26 日レ医誌 (JJSLSM) 第 36 巻第 1 号 (2015) 総説 REVIEW ARTICLE フェムトセカンドレーザー白内障手術平沢学 1,2, ビッセン宮島弘子 1 1 東京歯科大学水道橋病院眼科 2 慶應義塾大学医学部眼科学教室 ( 平成 26 年 11 月 29 日受理, 平成

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せせらみょうだに
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1 26 総説 REVIEW ARTICLE フェムトセカンドレーザー白内障手術平沢学 1,2, ビッセン宮島弘子 1 1 東京歯科大学水道橋病院眼科 2 慶應義塾大学医学部眼科学教室 ( 平成 26 年 11 月 29 日受理, 平成 27 年 1 月 14 日掲載決定 ) Femtosecond Laser-assisted Cataract Surgery Manabu Hirasawa 1,2, Hiroko Bissen-Miyajima 1 1 Tokyo Dental College Suidobashi Hospital Ophthalmology 2 Department of Ophthalmology, Keio University School of Medicine (Received November 29, 2014, Accepted January 14, 2015) 要旨近年の眼科臨床にとって, レーザー手術は欠かせないものとなっている. フェムトセカンドレーザーを用いた手術は, 精確な前眼部画像解析技術の進歩により, 角膜屈折矯正手術のみならず白内障手術にまで臨床応用が可能となった. この技術は先進国で普及しつつあり, 既に 30 万例以上の治療実績がある. フェムトセカンドレーザーを用いた白内障手術は高い再現性を持った角膜切開と水晶体前嚢切開が可能となっており, 多焦点眼内レンズをはじめとするプレミアム眼内レンズにおいて, その有用性が活かされると考えられている. 今後技術的および経済的な課題がクリアできれば, わが国でも更に普及していくものと予想されている. キーワード : フェムトセカンドレーザー, 白内障手術, プレミアム眼内レンズ Abstract Laser surgery has become essential for recent clinical ophthalmic practice. Based on technological developments of precise image analyses, clinical application of femtosecond laser technology has expanded from corneal refractive surgery to cataract surgery. This technology is becoming popular in developed countries, where already over 300,000 therapeutic cases have been performed, including Japan. Cataract surgery using the femtosecond laser has allowed corneal and lens anterior capsule incisions with high reproducibility. The effectiveness of the technology is thought to be exhibited in premium intraocular lenses, including multifocal and/or toric intraocular lens. Key words:femtosecond laser, cataract surgery, premium intraocular lens (IOL) 東京都千代田区三崎町 TEL: , FAX: ( Misaki-cho, Chiyoda-ku, Tokyo , Japan) Corresponding author: bissen@tdc.ac.jp( ビッセン宮島弘子 )

JJSLSM Vol.36 No.1(2015) 27 1. はじめに白内障は水晶体の混濁によって視機能が障害される眼疾患である. 白内障治療の本質は混濁した水晶体の摘出であり, 古くはハンムラビ法典にもその記載がある Couching( 水晶体を硝子体腔内に突き落とす ) からはじまる, いわゆる開眼手術であった.

2 JJSLSM Vol.36 No.1(2015) はじめに白内障は水晶体の混濁によって視機能が障害される眼疾患である. 白内障治療の本質は混濁した水晶体の摘出であり, 古くはハンムラビ法典にもその記載がある Couching( 水晶体を硝子体腔内に突き落とす ) からはじまる, いわゆる開眼手術であった. やがて, 時代とともに感染症対策が進み, 切開創を広げ水晶体を眼外に摘出する手術が行われるようになった ( 水晶体摘出術 ). 第二次世界大戦の時期に, 戦闘機の風防ガラスが眼内に刺さった事故にヒントを得て開発がはじまった, 眼内にレンズを挿入することで術後屈折を矯正する技術 ( 眼内レンズ挿入術 ) の発展に伴い, 白内障手術は単に透明性の回復に留まらず, 屈折矯正を同時に行い術後視機能を向上させるという目的も加わることになった. 手術顕微鏡と超音波機器の進歩, 小切開創から挿入可能な眼内レンズの登場により, 現在では白内障手術は非常に安全で再現性の高い手術の一つとなり, 近年我が国では年間 100 万件近くの手術が行われるまでに至っている. また切開創が小さくなり, 切開創の縫合を必要としない手技が確立されたことで, 手術により惹起される角膜乱視が再現性を持ち, 予想が可能になったことから, 乱視矯正眼内レンズ ( トーリック眼内レンズ ) や, 焦点を複数箇所に持つ多焦点眼内レンズといった, いわゆるプレミアム眼内レンズも急速に普及しつつある. 超音波装置による水晶体の乳化吸引と無縫合小切開からの眼内レンズ挿入による現在の白内障手術 ( 水晶体再建術 ) は非常に高い再現性と良好な術後成績を可能としており, 極めて完成度の高い手術と考えられるが, さらなる安全性の向上および良質な術後視機能を得るために, 安定して高い精度と再現性が期待できる手術手技の開発が検討されている. その試みの一つとして, フェムトセカンドレーザーを用いた白内障手術 ( 以下, フェムトセカンドレーザー白内障手術 ) があり, 本稿ではその詳細について紹介していく年 11 月現在においては, 日本国内で医療機器として承認されている機器は LenSx (Alcon 社 ) のみで, 他社のレーザー機器を含めても, フェムトセカンドレーザーを導入している施設は現段階では 20 施設弱にとどまり決して多くはないが, 欧米をはじめとする諸外国ではこの技術は着実に普及しつつあり, 既に 30 万例以上の治療実績がある. さらなる技術的および経済的な課題がクリアできれば, わが国でも今後普及していくものと予想される. 2. 治療用レーザーの眼科手術への応用とフェムトセカンドレーザーの原理治療用レーザーの眼科への応用は,1970 年代からの網膜光凝固術にはじまり, その後 1980 年代にはエキシマレーザーによる治療的角膜切除や PRK による屈折矯正手術が行われるようになった. さらに 1990 年代には LASIK が普及され, 日本でも 2000 年代初頭から広く行われるようになり, 近年では LASIK における角膜フラップ作製にフェムトセカンドレーザーが用いられるようになった. そして 2010 年代に入り, 本稿で述べるフェムトセカンドレーザー白内障が始まるに至り, 治療用レーザーは眼科臨床にとってもはや不可欠となっている. 眼科で用いられるレーザーは大きく分けて 3 つの原理, すなわち 1 光凝固 (photocoagulation),2 光切断 (photodisruption),3 光切除 (photoablation) のいずれかを利用している (Table 1) 1). それぞれの原理について簡単に述べる. 1 光凝固の原理は, レーザー光を組織に吸収させ, 発生する熱によって組織を凝固させるというものであり, アルゴンレーザー, クリプトンレーザーともに 500 nm 前後の可視光を用いている. 眼科臨床では網膜光凝固などに用いられている. 2 光切断の原理は, レーザーを集光照射して集光点にプラズマを発生させ, その衝撃波による破壊作用で組織を切断するものであり,Nd:YAG レーザーは 1064 nm の波長である. 眼科臨床では主に後発白内障切開に用いられている. 3 光切除の原理は, 紫外光を組織に吸収させ, タンパク質の分子間結合を解離させて除去するものである. 眼科臨床では主にエキシマレーザー屈折矯正手術に用いられている. Table1 Principles of ophthalmic laser and their purpose. Femtosecond laser works on the principle of photodisruption, a concept well known by ophthalmologists when applying capsulotomy by Nd: YAG laser. 原理主な用途 1 光凝固レーザー光を組織に吸収させ発生 (Photocoagulation) する熱によって凝固効果をもたらす網膜光凝固 2 光切断後嚢切開術集光点にプラズマを発生させ衝撃波 (Photodisruption) による破壊作用で組織を切断するフェムトセカンドレーザー 3 光切除 (Photoablation) 紫外光を組織に吸収させタンパク質の分子間結合を解離させ除去するエキシマレーザー角膜切除術などフェムトセカンドレーザー白内障手術で用いるレーザーは上記のうち, 光切断の原理を用いている. フェムトセカンドレーザーは, フェムト秒 (1 フェムト秒は秒 = 1000 兆分の 1 秒 ) 単位の超短パルスの赤外線レーザー光を連続照射することで, 照射部位を光切断する 2). レーザーの強度は I( レーザー強度 )= E( パルスエネルギー ) / S( ビームスポットの面積 )T( レーザパルスの時間幅 ) の数式で表す事が出来るが, パルス時間が超短時間であるフェムトセカンドレーザーでは高出力が得られる. 狭い領域に高出力レーザーを照射すると, ほとんどの物質は蒸散する. 照射部位を連続照射し, 走査することによって, 組織を任意の形状に切断できるため, フェムトセカンドレーザーの技術は機械の微細加工や穿孔, 切削の有力な道具に用いられ, やがて眼科においては高い精度が要求される屈折矯正手術, そして白内障手術に応用され

28 るに至った. フェムトセカンドレーザーによる前嚢切開縁は, 切手のミシン目のような形状となっており, 水平方向だけでなく, 垂直方向にも照射され, ミシン目に沿って組織が切断される形となるのが特徴である (Fig.1 矢印部 ). 白内障手術手技の中では, フェムトセカンドレーザーによって前嚢切開, 水晶体分割, 角膜切開が可能となっている (Fig.2).

2014 年現在, フェムトセカンドレーザー機器は 5 社より LenSx (Alcon 社 ),Catalys (Abbott 社 ),Victus(Baush + Lomb 社 ),LENSAR (LENSAR 社 ), FEMTO LDV Z8(Ziemer 社 ) が発表されており, それぞれの特徴も交えて以下で述べる (Table 2)

LenSx や Victus のように, 接眼部が直接角膜に触れ, 吸引固定する接触式の PI でのガラス面は,laser in situ keratomileusis(lasik) におけるコーンのように水平では Fig.1 Capsular edge created by photodisruption of femtosecond laser.

Femtosecond laser is used in three aspects of cataract surgery; anterior capsulotomy (left), lens fragmentation (center), and clear corneal incision (right). Fig.3 Patient Interface (PI).

3 28 るに至った. フェムトセカンドレーザーによる前嚢切開縁は, 切手のミシン目のような形状となっており, 水平方向だけでなく, 垂直方向にも照射され, ミシン目に沿って組織が切断される形となるのが特徴である (Fig.1 矢印部 ). 白内障手術手技の中では, フェムトセカンドレーザーによって前嚢切開, 水晶体分割, 角膜切開が可能となっている (Fig.2). 眼球組織へ正確にレーザー照射を行うためには,1 眼球とレーザー装置を確実に固定する,2 正確に眼を測定し, 照射位置を定める,3 目的の組織をレーザー照射切開する, という 3 つのプロセスが不可欠である.2014 年現在, フェムトセカンドレーザー機器は 5 社より LenSx (Alcon 社 ),Catalys (Abbott 社 ),Victus(Baush + Lomb 社 ),LENSAR (LENSAR 社 ), FEMTO LDV Z8(Ziemer 社 ) が発表されており, それぞれの特徴も交えて以下で述べる (Table 2). 2.1 眼球とレーザー装置を確実に固定するフェムトセカンドレーザー照射の際には, 各社とも Patient Interface(PI) と呼ばれる器具を用いて, 眼球を固定しつつ測定および照射を行っている.PI は器具が角膜に直接触れるかどうかで接触式と非接触式 ( 浸水式 ) の 2 種類に分けられる (Fig.3). LenSx や Victus のように, 接眼部が直接角膜に触れ, 吸引固定する接触式の PI でのガラス面は,laser in situ keratomileusis(lasik) におけるコーンのように水平では Fig.1 Capsular edge created by photodisruption of femtosecond laser. Capsular edges created by photodisruption of femtosecond laser (left, arrow) are similar to postal stamp margins (right). Fig.2 Femtosecond laser in cataract surgery. Femtosecond laser is used in three aspects of cataract surgery; anterior capsulotomy (left), lens fragmentation (center), and clear corneal incision (right). Fig.3 Patient Interface (PI). Patient Interface can be classified into two main types based on whether the intruments directly contact the patient s cornea. These illustrations depict the contact type (left) and non-contact type (right). Table 2 Femtosecond laser machines. Several companies have produced femtosecond laser machines incorporating their own anterior eye segment analyzer and correction programs of laser and/ or dislocation. LenSx Catalys Victus LENSAR FEMTO LDV Z8 機器分類 Parts 測定中心正傾き正接触式 Curved PI SoftFit 瞳孔縁輪部一部あり浸水式マルチ瞳孔輪部水晶体あり接触式 Curved PI あり非開非開浸水式マルチ浸水式単一 OCT OCT OCT confocal OCT

JJSLSM Vol.36 No.1(2015) 29 なく, 角膜曲率に近いカーブがついている.LenSx ではさらに角膜と PI との間に SoftFit と呼ばれるソフトコンタクトレンズを用いることで, 眼球の形態を大きく変形させずに前眼部の解析が可能となっている (Fig.4).

初期タイプの接触式 PI の欠点として, 接触が不均一となった場合に, 角膜に皺ができる, 或いは接眼部と角膜の間に空気が入ることで測定 / 照射のエラーを起こし, 前嚢切開不全などの照射不良を生じる事があった. その後 SoftFit が開発され, 機器と角膜との接触によるひずみが抑えられることによってそれらの合併症は著明に減少し, より精確な前眼部解析 / 切開が可能となった.

4 JJSLSM Vol.36 No.1(2015) 29 なく, 角膜曲率に近いカーブがついている.LenSx ではさらに角膜と PI との間に SoftFit と呼ばれるソフトコンタクトレンズを用いることで, 眼球の形態を大きく変形させずに前眼部の解析が可能となっている (Fig.4). 接触式の利点としては確実に眼球固定ができることと, 特に LenSx は PI がシングルパーツであるためにセッティングが簡便であることが挙げられる. また眼球が確実に固定されるため, 眼球の動きに伴って照射位置を調整する追従機能が必要なく, 予定位置とずれたところに誤照射することがないという利点が挙げられる. 初期タイプの接触式 PI の欠点として, 接触が不均一となった場合に, 角膜に皺ができる, 或いは接眼部と角膜の間に空気が入ることで測定 / 照射のエラーを起こし, 前嚢切開不全などの照射不良を生じる事があった. その後 SoftFit が開発され, 機器と角膜との接触によるひずみが抑えられることによってそれらの合併症は著明に減少し, より精確な前眼部解析 / 切開が可能となった. 小児用の PI が既に製作されているが,PI が小さくなると今度は角膜切開が困難になるというジレンマを抱えることになるため, 単に小型化というだけではなく, 良好なドッキングと効率性も今後の課題であろう. 2.2 正確に眼を測定し, 照射位置を定めるレーザーによる正確な組織切開のためには, 精密な前眼部解析が必須である. 前眼部解析のスキャン幅 ( 深度 ) は解析部位が角膜だけで済む LASIK でのフラップ作製における 1 mm に比べて, 白内障手術では角膜から水晶体後嚢までの解析が十分に行うために 8.5 mm となっている. 各社のレーザー機器は独自設計の OCT もしくはコンフォーカル像による画像解析を行っており, 筆者らの施設にて用いている LenSx では,Circle Scan と Line Scan を組み合わせた三次元解析を行っている. 注意点として, 中心ずれや傾きはレーザー照射が全周に到達せず前嚢切開不全や照射予定位置より深くなって後嚢に影響を及ぼす可能性があり, 明らかな傾きを認める時には PI を接着し直す必要がある (Fig.5).LenSx の場合では, 中心ずれを修正するために, 瞳孔縁をもとに切開中心を自動的に修正するプログラムを採用している. また,Catalys では瞳孔, 輪部, 水晶体全体それぞれで中心を求める独自プログラムがあり, 術者がそれらからの結果を選択できるようになっている. So So So Fig.4 Patient Interface (PI) of LenSx. Femtosecond laser instrument, LenSx, is a contact type PI. Using a unique contact lens, SoftFit, the corneal fold was decreased, and the accuracy of measurement and laser shot were dramatically increased. Fig.5 Determining the center of the capsulotomy and lens fragmentation. Tilt and/or decentration of the lens affects insufficiency of the capsulotomy and/or the safety of the posterior capsule. 一方,Catalys をはじめとする非接触式の PI は眼球を浸水させ, 測定機器と眼球の間にノイズをなくすことで, 鮮明な画像が得られ, 眼球の変形を最小限に抑えられるのが特徴である. また吸引圧が少なく眼球への侵襲も少ないという利点も挙げられる. 一方で, 固定が安定しないためのレーザーのミスショットが懸念され 3), 今後改良を要する必要がある. PI の課題点は, 眼球を固定する必要があるために, どうしてもある程度の大きさが必要となることである. LenSx の PI の外周直径は 19.8 mm であり, 瞼裂が小さいアジア人の眼にある程度は対応しているものの, 高齢者や瞼裂が小さい症例では装着が困難で, 外嘴切開を併用する症例が稀にある 2).PI のドッキングはその後の手術の合併症にも直結するため, 小型化かつ安全正確に固定できる PI の開発が強く望まれる.Catalys では 2.3 目的の組織をレーザー照射切開するフェムトセカンドレーザー機器では, 前嚢, 水晶体内, および角膜への照射が可能となっている. 水晶体分割は, 直線あるいはリング状, 両者を合わせたものに加え, プログラムのアップデートによってグリッド状照射が可能になっている. 各社レーザー機器において様々な照射パターンが模索されて, 超音波時間の更なる短縮が期待されている. 技術的には LASIK フラップ作製も既に可能であり, 将来には角膜移植片作製も可能となる見通しである. 以下に実際の手術手順を記す. 3. フェムトセカンドレーザー白内障手術の実際フェムトセカンドレーザー白内障手術では従来の白内障手術操作と順番が若干異なる. 従来のマニュアル白内障手術では 1 まず角膜切開創を作製し,2 チストトーム

30 もしくは鑷子を用いて,CCC と呼ばれる円周状前嚢切開を行う.3 次に水晶体嚢と核および皮質を分離するために hydrodisection および hydrodeliniation と呼ばれる操作を行い, 水流で水晶体核皮質および水晶体嚢を分層する. 4 その後, 超音波装置を用いて水晶体を分割しつつ破砕吸引を行う, というのが主な流れである.

5 30 もしくは鑷子を用いて,CCC と呼ばれる円周状前嚢切開を行う.3 次に水晶体嚢と核および皮質を分離するために hydrodisection および hydrodeliniation と呼ばれる操作を行い, 水流で水晶体核皮質および水晶体嚢を分層する. 4 その後, 超音波装置を用いて水晶体を分割しつつ破砕吸引を行う, というのが主な流れである. 一方, フェムトセカンドレーザー白内障手術においては,1 まず PI を眼球にドッキングさせ, 前眼部測定を行った後, 前嚢切開水晶体分割角膜切開を施行する.LenSx での場合, レーザー照射は約 30 秒である.2 次に, 角膜切開創 ( 主切開, サイドポート ) をスパーテルにて完全に剥離し,3 前房内に入って水晶体前嚢が全周切開されていることを確認後, hydrodisection および hydrodeliniation を施行する. この際, 嚢内にレーザー照射による気泡が貯留していると, 注入された水圧で後嚢破損につながる危険性があるため留意する 4).4 次いで水晶体吸引を超音波装置で行う. 既に核分割されている場合には, 核処理は従来の白内障手術に比べて容易となる. 皮質吸引, 眼内レンズ挿入は一般的な白内障手術と同様に行う. 現時点では超音波乳化吸引装置はフェムトセカンドレーザー機器と一体化していないため,1 の操作と 2 の操作の間には患者ベッドの移動が含まれる. 海外では, 効率性の観点から,1 の操作のみを別の場所でたて続けに行ったのちに 2 以降を別室にて通常の白内障と同じく清潔操作で行う傾向があるが ( レーザー照射だけを手術室と別の部屋にて流れ作業で行った方が手術時間の短縮につながり効率的 ), 当施設ではレーザー照射と白内障手術を同一術者が行い, 後述するようにレーザー機器管理の観点もあり, 同じ部屋で一人ずつ順序だてて, 全て清潔操作にて手術を遂行している. 4. フェムトセカンドレーザー白内障の利点と合併症 4.1 前嚢切開眼内レンズ位置フェムトセカンドレーザー白内障手術の臨床成績について, 現時点で証明されている大きな利点は, 水晶体前嚢切開が設定した場所に再現性をもって正確な大きさで作製できることである 5). マニュアル白内障手術では技術に熟練した術者であっても, 正円に切開し IOL の辺縁を均等にカバーすることは困難である. 正円で偏心が少ない前嚢切開は, 乱視矯正機能や多焦点機能を付加された次世代 IOL( プレミアム IOL) の利点をより発揮できるであろう. 一方, レーザー切開による前嚢切開縁については, その強度について議論がなされており, 従来のマニュアル手術での前嚢切開 (CCC) に比べて強度がより強いとするもの 6) から弱くなる 7) とするものまで様々である. ただし, 強度が低下するという論文でも, レーザー切開によるものは強度のバラつきが少なくなるとしており, マニュアル切開の不安定さという課題については克服されているものと考えられる. 4.2 核分割破砕超音波エネルギーフェムトセカンドレーザー白内障手術では核破砕をある程度行った状態から水晶体を吸引するので, 従来のマニュアル手術に比べて超音波時間が短縮され, 累積エネルギーを削減できる 8,9). それらによって内皮細胞の減少率の低下につながることが予想され, より安全な手術が期待されている. 今後, 水晶体内照射パターンや超音波チップの形状をレーザー白内障手術用に改良することで, さらに核の吸引効率をあげ, 多くの症例で超音波を用いず安全に手術することを目標としている. 核分割のパターンは従来の 4 分割だけでなく, 様々なパターンが考案されている (Fig.6). 筆者らの施設では, グリッドパターン照射によって水晶体核を分割している.LenSx ではさらに水平方向の照射を加えることができるので, さいの目切りのようなカットが可能であったが, 生じた bubble のために水晶体後嚢側が見えなくなり, 安全に手術を遂行するために却って支障が生じたために, 現在では水平方向の分割は行わず, フライドポテト様に水晶体核を分割している. レーザー照射パターンは, より安全効率的に手術を行うためにはまだ改良の余地があると思われる. Fig.6 Various patterns of lens fragmentation. To provide ease and safety of cataract surgery, the femtosecond laser can make various fragmentation patterns that are impossible to produce manually. 4.3 角膜切開フェムトセカンドレーザーの利点として, 正確な角膜切開が作製できるということが挙げられる. 症例によって角膜の厚さや眼球の大きさが異なるために, 従来のマニュアル手術では画一的な切開は極めて困難であった. 前眼部画像解析装置を用いた検討では, 狙い通りの角膜三面切開ができた症例は, 従来のマニュアル手術では 20% 弱にとどまったのに対して, フェムトセカンドレーザー白内障手術においては殆どの症例にて三面切開形成がなされていた 10). また, その精確な照射を活かし, 白内障手術と同時に, 正確な角膜減張切開による乱視矯正 (Arcuate Incision) を行う事が可能であり, 乱視矯正のトーリック眼内レンズが挿入困難となる症例でも使用可能となるケースが出てくるものと期待される. ただし, 課題点としては, レーザーで切開できるのは透明角膜であり, 角膜混濁や老人環と呼ばれる, 加齢にともない角膜周辺部に発生するコレステロール沈着による白濁が強い症例では角膜切開が時に困難となることがある. 現在

6 JJSLSM Vol.36 No.1(2015) 31 でもそうした症例の場合には透明角膜を照射するために切開を角膜中心部にずらすことがあるが, その場合水晶体皮質の吸引がやや困難となるため, 今後はそういった混濁にも対応できるレーザーの開発が望まれる. また, 現時点でも技術的には LASIK のフラップも作製可能であり, 理論的には白内障手術と同時に角膜屈折矯正も可能となる. さらに, 今後は角膜移植片作製も可能となるなど, 単に白内障手術のみにとどまらず眼科手術への更なる汎用性が期待される. 4.4 視力予後これまでの白内障手術はほぼ完成の域にあり, フェムトセカンドレーザー白内障手術が従来の白内障手術よりも優れた術後視力成績を示したとする論文は出ていないが 4,11), 従来法に劣らぬ手術成績を残している証拠ともいえる. 今後, フェムトセカンドレーザーを用いた新しい切開創作成や, 眼内レンズ技術の発展によって, 異なる結果が生まれる可能性があり, 注目していきたい. 4.5 合併症についてフェムトセカンドレーザー白内障手術における合併症の多くは,PI をセッティングする際の眼球の傾きや, 吸引が不十分に行われていた事に起因する. 眼位が傾いていると, レーザー照射が不均一となり切開不良箇所ができることがある. 初期のレーザーでは, 前嚢切開縁がところどころミシン目のように切れ残っている場合があり, Anterior Capsular Tag と呼ばれていた 12).SoftFit をはじめとするインターフェイスや機器の改良により, 現在ではほぼ全例で完全な前嚢切開が可能となっている. フェムトセカンドレーザー核分割は後嚢から十分な距離をおいて行っているので, レーザーそのものによる後嚢への誤照射破損というよりは, 核破砕に生じた気泡が行き場を失って後嚢に回り, 次の操作の際に後嚢破損を生じる可能性のほうが高い 4). そこで, 予めプレチョッパーなどで, 核を分割する際に前房側に気泡を逃す, 前嚢切開時に勢いよく大量に水を入れないなどの工夫にて合併症を減らすことができる. 海外の同一施設で実施したフェムト秒白内障手術の合併症報告では, 初めの 200 症例に比べて, 後の 1300 症例のほうが明らかにレーザーに関連する周術期合併症が減少しており 13),PI 設定の習熟がラーニングカーブの向上につながると考えられる. 4.6 その他後発白内障は白内障術後合併症のうち, 視力低下を来す原因のひとつである. 水晶体前嚢で IOL を完全に Overlap させることで後発白内障の発生を抑制することが知られている 14). また, 近年は収差を減らすために非球面眼内レンズを採用する術者が増えているが, 非球面レンズの場合, 中心ずれを生じると, 球面レンズよりも却って収差が増えてしまう事が知られている.IOL を全周で覆い, かつ中心ずれの少ない前嚢切開が求められているといえよう. フェムトセカンドレーザーをもちいた前嚢切開に関する報告では, 術後の IOL の傾きと中心ずれ, そして PCO は Manual CCC group に比べて有意に少ない結果が得られており 15), 術者の望む前嚢切開を作製できるメリットは大きい. 5. フェムトセカンドレーザー白内障手術の今後の展開についてフェムトセカンドレーザー白内障手術の最大の意義は, 術者の習熟性に頼らず, 高い再現性と切開の精確性をもって手術を簡易化させることである. 初期段階は, 前嚢切開や水晶体分割などで課題が残されていたが, 技術の進歩によって合併症は著明に減少し, 現在では非常に安定した切開が得られるようになった. のみならず, レーザーならではの, マニュアルで作製不可能な切開パターンも生み出されるようになったことで, 新たな局面を迎えつつあるといえる. 現段階での課題としては, 水晶体吸引に伴う超音波エネルギーをさらに減らし, 角膜にとってより侵襲の少ない手術とするためにはより効率的かつ安全な核分割のパターンが必須であり, フェムトセカンドレーザー手技に伴う合併症を減らすためには, 低侵襲かつ確実な眼球固定 ( より扱いが容易な PI) と, レーザー照射時間の短縮化が必須であろう. そして超音波装置との一体化や操作の簡易化といった面で術者の操作ストレスと患者への負担を減らし, 機器コストのさらなる削減を行う事で患者と医療機関の双方にとっての経済的な負担を減らすことが望まれる. 長期的な課題としては, 現在の水晶体再建術 (PEA+IOL) をいかにして乗り越えていくかという点が挙げられる. 現在の水晶体再建術は技術的にはほぼ完成された術式であり, 現時点ではフェムトセカンドレーザー白内障が明らかに優っている点は前嚢切開と角膜切開の精確性の二点であり, 一般眼科医がすぐにでも飛びつくといったほどの大きなメリットは残念ながらまだ認めていない. すなわち, フェムトセカンドレーザー白内障手術が今後発展していくためには現在のマニュアルでの手術を上回る大きなメリットをもたらす必要がある. 眼科に限らず外科手術の進歩は手術低侵襲小切開の流れの一途を辿っており, 単に Less-phaco あるいは Less-Stress というだけでなく, 視力や視機能といった, 医師患者ともにとってより分かりやすいアウトカムをもたらす必要性がある. あくまでも一例であるが, 精確な切開形成を活かし, 小前嚢切開孔から分割乳化された水晶体を吸引し, ある程度の弾性と屈折率を持ち, 屈折と老視矯正の両者を可能にできる生体内で非常に安定した物質を水晶体嚢内に Refilling する, といったような, 今後の新たな眼内レンズ開発の糸口となる可能性も考えられ, 新技術の組み合わせ如何によっては, フェムトセカンドレーザーは白内障手術の主流となる無限の可能性を秘めていると言えよう. 利益相反の開示利益相反なし

$Meades: Electron microscopy of laser capsulotomy edge: Interplatform comparison. J Cataract Refract Surg., 40: 1382-1389, 2014. 4) S.J. Bali, C. Hodge, M. Lawless, T.V. Roberts, G.$ $Z. Nagy: Femtosecond laser capsulotomy and manual continuous curvilinear capsulorrhexis parameters and their effects on intraocular lens centration. J Refract Surg, 27: 558-63, 2011. 6) G.U.$

7 32 参考文献 1) 平沢学, ビッセン宮島弘子 : フェムト秒レーザーの眼科応用の現状フェムト秒レーザーを用いた屈折矯正手術. 日本レーザー医学会誌, 34: 31-36, ) ビッセン宮島弘子 : フェムトセカンドレーザーによる白内障手術.IOL&RS, 27: , ) C. Bala, Y. Xia, K. Meades: Electron microscopy of laser capsulotomy edge: Interplatform comparison. J Cataract Refract Surg., 40: , ) S.J. Bali, C. Hodge, M. Lawless, T.V. Roberts, G. Sutton: Early experience with the femtosecond laser for cataract surgery. Ophthalmology, 119: 891-9, ) K. Kránitz, A. Takacs, K. Miháltz, I. Kovács, M.C. Knorz, Z.Z. Nagy: Femtosecond laser capsulotomy and manual continuous curvilinear capsulorrhexis parameters and their effects on intraocular lens centration. J Refract Surg, 27: , ) G.U. Auffarth, K.P. Reddy, R. Ritter, M.P. Holzer, T.M. Rabsilber: Comparison of the maximum applicable stretch force after femtosecond laser-assisted and manual anterior capsulotomy. J Cataract Refract Surg, 39: 105-9, ) G.L. Sándor, Z. Kiss, Z.I. Bocskai, K. Kolev, A.I. Takács, E. Juhász, K. Kránitz, G. Tóth, A. Gyenes, I. Bojtár, T. Juhász, Z.Z. Nagy: Comparison of the mechanical properties of the anterior lens capsule following manual capsulorhexis and femtosecond laser capsulotomy. J Refract Surg, 30: 660-4, ) D.V. Palanker, M.S. Blumenkranz, D. Andersen, M. Wiltberger, G. Marcellino, P. Gooding, D. Angeley, G. Schuele, B. Woodley, M. Simoneau, N.J. Friedman, B. Seibel, J. Batlle, R. Feliz, J. Talamo, W. Culbertson: Femtosecond laser-assisted cataract surgery with integrated optical coherence tomography. Sci Transl Med, 2: 58ra85, ) I. Conrad-Hengerer, F.H. Hengerer, T. Schultz, H.B. Dick: Effect of femtosecond laser fragmentation of the nucleus with different softening grid sizes on effective phaco time in cataract surgery. J Cataract Refract Surg, 38: , ) L. Mastropasqua, L. Toto, A. Mastropasqua, L. Vecchiarino, R. Mastropasqua, E. Pedrotti, M. Di Nicola: Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery. J Refract Surg, 30: 27-33, ) T. Krarup, L. Morten Holm, M. la Cour, H. Kjaerbo: Endothelial cell loss and refractive predictability in femtosecond laser-assisted cataract surgery compared with conventional cataract surgery. Acta Ophthalmol, 92: , ) R.G. Abell, P.E. Davies, D. Phelan, K. Goemann, Z.E. McPherson, B.J. Vote: Anterior capsulotomy integrity after femtosecond laser-assisted cataract surgery. Ophthalmology, 121: 17-24, ) T.V. Roberts, M. Lawless, S.J. Bali, C. Hodge, G. Sutton: Surgical outcomes and safety of femtosecond laser cataract surgery: a prospective study of 1500 consecutive cases. Ophthalmology, 120: , ) G. Ravalico, D. Tognetto, M. Palomba, P. Busatto, F. Baccara: Capsulorhexis size and posterior capsule opacification. J Cataract Refract Surg, 22: , ) I. Kovács, K. Kránitz, G.L. Sándor, M.C. Knorz, E.D. Donnenfeld, R.M. Nuijts, Z.Z. Nagy: The effect of femtosecond laser capsulotomy on the development of posterior capsule opacification. J Refract Surg, 28: , 著者紹介平沢学 (Manabu Hirasawa) 2000 年慶應義塾大学医学部卒業,2001 年慶應義塾大学医学部眼科学教室入局,2005 年独立行政法人国立病院機構埼玉病院眼科医長,2009 年横浜市立市民病院,2011 年東京歯科大学水道橋病院助教現在に至る. 専門分野 : 眼科一般網膜基礎研究. 所属学会 : 日本眼科学会, 日本眼科医会, 日本白内障屈折矯正手術学会, 日本眼科手術学会, 日本コンタクトレンズ学会, European Society of Cataract and Refractive Surgery, The Association for Research in Vision and Ophthalmology. ビッセン宮島弘子 (Hiroko Bissen- Miyajima) 1981 年慶應義塾大学医学部卒業,1981 年慶應義塾大学医学部眼科学教室入局,1984 年ドイツボン大学助手,1989 年東京歯科大学市川総合病院講師, 2003 年東京歯科大学水道橋病院教授現在に至る. 専門分野 : 眼科学主に白内障, 屈折矯正手術分野. 所属学会 : 日本白内障屈折矯正手術学会理事長, 日本眼科手術学会理事, 日本眼科学会, 日本眼科医会,American Association of Ophthalmology, American Society of Cataract and Refractive Surgery, European Society of Cataract and Refractive Surgery, Association for Research in Vision and Ophthalmology, International Society of Refractive Surgery of the American. Academy of Ophthalmology.

Microsoft Word HP FLACS ver.3.docx

Microsoft Word HP FLACS ver.3.docx フェムトセカンドレーザーを用いた白内障手術当院ではフェムトセカンドレーザー白内障手術装置カタリスレーザーシステム (Catalys Precision Laser System; 米国 AMO 社製 ) を用いた白内障手術を行っております本装置を用いることによって従来の手術よりも高い精度で白内障治療を行うことが可能になりました白内障とは白内障とは眼の中のレンズである水晶体という組織が混濁したために

26 日レ医誌 (JJSLSM) 第 36 巻第 1 号 (2015) 総説 REVIEW ARTICLE フェムトセカンドレーザー白内障手術 平沢学 1,2, ビッセン宮島弘子 1 1 東京歯科大学水道橋病院眼科 2 慶應義塾大学医学部眼科学教室 ( 平成 26 年 11 月 29 日受理, 平成

26 日レ医誌 (JJSLSM) 第 36 巻第 1 号 (2015) 総説 REVIEW ARTICLE フェムトセカンドレーザー白内障手術平沢学 1,2, ビッセン宮島弘子 1 1 東京歯科大学水道橋病院眼科 2 慶應義塾大学医学部眼科学教室 ( 平成 26 年 11 月 29 日受理, 平成