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1 登録用紙 幼児保育施設 施設名 登録日 この用紙は 子供に関して法律上の権限を有する親または保護者が記入しなければなりません この用紙の最後に 法律上の権限に関する簡単な説明があります ライセンスを受けた保育施設では Children s Services Regulations 1998 ( 保育サービス規則 ) によって この用紙で子供の登録情報の収集を義務付けられています 星印 * でマークされている質問は この規定によって情報収集を義務付けられているものではありませんが 適切な保育サービスを提供できるように これらの質問にも答えることをお勧めします 1. 子供に関する情報姓 * 性別 名 通常呼ばれる 生年月日 * 出生国 話す言語 / 理解する言語 * 文化背景 * 宗教 ( 任意 ) 自宅の 電話 * お子さんはアボリジニおよび / またはトレス海峡島民ですか?( チェックしてください ) いいえ アボリジニまたはトレス海峡島民ではありません はい アボリジニです はい アボリジニおよびトレス海峡島民です はい トレス海峡島民です * お子さんには 知力 感覚または身体的な損傷を含む 発育遅れまたは障害がありますか はい いいえ ( チェックしてください ) 2. 子供の両親または保護者に関する情報母親 名 姓 子供と同じまたは : 子供は母親と一緒に住んでいますか? はい いいえ * 職業 * 出生国 勤務先電話 自宅電話 携帯 * オーストラリアに居住した期間 * 民族上の背景 * 母親の話す言語 * 母親の読む言語 * 英語通訳が必要ですか? はい いいえ * 宗教 ( 任意 )

2 父親名 姓 子供と同じまたは : 子供は父親と一緒に住んでいますか? はい いいえ * 職業 * 出生国 勤務先電話 自宅電話 携帯 * オーストラリアに居住した期間 * 民族上の背景 * 父親の話す言語 * 父親の読む言語 * 英語通訳が必要ですか? はい いいえ * 宗教 ( 任意 ) 保護者 ( 該当する場合 ) 名 姓 子供と同じまたは : 子供は保護者と一緒に住んでいますか? はい いいえ * 職業 * 出生国 勤務先電話 自宅電話 携帯 * オーストラリアに居住した期間 * 民族上の背景 * 親 / 保護者の話す言語 * 親 / 保護者の読む言語 * 英語通訳が必要ですか? はい いいえ * 宗教 ( 任意 ) 3. * 兄弟 / 姉妹 ( 空白がもっと必要な場合 裏ページに一覧を追加してください ) 年齢 性別 学校 / 保育所 * 世帯のその他の一員 * 家族の一員のうち 難民キャンプに滞在した人はいますか? はい いいえ はい と答えた場合 いつどこに滞在したかを記入してください

3 4. 子供に関連する裁判所命令子供に対する両親の権力および責任 または子供への連絡に関して 何か裁判所命令がありますか? いいえ 次のセクションに進んでください はい 以下に記入してください 1. オリジナルの裁判所命令を持って来てスタッフに見せ この登録用紙にコピーを添付してください 2. これらの命令が : a) 親 / 保護者の権力を以下のように変更する場合 : 施設のスタッフが子供を施設の外に連れ出す権限を与える ; 子供の治療に同意する ; 子供への薬剤投与を要請または許可する ; 子供を迎えに行く および / または b) このような権限を別の人に与える場合 これらの変更について説明し 権限を受けるすべての人の連絡先を記入してください 5. * 他の保育施設の利用 お子さんは この施設のほかに 別の保育施設 家族デイケア施設または幼稚園に通っていますか? はい いいえ ( チェックしてください ) はいと答えた場合 詳細を記入してください 施設名 日 / 時間 施設名 日 / 時間 6. その他の情報そのほかにお子さんについて施設で知っておく必要のあることがあれば ( 例 : 過度の恐怖 お気に入りのアクティビティーなど ) それについて説明してください * 写真当センターでは お子さんが遊んでいる姿を写真に撮りたいと思っています センターでお子さんの写真を撮影してもかまいませんか?( チェックしてください ) 個人の収集 / 展示目的はい いいえ 当センターの宣伝または案内冊子で使用するはい いいえ

4 8. その他の連絡先事故 けが ショックまたは病気になり 両親または保護者に連絡がとれない場合があり得ます このような状況に対処するために 保育所では子供を迎えに来る または世話をする権限のある以下のいずれかの人に連絡する必要があります 9. 保育所に子供を迎えに行く両親または保護者の代わりに 他の人が保育所にお子さんを迎えに行くには 両親または保護者からの許可が必要です 以下の表に子供を迎えに行くことができる人の連絡先を記入してください 保育所に誰もお子さんを迎えに来ておらず 両親または保護者に連絡がとれない場合 この一覧に記載されている人に連絡します お子さんを迎えに行くことができる人の連絡先 (1 年を通じて この一覧に連絡先を追加することも 連絡先を変更することもできます )

5 10. 子供の医療情報医師 / 医療サービス 電話 * 母子健康 (MCH) センター * お子さんは 3 1 / 2 歳の評価を受けましたか? はい いいえ ( チェックしてください ) はい と答えた場合 Child Health Record ( 子供の健康記録 ) 冊子にある 3 1 / 2 歳の評価のコピーを添付して詳細を提供してください *Medicare 番号 * 救急車サービス加入はい いいえ * 救急車会員番号. * ヘルスケアカード番号. お子さんには何かアレルギーがありますか? はい いいえ ( チェックしてください ) はいと答えた場合 以下の管理手続きを行う必要があります ( または 管理プランのコピーが添付されます ): お子さんには 保育所に関連した医療上の健康状態およびニーズ ( てんかん 糖尿病など ) がありますか? はい いいえ ( チェックしてください ) はいと答えた場合 以下の管理手続きを行う必要があります ( または 管理プランのコピーが添付されます ): お子さんには食餌制限が課されていますか? はい いいえ ( チェックしてください ) はいと答えた場合 以下の制限が適用されています : 11. 予防接種の記録お子さんは予防接種を受けていますか? はい いいえ ( チェックしてください ) はいと答えた場合 以下の方法で詳細を提供してください Child Health Record( 子供の健康記録 ) 冊子の予防接種記録のコピーを添付する または 地方自治体で提供する予防接種記録のコピーを添付する または Australian Childhood Immunisation Register( オーストラリア幼児予防記録簿 ) の Child History Statement( 幼児履歴書 ) を添付する 子供の予防記録を見て 予防接種を受けた日付を以下の表に記入する 予防接種 2 ヶ月 4 ヶ月 6 ヶ月 12 ヶ月 18 ヶ月 4 ~ 5 歳 DTP ( ジフテリア / 破傷風 / 百日咳 ) OPV ( 経口ポリオワクチン - セービン ) MMR ( はしか おたふく風邪 風疹 ) インフルエンザ B 型 -TITER または インフルエンザ B 型 - PedvaxHIB 髄膜炎 C その他の予防接種を受けている場合もあります その場合 これらの予防接種を受けた日付を記 入してください B 型肝炎 (3 回の注射 ) 肺炎球菌ワクチン 水疱瘡

6 12. 言明および緊急の治療に対する承諾 私 ( 氏名を記入 ) は この登録用紙に記入した子供の法的権限を有する者です この登録用紙で提供する情報は事実かつ正確であり この情報に何か変更が発生した場合にはただちに保育所に通知することを言明します 子供が保育所にいる間に病気になった場合 この登録用紙に記入した子供を迎えに行く または迎えに行く手配をすることに同意します 緊急の治療が必要と思われる場合には保育所で治療を求め 適切な場合には薬などを投与することを承諾します 私はまた 保育所でかかった必要経費を払い戻します 署名.. 日付 法的権限 両親すべての両親は 自分の子供に対して権限と責任を有しており これは裁判所命令によってのみ変更されることができます Children s Services Regulations 1998 ( 保育サービス規制 ) では このような権限および責任を 法的権限 と言及しています これは 両親が一緒に住んでいたかどうか または結婚しているかどうかなどの両親の関係には影響されません Family Law Act ( 家族法 ) のもとで施行される裁判所命令は 両親の権限を剥奪したり 他の人にそれを付与する場合があります 保護者子供の保護者も法的権限を有します 法律上の保護者には 裁判所命令によって法的権限が与えられます Children s Services Act 1996( 保育法 ) では 子供が両親と一緒に住んでおらず 裁判所命令が施行されていない状況にも対処しています このような場合 保護者が子供と一緒に住み 日常の世話および監督をする者となります 情報を提供いただきましてありがとうございました お子さんの総合的なプロフィール作成に大変役立ちます OFFICE USE ONLY PRESCHOOL ENROLMENT INFORMATION YEAR OF ATTENDANCE. ADMISSION DATE... PROGRAM Four year old Three year old Other Has the child previously attended a 4 year old funded placement? Yes No Birth Certificate 3 1 / 2 year old Assessment MCH Immunisation Record Health care card Number Date of expiry Pensioner Concession card Number Date of expiry Court Orders re Custodial Arrangements copies obtained Sighted by:.. Teacher/Director Date: Proprietors are reminded of their requirement to comply with the Information Privacy Act 2000, which requires a Privacy Collection Statement to accompany any enrolment form.

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