は特別区長から認定を受けた後 本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して 経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です ( 認定番号第号認定年月日 ) ( 融資金融機関名 )

24 様式第 2-1- イ ( 認定用 ) 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 2 号イの規定による認定申請書 (1- イ ) 帯広市長 米沢則寿様 申請者住所 私はが からを行っていることにより 下記のとおり同事業者との直接取引について売上高等の減少が生じているため 経営の安定に支障が生じておりますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 2 号イの規定に基づき認定されるようお願いします 記 1 に対する取引依存度 % (A/B) A 年月日から 年月日までの に 対する取引額等 B 上記期間中の全取引額等 2 売上高等 ( イ ) 最近 1ヶ月間の売上高等 減少率 % ( 実績 ) D-C 100 D C: 事業活動の制限を受けた後最近 1ヶ月間の売上高等 D: Cの期間に対応する前年 1ヶ月間の売上高等 ( ロ ) ( イ ) の期間も含めた今後 3ヶ月間の売上高等 減少率 %( 実績見込み ) (D+F) - (C+E) 100 D+F E: Cの期間後 2ヶ月間の見込み売上高等 F: Eの期間に対応する前年の2ヶ月間の売上高等 認定番号第号申請のとおり 相違ないことを認定します ( 注 ) 本認定書の有効期間 : からまで 認定者 帯広市長米沢則寿

25 様式第 2-1- イ ( 市控用 ) 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 2 号イの規定による認定申請書 (1- イ ) 帯広市長 米沢則寿様 申請者住所 私はが からを行っていることにより 下記のとおり同事業者との直接取引について売上高等の減少が生じているため 経営の安定に支障が生じておりますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 2 号イの規定に基づき認定されるようお願いします ( 注 1) 1 に対する取引依存度 % (A/B) A 年月日から 年月日までの に 対する取引額等 B 上記期間中の全取引額等 2 売上高等 ( イ ) 最近 1ヶ月間の売上高等 減少率 % ( 実績 ) D-C 100 D C: 事業活動の制限を受けた後最近 1ヶ月間の売上高等 D: Cの期間に対応する前年 1ヶ月間の売上高等 ( ロ ) ( イ ) の期間も含めた今後 3ヶ月間の売上高等 減少率 %( 実績見込み ) (D+F) - (C+E) D+F 記 100 E: C の期間後 2 ヶ月間の見込み売上高等 F: E の期間に対応する前年の 2 ヶ月間の売上高等 ( 注 ) 1 下線部分には 経済産業大臣が指定する事業活動の制限の内容に応じ 店舗の閉鎖 等を入れる 2 2 の ( ロ ) の見込み売上高等には 実績を記入することができる ( 留意事項 ) 1 本認定とは別に 金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります 2 市町村長又は特別区長から認定を受けた後 本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して 経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です ( 認定番号第号認定年月日 ) ( 融資金融機関名 )

26 様式第 2-1- ロ ( 認定用 ) 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 2 号ロの規定による認定申請書 帯広市長 米沢則寿様 申請者住所 私はが からを行っていることにより 下記のとおり同事業者との間接的な取引の連鎖関係について売上高等の減少が生じているため 経営の安定に支障が生じておりますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 2 号ロの規定に基づき認定されるようお願いします 1 に対する取引依存度 % (A/B) A 年月日から 年月日までの に 関連する取引額等 B 上記期間中の全取引額等 2 売上高等 ( イ ) 最近 1ヶ月間の売上高等 減少率 % ( 実績 ) D-C 100 D C: 事業活動の制限を受けた後最近 1ヶ月間の売上高等 D: Cの期間に対応する前年 1ヶ月間の売上高等 ( ロ ) ( イ ) の期間も含めた今後 3ヶ月間の売上高等 減少率 %( 実績見込み ) (D+F) - (C+E) D+F E: C の期間後 2 ヶ月間の見込み売上高等 F: E の期間に対応する前年の 2 ヶ月間の売上高等 認定番号第号 記 100 申請のとおり 相違ないことを認定します ( 注 ) 本認定書の有効期間 : からまで 認定者 帯広市長米沢則寿

27 様式第 2-1- ロ ( 市控用 ) 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 2 号ロの規定による認定申請書 帯広市長 米沢則寿様 申請者住所 私はが からを行っていることにより 下記のとおり同事業者との間接的な取引の連鎖関係について売上高等の減少が生じているため 経営の安定に支障が生じておりますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 2 号ロの規定に基づき認定されるようお願いします ( 注 1) 1 に対する取引依存度 % (A/B) A 年月日から 年月日までの に 関連する取引額等 B 上記期間中の全取引額等 2 売上高等 ( イ ) 最近 1ヶ月間の売上高等 減少率 % ( 実績 ) D-C 100 D C: 事業活動の制限を受けた後最近 1ヶ月間の売上高等 D: Cの期間に対応する前年 1ヶ月間の売上高等 ( ロ ) ( イ ) の期間も含めた今後 3ヶ月間の売上高等 減少率 %( 実績見込み ) (D+F) - (C+E) D+F 記 100 E: C の期間後 2 ヶ月間の見込み売上高等 F: E の期間に対応する前年の 2 ヶ月間の売上高等 ( 注 ) 1 下線部分には 経済産業大臣が指定する事業活動の制限の内容に応じ 店舗の閉鎖 等を入れる 2 2 の ( ロ ) の見込み売上高等には 実績を記入することができる ( 留意事項 ) 1 本認定とは別に 金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります 2 市町村長又は特別区長から認定を受けた後 本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して 経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です ( 認定番号第号認定年月日 ) ( 融資金融機関名 )

28 様式第 2-1- ハ ( 認定用 ) 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 2 号ハの規定による認定申請書 帯広市長 米沢則寿様 申請者住所 私はが からを行っていることにより 下記のとおり売上高等の減少が生じているため 経営の安定に支障が生じておりますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 2 号ハの規定に基づき認定されるようお願いします 記 1 事業開始年月日 年 月 日 2 売上高等 ( イ ) 最近 1ヶ月間の売上高等 減少率 % ( 実績 ) B-A 100 B A: 事業活動の制限を受けた後最近 1ヶ月間の売上高等 B: Aの期間に対応する前年 1ヶ月間の売上高等 ( ロ ) ( イ ) の期間も含めた今後 3ヶ月間の売上高等 減少率 %( 実績見込み ) (B+D) - (A+C) (A+C) B+D 100 C: A の期間後 2 ヶ月間の見込み売上高等 D: C の期間に対応する前年の 2 ヶ月間の売上高等 認定番号第号申請のとおり 相違ないことを認定します ( 注 ) 本認定書の有効期間 : からまで 認定者 帯広市長米沢則寿

29 様式第 2-1- ハ ( 市控用 ) 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 2 号ハの規定による認定申請書 帯広市長 米沢則寿様 申請者住所 私はが からを行っていることにより 下記のとおり売上高等の減少が生じているため 経営の安定に支障が生じておりますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 2 号ハの規定に基づき認定されるようお願いします ( 注 1) 記 1 事業開始年月日 年 月 日 2 売上高等 ( イ ) 最近 1ヶ月間の売上高等 減少率 % ( 実績 ) B-A 100 B A: 事業活動の制限を受けた後最近 1ヶ月間の売上高等 B: Aの期間に対応する前年 1ヶ月間の売上高等 ( ロ ) ( イ ) の期間も含めた今後 3ヶ月間の売上高等 減少率 %( 実績見込み ) (B+D) - (A+C) (A+C) B+D 100 C: A の期間後 2 ヶ月間の見込み売上高等 D: C の期間に対応する前年の 2 ヶ月間の売上高等 ( 注 ) 1 下線部分には 経済産業大臣が指定する事業活動の制限の内容に応じ 店舗の閉鎖 等を入れる 2 2 の ( ロ ) の見込み売上高等には 実績を記入することができる ( 留意事項 ) 1 本認定とは別に 金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります 2 市町村長又は特別区長から認定を受けた後 本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して 経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です ( 認定番号第号認定年月日 ) ( 融資金融機関名 )

30 様式第 2-2( 認定用 ) 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 2 号イの規定による認定申請書 (2) 帯広市長 米沢則寿様 申請者住所 私はが を行ったことに伴い 金融取引の正常化を図るため 当該金融機関からの借入金の返済を含めた資金調達が必要となっていますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 2 号イの規定に基づき認定されるようお願いします 記 1 金融機関からの総借入残高のうち からの借入残高の割合 % (A/B) A 年月日の からの借入金残高 B 年月日の金融機関からの総借入金残高 認定番号第号申請のとおり 相違ないことを認定します ( 注 ) 本認定書の有効期間 : からまで 認定者 帯広市長米沢則寿

31 様式第 2-2( 市控用 ) 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 2 号イの規定による認定申請書 (2) 帯広市長 米沢則寿様 申請者住所 私はが を行ったことに伴い 金融取引の正常化を図るため 当該金融機関からの借入金の返済を含めた資金調達が必要となっていますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 2 号イの規定に基づき認定されるようお願いします ( 注 ) 記 1 金融機関からの総借入残高のうち からの借入残高の割合 % (A/B) A 年月日の からの借入金残高 B 年月日の金融機関からの総借入金残高 ( 注 ) 下線部分には 経済産業大臣が指定する事業活動の制限の内容に応じ 金融取引の調整 等を入れる ( 留意事項 ) 1 本認定とは別に 金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります 2 市町村長又は特別区長から認定を受けた後 本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して 経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です ( 認定番号 第 号 認定年月日 ) ( 融資金融機関名 )

32 様式第 3( 認定用 ) 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 3 号の規定による認定申請書 帯広市長 米沢則寿様 申請者住所 私は業を営んでいるが の発生に起因して 下記のとおり 経営の安定に支障が生じておりますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 3 号の規定に基づき認定されるようお願いします 1 事業開始年月日 年 月 日 2 売上高等 ( イ ) 最近 1ヶ月間の売上高等 B-A 100 B 減少率 % ( 実績 ) A: 災害等の発生における最近 1ヶ月間の売上高等 B: Aの期間に対応する前年 1ヶ月間の売上高等 ( ロ ) 最近 3ヶ月間の売上高等の実績見込み (B+D) - (A+C) 100 B+D 減少率 %( 実績見込み ) C: A の期間後 2 ヶ月間の見込み売上高等 D: C の期間に対応する前年の 2 ヶ月間の売上高等 3 売上高等が減少し 又は減少すると見込まれる理由 記 認定番号第号申請のとおり 相違ないことを認定します ( 注 ) 本認定書の有効期間 : からまで 認定者 帯広市長米沢則寿

33 様式第 3( 市控用 ) 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 3 号の規定による認定申請書 帯広市長 米沢則寿様 申請者住所 私は業 ( 注 1) を営んでいるが ( 注 2) の発生に起因して 下記のとおり 経営の安定に支障が生じておりますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 3 号の規定に基づき認定されるようお願いします 記 1 事業開始年月日 年 月 日 2 売上高等 ( イ ) 最近 1ヶ月間の売上高等 B-A 100 B 減少率 %( 実績 )( 注 3) A: 災害等の発生における最近 1ヶ月間の売上高等 ( 注 3) B: Aの期間に対応する前年 1ヶ月間の売上高等 ( 注 3) ( ロ ) 最近 3ヶ月間の売上高等の実績見込み (B+D) - (A+C) 100 B+D 減少率 %( 実績見込み )( 注 3 4) C: A の期間後 2 ヶ月間の見込み売上高等 ( 注 3) D: C の期間に対応する前年の 2 ヶ月間の売上高等 ( 注 3) 3 売上高等が減少し 又は減少すると見込まれる理由 ( 注 1) 指定業種名を入れる 複数の業種に属する事業を行っている場合は 主たる事業 ( 売上高等が最大である事業 ) が属する業種名を入れる ( 注 2) 災害その他突発的に生じた事由 を入れる ( 注 3) 複数の業種に属する事業を行っている場合 主たる事業が属する業種の減少率等と申請者全体の減少率等の両方を記入する ( 注 4)2の ( ロ ) の見込み売上高等には 実績を記入することができる ( 留意事項 ) 1 本認定とは別に 金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります 2 市町村長又は特別区長から認定を受けた後 本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して 経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です ( 認定番号第号認定年月日 ) ( 融資金融機関名 )

34 様式第 4( 認定用 ) 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 4 号の規定による認定申請書 帯広市長 米沢則寿様 申請者住所 私はの発生に起因して 下記のとおり 経営の安定に支障が生じておりますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 4 号の規定に基づき認定されるようお願いします 1 事業開始年月日 年 月 日 2 売上高等 ( イ ) 最近 1ヶ月間の売上高等 減少率 % ( 実績 ) B-A 100 B A: 災害等の発生における最近 1ヶ月間の売上高等 B: Aの期間に対応する前年 1ヶ月間の売上高等 ( ロ ) 最近 3ヶ月間の売上高等の実績見込み 減少率 %( 実績見込み ) (B+D) - (A+C) B+D 記 100 C: A の期間後 2 ヶ月間の見込み売上高等 D: C の期間に対応する前年の 2 ヶ月間の売上高等 3 売上高等が減少し 又は減少すると見込まれる理由 認定番号第号 申請のとおり 相違ないことを認定します ( 注 ) 本認定書の有効期間 : からまで 認定者 帯広市長米沢則寿

35 様式第 4( 市控用 ) 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 4 号の規定による認定申請書 帯広市長 米沢則寿様 申請者住所 ( 注 1) 私はの発生に起因して 下記のとおり 経営の安定に支障が生じておりますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 4 号の規定に基づき認定されるようお願いします 1 事業開始年月日 年 月 日 2 売上高等 ( イ ) 最近 1ヶ月間の売上高等 減少率 % ( 実績 ) B-A 100 B A: 災害等の発生における最近 1ヶ月間の売上高等 B: Aの期間に対応する前年 1ヶ月間の売上高等 ( ロ ) 最近 3ヶ月間の売上高等の実績見込み 減少率 %( 実績見込み ) (B+D) - (A+C) B+D 記 100 C: A の期間後 2 ヶ月間の見込み売上高等 D: C の期間に対応する前年の 2 ヶ月間の売上高等 3 売上高等が減少し 又は減少すると見込まれる理由 ( 注 ) 1 下線部分には 災害その他突発的に生じた事由 を入れる 2 2の ( ロ ) の見込み売上高等には 実績を記入することができる ( 留意事項 ) 1 本認定とは別に 金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります 2 市町村長又は特別区長から認定を受けた後 本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して 経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です ( 認定番号第号認定年月日 ) ( 融資金融機関名 )

36 認定権者記載欄 様式第 5-( イ )-1( 認定用 ) 帯広市長 米沢則寿様 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 5 号の規定による認定申請書 ( イ -1) 申請者住所 私は 表に記載する業を営んでいるが 下記のとおり ( 注 2) が生じているため 経営の安定に支障が生じておりますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 5 号の規定に基づき認定されるようお願いします ( 表 ) 表には営んでいる事業が属する業種 ( 日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名 ) を全て記載 ( 当該業種は全て指定業種であることが必要 ) 当該業種が複数ある場合には その中で 最近 1 年間で最も売上高等が大きい事業が属する業種を左上の太枠に記載 売上高等 記 B-A 100 B 減少率 % A: 申込時点における最近 3 か月間の売上高等 ( 注 3) B: A の期間に対応する前年の 3 か月間の売上高等 ( 注 3) ( 注 1) 本様式は 1 つの指定業種に属する事業のみを営んでいる場合 又は営んでいる複数の事業が全て指定業種に属する場合に使用する ( 注 2) 販売数量の減少 又は 売上高の減少 等を記載 ( 注 3) 企業全体の売上高等を記載 ( 留意事項 ) 1 本認定とは別に 金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります 2 市町村長又は特別区長から認定を受けた後 本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して 経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です 認定番号第号 申請のとおり 相違ないことを認定します ( 注 ) 本認定書の有効期間 : からまで 認定者 帯広市長米沢則寿

37 認定権者記載欄 様式第 5-( イ )-1( 市控用 ) 帯広市長 米沢則寿様 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 5 号の規定による認定申請書 ( イ -1) 申請者住所 私は 表に記載する業を営んでいるが 下記のとおり ( 注 2) が生じているため 経営の安定に支障が生じておりますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 5 号の規定に基づき認定されるようお願いします ( 表 ) 表には営んでいる事業が属する業種 ( 日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名 ) を全て記載 ( 当該業種は全て指定業種であることが必要 ) 当該業種が複数ある場合には その中で 最近 1 年間で最も売上高等が大きい事業が属する業種を左上の太枠に記載 売上高等 記 B-A 100 B 減少率 % A: 申込時点における最近 3 か月間の売上高等 ( 注 3) B: A の期間に対応する前年の 3 か月間の売上額等 ( 注 3) ( 注 1) 本様式は 1 つの指定業種に属する事業のみを営んでいる場合 又は営んでいる複数の事業が全て指定業種に属する場合に使用する ( 注 2) 販売数量の減少 又は 売上高の減少 等を記載 ( 注 3) 企業全体の売上高等を記載 ( 留意事項 ) 1 本認定とは別に 金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります 2 市町村長又は特別区長から認定を受けた後 本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して 経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です ( 認定番号第号認定年月日 ) ( 融資金融機関名 )

38 申請書イ -1 添付書類 ( 表 1: 事業が属する業種毎の最近 1 年間の売上高 ) 業種 ( ) 最近の売上高構成比 全体の売上高 % : 業種欄には 営んでいる事業が属する全ての業種 ( 日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名 ) を記載 細分類業種は全て指定業種に該当することが必要 指定業種の売上高を合算して記載することも可 % % % % % 100% ( 表 2: 最近 3 か月間の売上高 A ) 企業全体の最近 3 か月の売上高 ( 表 3: 最近 3 か月の前年同期の売上高 B ) 企業全体の最近 3 か月の前年同月の売上高 最近 3か月の企業全体の売上高減少率 B - A B 100 = % 注 : 認定申請にあたっては 営んでいる事業が全て指定業種に属することが疎明できる書類等 ( 取り扱っている製品 サービス等を疎明できる書類 許認可証など ) や 上記の売上高が分かる書類等 ( 試算表や売上台帳等 ) の提出が必要

39 認定権者記載欄 様式第 5-( イ )-2( 認定用 ) 帯広市長 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 5 号 の規定による認定申請書 ( イ-2) 平成 年 月 日 米沢則寿様 申請者住所 私は業 ( 注 2) を営んでいるが 下記のとおり ( 注 3) が生じているため 経営の安定に支障が生じておりますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 5 号の規定に基づき認定されるようお願いします 記 売上高等 B-A 主たる業種の減少率 % 100 B 全体の減少率 % A: 申込時点における最近 3ヶ月間の売上高等主たる業種の売上高等全体の売上高等 B: A の期間に対応する前年の 3 ヶ月間の売上高等 主たる業種の売上高等 全体の売上高等 ( 注 1) 本様式は 主たる事業 ( 最近 1 年間の売上高等が最も大きい事業 ) が属する業種 ( 主たる業種 ) が指定業種である場合であって 主たる業種及び申請者全体の売上高等の双方が認定基準を満たす場合に使用する ( 注 2) 主たる事業が属する業種 ( 日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名 ) を記載 ( 注 3) 販売数量の減少 又は 売上高の減少 等を入れる ( 留意事項 ) 1 本認定とは別に 金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります 2 市町村長又は特別区長から認定を受けた後 本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して 経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です 認定番号第号申請のとおり 相違ないことを認定します ( 注 ) 本認定書の有効期間 : からまで 認定者 帯広市長米沢則寿

40 認定権者記載欄 様式第 5-( イ )-2( 市控用 ) 帯広市長 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 5 号の規定による認定申請書 ( イ -2) 米沢則寿様 申請者住所 私は業 ( 注 2) を営んでいるが 下記のとおり ( 注 3) が生じているため 経営の安定に支障が生じておりますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 5 号の規定に基づき認定されるようお願いします 売上高等 記 B-A 主たる業種の減少率 % 100 B 全体の減少率 % A: 申込時点における最近 3ヶ月間の売上高等主たる業種の売上高等全体の売上高等 B: Aの期間に対応する前年の3ヶ月間の売上高等主たる業種の売上高等全体の売上高等 ( 注 1) 本様式は 主たる事業 ( 最近 1 年間の売上高等が最も大きい事業 ) が属する業種 ( 主たる業種 ) が指定業種である場合であって 主たる業種及び申請者全体の売上高等の双方が認定基準を満たす場合に使用する ( 注 2) 主たる事業が属する業種 ( 日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名 ) を記載 ( 注 3) 販売数量の減少 又は 売上高の減少 等を入れる ( 留意事項 ) 1 本認定とは別に 金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります 2 市町村長又は特別区長から認定を受けた後 本認定の有効期間内に金融機関又は信用保協会に対して 経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です ( 認定番号第号認定年月日 ) ( 融資金融機関名 )

41 申請書イ -2 添付書類 ( 表 1: 事業が属する業種毎の最近 1 年間の売上高 ) 当社の主たる事業が属する業種は ( 1) 業種 ( 2) 最近 1 年間の売上高構成比 企業全体の売上高 2: 業種欄には 日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名を記載 ( 表 2: 最近 3 か月間の売上高 A ) % 1: 最近 1 年間の売上高が最大の業種 ( 主たる業種 ) を記載 主たる業種は指定業種であることが必要 % % % % % 100% 主たる業種の最近 3 か月の売上高 企業全体の最近 3 か月の売上高 ( 表 3: 最近 3 か月の前年同期の売上高 B ) 主たる業種の最近 3 か月の前年同期の売上高 企業全体の最近 3 か月の前年同期の売上高 (1) 主たる業種の減少率 B - A B 100 = % (2) 全体の減少率 B - A B 100 ( 注 ) = % 認定申請にあたっては 主たる業種に属する事業を営んでいることが疎明できる書類等 ( 取り扱っている製品 サービス等を疎明できる書類 許認可証など ) や 上記の売上高が分かる書類等 ( 試算表や売上台帳等 ) の提出が必要

42 認定権者記載欄 様式第 5-( イ )-3( 認定用 ) 帯広市長 米沢則寿様 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 5 号の規定による認定申請書 ( イ -3) 申請者住所 私は 表に記載する業を営んでいるが 下記のとおり ( 注 2) が生じているため 経営の安定に支障が生じておりますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 5 号の規定に基づき認定されるようお願いします ( 表 ) 表には 指定業種であって 売上高等の減少が生じている事業が属する業種 ( 日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名 ) を記載 当該指定業種が複数ある場合には その中で 最近 1 年間で最も売上高等が大きい事業が属する指定業種を左上の太枠に記載 売上高等 (1) 前年の企業全体の売上高等に対する 上記の表に記載した指定業種 ( 以下同じ ) に属する事業の売上高等の減少額等の割合 B-A 100 D 割合 % A: 申込時点における最近 3か月間の指定業種に属する事業の売上高等 B: Aの期間に対応する前年の3か月間の指定業種に属する事業の売上高等 D: Aの期間に対応する前年の3か月間の全体の売上高等 (2) 企業全体の売上高等の減少率 D-C 100 D 減少率 % C: Aの期間の全体の売上高等 D: Aの期間に対応する前年の3か月間の全体の売上高等 ( 注 1) 本様式は 指定業種に属する事業の売上高等の減少が申請者全体の売上高等に相当程度の影響を与えていることによって 申請者全体の売上高等が認定基準を満たす場合に使用する ( 注 2) 販売数量の減少 又は 売上高の減少 等を記載 ( 留意事項 ) 1 本認定とは別に 金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります 2 市町村長又は特別区長から認定を受けた後 本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して 経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です 記 認定番号第号申請のとおり 相違ないことを認定します ( 注 ) 本認定書の有効期間 : からまで 認定者 帯広市長米沢則寿

43 認定権者記載欄 様式第 5-( イ )-3( 市控用 ) 帯広市長 米沢則寿様 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 5 号の規定による認定申請書 ( イ -3) 申請者住所 私は 表に記載する業を営んでいるが 下記のとおり ( 注 2) が生じているため 経営の安定に支障が生じておりますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 5 号の規定に基づき認定されるようお願いします ( 表 ) 表には 指定業種であって 売上高等の減少が生じている事業が属する業種 ( 日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名 ) を記載 当該指定業種が複数ある場合には その中で 最近 1 年間で最も売上高等が大きい事業が属する指定業種を左上の太枠に記載 売上高等 (1) 前年の企業全体の売上高等に対する 上記の表に記載した指定業種 ( 以下同じ ) に属する事業の売上高等の減少額等の割合 B-A 100 D 割合 % A: 申込時点における最近 3か月間の指定業種に属する事業の売上高等 B: Aの期間に対応する前年の3か月間の指定業種に属する事業の売上高等 D: Aの期間に対応する前年の3か月間の全体の売上高等 (2) 企業全体の売上高等の減少率 D-C 100 D 減少率 % C: Aの期間の全体の売上高等 D: Aの期間に対応する前年の3か月間の全体の売上高等 ( 注 1) 本様式は 指定業種に属する事業の売上高等の減少が申請者全体の売上高等に相当程度の影響を与えていることによって 申請者全体の売上高等が認定基準を満たす場合に使用する ( 注 2) 販売数量の減少 又は 売上高の減少 等を記載 ( 留意事項 ) 1 本認定とは別に 金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります 2 市町村長又は特別区長から認定を受けた後 本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して 経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です 記 ( 認定番号第号認定年月日 ) ( 融資金融機関名 )

44 申請書イ -3 添付書類 ( 表 1: 売上高が減少している指定業種 ) a. 売上高が減少している指定業種 ( ) b. 最近 3 か月の前年同期の売上高 c. 最近 3 か月の売上高 ( 平成年月 ~ 平成年月 ) d. 減少額 合計 B A 認定申請書の表には a. 欄に記載する指定業種 ( 日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名 ) と同じ業種を記載 a. 欄には売上高が把握できている指定業種のみの記載でも可 指定業種の売上高を合算して記載することも可 ( 表 2: 全体の売上高 ) 最近 3 か月の前年同期の全体の売上高 最近 3 か月 ( 平成年月 ~ 平成年月 ) の全体の売上高 減少額 D C (1) 前年の企業全体の売上高に対する 指定業種に属する事業の売上高等の減少額の割合 B - A D 100 = % (2) 企業全体の売上高等の減少率 D - C D 100 = % ( 注 ) 認定申請にあたっては 表 1 に記載している指定業種に属する事業を営んでいることが疎明できる書類等 ( 取り扱っている製品 サービス等を疎明できる書類 許認可証など ) や 上記の売上高が分かる書類等 ( 試算表や売上台帳等 ) の提出が必要

45 認定権者記載欄 様式第 5-( ロ )-1( 認定用 ) 帯広市長 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 5 号 の規定による認定申請書 ( ロ-1) 平成 年 月 日 米沢則寿様 申請者住所 私は 表に記載する業を営んでいるが 下記のとおり 主要原材料である原油及び石油製品 ( 以下 原油等 という ) の価格が著しく上昇しているにもかかわらず 製品等価格の引上げが著しく困難であるため 経営の安定に支障が生じておりますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 5 号の規定に基づき認定されるようお願いします ( 表 ) 表には営んでいる事業が属する業種 ( 日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名 ) を全て記載 ( 当該業種は全て指定業種であることが必要 ) 当該業種が複数ある場合には その中で 最近 1 年間で最も売上高が大きい事業が属する業種を左上の太枠に記載 記 1 原油等の仕入単価の上昇 ( 注 2) E e 上昇率 % E: 原油等の最近 1か月における平均仕入れ単価 ( 注 4) e: Eの期間に対応する前年 1か月の平均仕入れ単価 ( 注 4) 2 原油等が売上原価に占める割合 ( 注 2) S 100 C 依存率 % C: 申込時点における最新の売上原価 ( 注 4) S: Cの売上原価に対応する原油等の仕入価格 ( 注 4) 3 製品等価格への転嫁の状況 ( 注 3) A a - =P B b P= A: 申込時点における最近 3か月間の原油等の仕入価格 ( 注 4) a: Aの期間に対応する前年の3か月間の原油等の仕入れ価格 ( 注 4) B: 申込時点における最近 3か月間の売上高 ( 注 4) b: Bの期間に対応する前年 3か月間の売上高 ( 注 4) ( 注 1) 本様式は 1つの指定業種に属する事業のみを営んでいる場合 又は 営んでいる複数の事業が全て指定業種に属する場合に使用する ( 注 2) 上昇率及び依存率が20% 以上となっていること ( 注 3)P>0となっていること ( 注 4) 申請者全体の値を記載 ( 留意事項 ) 1 本認定とは別に 金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります 2 市町村長又は特別区長から認定を受けた後 本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して 経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です 認定番号第号 申請のとおり 相違ないことを認定します ( 注 ) 本認定書の有効期間 : からまで 認定者 帯広市長米沢則寿

46 認定権者記載欄 様式第 5-( ロ )-1( 市控用 ) 帯広市長 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 5 号 の規定による認定申請書 ( ロ-1) 平成 年 月 日 米沢則寿様 申請者住所 私は 表に記載する業を営んでいるが 下記のとおり 主要原材料である原油及び石油製品 ( 以下 原油等 という ) の価格が著しく上昇しているにもかかわらず 製品等価格の引上げが著しく困難であるため 経営の安定に支障が生じておりますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 5 号の規定に基づき認定されるようお願いします ( 表 ) 表には営んでいる事業が属する業種 ( 日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名 ) を全て記載 ( 当該業種は全て指定業種であることが必要 ) 当該業種が複数ある場合には その中で 最近 1 年間で最も売上高が大きい事業が属する業種を左上の太枠に記載 記 1 原油等の仕入単価の上昇 ( 注 2) E e 上昇率 % E: 原油等の最近 1か月における平均仕入れ単価 ( 注 4) e: Eの期間に対応する前年 1か月の平均仕入れ単価 ( 注 4) 2 原油等が売上原価に占める割合 ( 注 2) S 100 C 依存率 % C: 申込時点における最新の売上原価 ( 注 4) S: Cの売上原価に対応する原油等の仕入価格 ( 注 4) 3 製品等価格への転嫁の状況 ( 注 3) A a - =P B b P= A: 申込時点における最近 3か月間の原油等の仕入価格 ( 注 4) a: Aの期間に対応する前年の3か月間の原油等の仕入れ価格 ( 注 4) B: 申込時点における最近 3か月間の売上高 ( 注 4) b: Bの期間に対応する前年 3か月間の売上高 ( 注 4) ( 注 1) 本様式は 1つの指定業種に属する事業のみを営んでいる場合 又は 営んでいる複数の事業が全て指定業種に属する場合に使用する ( 注 2) 上昇率及び依存率が20% 以上となっていること ( 注 3)P>0となっていること ( 注 4) 申請者全体の値を記載 ( 留意事項 ) 1 本認定とは別に 金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります 2 市町村長又は特別区長から認定を受けた後 本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して 経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です ( 認定番号第号認定年月日 ) ( 融資金融機関名 )

47 申請書ロ -1 添付書類 ( 表 1: 事業が属する業種毎の最近 1 年間の売上高 ) 業種 ( ) 最近の売上高構成比 全体の売上高 % % % % % % 100% 業種欄には 営んでいる全ての事業が属する業種 ( 日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名 ) を記載 細分類業種は全て指定業種に該当することが必要 指定業種の売上高を合算して記載することも可 ( 表 2: 企業全体に係る原油等の仕入単価の上昇 ) 原油等の最近 1 か月の平均仕入単価 原油等の前年同月の平均仕入単価 原油等の仕入単価の上昇率 (E/e ) 企業全体 E e % ( 表 3: 企業全体の売上原価に占める原油等の仕入価格の割合 ) 最新の売上原価 最新の売上原価に対応する原油等の仕入価格 売上原価に占める原油等の仕入価格の割合 (S/C 100) 企業全体 C S % ( 注 ) 最新の売上原価及び原油等の仕入価格は 直近の決算期の値を用いることも可 ( 表 4: 企業全体の製品等価格への転嫁の状況 ) 最近 3 か月間の原油等の仕入価格 最近 3 か月間の売上高 A/B 前年同期の原油等の仕入価格 前年同期の売上高 a/b (A/B)-(a/b) =P 企業全体 A B a b ( 注 ) 認定申請にあたっては 営んでいる事業が全て指定業種に属することが疎明できる書類等 ( 取り扱っている製品 サービス等を疎明できる書類 許認可証など ) や 企業全体の原油等の仕入価格 売上原価及び売上高等が分かる書類等 ( 仕入帳 試算表や売上台帳など ) の提出が必要

48 認定権者記載欄 様式第 5-( ロ )-2( 認定用 ) 帯広市長 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 5 号 の規定による認定申請書 ( ロ-2) 平成 年 月 日 米沢則寿様 申請者住所 私は 業 ( 注 2) を営んでいるが 下記のとおり 主要原材料である原油及び石油製品 ( 以 下 原油等 という ) の価格が著しく上昇しているにもかかわらず 製品等価格の引上げが著しく困難 であるため 経営の安定に支障が生じておりますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 5 号の規 定に基づき認定されるようお願いします 記 1 原油等の仕入単価の上昇 ( 注 3) E 主たる業種に係る上昇率 % e 全体に係る上昇率 % E: 原油等の最近 1か月間における平均仕入単価 主たる業種に係る平均仕入単価 全体に係る平均仕入単価 e:eの期間に対応する前年 1か月間の平均仕入単価 主たる業種に係る平均仕入単価 全体に係る平均仕入単価 2 原油等が売上原価に占める割合 ( 注 3) S 主たる業種に係る依存率 % 100 C 全体に係る依存率 % C: 申込時点における最新の売上原価 主たる業種に係る売上原価 全体に係る売上原価 S:Cの売上原価に対応する原油等の仕入価格 主たる業種に係る仕入価格 全体に係る仕入価格 3 製品等価格への転嫁の状況 ( 注 4) A a 主たる業種に係る転嫁の状況 P= - = P B b 全体に係る転嫁の状況 P= A: 申込時点における最近 3か月間の原油等の仕入価格主たる業種に係る仕入価格 全体に係る仕入価格 a:aの期間に対応する前年 3か月間の原油等の仕入価格主たる業種に係る仕入価格 全体に係る仕入価格 B: 申込時点における最近 3か月間の売上高 主たる業種に係る売上高 全体に係る売上高 b:bの期間に対応する前年 3か月間の売上高 主たる業種に係る売上高 全体に係る売上高 ( 注 1) 本様式は 主たる事業 ( 最近 1 年間の売上高等が最も大きい事業 ) が属する業種 ( 主たる業種 ) が指定業種である場合であって 主たる業種及び申請者全体の双方が認定基準を満たす場合に使用する ( 注 2) 主たる事業が属する指定業種 ( 日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名 ) を記載 ( 注 3) 主たる業種及び申請者全体の原油等の仕入単価 売上原価 原油等の仕入単価を記載 上昇率及び依存率が 20% 以上となっていること ( 注 4) 主たる業種及び申請者全体の原油等の仕入価格 売上高を記載 P>0 となっていること ( 留意事項 ) 1 本認定とは別に 金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります 2 市町村長又は特別区長から認定を受けた後 本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して 経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です 認定番号第号申請のとおり 相違ないことを認定します ( 注 ) 本認定書の有効期間 : からまで 認定者 帯広市長米沢則寿

49 認定権者記載欄 様式第 5-( ロ )-2( 市控用 ) 帯広市長 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 5 号 の規定による認定申請書 ( ロ-2) 平成 年 月 日 米沢則寿様 申請者住所 私は 業 ( 注 2) を営んでいるが 下記のとおり 主要原材料である原油及び石油製品 ( 以 下 原油等 という ) の価格が著しく上昇しているにもかかわらず 製品等価格の引上げが著しく困難 であるため 経営の安定に支障が生じておりますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 5 号の規 定に基づき認定されるようお願いします 記 1 原油等の仕入単価の上昇 ( 注 3) E 主たる業種に係る上昇率 % e 全体に係る上昇率 % E: 原油等の最近 1か月間における平均仕入単価 主たる業種に係る平均仕入単価 全体に係る平均仕入単価 e:eの期間に対応する前年 1か月間の平均仕入単価 主たる業種に係る平均仕入単価 全体に係る平均仕入単価 2 原油等が売上原価に占める割合 ( 注 3) S 主たる業種に係る依存率 % 100 C 全体に係る依存率 % C: 申込時点における最新の売上原価 主たる業種に係る売上原価 全体に係る売上原価 S:Cの売上原価に対応する原油等の仕入価格 主たる業種に係る仕入価格 全体に係る仕入価格 3 製品等価格への転嫁の状況 ( 注 4) A a 主たる業種に係る転嫁の状況 P= - = P B b 全体に係る転嫁の状況 P= A: 申込時点における最近 3か月間の原油等の仕入価格主たる業種に係る仕入価格 全体に係る仕入価格 a:aの期間に対応する前年 3か月間の原油等の仕入価格主たる業種に係る仕入価格 全体に係る仕入価格 B: 申込時点における最近 3か月間の売上高 主たる業種に係る売上高 全体に係る売上高 b:bの期間に対応する前年 3か月間の売上高 主たる業種に係る売上高 全体に係る売上高 ( 注 1) 本様式は 主たる事業 ( 最近 1 年間の売上高等が最も大きい事業 ) が属する業種 ( 主たる業種 ) が指定業種である場合であって 主たる業種及び申請者全体の双方が認定基準を満たす場合に使用する ( 注 2) 主たる事業が属する指定業種 ( 日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名 ) を記載 ( 注 3) 主たる業種及び申請者全体の原油等の仕入単価 売上原価 原油等の仕入単価を記載 上昇率及び依存率が 20% 以上となっていること ( 注 4) 主たる業種及び申請者全体の原油等の仕入価格 売上高を記載 P>0となっていること ( 留意事項 ) 1 本認定とは別に 金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります 2 市町村長又は特別区長から認定を受けた後 本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して 経営安定関連保証の申込みを行う必要があります ( 認定番号 第 号 認定年月日 ) ( 融資金融機関名 )

50 申請書ロ -2 添付書類 ( 表 1: 事業が属する業種毎の最近 1 年間の売上高 ) 当社の主たる事業が属する業種は ( 1) 業種 ( 2) 最近の売上高構成比全体の売上高 % % % % % % 100% 1: 最近 1 年間の売上高が最大の業種 ( 主たる業種 ) を記載 主たる業種は指定業種であることが必要 2: 業種欄には 日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名を記載 ( 表 2: 主たる業種及び企業全体それぞれに係る原油等の仕入単価の上昇 ) 原油等の最近 1 か月の平均仕入単価 原油等の前年同月の平均仕入単価 原油等の仕入単価の上昇率 (E/e ) 主たる業種 企業全体 E e % E e % ( 表 3: 主たる業種及び企業全体それぞれの売上原価に占める原油等の仕入価格の割合 ) 最新の売上原価 最新の売上原価に対応する原油等の仕入価格 売上原価に占める原油等の仕入価格の割合 (S/C 100) 主たる業種 企業全体 C S % C S % ( 注 ) 最新の売上原価及び原油等の仕入価格は 直近の決算期の値を用いることも可 ( 表 4: 主たる業種及び全体それぞれの製品等価格への転嫁の状況 ) 最近 3 か月間の原油等の仕入価格 最近 3 か月間の売上高 A/B 前年同期の原油等の仕入価格 前年同期の売上高 a/b (A/B)-(a/b) =P 主たる業種 A B a b 企業全体 A B a b ( 注 ) 認定申請にあたっては 主たる業種に属する事業を営んでいることが疎明できる書類等 ( 取り扱っている製品 サービス等を疎明できる書類 許認可証など ) や 上記の原油等の仕入価格 売上原価及び売上高等が分かる書類等 ( 仕入帳 試算表や売上台帳など ) の提出が必要

51 認定権者記載欄 様式第 5-( ロ )-3( 認定用 ) 帯広市長 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 5 号 の規定による認定申請書 ( ロ-3) 平成 年 月 日 米沢則寿様 申請者住所 私は 表に記載する業を営んでいるが 下記のとおり 主要原材料である原油及び石油製品 ( 以下 原油等 という ) の価格が著しく上昇しているにもかかわらず 製品等価格の引上げが著しく困難であるため 経営の安定に支障が生じておりますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 5 号の規定に基づき認定されるようお願いします ( 表 ) 表には 指定業種であって 原油等の価格の上昇を製品等の価格に転嫁できていない事業が属する業種 ( 日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名 ) を記載 当該指定業種が複数ある場合には その中で 最近 1 年間で最も売上高が大きい事業が属する指定業種を左上の太枠に記載 記 1 上記の表に記載した指定業種 ( 以下同じ ) に係る原油等の仕入単価の上昇 ( 注 2) E e 上昇率 % E: 指定業種に係る原油等の最近 1か月における平均仕入単価 e: 指定業種に係るEの期間に対応する前年 1か月の平均仕入単価 2 全体の売上原価のうち指定業種に係る原油等の仕入価格が占める割合 ( 注 2) S 100 C 依存率 % C: 申込時点における最新の全体の売上原価 S: Cの売上原価に対応する指定業種に係る原油等の仕入価格 3-1 指定業種に係る製品等価格への転嫁の状況 ( 注 3) A1 a1 - =P1 B1 b1 P1= A1: 申込時点における最近 3か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格 a1: A1の期間に対応する前年の3か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格 B1: 申込時点における最近 3か月間の指定業種に係る売上高 b1: B1の期間に対応する前年 3か月間の指定業種に係る売上高 3-2 全体に係る製品等価格への転嫁の状況 ( 注 3) A1 a1 - =P2 B2 b2 P2= A1: 申込時点における最近 3か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格 a1: A1の期間に対応する前年の3か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格 B2: 申込時点における最近 3か月間の全体の売上高 b2: B2の期間に対応する前年 3か月間の全体の売上高 ( 注 1) 本様式は 指定業種に係る原油等の仕入価格の上昇等を指定業種及び企業全体の製品等の価格に転嫁できていないことによって認定基準を満たす場合に使用する ( 注 2) 上昇率及び依存率が20% 以上となっていること ( 注 3)P1>0 かつ P2>0となっていること ( 留意事項 ) 1 本認定とは別に 金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります 2 市町村長又は特別区長から認定を受けた後 本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して 経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です 認定番号第号 申請のとおり 相違ないことを認定します ( 注 ) 本認定書の有効期間 : からまで 認定者 帯広市長米沢則寿

52 認定権者記載欄 様式第 5-( ロ )-3( 市控用 ) 帯広市長 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 5 号 の規定による認定申請書 ( ロ-3) 平成 年 月 日 米沢則寿様 申請者住所 私は 表に記載する業を営んでいるが 下記のとおり 主要原材料である原油及び石油製品 ( 以下 原油等 という ) の価格が著しく上昇しているにもかかわらず 製品等価格の引上げが著しく困難であるため 経営の安定に支障が生じておりますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 5 号の規定に基づき認定されるようお願いします ( 表 ) 表には 指定業種であって 原油等の価格の上昇を製品等の価格に転嫁できていない事業が属する業種 ( 日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名 ) を記載 当該指定業種が複数ある場合には その中で 最近 1 年間で最も売上高が大きい事業が属する指定業種を左上の太枠に記載 記 1 上記の表に記載した指定業種 ( 以下同じ ) に係る原油等の仕入単価の上昇 ( 注 2) E e 上昇率 % E: 指定業種に係る原油等の最近 1か月における平均仕入単価 e: 指定業種に係るEの期間に対応する前年 1か月の平均仕入単価 2 全体の売上原価のうち指定業種に係る原油等の仕入価格が占める割合 ( 注 2) S 100 C 依存率 % C: 申込時点における最新の全体の売上原価 S: Cの売上原価に対応する指定業種に係る原油等の仕入価格 3-1 指定業種に係る製品等価格への転嫁の状況 ( 注 3) A1 a1 - =P1 B1 b1 P1= A1: 申込時点における最近 3か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格 a1: A1の期間に対応する前年の3か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格 B1: 申込時点における最近 3か月間の指定業種に係る売上高 b1: B1の期間に対応する前年 3か月間の指定業種に係る売上高 3-2 全体に係る製品等価格への転嫁の状況 ( 注 3) A1 a1 - =P2 B2 b2 P2= A1: 申込時点における最近 3か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格 a1: A1の期間に対応する前年の3か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格 B2: 申込時点における最近 3か月間の全体の売上高 b2: B2の期間に対応する前年 3か月間の全体の売上高 ( 注 1) 本様式は 指定業種に係る原油等の仕入価格の上昇等を指定業種及び企業全体の製品等の価格に転嫁できていないことによって認定基準を満たす場合に使用する ( 注 2) 上昇率及び依存率が20% 以上となっていること ( 注 3)P1>0 かつ P2>0となっていること ( 留意事項 ) 1 本認定とは別に 金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります 2 市町村長又は特別区長から認定を受けた後 本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して 経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です ( 認定番号 第 号 認定年月日 ) ( 融資金融機関名 )

53 申請書ロ -3 添付書類 ( 表 1: 指定業種に係る原油等の仕入単価の上昇 ) a. 指定業種に係る原油等の最近 1 か月の平均仕入単価 b. 指定業種に係る原油等の前年同月の平均仕入単価 c. 指定業種に係る原油等の仕入単価の上昇率 E e % E/e ( 表 2: 指定業種に係る原油等の仕入価格 ) c. 指定業種であって 原油等の価格の上昇を製品等に転嫁できていない事業が属する業種 ( ) d. 指定業種に係る原油等の仕入価格 合計 S 認定申請書の表には c. 欄に記載する指定業種 ( 日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名 ) と同じ業種を記載 原油等の仕入単価の算出ができる指定業種のみの記載でも可 指定業種に係る原油等の仕入価格を合算して記載することも可 ( 表 3: 全体の売上原価に占める指定業種に係る原油等の仕入価格の割合 ) 全体の売上原価 (a) 指定業種に係る原油等の仕入価格 (b) 全体の売上原価に占める指定業種に係る原油等の仕入価格の割合 (b/a 100) C S % ( 表 4: 指定業種に係る製品等価格への転嫁の状況 ) 指定業種 最近 3 か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格 (a) 最近 3 か月間の指定業種に係る売上高 (b) (a/b 100) 前年同期の指前年同期定業種に係るの指定業 (c/d 100) 原油等の仕入種に係る売価格 (c) 上高 (d) 合計 A1 % % % % B1 % a1 b1 % 表 2 に記載した指定業種と同じ指定業種を記載 ( 表 5: 全体に係る製品等価格への転嫁の状況 ) 最近 3 か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格 (a) A1 最近 3 か月間の全体の売上高 (b) B2 (a/b 100) % 前年同期の指定業種に係る原油等の仕入価格 (c) a1 前年同期の全体の売上高 b2 (c/d 100) % ( 注 ) 認定申請にあたっては 表 2 に記載している指定業種に属する事業を営んでいることが疎明できる書類等 ( 取り扱っている製品 サービス等を疎明できる書類 許認可証など ) や 上記の原油等の仕入価格 売上原価及び売上高が分かる書類等 ( 仕入帳 試算表や売上台帳など ) の提出が必要

54 様式第 6( 認定用 ) 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 6 号の規定による認定申請書 帯広市長 米沢則寿様 申請者住所 私はが破綻金融機関等となったことに伴い 金融取引の正常化を図るため 破綻金融機関等からの借入金の返済を含めた資金調達が必要となっていますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 6 号の規定に基づき認定されるようお願いします 記 1 に対する借入 年月日から 年月日までの に 対する借入額 認定番号第号申請のとおり 相違ないことを認定します ( 注 ) 本認定書の有効期間 : からまで 認定者 帯広市長米沢則寿

55 様式第 6( 市控用 ) 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 6 号の規定による認定申請書 帯広市長 米沢則寿様 申請者住所 注 私はが破綻金融機関等となったことに伴い 金融取引の正常化を図るため 破綻金融機関等からの借入金の返済を含めた資金調達が必要となっていますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 6 号の規定に基づき認定されるようお願いします 記 1 に対する借入 年月日から 年月日までの に 対する借入額 ( 注 ) 下線部分には 金融機関の名称を記入する ( 留意事項 ) 1 本認定とは別に 金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります 2 市町村長又は特別区長から認定を受けた後 本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して 経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です ( 認定番号第号認定年月日 ) ( 融資金融機関名 )

56 様式第 7( 認定用 ) 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 7 号の規定による認定申請書 帯広市長 米沢則寿様 申請者住所 ( 注 1) 私はが経営の相当程度の合理化に伴う金融取引の調整を行っていることにより 下記のとおり 借入れの減少が生じ 経営の安定に支障が生じておりますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 7 号の規定に基づき認定されるようお願いします 記 1 金融機関からの総借入残高のうち からの借入残高の割合 % (A/B) A 年月日のからの借入金残高 B 年月日の金融機関からの総借入金残高 2 からの借入金残高の減少率 % (D-C/D) C 年月日のからの借入金残高 D 年月日 (C の前年同期を記入のこと ) のからの借入金残高 3 金融機関からの総借入残高の減少率 % (F-E/F) E 年月日の金融機関からの総借入金残高 F 年月日 (E の前年同期を記入のこと ) の金融機関からの総借入金残高 認定番号第号申請のとおり 相違ないことを認定します ( 注 ) 本認定書の有効期間 : からまで 認定者 帯広市長米沢則寿

57 様式第 7( 市控用 ) 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 7 号の規定による認定申請書 帯広市長 米沢則寿様 申請者住所 ( 注 1) 私はが経営の相当程度の合理化に伴う金融取引の調整を行っていることにより 下記のとおり 借入れの減少が生じ 経営の安定に支障が生じておりますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 7 号の規定に基づき認定されるようお願いします 記 1 金融機関からの総借入残高のうち からの借入残高の割合 % (A/B) A 年月日のからの借入金残高 B 年月日の金融機関からの総借入金残高 2 からの借入金残高の減少率 % (D-C/D) C 年月日のからの借入金残高 D 年月日 (C の前年同期を記入のこと ) のからの借入金残高 3 金融機関からの総借入残高の減少率 % (F-E/F) E 年月日の金融機関からの総借入金残高 F 年月日 (E の前年同期を記入のこと ) の金融機関からの総借入金残高 ( 注 ) 1 下線部分には 経済産業大臣が指定する金融取引の調整を行っている 金融機関の名称を記入すること 2 申請者の全ての金融機関からの総借入金残高及びからの 借入金残高が確認可能な残高証明書 財務諸表 借入証書等を添付すること ( 留意事項 ) 1 本認定とは別に 金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります 2 市町村長又は特別区長から認定を受けた後 本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して 経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です ( 認定番号 : 第号認定年月日 : 融資金融機関名 : )

58 様式第 8( 認定用 ) 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 8 号の規定による認定申請書 帯広市長 米沢則寿様 申請者住所 私は 下記のとおり が 株式会社整理回収機構 ( 東京都千代田区丸の内 3 丁目 4 番 2 号 ) 又は株式会社産業再生機構に 当社に対する貸付債権を譲渡したことにより 金融機関との金融取引において借入れの減少が生じ 経営の安定に支障が生じておりますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 8 号の規定に基づき認定されるようお願いします 記 1 が株式会社整理回収機構又は株式会社産業再生機構に 当社に対する貸付債権を譲渡したことを確認できる資料は 別添 1 のとおり 2 金融機関からの総借入残高が減少していることを確認できる資料は 別添 2 のとおり 3 A 年月日の金融機関からの総借入金残高 B 年月日 (A の前年同期を記入のこと ) の金融機関からの総借入金残高 % (A/B) 当社の事業計画書 ( 事業再生の目標 今後の経営合理化に向けた取組 債務の返済計画等を規定した経営計画書 ) は 別添 3 のとおり 4 当社が 株式会社整理回収機構から 同社に対する債務に係る返済条件の変更を受けていること又は株式会社産業再生機構法 ( 平成 15 年法律第 27 号 ) 第 22 条第 3 項に規定する支援決定を受けていることが確認できる資料は 別添 4 のとおり 認定番号第号申請のとおり 相違ないことを認定します ( 注 ) 本認定書の有効期間 : からまで 認定者 帯広市長米沢則寿

59 様式第 8( 市控用 ) 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 8 号の規定による認定申請書 帯広市長 米沢則寿様 申請者住所 私は 下記のとおり ( 注 1) が 株式会社整理回収機構 ( 東京都千代田区丸の内 3 丁目 4 番 2 号 ) 又は株式会社産業再生機構に 当社に対する貸付債権を譲渡したことにより 金融機関との金融取引において借入れの減少が生じ 経営の安定に支障が生じておりますので 中小企業信用保険法第 2 条第 5 項第 8 号の規定に基づき認定されるようお願いします 1 記 ( 注 1) が株式会社整理回収機構又は株式会社産業再生機構に 当社に対する貸付債権を譲渡したことを確認できる資料は 別添 1 のとおり ( 注 2) 2 金融機関からの総借入残高が減少していることを確認できる資料は 別添 2のとおり ( 注 3) % (A/B) A 年月日の金融機関からの総借入金残高 B 年月日 (Aの前年同期を記入のこと) の金融機関からの総借入金残高 3 当社の事業計画書 ( 事業再生の目標 今後の経営合理化に向けた取組 債務の返済計画等を規定した経営計画書 ) は 別添 3のとおり ( 注 4) 4 当社が 株式会社整理回収機構から 同社に対する債務に係る返済条件の変更を受けていること又は株式会社産業再生機構法 ( 平成 15 年法律第 27 号 ) 第 22 条第 3 項に規定する支援決定を受けていることが確認できる資料は 別添 4 のとおり ( 注 5) ( 注 1) 当該貸付債権の譲渡をした金融機関の名称を記入すること ( 注 2) 貸付債権が譲渡された事実が確認できる資料として 金融機関 ( 注 1) から受け取った債権譲渡通知書等を添付すること ( 注 3) 申請者の全ての金融機関からの総借入金残高及び金融機関 ( 注 1) からの借入金残高が確認可能な残高証明書 財務諸表 借入証書等を添付すること ( 注 4) 事業再生の目標 今後の経営合理化に向けた取組 債務の返済計画等を規定した事業計画 ( 様式自由 ) を作成し 添付すること ( 注 5)1 株式会社整理回収機構から同社に対する債務に係る返済条件の変更を受けていることが確認できる資料としては 金融機関 ( 注 1) による貸付債権の譲渡時の借入れに係る約定書及び当該借入れに係る返済条件の変更がなされた株式会社整理回収機構との約定書を添付すること 2 株式会社産業再生機構法第 22 条第 3 項に規定する支援決定を受けていることが確認できる資料としては 該支援決定を行ったことについて産業再生機構が申込者に対して発出した通知を添付すること ( 留意事項 ) 1 本認定とは別に 金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります 2 市町村長又は特別区長から認定を受けた後 本認定の有効期間内に金融機関又は保証協会に対して 経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です ( 認定番号 : 第号認定年月日 : 融資金融機関名 : )

60 帯広市中小企業振興融資保証料補給要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 帯広市中小企業振興融資規則 ( 平成 19 年規則第 11 号 以下 規則 という ) 第 4 条の規定による融資資金を借り受けた者 ( 以下 借受者 という ) に対し交付する保証料補給金 ( 以下 保証料補給金 という ) について 必要な事項を定めるものとする ( 対象資金 ) 第 2 条保証料補給金の対象資金は次のとおりとする (1) 規則第 4 条第 1 号に規定する小企業資金 (2) 規則第 4 条第 2 号に規定する設備資金のうち新事業進出にかかる融資資金 (3) 規則第 4 条第 3 号に規定する運転資金のうち新事業進出にかかる融資資金 (4) 規則第 4 条第 4 号に規定するニューフロンティア資金 (5) 規則第 4 条第 5 号に規定するセーフティネット資金 (6) 規則第 4 条第 6 号に規定する新規開業支援資金 ( 対象者 ) 第 3 条保証料補給金の対象者は前条各号の融資を受けた者のうち 市税を滞納していないもの ( 市長が特に認める場合を除く ) とする ( 保証料補給金の額等 ) 第 4 条保証料補給金の額及び交付の条件は 次の各号に定めるとおりとする (1) 保証料補給金の額は 予算の範囲内で融資額 1 千万に相当する保証料までを限度とする ただし 借受者が借換保証制度利用者の場合にあっては 本文の額から既存借入金に関わる返戻保証料を差し引いた額とする (2) 限度に達する保証料補給金の交付を受けた者は 当該交付決定の日から起算して 13 ヶ月を経過する日まで 新たに保証料補給金の交付を受けることができないものとする (3) 保証料補給金の交付を受けた者は 当該交付に係る資金を繰上完済したときは 当該繰上完済に伴い返還される信用保証料のうち 保証料補給金により支払われた金額に相当する額を市長に返還しなければならないものとする ( 保証料補給金の交付申請 ) 第 5 条保証料補給金の交付を受けようとする借受者は 保証料補給金交付申請書 ( 様式 1 の 1 様式 1 の 2 又は様式 1 の 3) に信用保証書 ( 写 ) 及び 市税完納証明書もしくは 税情報確認承諾書 ( 様式 2) を添付して市長に申請しなければならない ( 決定通知 ) 第 6 条市長は 前条により提出された申請書を調査し その適否を決定し 保証料補給決定書 ( 様式 3) により速やかに借受者に通知しなければならない ( 保証料補給金の請求 ) 第 7 条借受者は 前条の決定通知書を受けたときは 市長の定める請求書 ( 様式 4) を提出しなければならない

61 ( 保証料補給金の交付申請等の委任 ) 第 8 条保証料補給金の交付申請 請求及び受領にあたって 借受者は取り扱いを受けた金融機関にこれを委任状 ( 様式 5) により委任することができる ( 保証料補給金の交付決定の取り消し ) 第 9 条市長は 借受者が次の各号の一に該当するときは 保証料補給の交付の決定を取り消し 保証料補給金の全部又は一部を返還させることができる (1) 借受者が虚偽の申請を行なったとき (2) 前号のほか 補給することが不適当と認められる事実があったとき ( 補則 ) 第 10 条この要綱に定めるもののほか 必要な事項はその都度市長が定める 附則この要綱は 昭和 59 年 6 月 15 日から施行する この要綱は 平成 7 年 10 月 1 日から施行する この要綱は 平成 11 年 4 月 1 日から施行する この要綱は 平成 15 年 4 月 1 日から施行する この要綱は 平成 16 年 4 月 1 日から施行する この要綱は 平成 19 年 4 月 1 日から施行する 附則 ( 施行期日 ) 1 この要綱は 平成 21 年 4 月 1 日から施行する ( 帯広市創業支援等信用保証料補給要綱の廃止 ) 2 帯広市創業支援等信用保証料補給要綱は 廃止する ( 経過措置 ) 3 この要綱による改正前の帯広市中小企業振興融資保証料補給要綱又は帯広市創業支援等信用保証料補給要綱の規定により交付された保証料補給金の取扱いについては なお従前の例による この要綱は 平成 22 年 4 月 1 日から施行する この要綱は 平成 23 年 4 月 1 日から施行する この要綱は 平成 24 年 4 月 1 日から施行する この要綱は 平成 24 年 7 月 1 日から施行する

62 ( 様式 1 の 1) 帯広市長米沢則寿様 住所 融資額 住所 申請者金融機関名 代表者 帯広市中小企業振興融資保証料補給要綱第 5 条の規定により 下記のとおり保証料補給金の交付を申請します 1 交付申請額 2 保証料補給金交付申請額算出内訳 資金名 保証番号 保証料率保証月数 回数別係数 補給対象額 補給対象上限額 企業名 a b c d e f g 代表者 保証料補給金交付申請書 ( 添付書類 : 委任状 税情報確認承諾書 信用保証書 信用保証料送金のご依頼 返戻保証料額表示 ) 記 a b c d e 10,000 千 12 a ( 融資額 10,000 千以内の場合は e と同額 また 13 か月以内に保証料補給金を受けている場合は f を用いない ) 返戻保証料額 補給金交付申請額 ( 千 ) (%) ( 月 ) ( ) ( ) ( ) ( ) f-g 備考 備考 備考 備考 備考 注 f1: 保証料補給金の上限額は 予算の範囲内で融資額 1 千万に相当する金額までとします 注 f2: 直近 13か月以内に保証料補給金を受けた場合は 今回の上限額等を備考欄に記載してください ( 例 :13か月以内に融資額 6 百万分の保証料を受給したため 今回は融資額 4 百万分の保証料補給金が補給対象上限額となる ) 注 g: 借換保証制度利用者の場合は 補給対象上限額から既存借入金に関わる返戻保証料を差し引いた額とします

63 ( 様式 1 の 2) 帯広市長米沢則寿様 保証料補給金交付申請書 申請者 住所 金融機関名 代表者 帯広市中小企業振興融資保証料補給要綱第 5 条の規定により 下記のとおり保証料補給金の交付を申請します 記 1 交付申請額 2 保証料補給金交付申請額算出内訳 ( 添付書類 : 委任状 税情報確認承諾書 信用保証書 信用保証料送金のご依頼 返戻保証料額表示 ) 資金名 保証番号 住所 融資額 保証料率 回数別係数 補給対象額 補給対象上限額 返戻保証料額 企業名 a b c d e f g 代表者 保証月数 a b c d e 10,000 千 12 a ( 融資額 10,000 千以内の場合は e と同額 また 13 か月以内に保証料補給金を受けている場合は f を用いない ) 補給金交付申請額 ( 千 ) (%) ( 月 ) ( ) ( ) ( ) ( ) f-g 据置期間分 1.00 期約間定分返 0 済 備考 据置期間分 期約間定分返済 備考 注 f1: 保証料補給金の上限額は 予算の範囲内で融資額 1 千万に相当する金額までとします 注 f2: 直近 13か月以内に保証料補給金を受けた場合は 今回の上限額等を備考欄に記載してください ( 例 :13か月以内に融資額 6 百万分の保証料を受給したため 今回は融資額 4 百万分の保証料補給金が補給対象上限額となる ) 注 g: 借換保証制度利用者の場合は 補給対象上限額から既存借入金に関わる返戻保証料を差し引いた額とします

64 ( 様式 1 の 3) 保証料補給金交付申請書 帯広市長米沢則寿様住所 申請者 金融機関名代表者 帯広市中小企業振興融資保証料補給要綱第 5 条の規定により 下記のとおり保証料補給金の交付を申請します 記 1 交付申請額 2 保証料補給金交付申請額算出内訳 ( 添付書類 : 委任状 税情報確認承諾書 信用保証書 信用保証料送金のご依頼 返戻保証料額表示 ) 資金名 保証番号 住所 融資額 保証料率 回数別係数 補給対象額 補給対象上限額 返戻保証料額 企業名 a b c d e f g 代表者 保証月数 a b c d e 10,000 千 12 a ( 融資額 10,000 千以内の場合は e と同額 また 13 か月以内に保証料補給金を受けている場合は f を用いない ) 補給金交付申請額 ( 千 ) (%) ( 月 ) ( ) ( ) ( ) ( ) f-g 据置期間分 期約間定分返済 備考 備考 備考 注 f1: 保証料補給金の上限額は 予算の範囲内で融資額 1 千万に相当する金額までとします 注 f2: 直近 13か月以内に保証料補給金を受けた場合は 今回の上限額等を備考欄に記載してください ( 例 :13か月以内に融資額 6 百万分の保証料を受給したため 今回は融資額 4 百万分の保証料補給金が補給対象上限額となる ) 注 g: 借換保証制度利用者の場合は 補給対象上限額から既存借入金に関わる返戻保証料を差し引いた額とします

65 ( 様式 2) 税情報確認承諾書 私は 北海道信用保証協会信用保証料補給金交付申請にあたり市税の滞納がないことを確認するため 担当課が税情報について取得 確認することを承諾します 住所 ( 所在地 ) : ( 事業所名 ): ( 代表者名 ): 税情報の取得を承諾される場合は 承諾書に記載 押してください 事 務 連 絡 平成 年 月 日 納税課長 様 商業まちづくり課長 市税の納税状況について ( 照会 ) 個人 ( 法人 ) 名 : 上記の個人 ( 法人 ) に係る帯広市税条例第 3 条に規定する市税の滞納の有無について 上記の承諾書に基づき照会します 事 務 連 絡 平成 年 月 日 商業まちづくり課長 様 納税課長 市税の納税状況について ( 回答 ) 先に照会のありました上記の個人 ( 法人 ) に係る帯広市税条例第 3 条に規定する市税については 平成 年 月 日現在 滞納はありません 納税相談を実施し 分納を認め履行中です 滞納があります 課税はありません ( 以下は 滞納があります にチェックをつけた場合に使用 ) 納税相談を実施し 分納を認め履行中です

66 ( 様式 4) 請求書 帯広市長米沢則寿様 住 所 申請者 金融機関名 代表者 請求金額 ただし 帯広市中小企業振興融資資金の借入に伴う保証料補給金として 上記金額を請求します 保証料補給金額内訳 資金名保証番号 企 業 名 代 表 者 氏 名 住 所 補 給 金 交 付 決 定 額

67 ( 様式 5) 委任状 帯広市長米沢 則寿様 私は この度 を代理人と定め 次の権限を委任します 記 帯広市中小企業振興融資保証料補給要綱による平成及び受領に関する一切の権限 年度信用保証料補給金の交付申請 請求 住所 ( 委任者 ) 住所 ( 受任者 ) 代理人には 支店長名まで記載のこと

68 帯広市中小企業振興融資条件変更申請書 申請日 帯広市長米沢則寿様 金融機関名 代表者職 帯広市中小企業振興融資の条件変更について 次のとおり申請いたします ( フリガナ ) 建設業 製造業 運輸 通信業 債 務 者 企業名 ( 屋号 ) ( フリガナ ) 代表者 業種 従業員数 卸 小売業 サービス業 不動産業 その他 産業分類コート ( ) 役員 人 常用従業員 人 計 人 パート 人 事業所住所 - TEL - 帯広市 自宅住所 ( 個人のみ ) - TEL - 帯広市 変 更 前 区分 当初貸付条件 資金種別 小企業資金 小企業小口資金 セーフティネット資金 新規開業支援資金 その他資金 ( 資金 ) 当初融資額 融資利率 % 割賦返済元金 既往借入残高 返済期間 か月 最終返済元金 貸付年月日 平成 年 月 日 最終年月日 平成 年 月 日 据置期間 ~ 短期一括返済一括返済 短期一括返済 及び 据置期間 欄は当初 それぞれの条件を設定していた場合のみ記載 条件変更に至るまでの経緯及び経営改善に向けた今後の取組み 所 見 変 更 後 区分 変更後貸付条件 資金種別 小企業資金 小企業小口資金 セーフティネット資金 新規開業支援資金 その他資金 ( 資金 ) 既往借入残高 融資利率 % 割賦返済元金 追加融資額 返済期間 か月 最終返済元金 変更年月日 平成 年 月 日 最終年月日 平成 年 月 日 据置期間 ~ 短期一括返済一括返済 返済開始日返済日毎月日 追加融資額 欄は変更に伴う追加融資がある場合のみ記載 ( 添付書類 ) 1 決算書 2 期分金融機関担当者名 ( 市記入欄 ) 申請書受理日 / 2 経営改善計画書 ( 任意様式 ) ( ) 承認書交付日 /