横浜市在宅医療連携拠点事業業について 神奈川県地域包括ケア会議およ神奈川県在宅医療推進協議 2 8 年 9 月 1 び 会 日 資料 事業背景 3 事業実績 数値は 27 年 4 月 ~28 年 3 月 横浜市医療 局 本市において在宅医療 介護連携への取り組みは喫緊の課題 いわゆる 2

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1 横浜市在宅医療連携拠点事業業について 神奈川県地域包括ケア会議およ神奈川県在宅医療推進協議 8 年 9 月 び 会 日 資料 - 事業背景 3 事業実績 数値は 7 年 4 月 ~8 年 3 月 横浜市医療 局 本市において在宅医療 介護連携への取り組みは喫緊の課題 いわゆる 05 年問題 ( 後期高高齢者が急増し 要介護認定者 在宅医療対象者者 認知症高齢者等も増加 ) 医療 介護連携の必要性 ( 在宅宅医の確保や 医療と介護のスムーズな多職種連連携体制の構築が課題 ) 在宅医療を担う かかりつけ医 を増やし 医療と介護の 橋渡し を行う拠点機機能が必要 在宅医療関連施設 ( 施設基準上の届出数 介護事業所指定数 ) 在宅療養支援診療所 356 か所 (9.5 か所 /0 万人 ) 在宅療養支援病院 3 か所 (0.8 箇所 /0 万人 ) 訪問看護ステーション 73 か所 (7.3 箇所 /0 万人 ) 平成 8 年 5 月末現在 相談 支援在宅介護を担うケアマネジャーなどに対する相談 支援等を実施します 新規相談者数 :,336 人 (3.8 人 / 月 区 ) 支援 対応回数 : 延べ 7,747 回 (45.8 回 / 月 区 ) 支援 対応内容( 項目別内訳 ): 総,4 件 在宅宅医関係 :3,64 件 訪問看護関係 :,447 件 専門医 薬局等関係 :, 件 退院調整,4 件ほか 相談事例 ( 本人 / 医師 / ケアマネ 拠点 ) 地域の診療所に通院されていた患者が 通院困難となり 訪問診療が必要となった事例 ( 本人 拠点 ) 退院したものの 訪問医確保 介護保保険認定申請 ケアマネ確保等を すべて手配しなければならない事例 ( 本人 / 病院 拠点 ) 病院での治療を終えたがん患者の退院により 在宅医療 介護環境の調整が 急必要になった事例 ( 包括 / 区 拠点 ) 医療的 援が必要にも関わらず地域域包括支援センターや区役所による支援を拒むような方方に対し 医療的 地から直接訪問 相談するなかで 関係を築いていく事例 横浜市在宅医療連携拠点事業 行政と市医師会 区医師会の緊密な連携 市病院協会との全面的な協力関係のもと 平成 7 年 4 月の 介護保険法改正と同時に 全国に先駆けて拠点整備に本格着手 8 年 5 月に全行政区の拠点の整備が完了 引き続き 拠点を中心に 在宅医医療 介護連携の充実 強化に 取り組みます 在宅医療連携拠点事業概要 横浜市医師会と協働し 在宅宅医療を担う医師への支援や 在宅介護を担うケケアマネジャーなどに対する 相談 支援等を実施する (7 年 4 月からは 介護保険法 地域支援事業 としてて制度化 ) 職員体制 : 介護支援専門門員の資格を有する看護師等 名 事務職員 名 ( 医師会医師の支援あり ) p 在宅医を増やすことが必要 開設場所 : 各区医師会館館 訪問看護ステーション等 多職種連携を深めることがが必要 事業形態 : 横浜市から各区区医師会へ事業委託により実施 ( 相談 支援業務 医療連連携 多職種連携業務 市民啓発業務 ) < 参考 > 西区事例 : かかりつつけ医バックアップの仕組み 在宅患者急変時の医医療機関連携 ( バックベッド ) 地区医師のバックアップ医師 ( 夜間や訪問診療 ターミナルケア等 ) のコーディネイト 地区医師の総合調整 西区かかりつけ医バックアッップの仕組み 在宅患者急変変時の医療機関連携 けいゆう病院 市民病院 みなと赤十字病院 聖隷横浜病院 横浜中央病院等 かかりつけ医 亀田病院 コンフォート病院 急性期病院 : 主に夜間間受入れ可能な病院 一時入院病院 : 主に日中中受入れ可能な病院 ( 日中の増悪 レスパイト ( 家族支援 ) 転院受け皿) 在宅医支援 医師間の支えあいネットワーク構築や かかりつ け医向け研修等により 在宅医を支援します ネットワーク構築 : 各区 (7 区 ) かかりつけ医向け研修 :8 回 595 人参加 取組事例 西区 同行訪問 訪問診療未経験医師にリーダー医師が同 し 訪問時のポ イントや報酬算定等を具体的に支援しています 3 緊急一時入院への協力体制の構築 地域病院と協定を締結し 患者急変時に備え 在 宅医 関係職種 本人と地域病院とのスムーズな 連携を構築します 参加病院総数 :73 病院 取組事例 中区 栄区 在宅療養後方支援病院との連携携 あらかじめ病院に患者登録し 緊急時受 をスムーズに います 5 市民啓発業務 在宅医療に関する 市民向け講演会等を実施します 講演会 講座等 : 9 回,96 人参加 取組事例 鶴見区 市民啓発講演会 s4 多職種連携 事例検討会 在宅医療 介護関係者の連携を深深め 効率的で 質の高い地域ケアの提供体制を構築築します 多職種連携会議 :99 回 3,70 人参加 事例検討会議 :5 回 3,637 人参参加 取組事例 青葉区 あおばモデル地域域ケア部会 区医師会 拠点が中 となり 医療 介介護連携のしくみ づくりを進める ケア部会 や 区役所所が中心となり関 係機関をつなぐ 顔の える場づくり会会議 を実施して います 取組事例 在宅チーム医療における多職種種人材育成研修 区主催事業に協 人材育成研修の開催 : 回,84 人参加 医療関係者を含む多職種が参加 講義とグループワーク を通じ 職種毎の考え方の違いへの理解解や 日常業務で のコミュニケーションの円滑化など 連 連携を促進してい ます 地域防災と在宅医療をテーマに 医師会 病院 区が連携の必要性を講演 緑区 医療と介護について語ろうカフェ 地域の若若 医師を講師とし リレー形形式で講座を開催 ( 裏面あり )

2 ( 参考 ) 相談 支援件数内訳 数値は 7 年 4~8 年 3 月 ( 参考 ) 各区在宅医療関係資源の状況 新規相談者数及び支援 対応回数 稼働月数 鶴見区神奈川区西区中区南区港南区保土ケ谷区旭区磯子区金沢区 新規相談者数 ( 月あたり ) 継続相談者数 対応回数 ( 延数 ) ( 月あたり ) 港北区緑区青葉区都筑区栄区泉区瀬谷区全市 新規相談者数 ( 月あたり ) 継続相談者数 対応回数 ( 延数 ) ( 月あたり ) 西区 鶴見区 開設日 平成 5 年 月 日 ( 金 ) 在宅医療連携拠点関係 開設場所 人口 ( 人 ) 横浜市西区医師会館内 97,7 9,34 (9.5%) 南区南区医師会館内 94,363 3,086 平成 7 年 月 5 日 ( 月 ) 青葉区 要介護 認定者 在宅療養支援 診療所 ( か所 ) 在宅療養支援 病院 ( か所 ) ( 人 ) (75 歳以上 ) ( 診療所総数 ) ( 病院総数 ) 3,864 3 (68) 鶴見区医師会館内 8,084 4,460 (8.7%) 0,96 (67) 横浜市青葉区メディカルセンター荏田北事業所内 308,880 6,509 (8.6%) (8.%) 0,78 4 (30) 9,89 37 (87) 瀬谷区横浜市瀬谷区医師会館内 5,36 5,679 (.5%) 6,95 (84) 旭区 月 3 日 ( 火 ) 横浜市旭区医師会旭訪問看護リハヒ リステーション 階 47,907 33,459 (3.5%),35 9 (63) (5) (3) 0 (5) (0) (5) 3 (3) 訪問看護ステーション ( か所 ) 緑区 月 9 日 ( 月 ) 横浜市緑区医師会館内 79,53 8,78 (0.4%) 6,69 9 (6) (7) 8 金沢区 月 日 ( 水 ) 金沢区三師会館内 03,37 3,78 (.7%) 9,60 5 (6) 3 (7) 5 港北区 月 6 日 ( 月 ) 横浜市港北区医師会館内 34,733 9,46 (8.6%),5 33 (90) (8) 9 新規 継続相談者数内訳 家族 本人, 67 人, % 訪問看護, 63 人, 6% 行政等, 97 人, 7% 医師, 63 人, 0% 病院, 540 人, 0% ケアマネ, 650 人, 4% 包括, 95 人, % 3 支援 対応内容 ( 重複あり ) 介護サービス, 36 件, 9% ケアマネジャー, 3 件, 9% その他, 905 件, 5% 訪問看護, 447 件, 0% 退院調整, 4 件, 9% かかりつけ医 往診医の紹介, 364 件, 6% バックアップシステム関係, 65 件, % 医療資源, 件, 0% 中区横浜市中区医療センター 3 階 47,600 4,600 (9.9%) 月 8 日 ( 水 ) 都筑区横浜市都筑区医師会館内 0,75 5,66 (7.%) 6,864 5,567 (3) 36 (88) 港南区 4 月 7 日 ( 月 ) 横浜市港南区医師会館内 6,75 5,87 (.9%) 9,505 0 (67) 神奈川区 9 月 日 ( 火 ) 神奈川区医師会メディカルセンター内 35,90 3,33 (9.8%) 9,49 保土ケ谷区 0 月 日 ( 木 ) 横浜市保土ケ谷区医師会館内 04,774 4,998 (.%) 9,4 栄区 月 日 ( 月 ) 横浜市栄区医師会館内,86 5,5 (.7%) 5,34 磯子区 月 6 日 ( 月 ) 横浜市磯子区医師会館内 63,86 0,9 (.3%) 7,73 3 (93) 8 (6) 0 (69) 5 (3) (6) (3) (0) (9) (7) 0 () (4) 泉区 平成 8 年 月 9 日 ( 金 ) 横浜市泉区医師会館内 54,400 8,856 (.%) 6,79 (05) (6) 5 戸塚区 平成 8 年 5 月 日 ( 月 ) 戸塚区医師会館内 74,408 9,49 (0.7%) 0,69 0 (83) 5 (4) 0 人口は 7 年 月 要介護認定者は 8 年 4 月末 診療所 病院総数は 8 年 5 月末 その他は 8 年 7 月時点

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4 神奈川県地域包括ケア会議および 神奈川県在宅医療推進協議会 8 年 9 月 日 平成 8 年度横浜市在宅医療基礎調査事業概要 趣旨 横 浜 市 医 療 局 05 年に向けて在宅看取り需要は未曽有の増となり 各区の在宅看取り需要に必要な在宅医療提供 体制を明確にする必要がある このため 全市及び各区の在宅医療提供体制について 市医師会と行 政で現状分析 将来推計を行い 危機感を共有しつつ 在宅看取り需要に向けた対応策を検討する また 在宅看取り需要の分析手法については 国立社会保障 人口問題研究所と共同で 手法の標準 化を行う 分析に使用する主な統計データ人口動態調査死亡小票 ( 平成 6~7 年度分 ) 患者調査病院入院奇数票 病院退院票 ( 平成 6 年度分 ) 医療施設調査 ( 平成 6 年度分 ) 3 主な分析内容 ( いずれも 8 行政区別及び市域全体 ) () 現状把握分析死亡場所別死亡者数 / 死体検案書が発行された死亡者の分析 / 住所地別 死因別 看取った医療機関別死亡者数等 ( 医療機関 自宅 施設で死亡し 死亡診断書が発行された者について ) () 将来推計分析 00 年から 5 年ごと 035 年までの死亡者数 死亡場所 ( 在宅 ( 自宅 施設 ) 医療機関等 ) の推計 / 自宅看取りに必要な在支診の体制の推計 / 往診 訪問診療件数と対象者数の推計 必要な在支診の体制の推計 4 共同実施機関国立社会保障 人口問題研究所 5 その他厚生労働省が 7 月 6 日 全国在宅医療会議 を設置 本市は市町村委員として当該会議へ参画 ( 参考 ) 横浜市の死亡者数と死亡場所の推計 ( 平成 6 年度調査 ) 50,000 45,000 40,000 35,000 30,000 5,000 0,000 5,000 0,000 5,000,8,68,53,906,084,30,89,37 0,858.4 倍 7,754 3,640,576 4,68 3,640 3,640 6,934 今後在宅 ( 自宅 施設 ) で看取らなければならない死亡者数自宅での死亡者数 3,640 今後在宅 ( 自宅 & 施設 ) で看取らなければならない死亡者数 施設 ( 老健 老人ホーム ) での死亡者数 医療機関での死亡者数 その他の場所での死亡者数 病死 自然死だが 監察医によって検案される死亡者数 病死 自然死以外の死因による死亡者数 ( 異状死 )

5 神奈川県地域包括ケア会議および神奈川県在宅医療推進協議会 8 年 9 月 日横浜市医療局平成 8 年度横浜市在宅医療を担う医師養成事業 事業の概要 目的 05 年問題を見据えると在宅医療を行う医師の養成が急務であるが 種々のハードルの高さにより 新たに在宅医療を始める かかりつけ医がなかなか増えないことが最大の課題となっている このため 横浜市医師会と協働で 在宅医療に興味を持つ医師が 現に在宅医療を行う医師に同行訪問する研修を行い 単独で在宅医療を行える医師を増やし 地域の在宅医療の裾野を広げる 対象となる医師横浜市医師会に所属する医師 3 達成目標新たに在宅医療に参入する医師数 平成 8 年度は市域全体で 00 名程度の増 4 事業実施主体横浜市医師会 ( 神奈川県地域医療介護総合確保基金を活用 本市補助により実施 ) 事業の流れとスケジュール 内容 在宅医療マニュアルの作成在宅医療を行っている医師によるマニュアル作成委員会を設置し マニュアル作成 実施時期の目安 8 年 0 月頃まで 研修連絡調整会議 研修の講師を招集 在宅医療マニュアルを共有 交換 8 年 0 月頃まで 3 在宅医養成にかかる研修会( 座学研修 ) 8 年 月頃 ~ 実地研修の前に マニュアルに基づき 訪問診療の医療行為やマナー 9 年 3 月などを教示 ( 全 3 回 ) 4 在宅医養成にかかる研修会 ( 実地研修 ) [ 回目 ] 指導医師の訪問診療に受講医師が同行し 訪問診療を学ぶ [ 回目 ] 受講医師が訪問診療を行い 指導医師が同行 8 年 月頃 ~9 年 3 月 本事業とは別途 市医師会と調整中 5 研修講師 受講医師ともに 横浜認定在宅医 ( 仮称 ) として認定

6 神奈川県地域包括ケア会議および 神奈川県在宅医療推進協議会 8 年 9 月 日 横 浜 市 医 療 局 在宅療養移行支援事業について 背景 在宅における医療 介護の連携では 患者に関わる専門職間で利用者の情報をいかにスムーズに共有できるか重要です しかしながら 在宅の現場では 医療側からは 正確な医療情報が入ってこない 利用者の病状に合わせて早めに必要な医療情報がほしい といった意見がある一方で 介護側からは 利用者の医療情報をどう収集しどう伝えればいいかわからない 利用者の疾患に応じて予後の見通しをたてることが難しい という声がきかれます 特に退院調整時はケアマネジャーとの情報共有が大変重要ですが 在宅療養に必要な医療情報 ( 点滴の管理 在宅酸素 人工呼吸器 胃ろうなど ) を収集する力は個々によって差があるのが現状です そのため 医療機関から在宅へ移行する際 ケアマネジャーを中心に市民 ( 患者 ) の状況に応じてシームレスな対応ができるよう体制を整備していくことが必要です 事業の概要 目的疾患を持ちながらも住み慣れた在宅でその人らしく暮らしていくために 医療機関からの移行期がスムーズにできる仕組みを多職種で意見交換しながら作成します また 医療 介護関係者に対して 検討会での成果を報告するとともに ツール等の活用方法について情報提供するために 研修 ( 説明会 ) を開催します 手法 () 検討会の開催 ( 現状確認 情報共有シートの検討 運用方法など ) 3 回程度検討会委員 ( 予定 ): 中核病院医師 在宅医師 病院相談室 病院看護師 横浜市在宅医療連携拠点担当者 地域ケアプラザ主任ケアマネジャー 市内のケアマネジャー 大学教授 ( 計 0 名程度 ) () 病院関係者 在宅医療介護関係者向け研修 ( 説明会 ) の開催 3 期待される効果 () 医療機関と在宅療養の関係者が 在宅への移行期における現状等について共有することができる () 経過パターン ( がん疾患 非がん疾患など ) に応じた 在宅移行期に必要な視点を抽出することができる (3) ツール等を活用することで 利用者の状況に応じてシームレスな対応ができるようになっている スケジュール ( 案 ) 年度月内容 7~8 月 ヒアリング データ収集 0 月第 回検討会 8 月第 回検討会 月 月第 3 回検討会 ~3 月全体研修 ( 説明会 ) ( 厚生労働省資料より抜粋 )

7 平成 7 年度在宅におけるチーム医療を担う人材育成研修実施状況 鶴見 実績 研修形態 回数 日程 予定数 会場 日程 実施会場 実施概要 参加者数 鶴見公会堂 回 月 90 名会議室 平成 8 年 月 6 日 ( 土 ) 鶴見公会堂 第 部 多職種連携と事例検討についての講義 第 部 グループに分かれて事例検討を行う ( 見える事例検討会 ) 神奈川県地域包括ケア会議および神奈川県在宅医療推進協議会 8 年 9 月 日横浜市医療局 神奈川 神奈川区役所 回 月 50 名会議室 平成 8 年 月 7 日 ( 水 ) 神奈川区役所 講演 : 在宅医療に関する医師の講演 医師との連携について グループワーク : 医師との連携について をテーマにワールドカフェ方式によるグループワーク 73 3 西 回 0 月 月 50 名西区役所 平成 7 年 0 月 3 日 ( 土 ) 西区役所 平成 8 年 月 0 日 ( 水 ) 第 回 医療処置 ターミナルケア についてのグループワーク 第 回 講義 西区在宅医療相談室の現状 事例検討 誤嚥性肺炎を持つサービス提供困難ケース 中 回 月 00 名中区役所会議室平成 7 年 月 9 日 ( 水 ) 中区役所 第 部 : 講演会 医療が必要な人を家で介護する事について 第 部 : グループワーク 64 5 南 回 0~ 月 60~ウィリング横浜か 00 大岡地区センター名 平成 7 年 0 日月 ( 金 ) ウイリング横浜研修センター 講演会 医師より 在宅医療の現状 医療介護連携で大切なこと について講演 グループワーク 交流会 事例検討などを通して 日々の業務の中で医療と介護の連携について考える 0 6 港南 7 保土ケ谷 8 旭 9 磯子 グループワーク 回 0 月 80 名港南区医師会館平成 7 年 0 月 30 日 ( 土 ) 港南区医師会館 常盤台 回 月 00 名地域ケアプラザ 常盤台平成 8 年 月 8 日 ( 木 ) 地域ケアプラザ 回 0 月 日 00 名旭公会堂平成 8 年 月 7 日 ( 水 ) 旭公会堂 回 0 月 00 名杉田劇場平成 7 年 0 月 8 日 ( 木 ) 杉田劇場 一部 : 講演会 在宅医療の実際と医療と介護のチーム連携の重要性 訪問歯科診療の実際と他職種チームにおける役割 二部 : グループワーク 在宅医療 介護連携に関するテーマを設定し話し合い + 全体で共有 講義 地域包括ケアシステムの構築と 保土ケ谷区内の取組について 保土ケ谷区医療連携拠点事業と保土ケ谷区内急性期 3 病院医療連携について グループディスカッション 関係機関連携について 日頃の活動を通して感じていること 地域包括ケアシステムの構築に向け 自分の立場でできたらよいと思うこと 講演 医師 ( 歯科医師 ) の立場からの在宅支援 介護職の立場からの在宅支援 旭区在宅医療相談室の状況 ( 相談件数 内容 各機関との連携状況報告 ) グループワーク 旭区で多職種が協働して在宅療養を支えるためにできること について 部 磯子区における在宅医療連携拠点と今後の在宅医療の方針について 部 地域包括ケア病棟について 金沢 グループワーク 横浜市立大学 回 月 00 名未定平成 8 年 月 3 日 ( 水 ) カメリアホール 第 部 シンポジウムまたは講演会 がん患者の在宅療養の現状と課題について 第 部 意見交換 36 港北 3 回 6 月 0 月 月 00 名スポ医科会議室 平成 76 年月 5 日 ( 木 ) 平成 7 年 0 月 7 日 ( 火スポ医科会議室 ) 3 平成 8 年 3 月 6 日 ( 水 ) 第 回 在宅で看取る Ⅰ ~ 看取りの成功 失敗事例から学ぶ ~ 事例発表 グループワーク 第 回 在宅で看取る Ⅱ ~ 患者と家族をどう支援するか ~ 講演 パネルディスカッション 第 3 回 在宅で看取る Ⅲ ~ 看取りスコアを知ろう ~ 事例発表 グループワーク 緑 3 青葉 グループワーク 新横浜 回 7 月 7 日 00 名グレイスホテル 青葉区役所 回 月 80 名会議室 新横浜平成 7 年 7 月 7 日 ( 金 ) グレイスホテル 平成 8 年 3 月 5 日 ( 金 ) アートフォーラムあざみ野 第 部講演 がん患者における退院支援の現状と在宅につなげる支援について 講師神奈川県立がんセンター緩和ケア患者支援部患者支援センター科長得みさえ氏第 部シンポジウム : テーマ チームケアのあり方について ~ 比較的 早急に退院支援をする必要のある方をどう支えていくか ~ テーマ : 多職種協働によるアセスメントに活かせる情報発信と情報集約について学ぶ 講演 在宅診療を行う医師 ( 講師 ) からの講演 胃瘻の話 膀胱カテーテル 膀胱瘻 気管切開カニューレの種類について 6 4 都筑 研修 講演会 グループワーク 都筑区役所 回 0 月 階大会議室 平成 7 年 0 月 7 日 都筑区役所 6 階大会議室 退院カンファレンス場面 ロールプレイ グループワーク 発表 在宅連携場面 ロールプレイ グループワーク 発表 43 5 戸塚 戸塚区役所 回 月 50 名 8 階会議室 AB 戸塚区役所平成 7 年 月 9 日 ( 木 ) 会議室 第 部 講義 在宅医療連携拠点の役割と連携 在宅医療連携拠点管理者による拠点の実情及び課題 戸塚区における在宅医療連携拠点について 第 部 グループワーク 多職種とどう連携していくか 医療連携拠点に期待すること 06 6 栄 栄区役所 回 月約 50 名栄区役所会議室平成 7 年 月 4 日 ( 木 ) 会議室 第 部 終末期の迎え方 ~ 栄区における在宅医療の現状と課題について それぞれの立場から ~ 第 部 講師を含め参加者でグループワーク 68 7 泉 泉区役所 回 月 8 日 00 名 4 階 ABC 会議室 泉区役所平成 7 年 月 8 日 ( 水 ) 4 階 ABC 会議室 第 部 : 講義 泉区在宅医療相談室の整備状況 瀬谷区在宅医療相談室の運営実践 国際親善病院における関係職種と連携及び緩和ケア病棟の開設 第 部 : グループワーク 多職種グループワーク ~ 他職種の役割 活動を知る ~ 8 瀬谷 瀬谷区役所 回 0~ 月 60 名大会議室 瀬谷区役所平成 7 年 月 日 ( 木 ) 大会議室 第 部 講演 ; 精神疾患やパーソナリティ障害の理解と対応について 第 部 意見交換 76,84

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千葉県 地域包括ケアシステム構築に向けた取組事例 1 市区町村名 銚子市 2 人口 ( 1) 68,930 人平成 25 年 4 月 1 日現在 ( ) 3 高齢化率 ( 1) 65 歳以上人口 20,936 人 ( 高齢化率 30.37%) ( ) (65 歳以上 75 歳以上それぞれについて記載 認知症高齢者見守り SOS ネットワーク ( 千葉県銚子市 ) 徘徊等で行方不明になる可能性のある認知症高齢者を事前に登録 行方不明になった際に協力団体や防災メールを通じて捜索依頼 認知症高齢者の事前登録 認知症高齢者が行方不明 市役所からの捜索依頼 防災メールを登録した市民 協定締結団体の役割 メール配信 通常業務の範囲内での捜索 職員等に対する啓発 家族等からの捜索依頼 学 校 銚子警察署 協力要請

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