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くにひとがうん
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1 ( 社 ) 日本放射線技術学会学術委員会 X 線 CT 撮影における標準化ガイドライン作成班救急撮影セミナー資料班長梁川範幸他

3 急性腹症 ( 上腹部痛 ) 臓器 ( 疾患名 ) 急性腹症 ( 上腹部痛 ) 上腹部痛を呈する急性腹症の原因検索肝胆膵関係疾患など急性膵炎では, 膵の腫大, 膵実質の不均一, 膵周囲の炎症性変化や液体貯留などがみられる. 急性膵炎の重症度判定には造影 CT が必要であり, 膵壊死の有無や範囲を診断する急性胆嚢炎では, 胆嚢の拡張, 胆嚢壁の肥厚, 胆嚢周囲の液体貯留, 漿膜下浮腫, 胆嚢内ガスなどが見られる. 造影 CT では胆管壁と胆石との区別が困難な場合があるため単純 CT が重要となる. ただし, 胆石の検出能では超音波検査が優れている肝周囲炎など炎症性疾患は動脈優位相が有効な場合が多撮影範囲単純, 動脈相 : 肝上縁 ~ 総腸骨上縁門脈相 : 肝上縁 ~ 恥骨結合下縁線量 (mas) 200~250mAs CT-AEC の使用被検者の状態に応じた撮影条件の設定が必要再構成 FOV 体格に合わせて設定再構成スライス厚 5mm 2~3mm 再構成スライス間隔同上同上再構成関数体幹部用標準撮影時相可能なら上腹部は 3mm の thin slice で行う. 450~600mgI/kg 30s 2. 動脈相 40sec 門脈相 70~90sec 臓器によって撮影時相が異なるため, 造影前には臓器の把握が必要 2 Bolus tracking,test Injectionの使 ( 腹部骨盤部参照 ) 用 Window 条件 WW:250~350 WL: 任意 3 画像処理 MPR,VR,MIP 3 腹腔内脂肪層における炎症所見, 消化管穿孔に伴う腹腔内遊離ガスの観察など病態にあわせた調整が必要. 臓器の curved MPR や MIP,VR を積極的に作成する. ( 能書き ) 動脈優位相で炎症性疾患の評価病態や解剖学的特徴にあった thin slice での画像表示. ボリュームデータでの画像配信

4 急性腹症 ( 下腹部痛 ) 臓器 ( 疾患名 ) 急性腹症 ( 下腹部痛 ) 下腹部痛を呈する急性腹症の原因検索急性虫垂炎や結腸憩室炎などの鑑別婦人科疾患の診断急性虫垂炎では, 壁肥大を伴う虫垂の腫大, 糞石, 虫垂周辺の脂肪組織浸潤像 (disproportionate fat standing) などを確認する Recommend option 撮影範囲肝上縁恥骨結合下縁単純 CTでは腹部全体を基本的な撮影範囲とし, 造影検査では単純 CTでの所見を踏まえ決定する. 線量 (mas) 200~250mAs CT-AEC の使用再構成 FOV 体格に合わせて設定再構成スライス厚 5mm 2~3mm 最小スライス厚再構成スライス間隔同上同上再構成関数体幹部用標準撮影時相可能なら骨盤部は 3mm の thin slice で行う. 450~600mgI/kg 40~60s 2. 造影 70~90sec 1 1 臓器によって撮影時相が異なるため, 造影前には臓器の把握が必要 ( 腹部骨盤部参照 ) Window 条件 WW:250~350 WL: 任意 2 画像処理 MPR,MIP 2 腹腔内脂肪層における炎症所見, 虫垂等, 臓器のcurved MPRやMIP 消化管穿孔に伴う腹腔内遊離ガスの観を積極的に作成する. 察など病態にあわせた調整が必要. ( 能書き ) 糞石や婦人科疾患に伴う血腫などを描出とした骨盤部の単純 CT 病態や解剖学的特徴にあった thin slice での画像表示. ボリュームデータでの画像配信

5 急性腹症 ( 背部痛 ) 臓器 ( 疾患名 ) 急性腹症 ( 背部痛 ) 背部痛を呈する急性腹症の原因検索尿路結石 : 単純 CT で尿路結石の有無を確認する血管性疾患 : 腹部大動脈瘤の 90% 以上は腎動脈より下方に生じる. 一方, 大動脈解離では, 腹部大動脈に限局している解離は少なく, 腹部大動脈に解離が見られた場合には, 胸部大動脈から撮影する必要がある (DeBakey 分類 Ⅰ 型,Ⅲb 型 ) 撮影範囲肝上縁 ~ 恥骨結合下縁肺尖ー恥骨結合下縁 ( 大動脈解離 ) 単純 CTでは腹部全体を基本的な撮影範囲とし, 造影検査では単純 CTでの所見を踏まえ決定する. 線量 (mas) 200~250mAs CT-AEC の使用再構成 FOV 体格に合わせて設定再構成スライス厚 5mm 2~3mm 最小スライス厚再構成スライス間隔同上同上同上再構成関数体幹部用標準撮影時相 450~600mgI/kg 30s 2. 動脈相 30sec( 血管性疾患 ) 3. 門脈相 70~90sec 尿路結石の評価には単純 CT が必要である 2. 動脈相 30sec( 血管性疾患 ) 1 3. 門脈相 70~90sec 4. 排泄相 240~300sec 1 Bolus tracking,test Injection の使用 Window 条件 WW:250~350 WL: 任意 1 画像処理 MPR,VR,MIP ( 能書き ) 1 腹腔内脂肪層における炎症所見, 消化管穿孔に伴う腹腔内遊離ガスの観察など病態にあわせた調整が必要. 単純 CTの所見から造影時相を適宜選択する病態や解剖学的特徴にあったthin slice ボリュームデータでの画像配信ほぼ全ての尿路結石はCTで描出できでの画像表示. る

6 急性腹症 ( 全体その他 ) 臓器 ( 疾患名 ) 急性腹症 ( イレウス, 腹部全体の痛み, その他 ) イレウス, 腸管虚血など腹部全体の痛みを呈する急性腹症の原因検索イレウスは物理的に腸管が閉塞する機械的イレウスと, 閉塞を伴わない腸の運動障害である機能的イレウスに分類される機械的イレウスは単純性イレウスと複雑性イレウス ( 絞扼性イレウス ) に分類され, 複雑性イレウスは腸管虚血により, 腸管壊死, 穿孔などの重篤な病態へと進行する CT 検査では単純イレウスの原因となりうる腸管壁病変の検索や複雑性イレウスにおける腸管虚血の評価をおこなう撮影範囲肝上縁 ~ 恥骨結合下縁単純 CT では腹部全体を基本的な撮影範囲とし, 造影検査では単純 CT での所見を踏まえ決定する. 線量 (mas) 200~250mAs AEC の使用スキャン ( 回転 ) 時間可能な限り早いスキャン時間再構成 FOV 体格に合わせて設定再構成スライス厚 5mm 5mm 以下最小スライス厚再構成スライス間隔同上同上スライス厚の半分程度再構成関数腹部標準関数 thin slice( 3mm) での再構成. 撮影時相 450~600mgI/kg 40s 30s 2. 造影 70~90sec 1 2. 動脈相 30sec 2 3. 門脈相 70~90sec 1 臓器によって撮影時相が異なるため, 造影前には臓器の把握が必要 2 Bolus tracking,test Injectionの使 ( 腹部骨盤部参照 ) 用 Window 条件 WW:250~350 WL: 任意 3 画像処理 MPR,VR,MIP 3 腹腔内脂肪層における炎症所見, 消化管穿孔に伴う腹腔内遊離ガスの観 MPRを積極的に作成する. 察など病態にあわせた調整が必要. ( 能書き ) 病態や解剖学的特徴にあった thin slice での画像表示. ボリュームデータでの画像配信

7 頭部外傷臓器 ( 疾患名 ) 頭部外傷頭部外傷に伴う, 頭蓋内占拠性病変, 頭蓋骨骨折等の検索急性硬膜下血腫や急性硬膜外血腫, 脳挫傷に代表される局所性脳損傷, 頭蓋骨骨折, びまん性脳損傷などをの有無を検索. 正中変位 (5mm 以上 ) や脳底槽の圧迫所見は脳ヘルニア徴候として重要. 急性期の CT 検査では 3 次元画像や MPR などを考慮した総合的な画像診断が行える撮影条件が重要. 撮影範囲頭部全体 ( 大後頭孔から頭頂部 ) + 頭頚部血管損傷の検索 VA-PICA レベル ~A3 1 呼吸制御不要ポジショニングは, スライス面が左右対称となることが基本であるが, 頚椎損傷を強く疑う場合やポジショニングが困難な時は, ポジショニングに固着せず, ボリュームデータより画像再構成を行うことが望ましい. また, チルト撮影を考慮する. 顔面外傷を伴う場合は下顎を含める線量 (mas) 300mAs CT-AEC の使用スキャン ( 回転 ) 時間 0.75sec 0.5sec 総スキャン時間 15sec ヘリカルではローピッチとすることでヘリカルアーチファクトを抑制可能. ただしハイピッチによる高速撮影は, モーションアーチファクトの抑制に有利であり, 状況に応じて使い分ける. 再構成 FOV 220mm~250mm 再構成スライス厚再構成スライス間隔後頭蓋窩 5mm 以下 + テント上 5~10mm 5mm(MPR 3mm~5 三次元画像作成時 1mm) 同上 5mm( 三次元画像作成時スライス厚の半分以下 ) 1 撮影範囲は受傷機転, 臨床所見, 画像所見等から決定し, 最大, 大動脈弓 ~ 頭頂部まで. 最小スライス厚スライス厚の半分以下再構成関数頭部用標準, 骨用体幹部用標準頭蓋底部に血腫がある場合は, スライス厚 ( スラブ厚 )3mm 程度でMPRを作成する. 皮下血腫は受傷箇所を意味し, 骨外の皮下組織を FOVから外してはならない. 400~500mgI 20~25sec 撮影時相 Window 条件脳 WW:60~80WL:40 3 骨 WW:2000~3000,WL:500~1000 画像処理 MPR,VR ( 能書き ) 3 骨に隣接する血腫の確認については,WW を広げて観察する局所性脳損傷, 頭蓋骨骨折, びまん性脳損傷の検索. ただし, びまん性脳損傷については MRI が有用. 皮下に侵入したガラスなどの異物確認には Partial MIP axial を基本とし,sagittal,coronal 像,VR などを積極的に作成する. 特に頭蓋底骨折や, 眼下底骨折では重要である. 2. 動脈相 :20sec 2 2 Bolus tracking,test Injection の使用造影効果に応じた WW,WL 設定 VR,SR,MIP,MPR 病変部の拡大表示頭蓋底骨折に伴う血管損傷, 顔面外傷による出血の検索時に3DCTAを行う. 骨の障害を除去するためにはサブトラクションが効果的である.

8 頚部外傷臓器 ( 疾患名 ) 頚部外傷頚部外傷に伴う, 骨傷, 脱臼, 椎体の偏位, 脊柱管の狭窄, 出血や頚部血管損傷の検索頚椎頚髄損傷は呼吸循環運動障害を生じる可能性があるため, 早期に診断し頚部の保護, 安定に努める. 頚部の出血に伴う気道閉塞, 血管損傷による意識障害なども問題となるため臨床症状にあった撮影方法が必要. 撮影範囲大後頭孔 ~ 第一胸椎体位仰臥位, 肩を極力下げる ( スライス面に対し左右対称となるよう心がける ) 下顎の挙上 ( 義歯の影響を避ける ) が望ましいが, 頚髄損傷を念頭に置いたポジショニングを心がける. 義歯からのアーティファクトを抑えるたのチルト撮影を考慮する. 線量 (mas) 150~200mAs CT-AEC の使用スキャンスライス厚 1~3mm 0.5~1mm 総スキャン時間 20 秒以内 10sec 以内高齢者の骨は X 線吸収が低くコントラストがつかないため密度分解能を考慮した画質設定が必要である. 最大, 大動脈弓 ~Willis 輪を含む範囲 1 1 頚部血管損傷や出血の検索. ハイピッチの撮影では, 横突起上縁, 下線量不足により下位頚椎のノイズ増加縁に見られるヘリカルアーチファクトが, が予測される場合は撮影時間を低速化造影血管のCT 値に影響をおよぼすたする. め, ヘイカルアーチファクトの影響が少再構成 FOV 150~240mm 2 再構成スライス厚頚部の軟部組織 5mm 骨 3mm 軟部組織 2~3mm 骨 1~3mm 最小スライス厚再構成スライス間隔同上同上スライス厚の半分以下再構成関数体幹部用標準, 骨関数体幹部用標準下位頚椎のノイズ増加が予測される場合はスライス厚の変更を考慮する. 2FOVは基本的に骨をメインに150mm 程度とし, 皮下に出血を疑う腫脹を認める場合には240mm 程度に拡げる. 造影剤総量 600mgI/kg 25~30sec 撮影時相 Window 条件軟部 WW:300~350 WL:40~60 骨 WW:1500~2000 WL:250~500 画像処理 MPR MPR,VR ( 能書き ) 頚椎については,MPR 作成を基本とする. アキシャルは椎体, 椎間に垂直な断面像を作成する. 頚椎の脱臼, 骨折の検索. 頚部の血腫, 皮下気種などの検索 2. 動脈相 :20sec 3 3. 実質相 :80sec 3Bolus tracking,test Injectionの使用椎体の脱臼や骨折は, 椎骨動脈損傷を伴う場合があるため3DCTAが必要となる. 軟部組織からの出血を認める場合は, 動脈相に加え, 実質相の撮影が必要である. 造影効果に応じた WW,WL 設定 VR,SR,MIP,MPR 病変部の拡大表示頚部血管損傷や出血の検索. 横突起骨折がある場合, 横突起内の観察にはサブトラクションが効果的である.

9 胸部外傷臓器 ( 疾患名 ) 胸部外傷胸部外傷に伴う気胸, 血胸, 肺挫傷, 気管気管支損傷, 胸部大動脈損傷, 横隔膜損傷等の検索胸部外傷の多くは,primary survey で施行される胸部単純 X 線撮影で診断がつくため,CT 検査は一般撮影検査の補足的な位置づけとなる. 縦隔内臓器, 血管損傷などの診断には CT 検査がもっとも有力. 撮影範囲第 1 肋骨上縁 ~ 肺野消失箇所まで 1 単純 CT にて必要な範囲を決める 2 呼吸制御吸気 ( 可能な限り ) 1 撮影範囲は, 臨床所見や一般撮影からの所見より決定する.( 鎖骨上縁から下部肋骨を含む範囲 ) 線量 (mas) 150mAs CT-AEC の使用呼吸制御が困難な場合があるため, スキャン時間は可能な限り短くする. 再構成 FOV 体格に合わせて設定再構成スライス厚 5mm 2~3mm 1mm 以下 2 胸部血管損傷の検索再構成スライス間隔同上同上スライス厚の半分以下再構成関数肺野用, 体幹部用標準 + 骨用一般撮影の補足的な観点でのCT 検査気管気管支損傷を疑う場合は,thin であれば,thin sliceでの評価は不要で sliceでの確認が必要. ある. 標準関数 600mgI/kg 25~30sec 撮影時相 Window 条件胸部外傷では, 多くの外傷が単純 CTで診断がつくため造影検査は必須ではない. 肺野用 WW:1500~1600 WL:-500~- 600 縦隔用 WW:300~400 WL:20~40 必要に応じて骨組織 WW:2000~ 3000 WL:200~300 画像処理 MPR,VR,MIP ( 能書き ) 臨床所見, 一般撮影検査所見より, 必要に応じ, 骨 ( 脊椎や胸椎 ) の観察を目的とした骨関数を作成する. 気胸, 皮下気種の確認, 血胸の有無, 肺挫傷の診断. 2. 動脈相 :30sec 3 (3. 実質相 :80sec) (4. 遅延相 :120~180sec) 3Bolus tracking,test Injectionの使用胸部大動脈損傷を疑う場合は動脈相の撮影を行う. 動脈解離を伴う場合には遅延相の撮影が必要な場合もある ( 大動脈解離参照 ). 鎖骨骨折に伴う血管損傷や出血 ( 鎖骨下動脈, 肋頚動脈枝, 頚横動脈枝など ) の検索時には動脈相に加え, 実質相が必要となる場合がある. 大動脈内腔が表示可能な WW,WL 外傷患者 ( 初期治療時 ) の体位変換は原則禁忌であり, 一般撮影の多方向撮影は困難である. したがって,CT 検査一般撮影あるいは単純 CTにて, 胸部で得られるボリュームデータより構築で大動脈損傷を示唆する所見がある場きる3 次元画像は骨や肋軟骨骨折の把合や, 鎖骨骨折に伴う血管損傷を疑う握には有用である. また, 気管気管支場合には造影検査が必要となる. 損傷を疑う場合は,thin sliceでの画像評価が必要である

10 腹部骨盤外傷臓器 ( 疾患名 ) 腹部骨盤外傷腹部外傷に伴う, 活動性出血, 実質臓器損傷, 管腔臓器損傷, 骨盤骨折などの検索早期に問題となるのは血管の破綻による出血である. また管腔臓器損傷における管腔内容物による汚染は, 敗血症や臓器不全を引き起こすため早期に診断が必要. 出血箇所の同定, 管腔臓器損傷の有無が診断できる撮影条件が必要. 骨折 ( 脊椎, 骨盤 ) の形態は治療の指針となるため画像評価が必要. 撮影範囲腹部全体 ( 横隔膜上縁 ~ 坐骨 ) 1 体位仰臥位不安定型骨盤骨折患者では下肢も固定する 1 腹部外傷における腹部 CTでは, 気胸が検出されることがあるため, 横隔膜上縁を撮影範囲に含め, 気胸の有無を確認する線量 (mas) 200mAs 250mAs CT-AEC の使用再構成 FOV 体格に合わせて設定 2 再構成スライス厚 5mm 2~3mm 再構成スライス間隔同上同上再構成関数体幹部用標準骨用撮影時相 2 外傷では軟部組織からの出血, いわゆるnoncavitaryhemorrhageがみられる場合があるため,FOVは軟部組織を含めた設定が必要である ( 特に結合組 MPRのスライス厚は,3~5mmを基本と織が疎な高齢者 ). し脊椎, 血管では1~3mm 程度とする. 再構成関数は, 腹部標準関数を基本とし, 臨床上あるいは一般撮影で骨盤骨折を疑う場合は, 骨関数画像を追加する. 水溶性経口造影剤 300cc( 撮影 20 分前 600mgI/kg に水溶性経口造影剤 150cc 投与. 検査直前に残りの150ccを投与 ) 2 25~30ssec 2. 動脈相 :30sec 3. 実質相 :80~100sec 活動性出血 (active bleeding) の検索は造影検査が必須. Window 条件 WW:250~350 WL: 任意骨組織 ( 骨盤, 脊椎 )WW 2000~3000, WL200~300 上記に加え以下の点に留意し,WW, WLを調整する横隔膜レベルの気胸, 胸壁内の気胸の進展 ( 腹腔内遊離ガスとの鑑別 ) 肺挫傷等腹腔内の脂肪層における炎症所見, 腸管損傷を疑う腹腔内遊離ガ存在画像処理 MPR MPR,VR,MIP MPR,VR,MIP 2. 動脈相 :30sec 3 3. 実質相 :80~100sec 3 4. 排泄相 5~10min 3 ( 尿路系損傷を疑う場合 ) 経口法 2 ( 腸管損傷を疑う場合や膵損傷の形態確認時 ) 2 経口造影剤の投与は, 時間的に余裕がある場合と誤嚥の危険がないい場合に行う. 3 検査, 部位に併せて各撮影時相を検討する. ( 能書き ) 腹部骨盤外傷では, 多様な外力により, 実質臓器, 管腔臓器, 骨, 血管, 軟部組織等の損傷の可能性があるため, 各々の描出にあったWW,WLで確認する必要がある腹部外傷による活動性出血や臓器の損傷形態は造影検査で診断が可能となるため, 単純 CTが省略されることもある. しかし, 骨盤骨折を疑う場合は, 骨片と血管外漏出像を鑑別するために, 単純撮影が必要となる. 管腔臓器損傷 ( 膵損傷を含む ) 検索時に, 水溶性経口造影剤を投与する場合がある. 膵損傷検索時には膵と腸管を判別する意味合いもある. 血尿がみられる場合は尿路系損傷を念頭に置き, 動脈, 実質相に加え, 排泄相まで撮影する. 骨盤骨折に伴う静脈性出血は, 動脈, 実質相では診断に苦慮することがあるが, 遅延相 ( 排泄相 ) の撮影が有用との報告がある

佐賀大学附属病院　高度救命救急センター　　　　　　　　　　　　　　　　阪本雄一郎

佐賀大学附属病院　高度救命救急センター　　　　　　　　　　　　　　　　阪本雄一郎 AIS コーディング 1.Abbreviated Injury Scale (AIS) 2. Injury Severity Score (ISS) Saga university Hospital Trauma and Resuscitation 基本的な心構え医師以外がコーディングを行なう前提でルールがつくられています専門的医学知識は避ける診断基準には言及しないカルテの記載事項をもとに行なう