E. 腎尿路疾患 a. 急性慢性糸球体腎炎 1 急性糸球体腎炎病因病態急性腎不全は A 群 β 溶連金感染によるものが多い感染後溶連菌が抗体となり免疫反応が惹起される溶連菌に対して生産された抗体が抗原と結合し抗原抗体複合物を形成する抗原抗体複合物は腎臓の糸球体に沈着して補体を活性化し

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まともめいこ
4 years ago
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1 E. 腎尿路疾患 a. 急性慢性糸球体腎炎 1 急性糸球体腎炎病因病態急性腎不全は A 群 β 溶連金感染によるものが多い感染後溶連菌が抗体となり免疫反応が惹起される溶連菌に対して生産された抗体が抗原と結合し抗原抗体複合物を形成する抗原抗体複合物は腎臓の糸球体に沈着して補体を活性化し炎症を引き起こす病理組織学的にはびまん性管内増殖性糸球体腎炎が認められる症状急性糸球体腎炎では上気道感染症状として全身倦怠感頭痛悪心嘔吐などの症状出現 1~2 週間後に発症する高血圧浮腫血尿が三大徴候であり糸球体濾過量は低下し尿量は減尐する診断急性糸球体腎炎ではたんぱく尿血尿の所見を認める咽頭液培養により β 溶連菌の存在や血清中の溶連菌に対する抗体価の上昇により溶連菌感染を証明する補体価の低下や血清免疫複合体が上昇することがあり腎機能検査では糸球体濾過量の減尐を認める治療急性糸球体腎炎では安静保温食事療法が重要である薬物療法として構成物質を投与し利尿薬降圧薬が用いられる一般に予後は良好であり 3 カ月以内に完全寛解することが多く小児の治癒率は 90% である扁桃炎を繰り返す場合には扁桃摘出手術が行われる 2 慢性糸球体腎炎病因病態慢性糸球体腎炎の原因は不明であるが免疫学的機序が関与している臨床的にたんぱく尿が軽度で血圧正常腎機能正常進行性の乏しい潜在型と中等度以上のたんぱく尿 (1.0g/ 日以上 ) 高血圧腎機能障害を示し進行性の進行型とに分類されるまた病型が病理学的に分類される ( 微小変化型 IgA 腎症膜性腎症巣状糸球体硬化症膜性増殖性糸球体腎炎など ) 症状慢性糸球体腎炎では典型例では高血圧浮腫血尿の所見が見られるが病型によって症状の発現が異なる潜在型では血尿やたんぱく尿が持続しているが一般に腎機能は保たれている進行型ではたんぱく尿高血圧腎機能障害を示し進行すると腎不全となる

2 診断慢性糸球体腎炎ではたんぱく尿や血尿の所見を認める腎機能検査において尿素窒素やクレアチニンの上昇がみられ糸球体濾過量が低下する治療慢性糸球体腎炎では食事療法と薬物療法がおこなわれる進行すると腎不全に陥る潜在型では原則として経過観察し薬物治療は必要ない進行型では腎機能に応じて生活規制が必要である中等度以上のたんぱく尿に対して抗血小板薬抗凝固薬に加え副腎皮質ステロイド免疫抑制薬が用いられることがある高血圧に対して高圧薬 (Ca 拮抗薬 ACE 阻害薬など ) が用いられ利尿薬としてループ利尿薬が使用される b. ネフローゼ症候群栄養治療エネルギー (kcal/kg/ 日 ) タンパク質 (g/kg/ 日 ) 食塩 (g/ 日 ) カリウム (mg/ 日 ) 水分治療反応性良好な微小変化型 ~1.1 0~7 血清カリウム値による制限なし微小変化型以外血清カリウム値による制限なし高度の浮腫の場合は制限 ( 新臨床栄養学 Ⅱ, 光生館,2004) 微小変化型では腎機能は正常であることが多いためタンパク質制限は行わない食塩は浮腫が高度なときは 0~4g/ 日とするが改善してくれば 5~7g/ 日に緩和してよい微小変化型以外ではタンパク質は 0.8g/kg/ 日に制限し食塩は 5g/ 日から始めて浮腫や血圧に応じて増減する病態生理定義様々な原因により腎糸球体基底膜の透過性が亢進し多量のタンパク尿と低タンパク血症浮腫をおこす疾患原因ネフローゼ症候群は原因疾患により一次性糸球体疾患による一次性ネフローゼ症候群と糖尿病など他疾患による二次性ネフローゼ症候群に分類される

3 一次性ネフローゼ症候群微小変化型ネフローゼ症候群膜性腎症巣状糸球体硬化症増殖性糸球体腎炎 ( メサンギウム増殖性糸球体腎炎膜性増殖性糸球体腎炎半月体形成性糸球体腎炎 ) 二次性ネフローゼ症候群全身性疾患 ( 糖尿病全身性エリテマトーデスアミロイドーシスなど ) 慢性感染症 ( 梅毒マラリア住血吸虫症など ) 悪性腫瘍薬物化学物質 ( 金水銀ペニシラミンなど ) その他 ( 妊娠高血圧症候群など ) * 微小変化型ネフローゼ症候群 : 小児に多い急に全身の浮腫が出現するなど急性発症が特徴である光学顕微鏡では糸球体にほとんど変化が見られないアルブミンが尿中に漏出する ( アルブミン選択性 ) ステロイドがよく効くが再発することが多い * 膜性腎症 : 成人に多く徐々に発症する糸球体基底膜がびまん性に肥厚するステロイドは効かない場合が多いアルブミン以外のタンパク質も尿中に漏れ出る病態たんぱく尿: 糸球体基底膜の障害が原因で 3.5g/ 日以上のたんぱく質が尿とともに排泄される低たんぱく質血症低アルブミン血症: アルブミンなどのたんぱく質が尿中に排泄されることが原因浮腫: 膠質浸透圧の低下が原因脂質異常症: リポたんぱく質合成が亢進されることが原因診断診断基準 ( 成人 ) 1 尿タンパク 3.5g / 日が持続 2 血清総タンパク 6.0g/dl または血清アルブミン 3g/dl 3 血清総コレステロール 250ml/dl 4 浮腫 1,2は必須条件 ( 厚生省研究班 )

4 c. 慢性腎不全栄養治療 1 慢性腎臓病 (CKD) 糖尿病性腎症に対する食事療法基準ステージ慢性腎臓病 (CKD) 糖尿病性腎症尿タンパエネルギー (kcal/k GFR 尿タンパク量病期 GFR ク量 g/ 日 ) たんぱく質 (g/kg/ 日 ) 食塩 (g/ 日 ) カリウム (mg/ 日 ) g/ 日未満第 1 期正常正常 10 未満 0.5g/ 日以上 0.8~1.0 6 未満 2 60~89 0.5g/ 日未満第 2 期微量アルブミン尿正常 10 未満 (*) 0.5g/ 日以上 0.8~1.0 6 未満 3 30~59 0.5g/ 日未満第 3 期 A 第 3 期 B 持続的たんぱく尿ほぼ正常低下 27~39 0.8~1.0 3 以上 6 未満糖尿病性腎症 2000 以下糖尿病性腎症 A: 制限なし B: 軽度制限は 3 期 A B 共 ( 浮腫心に 7~8g/ 日不全の有無 0.5g/ 日以上 0.6~0.8 により判断 ) 4 15~29 第 4 期持続的たんぱく質著明低下 0.6~0.8 3 以上 6 未満 1500 以下 5 <15 0.6~0.8 3 以上 6 未満 1500 以下 5 D 透析患者の食事療法第 5 期参照 * 高血圧の場合は 6g 未満透析患者の食事療法参照 * 慢性腎不全の場合腎機能が回復することはないのでそれ以上腎機能が低下しないように保護することが重要である

5 (1) たんぱく質制限たんぱく質の過剰摂取は腎臓に負担をかけ腎機能を悪化させるたんぱく質を制限するのでエネルギー不足に注意が必要である (2) 食塩制限血圧を下げるために食塩制限が設けられている腎機能障害は合併症として高血圧を引き起こし腎臓の機能をさらに傷害してしまうので血圧コントロールをする必要がある (3) カリウム制限腎機能が低下するとカリウムを尿中に排泄しにくくなるため高カリウム血症になりやすい高カリウム血症 (5.5mEq/L<K) では筋力低下心臓伝導障害心室細動心停止をおこすので非常に危険である高カリウム血症を防ぐためカリウム制限を行う 2 血液浄化療法中の栄養治療総エネルギーたんぱく質食塩カリウム水分リン (kcal/kg/ 日 ) (g/kg/ 日 ) (g/ 日 ) (mg/ 日 ) (ml/ 日 ) (mg/ 日 ) 血液透析 ( 週 3 回 ) 1.0~ 以下 27~39 6 未満 15mL/kgDW/day 以下たんぱく質 (g) 15 以下腹膜透析 1.1~1.3 制限なし (*) 尿量 + 除水量 * 高カリウム血症のときは血液透析と同様にカリウムを 2000 mg / 日以下にする ( 病態栄養専門師のための病態栄養ガイドブック, メディカルビュー社,2008) 保存期と透析中の相違点 (1) たんぱく質制限保存期までは低たんぱく質食で腎機能を保存するが透析が開始されるとタンパク制限はゆるくなる (2) カリウム制限高カリウム血症を防ぐために設定されていた 1500mg/ 日以下のカリウム制限は透析が開始されると 2000mg/ 日以下あるいは制限なしに変わる血液透析と腹膜透析で制限の仕方が異なる血液透析は週に 3 回しか行わないため高カリウム血症にならないようある程度の制限が必要だが腹膜透析は毎日行うので制限をしなくてもよい (3) 水分制限腎機能が低下すると尿量が減り透析期にはほとんど尿が出ない状態になっているこのため透析開始後は水分制限が加わり 15ml/kg ドライウェイト / 日以下とされている

6 Ⅱ 慢性腎不全と透析病態生理定義腎臓の機能が高度に低下した ( 正常の 30% 以下 ) 状態体内代謝産物や不要物の排出が困難となり体内に蓄積し悪影響を及ぼすまた水電解質や酸塩基平衡のバランスが崩れると共に腎でのホルモンや生理活性物質の産生が阻害される原因慢性糸球体腎炎糖尿病性腎症腎硬化症 ( 動脈硬化症 ) 膠原性腎症多発性のう胞腎通風腎腎盂腎炎症状体液電解質異常代謝性アシドーシス高カリウム血症体液貯留全身性浮腫肺水腫循環器症状心不全高血圧網膜浮腫出血消化器症状悪心嘔吐食欲不振下痢血液障害腎性貧血出血傾向易感染性神経障害末梢および中枢神経症状骨関節障害透析アミロイドーシス腎性骨異栄養症検査項目尿素窒素 (BUN) 血清クレアチニン血清カリウム尿酸値クレアチニンクリアランス更に末期腎不全では高カリウム高リン低カルシウム血症など

7 d. 糖尿病性腎症 e. 慢性腎臓病栄養治療糖尿病性腎症の食事療法では糖尿病食の内容と腎臓病食の内容を上手く融合させることが大切であるまずは糖尿病食の一般的原則を引き続き踏襲していく必要がありこれは糖尿病性腎症のどのような病期においても変わる事はないその上で腎疾患一般に対する食事療法の原則を適宜追加していくこととなる糖尿病性腎症の食事療法病期総エネルギー (kcal/kg/day ) たんぱく (g/kg/day) 食塩 (g/day) カリウム (g/day) 備考第 1 期 : 腎症前期第 2 期 : 早期腎症第 3 期 : 顕性腎症期 -A 第 3 期 : 顕性腎症期 -B 第 4 期 : 腎不全期 25~30 制限せず制限せず 25~30 1.0~1.2 制限せず制限せず 25~30 0.8~1.0 7~8 制限せず 30~35 0.8~1.0 7~8 軽度制限 30~35 0.6~0.8 5~7 1.5 糖尿病食を基本とし血糖コントロールに努めるたんぱく質の過剰摂取は好ましくない浮腫の程度心不全の有無により水分を適宜制限する第 5 期 : 透析療法期維持透析患者の食事療法に準ずる 1 第 1 期通常の糖尿病患者における食事療法を行い血糖のコントロールに努める 2 2 期通常の糖尿病患者における食事療法を行うがたんぱく質摂取量は糸球体の負荷とならないように 1.0 ~1.2kcal/kg/ 日と制限を加える第 1~2 期においては高血圧の合併症がなくても 10g/ 日以下にすることがのぞましいが高血圧の合併症があれば 7~8g/ 日に制限する

8 3 第 3 期たんぱく質制限を進め 0.8~1.0g/kg/ 日とし食塩摂取量は高血圧の合併症の有無にかかわらず 7~8g/ 日に制限する高血圧や浮腫の程度によってはより強い食塩制限を行う腎機能の低下を認めるようになった後期にはたんぱく制限に加えカリウム制限も行うエネルギー摂取量はたんぱく質節約効果が得られるよう 30~35kcal/kg/ 日に増量する 3 第 4 期たんぱく質摂取量は腎機能の低下の程度に応じて 0.6~0.8 g/kg/ 日とし食塩摂取量は 5~7g/ 日にカリウム摂取量も 1.5g/ 日以下に制限する第 3 期後期及び第 4 期では浮腫の程度や心不全の有無により水分制限も行う 4 5 期維持透析患者の食事療法に準ずる

9 病態生理定義糖尿病性腎症とは糖尿病特有の合併症である細小血管症の現れとして腎臓の糸球体や輸出入細動脈に硬化性の病変を生じるそして更に尿細管間質の線維化に伴ってこれらが腎機能低下と密接に関連してくる糖尿病性腎症は近年増加し日本人の血液透析導入原因疾患の第 1 位となっている分類糖尿病性腎症はたんぱく尿の出現で始まり高度となると腎不全に移行し透析療法を必要とすることになる糖尿病性腎症の病気期分類は以下の通りである病期臨床的特徴備考 ( 提唱されている治療法 ) 第 1 期 : 腎症前期微量アルブミン量陰性血糖コントロール第 2 期 : 早期腎症第 3 期 : 顕性腎症期第 4 期 : 腎不全期第 5 期 : 透析療法期微量アルブミン量陽性持続性たんぱく尿持続性たんぱく尿腎機能が低下して血清クレアチニン値の上昇持続性たんぱく尿慢性腎不全の進行により慢性透析に導入厳格な血糖コントロール降圧治療厳格な血糖コントロール降圧治療低たんぱく質食降圧治療低たんぱく質食透析治療腎移植 ( 病態栄養専門師のための病態栄養ガイドブック, メディカルビュー社,2008) CKD のステージと糖尿病性腎症病期の対比糖尿病性腎症は慢性腎臓病 (CKD) の代表疾患の 1 つであり CKD のステージ分類と糖尿病性腎症の対比は以下に示す CKD ステージ GFR 糖尿病性病期第 1 期 :GFR 正常または上昇 90 以上第 1 期 : 腎症前期第 2 期 :GFR 軽度低下 60~89 第 2 期 : 早期腎症第 3 期 :GFR 中等度低下 30~59 第 3 期 : 顕性腎症期第 4 期 :GFR 高度低下 15~29 第 4 期 : 腎不全期第 5 期 : 腎不全 15 未満第 5 期 : 透析療法期 ( 病態栄養専門師のための病態栄養ガイドブック, メディカルビュー社,2008)

10 血糖コントロールコントロールの評価とその範囲指標優良不十分可不良不可 HbA₁C 値 5.8 未満 5.8~6.5 未満 6.5~7.0 未満 80~100 未満 80 以上空腹時血糖値 (mg/dl) 80~100 未満 110~130 未満 130~160 未満 160 以上食後 2 時間血糖値 (mg/dl) 80~140 未満 140~180 未満 180~220 未満 220 以上 ( 病態栄養専門師のための病態栄養ガイドブック, メディカルビュー社,2008) 診断 1. 早期診断試験紙法で尿たんぱくが要請となる時期には糖尿病性腎症の病変はすでにかなり進行していることが多いためさらに早期での診断が必要である早期診断には尿中微量アルブミンの排泄増加を捉えることによりなされる方法が一般化している糖尿病腎臓病早期診断基準試験紙法などで尿たんぱく陰性の糖尿病症例を対象とする 1. 腎臓早期診断に必須である微量アルブミン尿の基準を下記のとおりとする 1) スクリーニング来院時尿 ( 随時尿 ) を用い市販のスクリーニング用キットで測定する 2) 上記スクリーニングで陽性の場合あるいは初めから時間尿を採取し以下の基準に従う夜間尿 10μg/ 分以上 24 時間尿 15μg/ 分以上昼間 ( 安静時 ) 尿 20μg/ 分以上 3) 注意事項 11)2) の両者とも日差変動が大きいため複数回の採取を行い判定する 2 試験紙法で尿たんぱく軽度陽性の場合でも尿中アルブミン測定が望ましいなお微量アルブミン尿の上限は約 200μg/ 分とされている 3 以下の場合は判定が紛らわしい場合があるので検査を避ける 1. 高度の希釈尿 2. 妊娠中生理中の女性 3. 過激な運動後, 過労, 感冒など 2. 除外診断 1) 非糖尿病 2) 尿路系異常と感染症 3) うっ血性心不全 4) 良性腎硬化症 ( 厚生労働省糖尿病調査研究合併症班腎症班,1991)

11 尿中アルブミン排泄量の測定による糖尿病性腎症の早期診断基順随時尿にてアルブミン (mg)/ クレアチニン (g) の測定を 3~6 ヶ月に 1 回定期的に行い微量アルブミン尿を捉えることにより糖尿病性腎症を早期診断できる正常尿 < 30mg/g クレアチニン微量アルブミン尿 30~300mg/g クレアチニンたんぱく尿 >300mg/g クレアチニン 2. 確定診断糖尿病性腎症は糖尿病を長期にわたって罹患中の患者の検尿でたんぱく質が陽性であることにより診断できるしかし糖尿病患者で検尿の異常を認めても以下の場合は腎疾患の可能性があるので腎生検による病理組織学的診断が必要である 1 突然の多量のたんぱく尿出現 2 血尿を伴う場合 3 糖尿病性網膜症がない 4 急速な腎機能低下

12 腎炎の薬物療法 1ステロイド薬基本と成るのは副腎皮質ステロイドで MCNS( 微小変化型ネフローゼ症候群 ) では特に有効である数週間でたんぱく尿が減尐消失し浮腫もなくなるのが普通である有効な場合でもステロイド薬はすぐに投与を中止せず尐なくとも1 年前後は投与を継続する糖尿病性腎症とアミロイド腎の場合は禁忌である 2 免疫抑制薬シクロスポリン製剤エンドキサンイムランブレディニン原則としてステロイド剤と併用され急速進行型腎炎や難治性ネフロ-ゼ症候群頻回再発型ネフローゼ症候群のような場合に用いられる 3 血小板凝集抑制薬ヘパリンワーファリン糸球体の毛細血管の血液凝固が慢性糸球体腎炎を進行させる特に急速進行型腎炎の場合にはこのような機序が作用しているとされているこのため血液の凝固を抑える抗凝固薬が用いられるまたステロイド剤は凝固能を亢進するためステロイド剤を使用中のみ併用することもある 4RAS 抑制薬降圧療法は積極的に行うが薬剤の種類により腎機能障害の進行に対する効果が異なり ACE 阻害薬やアンジオテンシンⅡ 受容体拮抗薬を優先して使用する糖尿病性腎症の進行の抑制に有効で糸球体内高血圧が軽減して単一ネフロンでの過剰濾過が抑制される

13 f. 尿路結石症定義腎臓結石尿管結石膀胱結石尿道結石の総称で男性に多い病気である結石は主にシュウ酸カルシウムとリン酸カルシウムから構成される原因摂取する水武運の不足や食事 ( 偏食カロリー過多などが原因と思われるが未だに解明されていない部分が多いその他に高カルシウム結晶尿路感染症尿路通過障害 ( 尿管狭窄前立腺肥大など ) 尿酸代謝異常 ( 痛風など ) 遺伝以上( シスチン代謝症 ) なども原因となる症状結石が尿管に下降すると発作的な激しい痛みが側腹から背部にかけて起こる吐き気や冷や汗をともない顔面蒼白となる症状は疼痛 ( 腹痛背部痛下腹部痛が主 ) 血尿排石 ( 尿と一緒に自然に結石が出ること ) が3 症状となります血尿の程度は様々で血の塊が出ることもあれば肉眼では分からないものなど様々結石が尿管に詰まったり尿道に詰まってしまうと尿が出なくなることもあるこれは緊急で処置する必要がある診断尿検査によって尿路感染がないか調べるレントゲン検査によって腎臓や尿管を撮影するレントゲンに移らない結石を見るためには超音波検査を行う治療 5mm 前後のけせきであればまず水分摂取運動および内服治療により自然に石が出ることを待つそれよりも大きい場合は破砕治療を行う必要がある現在最もよく行われる治療として 2cm 以下の結石に適する治療法は対外衝撃波結石破砕術である衝撃波によって破砕された結石は砂状となって尿とともに自然排出される数回の破砕を必要とすることがあるまた尿道から尿管内視鏡を挿入して直接石をみながら衝撃波やレーザーで破砕する場合がある

14 g. 血液透析腹膜透析人工透析腎不全の進行に伴い老廃物が体内に蓄積し水電解質の不均衡を生じ生体の恒常性を保てなくなったときには透析療法をおこなう腎不全の臨床症状検査所見日常生活の障害度から総合的に見て透析療法の導入を決定するが一般に尿素窒素 (BUN)80~100mg/dl 以上クレアチニン 8~10mg/dl 以上には透析導入が必要であり尿毒症の場合には透析療法を導入しなければ死にいたる透析療法には血液透析と腹膜透析がある血液透析 (homodialysis;hd) 合成膜の片方に血液を他方に透析液を流し両者の濃度差にによって血液中の尿毒症毒素や過剰な電解質を透析液側に透析させて排液する患者の皮膚の直下で動脈と静脈を吻合させて ( 手術的に動静脈を直接つなぎ合わせ血液が動脈から静脈へ直接流れるようにする方法 ) 静脈を拡張させてシャントを作り透析時にこのシャントへ穿刺針を刺しカテーテルを介して血液を透析機に流入させるそして透析された血液をシャントの静脈側で還流させて体循環に戻す腹膜透析 (peritoneal dialysis;pd) 腹膜が半透膜の性質であることを利用して腹膜に一定時間透析液を貯留させ透析が行われた後この液を排液するという作業を繰り替えす問題慢性糸球体腎炎に関する記述である正しいのはどれか (1) 我が国では IgE 腎症の頻度が高い (2) 我が国では新規透析導入の原因第 1 位である (3) 安静療法では治療効果は期待できない (4) クレアチニンクリアランスが 50ml/ 分以下に低下するまでは食事治療は必要ない (5) 食塩の摂取量を制限する血液透析患者の食事療法に関する記述である正しいのはどれか (1) エネルギー量は 20~25kcal/kg 標準体重 / 日である (2) たんぱく質は 0.5kg/ 標準体重 / 日以下とする (3) リンはたんぱく質 (g) 15/ 日以下とする (4) カリウムの許容摂取量は 3500mg/ 日以下である (5) 食事外水分は 30mL/kg 標準体重 / 日とする

糖尿病性腎症に合併したネフローゼ症候群の治療

糖尿病性腎症に合併したネフローゼ症候群の治療糖尿病性腎症の各病期と治療佐賀大学医学部講座宮崎博喜 hirokim@cc.saga-u.ac.jp 日本の透析患者数は年々増加し現在約 30 万人である ( 人口 400 人あたりに 1 人 ) 平成 22 年末の透析患者数 297.126 人 ( 前年 + 約 6500 人 ) 佐賀県における透析患者の数日本の医療費 34 兆円のうち透析医療費は 1.4 兆円 (4.1%) を占める新規透析開始となった患者の年齢分布