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1 ママとあかちゃんのサポートシリーズ 1 さんふじんか産婦人科 きで聞かれる こと Questions chez le gynécologue ~どんなことを聞かきれるの?~ ~Pourquoi le gynécologue pose ces questions?~ じしんしつもん あな自身のことについて質問します (Questionnaires sur votre profile) なまえ名前 (Nom) せいねんがっぴ生年月日 (Date de naissance) じゅう 住 しょ所 (Adresse) でんわばんごう電話番号 (Numéro de Téléphone / portable) こくせき国籍 (Nationalité) げんご 言語 (Langue maternelle) しんちょう身長 (Taille) cm いじゅうにんしんまえいじゅう体重 ( 妊娠前の体重 :Pois avant la grossesse) kg ほけん保険 うむの有無 しゅるいと種類 (Assurance médicale) あり有 (Oui) なし無 (Non) しゅるい種類 (Type d assurance) - 1 -

2 にほんご日本語のレベル (Niveau du Japonais) 1) はな話す(Parlé) (1) はな話すことができ (Bon) (2) だいい話すはなことができる (Moyen) (3) 少しだけ話すはなことができる (Passable) はな (4) まっく話せない (Non existant) 2) 聞くき (Compréhension Orale) あいてはな (1) 相手の話していることがわかる (Bon) あいてはな (2) 相手の話していることがだいいわかる (Moyen) あいてはな (3) 相手の話していることが少しだけわかる (Passable) (4) まっくわからない (Non existant) 3) か書く(Ecrit) (1) 書くかことができる (Bon) (2) だいい書くかことができる (Moyen) (3) すこ少しだけ書くかことができる (Passable) か (4) まっく書けない (Non existant) かぞくあなの家族 ゆうじんや友人 し あ お知り合い かの方 にほんご で 日本語 つうやくを通訳 ひと できる人はいますか? (y a-t-il quelqu un dans votre famille ou vos amis qui parle le Japonais?) あり有 (Oui) なし無 (Non) かんけい関係 (Relation) ねんれい年齢 かぞかの数え方 くに しょう ちが は国よって多少の違いがあります 生まれ う ねんがっぴ年月日 だ を正しく おしこくせきにほんご教えてください ま国籍や日本語のレ しんさつベルは診察 すす を進めて うえいく上で重要 じゅうよう じょうほう な情報 です Veuillez préciser votre date de naissance. Votre nationalité et le niveau de langue sont importants pour la consultation du docteur

3 じょういしつもん あなの状態について質問します (Questionnaire sur votre état de santé) あ 1. どうしましか? 当てはまるものすべてにチェックしてください (Un problème? Marquez x pour ce qu il est votre cas) げっけい 月経がとまっ はけにんしん 吐き気がある 妊娠かもしれない Arrêt des règles nausée Peut-être enceinte にんしんじぶんプラス 妊娠かもしれない : 自分でチェックしら + だっ ( いつ : ) Le test de grossesse est positif (Quand?: ) げっけいふじゅん 月経不順 げっけいいがい 月経以外の出血 しゅっけつがある げっけいつう 月経痛 おりもの がいいんぶ 外陰部がかゆい Règles irrégulières Hémorragie irrégulière Dysménorrhée Ecoulement Irritation des organes génitaux かふくぶつう 下腹部痛 しきゅうきんしゅ 子宮筋腫 らんそうしゅ 卵巣のう腫 ふにんそうだん 不妊相談 Douleur de bas-ventre Myome utérine Kyste ovarien Consultation de stérilité けんしん がん検診 その他 ( ) Test de cancer Autres ( ) りゆうらいいんしょうじょうじぜんどんな理由で来院して どんな症状があるのかを事前に知るししつもんめの質問です 出血 なにほかあれば 何か他の病気 びょうきばあいの場合 もあるからです しゅっけつふくつうにんしんや腹痛が妊娠のことも Toutes ces questions sont importantes pour un docteur de mieux connaître votre état de santé. Hémorragie ou douleur de ventre peut être à cause de grossesse mais aussi d autres maladies. げっけいせいりしつもん あなの月経 ( 生理 ) について質問します (Questionnaire sur vos règles) げっけいせいり 2. 月経 ( 生理 ) についてお答えこください (Vos règles mensuelles) はじげっけいなんさい 1) 初めての月経は何歳ごろですか?( さい ) 歳ごろ A quel age vous avez eu vos premières règles? an - 3 -

4 いちばんさいごげっけい 2) 一番最後の月経はいつですか? (Quand avez-vous eu vos dernières règles? ) ねん ( ) 年 ( がつ ) 月 ( Du / / (date/mois/année) にちにちかん ) 日から ( ) 日間 Pendant jours げっけいしゅうき 3) 月経周期について (vos règles) じゅんちょう 順調ですか? いいえ Sont régulières? Non Oui にちか ( ) 日型 Quel est le cycle? Tout les jours じぞくきかん 持続期間 にちかん ( ) 日間 Quelle est la durée? jours りょう 量 : 多いおおふつうようである 普通 すく 少ないようである Vos règles sont lourdes normales légères? げっけいつう 月経痛が ない ある Avez-vous la dysménorrhée? Non Oui げっけいつうこばあい月経痛があると答え場合 : 痛みいが つよい まあまあ 弱いよわ Si Oui, la douleur est forte normale légère? ちんつうざい鎮痛剤を ないふくないふく 内服する ときどき内服する がまんできる Prenez-vous des analgésiques? Toujours Parfois Jamais ふじんかとくゆうの質問 婦人科特有 しつもんかくで 隠れている病気 びょうきを探すさが きほんじょうほうしつもんとして質問します めの基本情報 にんしんばあいよていびかくにん妊娠している場合は 予定日の確認のめでもあります Ce sont les questions de base chez la gynécologie afin de trouver le diagnostic précoce et aussi pour connaître la date prévue de l accouchement dans le cas où vous seriez enceinte

5 にんしんしつもん あなの妊娠について質問します (Questionnaire sur votre grossesse) にんしんこ 3. 妊娠についてお答えください (Votre grossesse) いまにんしん 1) 今までに妊娠しことがありますか? いいえ Avez-vous déjà été enceinte? Non Oui こか はいと答え方 : 妊娠 にんしん ( Si Oui, combien de fois avez vous été enceinte? fois, ぶんべん分娩 ( ていおうせっ ( うち帝王切開 Accouchement : fois, Césarienne : fois, りゅうざん流産 ( じんこうにんしんちゅうぜつ ( / 人工妊娠中絶 Fausse couche : fois / Avortement volontaire fois しきゅうがいにんしん子宮外妊娠 ( / その他 ( ) Grossesse extra-utérine : fois / autres にんしんばあいとういんさんきぼう 4. 妊娠している場合 当院でのお産を希望しますか? いいえ Voulez-vous accoucher votre bébé dans notre hôpital si vous étiez enceinte? Non Oui ぐすりしょくもつ 5. 薬や食物などにアレルギーがありますか? いいえ Avez-vous d allergie alimentaire ou médicale? Non Oui こ か : はいと答え方 くすり 薬 ( べもの ) 食物 ( Si Oui, Médicale ( ) Alimentaire ( ) autres ) その他 ( ) げんざいのくすり 6. 現在飲んでいる薬はありますか? いいえ Prenez-vous des médicaments actuellement? Non Oui こ か : はいと答え方 しゅるい種類 ( ) Si Oui, quel médicament? ( ) - 5 -

6 ぶんべんけいけんぜんぶんべん分娩の経験は 前回の分娩が 今回 ちゅうぜつけいけんこん中絶の経験は 今回の妊娠 にんしんけいかの経過 こんぶんべんほうほうえいきょうばあいの分娩方法に影響する場合 み を見ていくうえで必要 ひつような情報 しつもんがあるめに質問します ま流産 じょうほうです パートナーであっても この情報 りゅうざんじんこうにんしんや人工妊娠 じょうほうつを伝える ことはありません Il est important pour le docteur de connaître votre expérience de l accouchement dans le passé, car il peut avoir un impact sur votre prochain accouchement. Si vous avez eu un fausse couche ou un avortement volontaire dans passée, il est très important d en informer votre docteur. 7. がん検診 けんしんうを受け いいえ ( Non Oui ことがありますか? (Avez-vous déjà fait un test de cancer?) ねん年 がつ月ごろ ) Si Oui, quand? / mois/ année いま 8. 今までに手術 しゅじゅつうを受け ことがありますか? いいえ Avez-vous déjà fait une opération? Non Oui こかびょうきねん はいと答え方 : どんな病気で?( ) ( 年 がつ月 にち日 ) Si Oui, pour quelle maladie? ( ) Quand? / mois/ année かこびょうき 9. 過去にどのような病気をしましか? Avez-vous eu les maladies ci-dessous dans passée? いちょうびょうき 胃腸の病気 かんぞうびょうき 肝臓の病気 しんぞうびょうき 心臓の病気 じんぞうびょうき 腎臓の病気 けっかく 結核 maladie gastronomie maladie de foie maladie cardiaque maladie de rein Tuberculose こうけつあつしょう 高血圧症 とうにょうびょう 糖尿病 ぜんそく 喘息 エイズ こうじょうせんびょうき 甲状腺の病気 hypertension diabète asthme SIDA maladie de la thyroïde せいびょう 性病 その他 ( ) maladie vénérienne autres ( ) ゆけつう 10. 輸血を受けことがありますか?(Avez-vous déjà fait une transfusion du sang? ) いいえ Non Oui もんしんひょうこくさい * この問診票は 国際 こうりゅう こうなんだい げんごもんしんひょう さんこう さくせい 交流ハーティ港南台の 多言語問診票 を参考に作成しまし Ces questionnaires sont crées en consultant Questionnaire in multi languages de International Community Hearty Kounandai

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