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1 NPO 法人ふくてっく定例学習会 大阪南脳神経外科病院 言語聴覚士とは ~ その仕事と対象者について ~ 診療科 : 8 科 病床数 :147 床 大阪南脳神経外科病院言語聴覚士木原美喜雄 リハビリテーションの定義 1981 年 - 世界保健機関 (WHO) リハビリテーションは能力低下やその状態を改善し 障害者の社会的統合を達成するためのあらゆる手段を含んでいる さらにリハビリテーションは障害者が環境に適応するための訓練を行うばかりでなく 障害者の社会的統合を促すために全体としての環境や社会に手を加えることも目的とする そして 障害者自身 家族 彼らが住んでいる地域社会が リハビリテーションに関係するサービスの計画や実行に関わり合わなければならない リハビリテーション医療 評価 治療の対象 : 疾病ではなく 障害 目的 : 患者の心身機能の向上と維持疾患の治療や管理と並行して 1 機能障害の回復 2 能力低下の予防 3 能力の再獲得を促す リハビリテーション医療の進め方 データの収集保たれている機能もあわせて評価すること! ( 診断 評価 ) データの解釈問題の決定 目標設定優先順位決定 治療計画プログラム 治療 データ収集と解釈 ( 再評価 ) リハビリテーション医療の分類 回復的リハビリテーション : 機能回復能力回復の促進 予防的リハビリテーション : 合併症の予防が主目的 疾患の増悪を防ぐこと廃用症候群のような二次的障害を防ぐこと 維持的リハビリテーション : 病理過程の進行予防加齢によって起こる能力低下の進行予防 1

2 急性期 回復期 維持期の 3 期 急性期 : 生命の危機 障害の進行 悪化が起こり得る時期 疾病管理のもとで廃用症候群の予防や早期リハビリテーションが実施される 回復期 : 疾病管理に留意しつつ 多様なリハビリテーションが実施される 回復期リハビリテーション病棟 寝たきり化の予防 や 家庭復帰の促進 維持期 寝たきり化 や 閉じこもり を予防 回復した機能の維持や活用をするための支援 療養型と在宅による生活リハ ( 訪問リハ デイケア デイサービスなど ) 言語聴覚士とは 平成 10 年 4 月に国家資格となる コミュニケーションとは < 定義 > 厚生労働大臣の免許を受けて 言語聴覚士の名称を用いて 音声機能 言語機能又は聴覚に障害のある者についてその機能の維持向上を図るため 言語訓練その他の訓練 これに必要な検査及び助言 指導その他の援助を行うことを業 とする者をいう 人と人との間で交わされる意味の伝え合いである 人はコミュニケーションによって人間関係を確立し 発展させていく 意思疎通の方法は 多くの部分を言葉に依存しているが 表情や指差し ジェスチャー うなずきや首振り 絵を描いて表すことなどの非言語的手段もこれに含まれる 2 つのコミュニケーション手段 1) バーバルコミュニケーション ( 言語的コミュニケーション ) 言葉によるコミュニケーション 会話や文字 印刷物など 2) ノンバーバルコミュニケーション ( 非言語的コミュニケーション ) 言葉を使用しないコミュニケーション 顔の表情や声の大きさ 視線 身振り手振り ジェスチャーなど 心理学的研究によると 言葉によって伝えられるメッセージ ( コミュニケーションの内容 ) は 全体の 35% にしか過ぎず 残り 65% は言葉以外の手段によって伝えられると言われている ノンバーバルコミュニケーションが特に重要 2

3 言葉以外の非言語的な要素で 93% の印象が決まってしまう 心理学者のアルバート メラビアン博士の 人が他人から受け取る情報 ( 感情や態度など ) の割合についての実験結果によると 言語情報 話す言葉そのものの意味 視覚情報 見た目 しぐさ 身だしなみ 表情 視線 コミュニケーション過程とその障害 聴覚情報声の質 ( 高低 ) 速さ 大きさ テンポ 失語症とは [ 定義 ] 大脳損傷の結果 いったん獲得したことばの記号を操作する機能を後天的に障害される言語障害である 具体的には 聴く 話す 読む 書く 計算の全ての言語側面に何らかの機能低下となってあらわれる 言語機能の中枢は左半球にある 右利き者の大半 左利き者の約 2/3 例外もあり 右半球損傷によって失語症を認めることもある 特徴的な言語症状 (1) 聞いて理解することの障害 ことばの聴き取りの障害 ことばを聴き取れても 意味と結びつかない 聞いた内容を保持しておくことができない (2) 読みの障害 仮名よりも漢字のほうが理解しやすい 声に出して読めても 意味は理解できていない 声に出して読めないが 意味は理解できている (3) 話すことの障害 喚語困難 : 言いたいことばが出てこない 錯語 : 言おうと思っていることばとは違うことばを言ってしまう ジャーゴン : 意味丌明の発話 何を言っているか聞き取れない音や語の連続 保続 : 前に言ったことばを 違う状況で再 び言ってしまう 3

4 コミュニケーションをより良く行うために (4) 書くことの障害 (5) 計算の障害 (6) 合併する問題 右片麻痺 行為 認知の障害 運動障害性構音障害 右視野の欠損 心理的な問題( 伝えたいことが伝えられないため苛立ち 病前の自分と比較し悲 観的になることがある ) 純粋な失語症の人は ほとんどの場合知的能力の低下はなく 判断力は保たれている 話しかけるとき 呼びかけるなどして 話し手に注意を向けてから話す わかりやすいことばを用い 短い文で ゆっくりと 一度で理解されないようなら 繰り返したり 別の言い方に変えたりする ことばだけでなく 文字や非言語的手段 ( 絵 ジェスチャー 具体的に指し示すなど ) を併せてことば掛けを行う 一つ一つのことが理解されてから 次の話題に移る 話を聴くとき 反応を急がせず ゆっくり待つ 状況や話しの流れから聞き手側が推測し はい か いいえ で答えられるように問いかけを行い 徍々に的を絞るように意思を確認する 考えてもどうしても思い出せない場合には 質問の仕方を変えたり 話題を一旦変える 有効に文字を利用できる人もいる 失語症者の状況判断能力は保たれている このため 話している状況や話の文脈 話し手の表情やジェスチャーなどが 理解の手助けとなることがある 50 音表の使用は困難である場合が多い 構音障害とは : 構音に関係する筋や神経が損傷され 筋力低下 運動コントロール低下などの問題が生じ 話しことばが丌明瞭な ( いわゆる呂律が回らない ) 状態になる 失語症と構音障害の違い 失語症の場合構音障害の場合話す聴く話す聴く 書く読む書く読む 4

5 失語症と構音障害の関わりの違い 失語症に対して その障害の側面は 言葉を操作する機能全般に亘る どの側面がどの程度障害されているか残存している機能は 上記の評価をもとに 訓練方法を考慮する 認知症とは [ 定義 ] 脳の病変によって 一度獲得された知能が持続的に低下し それによって日常的な生活に様々な支障を来す状態 構音障害に対して 発声 発語器官に対する訓練構音訓練 図認知症の中核症状と周辺症状 話し方 3 つのポイント 認知症の場合も言語障害がみられることがある しかし 見当識 記憶 判断力なども障害され 全般的な能力低下がみられる点が失語症との違いである つまり 失語症と鑑別するためには 言語症状だけではなく 様々な行動特徴に注目する必要がある 1) 簡潔に キーワードを明確にする 結論を前置きして話す 2) 分かりやすく 相手の目線に立って話す 相手にとってなじみの薄い分野の話をするときには 相手の立場に立ち 誮にでも分かることばに言い換える 3) 印象深く 気持ちを込めて話す 2 つの質問形式 オープンクエスチョン : 相手が答えをある程度考える質問の仕方 失語症や認知症の方に説明や交渉は困難が伴うため 必ずご家族などの立ち会いが必要であると思われる クローズドクエスチョン : 返事が はい いいえ で完結する質問の仕方 5

6 摂食障害と嚥下障害 摂食 嚥下の 5 段階 脳卒中 食欲低下心理的要因 体力低下 意識障害 摂食障害嚥下障害 認知障害廃用症候群 その他 嚥下知覚 運動障害 1 先行期 2 準備期 3 口腔期 4 咽頭期 5 食道期 嚥下 摂食 嚥下 脳卒中と摂食障害および嚥下障害の関係 嚥下に関わる器官の解剖 高齢者の摂食 嚥下障害の特色 (1) 感覚機能の低下 : 嗅覚 味覚 (2) 咀嚼機能の低下 (3) 口腔 ~ 咽頭期嚥下の加齢現象 70 歳以上で 咽頭の機能低下 嚥下と呼吸のタイミングの協調性低下 80 歳になると 機能低下が顕在化する可能 (4) 喉頭の下降とその代償 : 喉頭静止位置は加齢と共に低下 70 歳代で顕著 (5) 気道防御機構の加齢現象 誤嚥例とそのチェックポイント 1. よく見かける誤嚥例 むせていて誤嚥している むせていないのに誤嚥している 一口量やペース配分が丌適切で誤嚥している 頸部伸展位で誤嚥している 経口摂取していないのに誤嚥している 2. 誤嚥性肺炎の兆候 むせる 摂取量の減少 熱が出る 体重減少 痰( 膿性 ) が多い 咽頭の違和感 呼吸が苦しそう チアノーゼ( 末梢性 ) など 肺雑音がある 食事時間が長くなる 6

7 3. 食事時のチェックポイント むせる 呼吸が苦しそう 口から食べ物がこぼれる 飲食物が鼻から出てくる 口の中に食べ物が溜まる 痰が絡んだようながらがらした声になる 食事で疲労する 時間が掛かる 飲み込むと違和感や痛みがある 飲み込むときに上を向く 食べ物が逆流してくる 4. 日常的なチェックポイント 発熱を繰り返す 痰が増える よだれが多い 炎症反応が出る 体重減少 食欲低下 食べ物の好みが変わる 全ての症例に共通する食事介助のポイント (1) 食物形体 (2) 環境 嚥下しやすい形態 嚥下しにくい形態 食事に集中できる環境を 密度が均一である 密度が一定していない 適度な粘度があって ( 粒々がある ) (3) 姿勢 バラバラになりにくい 硬い リラックスした姿勢 口腔や咽頭を通過する べたつく 頸部を前屈位にする ときに 変形しやすい 水分が少なく ぱさつく 車椅子の場合 : べたついていない 魚肉 イモ類 ナッツ類 深く座り 足底はしっかり地面につける ゼリー形態が最適ベッドの場合 : 揚げ物 生野菜 のり できるだけベッドはしっかり起こす こんにゃく 液体 あごが上がると (4) 介助方法 一口量は少なめに 一口ずつ嚥下したことの確認 スプーンは目の下から 舌の上にスプーンをのせ 舌を押す感覚でスプーンを抜く 摂取速度はゆっくりと 口の中 のどの奥に食べ物が残っていないか随時確認する 7

8 介助時の注意点 (5) むせたときには 一度食事を止める 強く咳をしてもらう 声を出してがらがらしていないことを確認し 呼吸を整えてから次を取り込む むせたからといって あわてて水を飲むことは かえって危険である ご静聴 ありがとうございました 8

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