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たかよしこけい
5 years ago
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1 AIS コーディング Created by Hideo Tohira 23 January 2016 このスライドは個人的使用に限りますこのスライドを販売したり講習会を開いたりすることを禁止します

2 本セミナーの目的 Abbreviated Injury Scale (AIS) のコーディングルールの基礎知識を理解する正しく Injury Severity Score (ISS) を計算できる

3 心構え専門的な医学的知識をなるべく使わないこと診断基準は? はタブーなるべくカルテに記載している事だけを元にする

4 Contents 背景 AISとISS ISSの計算方法 AIS コーディング知っておくべき事対象大原則ルール外傷の分類最重症の外傷を選択 3 部位の平方和質疑応答

5 AIS Abbreviated Injury Scale 外傷に特化したコード体系 7 桁の数値コード整数 6 桁小数 1 桁 9 部位に分類 ( 頭頸顔胸腹脊椎上肢下肢体表 )

6 AIS コード例顔面擦過傷小数部分が重症度 o 1~6まで o 1が最軽症 6が最重症 o ISSの計算に利用する

7 ISS Injury Severity Score 外傷患者の総合重傷度評価法 AISの重傷度を利用 1から75 (discrete) 1が最軽症 75が最重症 AISを6 部位に分類して計算例 : 大腿骨骨折 :AIS=3 顔面擦過傷 :AIS=1 ISS= =10

8 AIS と ISS AIS 個々の外傷 ISS 個々の患者

9 AIS と ISS AIS ISS 対象個々の外傷外傷患者値域 1,2,3,4,5, 部位分類 9 部位 6 部位決定方法 AIS 辞書 AIS を用いる

10 Contents 背景 AISとISS ISSの計算方法 AISコーディング知っておくべき事対象大原則ルール外傷の分類最重症の外傷を選択 3 部位の平方和質疑応答

11 AIS コーディング定義 : 各外傷をルールに従って適切な AIS コードを選択すること

12 Contents 背景 AISとISS ISSの計算方法 AIS コーディング知っておくべき事対象大原則ルール外傷の分類最重症の外傷を選択 3 部位の平方和質疑応答

13 知っておくべき事 1 AIS は完全無欠のコード体系ではないルールは Consistency に欠けている場合がある例外が沢山ある

14 知っておくべき事 2 AIS は医師以外がコードを決定することを想定しているカルテの記載事項のみを利用する例 : 出血量が循環血液量の20% 以上診断基準は? AISに基準はない担当医師の判断

15 Contents 背景 AISとISS ISSの計算方法 AIS コーディング知っておくべき事対象大原則ルール外傷の分類最重症の外傷を選択 3 部位の平方和質疑応答

16 AIS の対象外傷が対象外傷が原因である機能障害続発症は対象でない耳出血腹空内出血などは外傷を原因とする続発症なのでコード選択の対象ではない

17 例外ー続発症気胸血胸などは肺損傷などの続発症であり本来ならばコード選択の対象ではないしかし! 気胸血胸は例外的にコード選択の対象続発症であるがコード選択の対象となることがあるもの気胸血胸後腹膜血腫など

18 コード化の対象外疑い診断除外診断臨床診断 e.g. 血尿があるので腎損傷疑い e.g. 肺損傷を除外できない e.g. 酸素化能が悪い肺挫傷重要コード選択の対象となる外傷は画像診断剖検手術などで医学的に証明されていなければならない例外 : 脳神経の損傷

19 Contents 背景 AISとISS ISSの計算方法 AIS コーディング知っておくべき事対象大原則ルール外傷の分類最重症の外傷を選択 3 部位の平方和質疑応答

20 大原則 1 Do not assume 症状からそれを来しうる外傷を勝手に想像して AIS を決めてはいけない! e.g. 気胸肺損傷頭皮損傷脳振盪

21 大原則 2 Code conservatively AIS 重傷度選択で迷ったときは低い方の重傷度を選ぶ

22 大原則 3 Agreed to agree despite disagreement なんで DAI が AIS=5 やねん?! 同じ物差しで評価することが大切

23 Contents 背景 AISとISS ISSの計算方法外傷のコード化知っておくべき事対象大原則ルール外傷の分類最重症の外傷を選択 3 部位の平方和質疑応答

24 例 1 カルテ記載約 3cm 程度の肝裂創肝裂創裂創の深さが 3cm 以下裂創の深さが 3cm を超える迷ったので下側 ( 重傷度 3) を選択した

25 ルール 1 候補となるコードが複数存在するときは重傷度がもっとも低いコードを選択する裂創の深さが 3cm 以下裂創の深さが 3cm を超える一般的に主治医がコーディングを行うと重症度が高い方を選択する傾向がある

26 例 2 カルテ記載胸腔ドレンを留置した気胸のコードを選択した

27 ルール 2 外科的手技のみを参考にして外傷が存在すると判断してはいけない胸腔ドレナージを行った事実があってもそれだけでは血胸気胸があるとは判断してはいけない例の場合コードを選択することはできない

28 例 3 カルテ記載両側腎挫傷腎挫傷を一つ選択した

29 ルール 3 対をなす臓器の両側に損傷がある場合はそれぞれ別にコードを選択する腎挫傷腎挫傷 ISS は変わらないが new ISS は変わる可能性がある

30 ルール 3 の例外上顎骨下顎骨骨盤胸郭肺は単一のものとして扱う例 : 両側肺挫傷

31 例 4 カルテ記載胸部大動脈損傷肺裂創縦隔血腫縦隔血腫をともなう胸部大動脈損傷縦隔血腫をともなう肺裂創

32 ルール 4 胸部に複数の外傷があり気胸血胸縦隔血腫縦隔気腫を伴う場合これらの病態を含むコードは一つしか選択出来ない縦隔血腫をともなう胸部大動脈縦隔血腫をともなう肺裂創縦隔血腫をともなう胸部大動脈肺裂創

33 例 5 カルテ記載肝裂創腸間膜損傷腹腔内出血 2,000ml 出血量が全血液量の 20% を超える肝裂創出血量が全血液量の 20% を超える腸管膜損傷

34 ルール 5 複数の腹腔内臓器損傷に出血量が全血液量の 20% を超えるというコードが該当する場合その中で出血にもっとも関与したと思われる損傷にのみ同コードを選択する出血量が全血液量の20% を超える肝裂創出血量が全血液量の20% を超える腸管膜損傷肝裂創出血量が全血液量の20% を超える腸管膜損傷

35 例 6 カルテ記載腹部刺創肝裂創腹部創の長さは約 2cm 肝裂創腹部の皮膚裂創

36 ルール 6 穿通性損傷のコード選択を行うとき深部の組織損傷のみを選択し体表損傷のコードを選択しない例の場合肝裂創のみをコード選択する

37 例 7 カルテ記載大腿骨骨幹部開放骨折開放創は約 11cm 大腿骨骨幹部骨折下肢裂創

38 ルール 7 開放骨折の裂創は自動的に骨折のコードに含まれておりあらためてコードを選択しない大腿骨骨幹部骨折のみ

39 例 8 カルテ記載左側の肺裂創肋骨骨折 (5 本 ) 気胸肺裂創気胸を伴う 4 本以上の肋骨骨折

40 ルール 8 肺裂創に肋骨骨折と気胸を合併している場合肋骨骨折は気胸がないものを選択する気胸は肺裂創の重傷度に加味されている肺裂創気胸がある4 本以上の肋骨骨折肺裂創気胸がない4 本以上の肋骨骨折

41 ルール 8 注意点肺裂創と肋骨骨折 + 気胸が同側にない場合 e.g. 左肺裂創左気胸右肋骨骨折 (3 本 ) 右気胸肺裂創と同側の気胸はコードしないが肺裂創と対側の気胸はコードする e.g. 左肺裂創 : 右肋骨 + 右気胸 :

42 例 9 カルテ記載左肋骨骨折 (3 本 ) 緊張性気胸気胸を伴う 3 本の肋骨骨折

43 ルール 9 緊張性気胸を伴う肋骨骨折肋骨骨折は気胸のない肋骨骨折のコードを選択緊張性気胸は胸腔損傷の緊張性気胸のコードを選択気胸のある 3 本の肋骨骨折気胸のない3 本の肋骨骨折胸腔損傷緊張性気胸を伴う

44 例 10 カルテ記載頸椎 C5 前方脱臼来院時不全麻痺頸髄圧迫不全麻痺脱臼を伴う 12 June 2015

45 ルール 10 脊髄損傷は来院時の麻痺の所見でコード選択してはならない受傷後 24 時間の状態によって麻痺のコードを選択するそれ以前の死亡例は死亡時のコードを選択する

46 まとめ 1. コード選択に迷ったら重傷度の低い方を選ぶ 2. 外科的手技から外傷が存在すると判断してはいけない 3. 上顎骨下顎骨骨盤胸郭肺は単一のものとして扱う 4. 気胸血胸縦隔血腫縦隔気腫の扱いに注意 5. 出血量が全血液量の20% を超える外傷は一つだけ 6. 穿通性損傷の体表損傷をコード選択しない 7. 開放骨折の裂創はコード選択しない 8. 肺裂創 + 肋骨骨折 + 気胸の組み合わせに注意 9. 緊張性気胸には特別ルール 10. 脊髄損傷の麻痺の程度は来院後 24 時間で評価

47 Contents 背景 AISとISS ISSの計算方法 AIS コーディング知っておくべき事対象大原則ルール外傷の分類最重症の外傷を選択 3 部位の平方和質疑応答

48 外傷の分類 AISの9 部位頭部頸部顔面胸部腹部および骨盤内臓器脊椎上肢下肢 ISSの6 部位頭頸部顔面胸部腹部および骨盤内臓器四肢および骨盤体表体表熱傷他の外傷

49 外傷の分類 AISの9 部位頭部頸部顔面胸部腹部および骨盤内臓器 ISSの6 部位頭頸部顔面胸部腹部および骨盤内臓器脊椎上肢下肢? 四肢および骨盤体表体表熱傷他の外傷 * 吸入損傷は胸部

50 AIS コードの分類ポイントは 2 つ 1. 体表損傷の分類 2. 脊椎損傷の分類

51 体表損傷 AIS の 9 部位のうち脊椎を除く 8 部位には体表損傷がある ISS の体表に分類

52 体表損傷 AISの9 部位頭部頸部顔面胸部腹部および骨盤内臓器脊椎 ISSの6 部位頭頸部顔面胸部腹部および骨盤内臓器四肢および骨盤上肢下肢体表熱傷他の外傷擦過傷裂傷挫創剥離体表

53 AIS コードの分類ポイントは 2 つ 1. 体表損傷の分類 2. 脊椎損傷の分類

54 脊椎脊髄損傷 AISの9 部位頭部頸部顔面頸椎頸髄 ISS の 6 部位頭頸部顔面胸部腹部および骨盤内臓器胸椎胸髄胸部腹部および骨盤内臓器脊椎上肢下肢体表熱傷他の外傷腰椎腰髄四肢および骨盤体表頸椎頸髄は頭頸部へ胸椎胸髄は胸部へ腰椎腰髄は腹部へ分類

55 Contents 背景 AISとISS ISSの計算方法 AIS コーディング知っておくべき事対象大原則ルール外傷の分類最重症の外傷を選択 3 部位の平方和質疑応答

56 ISS の計算例 1 頭部擦過傷 AIS=1 外傷性クモ膜下出血 AIS=3 頭蓋骨線状骨折 AIS=2 右第 2 3 肋骨骨折 AIS=2 右大腿骨骨折 AIS=3 ISS 部位損傷重傷度頭部くも膜下出血 3 頭蓋骨骨折 2 胸部肋骨骨折 2 四肢大腿骨骨折 3 体表頭部擦過傷 1

57 ISS の計算例各部位の最も高い重傷度を選ぶ ISS 部位損傷重傷度頭部くも膜下出血 3 頭蓋骨骨折 2 胸部肋骨骨折 2 四肢大腿骨骨折 3 体表頭部擦過傷 1

58 ISS の計算例 6 部位の中から上位 3 つの重傷度の平方和が ISS ISS 部位損傷重傷度頭部くも膜下出血 3 頭蓋骨骨折 2 胸部肋骨骨折 2 四肢大腿骨骨折 3 体表頭部擦過傷 1 ISS= =9+4+9=22

59 ISS の計算例 2 外傷性クモ膜下出血 AIS=3 頸髄損傷不全麻痺 AIS=4 右第 2 3 肋骨骨折 AIS=2 胸椎椎弓骨折 AIS=3 腎挫傷表在性 AIS=2 腰椎椎弓骨折 AIS=3 頭部擦過傷 AIS=1 ISS 部位損傷重傷度頭部くも膜下出血 3 頸髄損傷 4 胸部肋骨骨折 2 胸椎骨折 3 腹部腎挫傷 2 腰椎骨折 3 体表擦過傷 1

60 ISS の計算例各部位の最も高い重傷度を選ぶ ISS 部位損傷重傷度頭部くも膜下出血 3 頸髄損傷 4 胸部肋骨骨折 2 胸椎骨折 3 腹部腎挫傷 2 腰椎骨折 3 体表擦過傷 1

61 ISS の計算例 6 部位の中から上位 3 つの重傷度の平方和が ISS ISS 部位損傷重傷度頭部くも膜下出血 3 頸髄損傷 4 胸部肋骨骨折 2 胸椎骨折 3 腹部腎挫傷 2 腰椎骨折 3 体表擦過傷 1 ISS= =16+9+9=34

62 ISS の計算の例外 AIS=6 の外傷があれば他の外傷の有無にかかわらず ISS=75 AIS=6 の例 : 断頭心破裂など例 :AIS=6, AIS=2, AIS=1 の外傷があった場合 ISS= =41 ISS=75

佐賀大学附属病院　高度救命救急センター　　　　　　　　　　　　　　　　阪本雄一郎

佐賀大学附属病院　高度救命救急センター　　　　　　　　　　　　　　　　阪本雄一郎 AIS コーディング 1.Abbreviated Injury Scale (AIS) 2. Injury Severity Score (ISS) Saga university Hospital Trauma and Resuscitation 基本的な心構え医師以外がコーディングを行なう前提でルールがつくられています専門的医学知識は避ける診断基準には言及しないカルテの記載事項をもとに行なう