患者別事故報告書 (6) I. 経過 1.1 手術までの経過について歳性糖尿病が急に悪化したのを契機にかかりつけ医で精査, 肝門部胆管癌, 左腎細胞癌と診断された年月日当院検査部を紹介され受診, 月日, 手術目的で第二外科 ( 消化器外科 ) 紹介となった来院時, 倦怠感や体重減少の

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るるみとくやす
4 years ago
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1 患者別事故報告書 (6) I. 経過 1.1 手術までの経過について歳性糖尿病が急に悪化したのを契機にかかりつけ医で精査, 肝門部胆管癌, 左腎細胞癌と診断された年月日当院検査部を紹介され受診, 月日, 手術目的で第二外科 ( 消化器外科 ) 紹介となった来院時, 倦怠感や体重減少のほかに強い症状はなく, 胆管癌に伴う閉塞性胆管炎や糖尿病の悪化による症状と考えられた糖尿病については, 来院時の HbA1c は 9.5 と高値であり, 入院の上, 血糖コントロールと癌に関しての精査を行うこととした腎細胞癌の治療を先に行う可能性も泌尿器科と相談, 腎細胞癌は比較的早期の癌と考えられ, 治療は胆管癌の進行度によって凍結療法のみですませる選択もあったため, 胆管癌の治療を優先する方針となった年月日 ~ 月日, 第 1 回入院血糖コントロールについては糖尿病内科に相談して, 食事療法およびインスリンを開始, 入院後, 血糖値は落ち着いたこの間に自己血の貯血を行った肝機能については, 背景にウィルス性肝炎はなく, 肝機能はほぼ正常で,Child-Pugh スコア 5, Grade A 腫瘍マーカーは CEA 5.5, CA と上昇しており, 画像でも明らかな腫瘤を形成していることから, 早期癌ではないと考えた血糖コントロールがついた後は, 一旦退院として, 術前に再入院の上で月日に手術予定とした 1.2 手術について年月日, 腹腔鏡下肝左葉, 尾状葉切除 + 胆管切除, 胆管空腸吻合手術時間 12 時間 53 分出血量 255g 腫瘍は左の肝門部にあり, 閉塞性胆管炎による炎症性の癒着を左側中心に認めたが, 癌の浸潤はなかった総胆管断端は術中迅速診断を行い, 癌細胞の残存がないことを確認次に肝臓側で, 肝左葉に流入する左肝動脈と左門脈を結紮切離, その後, 肝臓を切離した右胆管の切除断端も術中迅速診断をして, 切除した部分に癌細胞の残存がないことを確認した切除した肝左葉 + 胆管は, 上腹部の正中に約 9cm の小切開をおいて摘出小切開創から, 胆管空腸吻合部までは深く距離があり, その創部からの操作では, 充分な操作術野や視野が確保出来ないと考え, 胆管空腸吻合も腹腔鏡下操作とした胆管チューブおよび胆管空腸吻合部と肝切離面に腹腔ドレーンを留置したなお, 術中右肝動脈を損傷し, 縫合修復した 1.3 手術後の経過について. (1) 術後 1 日目 : 以下カッコ内は術後日数腹部膨満はなく, 腹腔ドレーンは漿液性で 1 日量も肝切離面 120ml, 胆管空腸吻合部 170ml

2 肝機能は術後としては問題なかった ( 総ビリルビン (T-Bil) 1.2mg/dl,GOT 646 IU/l,GPT 556 IU/l,LDH 511 IU/l, プロトロンビン時間 (PT)71%). (2) 発熱は 37 度台肝機能も改善傾向 (T-Bil 1.6, GOT 296, GPT 391, LDH 299, PT71%) また, ドレーンは肝切離面が漿液性 75ml で, 胆管空腸吻合部が 170ml で黄色調 ( 胆汁様 ), ドレナージが良好であること, 排出量が多くないこと, 発熱は改善傾向にあることより, 現状の管理を継続. (3) 発熱は 36 度台, 腹腔ドレーン 1 日量も減少傾向であり ( 肝切離面 90ml, 胆管空腸吻合部 90ml), 腹部膨満感や嘔気なく食事を開始. (4) 硬膜外カテーテルの終了とともに創部の疼痛あり, 随時, 麻薬性鎮痛剤の点滴投与を行った経口摂取が進まなくなったが, 経腸栄養で 1 日 1440 kcal 補充できており, 併せて点滴による栄養管理を継続した. (6) 発熱なく 36 度台で経過し, 炎症反応や肝機能は改善 (WBC 7800, PT 84%, T-Bil 1.3,GOT28, GPT 107, LDH 222) ドレーンは 1 日量が肝切離面 80ml, 胆管空腸吻合部 250ml であり, 肝切離面の排液量はここ数日 100ml 未満で経過していたため抜去した倦怠感や嘔気など自覚症状が改善傾向で,8 割以上の経口摂取ができるようになってきたため, 経腸栄養は 960kcal に減量. (9) 胆管空腸ドレーン : 胆汁混じり, 混濁した排液 600ml 胆管チューブは排液なし. (12) 胆管空腸ドレーンは胆汁漏で 540ml 胆管チューブからは排液なし. (13)AM3:30 寒気あり発熱は 37 度台昼間は 36 度台であったが, 胆管空腸ドレーンは胆汁様で 720ml, 胆汁瘻のコントロール不良胆管チューブからの排液がなく, 透視室にて造影腸管内に逸脱していたため, 深さをずらし調節したまた, 胆管空腸ドレーンより造影を行った移動後より悪寒, 気分不快があり, 治療後, 発熱. (14) 朝 38.7 度に発熱あり, 抗生剤の投与を開始 ( 腸瘻でグレースビット, 点滴でアミカシン ) 発熱は日中のうちに概ね 37 度台で経過明らかな嘔気はないが, 倦怠感を自覚するようになり, 経口摂取は 1 割未満となった栄養管理は経腸栄養 1440kcal を中心に, 点滴を併用して維持. (17) 2.11 と 2.12 に 1 回ずつ発熱あり, 採血で炎症反応が上昇, 胆管炎が遷延していると考えられた (WBC 17,100, CRP 6.17, T-Bil 1.3, GOT 32, GPT 50, LDH 209, ALP 503,γ-GTP153) 術後 2 週間以上経過しており, ドレーンの排液不良やドレーン自体の感染の可能性もあり, ドレーン造影し, そのまま治療として入れ替える方針とした核医学科に依頼して CT ガイド下でドレーンを留置, しかし, 入れ替え直後に悪寒, 発熱あり, 抗生剤を継続して, 補液を追加して対応した. (19) 午後に一過性に 39 度台まで発熱して悪寒を生じた採血でも炎症反応の上昇とビリルビンの一過性の上昇あり (WBC 25,000, CRP 3.93, T-Bil 4.2, GOT 61, GPT 45, LDH671,ALP1272, γ-gtp 496) 胆管炎の可能性が高いと考えられ, メロペンとキュビシン投与に変更した

3 . (20) 著明な発熱は改善傾向となり, 血液検査上もデータの改善を得られたが (WBC14,900,CRP5.84, T-Bil 3.9, GOT 39, GPT 37, LDH 359, ALP 782, γ-gtp 336), ドレーンが時々つまりかけることがあり, 胆管炎が再燃する可能性が懸念された核医学科に依頼して径の太いものに入れ替えた同日より強力な抗生剤に続いて, 混合感染の予防として抗真菌剤 ( カンサイダス ) を開始. (22) 発熱は改善傾向のまま推移して, 肝機能も改善傾向 (WBC 19,900, CRP 7.31, T-Bil 1.4,GOT 22, GPT 25, LDH 253, ALP 556, γ-gtp 180) 経口摂取も 5 割以上に一時的に回復したしかし,β-D-グルカンで高値となり,2.16 の血液培養からカンジダ菌が検出された. (24) 前日夜より 38.5 度以上の発熱が持続肝機能の悪化は軽度であるが, 炎症反応と β-d-グルカンは更に上昇 (WBC 20,700, CRP 12.21, β-d-グルカン 156.2, T-Bil 2.4, GOT 26, GPT 25,LDH 279, ALP 643, γ-gtp 194) CT では, 腹腔内に明らかな膿瘍形成などはなく, 肺には軽度の間質の浸潤影あり抗生剤や抗真菌剤が効いていない可能性が高いと考え, 抗生剤を変更するとともに ( メロペンフィニバックス, カンサイダスアムビゾーム, キュビシンだけはそのまま維持 ), 免疫グロブリンも投与したこの時点では, 臨床経過から胆管炎を疑っていたが,β-D-グルカンが高値で, 肺にも軽度の間質の浸潤影あり. (25) 酸素飽和度が 92~94% と若干の低下傾向, 採血では炎症反応の遷延と, 感染症発症に伴うビリルビンの上昇を認めた (WBC 18,800, CRP 16.93, T-Bil 4.7, GOT 31, GPT 25,LDH276, ALP 517, γ-gtp 129). (27) 発熱は 37 度前後で解熱傾向であったが, 午後になり呼吸苦が強くなった吸入していた酸素を 3L/ 分から 8L/ 分まで上げても, 酸素飽和度が低下した (95% 前後 90% 未満 ) CT では両肺野に著明な間質浸潤影が広がり, ガンジダ肺炎の増悪と考えられた抗真菌剤としてアムビゾームを既に投与中であり, 肺炎の治療薬としてエラスポールを追加感染症が遷延するのに伴い, ビリルビンも上昇傾向となった (WBC 21,000, CRP 16.81, T-Bil 5.2,GO31, GPT 24, LDH 227, ALP 410, γ-gtp 74) ガンジダ性肺炎のコントロールが困難であり,ICU に入室とした. (28) 気管挿管, 人工呼吸器装着して陽圧換気しつつ, 強力な薬物療法 ( アムビゾーム, フィニバックス, キュビシン, グロブリン, エラスポール, ミラクリッドなど ) と, 免疫賦活作用のある栄養療法 (MEIN) を継続. (29) 炎症反応,β-D-グルカン, ビリルビンも上昇した (WBC 22,500, CRP 13.86, T-Bil 13.5,GOT42, GPT 25, LDH 268, ALP 352, γ-gtp 53) 強力に行った抗生剤を一部変更して ( キュビシンバンコマイシン, フィニバックスメロペンへ ) 対応したまた, 栄養 (MEIN オキシーパ), 免疫賦活作用のある栄養剤の中で, 敗血症患者や ICU 患者の治療成績を改善させる報告が多いものとした

4 . (30). (34). (40). (41). (55). (67). (81). (86). (87). (89). (90). (93) カンジダ肺炎に対する治療として, アムビゾーム+アンコチル併用療法気管切開を行い, 高ビリルビン血症に対して血漿交換肺炎の状態は概ね変わらず, 発熱も 37 度台で経過挿入されていた腹腔ドレーンが急に血性となり一過性の血圧低下を生じたドレーンをクランプして輸血を行ったところ, 自然に軽快した血漿交換を 5 回行い, 肝機能は改善傾向 (T-Bil 7.6, GOT 76, GPT 60, LDH 366, PT 57%) 同時期より肝臓や腎臓の代謝負荷を減らすことを目的として, 血液の持続濾過透析を導入した腹腔ドレーンから出血, 核医学科に依頼して, 腹腔ドレーンを造影して確認しつつ入れ替えを行った膿瘍と下大静脈の交通が出血の原因と考えられたドレーンを下大静脈から離れた少し浅い位置に入れ替えて終了, その後は出血が軽減した呼吸状態には大きな変動なしビリルビンは低下せず (WBC 6,500, CRP 7.49, β-d-グルカン 117.5, T-Bil 16.6, GOT 45, GPT 50, LDH 182) 自発呼吸が安定し, 呼吸器の依存度は下げることができた肺炎は遷延していたが, 感染兆候は若干改善傾向であったビリルビンは高値のまま経過 (WBC 2900, CRP 3.04β-D-グルカン 84.4, T-Bil 25.1, GOT 88, GPT 115, LDH 223) 排便や腹腔ドレーン排液が時々血性になったが, 輸血, ドレーンをクランプ等で対応炎症反応など不変であるが, 鎮静の中止や意識状態の改善などにより, 人工呼吸器を離脱出血傾向がやや強くなり, その後も消化管やドレーンなどから出血が起きることがあった (WBC 7600, Plt 7.4 万, CRP 3.21 β -D-グルカン 71.0, T-Bil 29.6, GOT167, GPT 174, LDH 214, PT 59%) 出血傾向を生じ, 消化管出血が持続的に起きるため内視鏡を施行した上部消化管に出血はなく, 下部消化管の検索でもはっきりせず, 小腸や空腸脚に出血がある可能性が高いと考えた対策として, 止血剤投与, 輸血, 抗潰瘍剤投与等で経過観察腹腔ドレーンからも出血, 腹腔ドレーンより下大静脈の前面にフィブリン糊 ( ベリプラスト ) を散布して止血を試み, その後は出血が軽減した採血上は大きな変動なし (WBC 9,600,Plt 5.0 万, CRP 2.40, β-d-グルカン 22.4, T-Bil 12.2, GOT 60, GPT 54, LDH 166, PT 50%) 消化管出血が持続, 内視鏡を併用して血管造影胆管空量吻合側にある空腸の途中からの出血の可能性があったが, 小腸出血の原因自体は潰瘍や血管腫など内視鏡で直視できず不明血管造影で血管外漏出が疑われる部位を確認してヒストアクリル注入で止血血小板が 3 万台と低下, 再度, 腹腔ドレーンより出血赤血球輸血 13 単位を行いつつ, 出血源と思われる下大静脈の前面にヒストアクリルを注入して止血を得た血小板, 新鮮凍結血漿も輸血した呼吸は落ち着いて, 意識レベルも回復に向かったしかし, 直腸より出血あり, 内視鏡で裂肛からの出血と診断出血傾向もあり自然止血は困難と

5 . (94). (97) 思われたため, 直視下に縫合止血した出血傾向に対しては輸血を行った下血が断続的にあり抗生剤による感染症治療とともに, 止血剤投与と輸血を補充しつつ対応未明より消化管出血あり, 輸血で対応したが, 今回は止血する傾向がなく血圧が低下緊急で大量輸血, 血圧を上昇させた上で緊急内視鏡を施行内視鏡的には, 胆管空腸吻合側の空腸や十二指腸など, 複数の部位から大量に出血していた内視鏡中にも血圧が低下してしまい, 観察も止血操作も全く困難であった大量に輸血しつつ, 状態の改善を試みるが, 内視鏡も血管造影もできる状態まで回復を得られず, そのまま出血性ショックとなる時分, 永眠された II. 調査委員会の検証と評価 2.1 手術適応, 手術前評価について主治医は, 腫瘍が肝門部のやや左側よりであり, 複雑な操作が比較的少ないと考えて腹腔鏡下手術を選択したしかしながら, 肝門部胆管癌は肝手術の中でも高難度の手術であり, 腹腔鏡下手術の術式の安全性は確立していない調査委員会では, 肝左葉切除, 胆管切除再建術を行うには開腹術が妥当であり, 腹腔鏡下手術の実施は慎重に検討するべきだったと判断した 2.2 手術前の審議について第二外科消化器外科グループ ( 上部下部消化管外科チーム, 肝胆膵外科チーム ) の合同カンファレンスが週 1 回行われ, 新患, 術前, 術後の症例提示がされているまた, 手術症例については診療科長も出席する手術当日朝のカンファレンスにて報告されるしかしながら, 診療録には, カンファレンスにおける具体的審議内容や決定事項についての記録が残されていなかったまた, 第二外科の医師へのヒアリングの結果, 他のチームの医師から意見が述べられることはなく, 実質的な審議が行われていなかった可能性が考えられるこのようなことから審議は不十分であったと調査委員会では判断した 2.3 診療録記載と手術説明について日々の診療録記載が乏しく, 適応や術前評価, 治療方針決定の判断等における当該医師の思考過程が不明である説明同意書には合併症の羅列と, 図示と術式, 予測される簡単な経過が記載されているのみであった代替治療の選択肢, 合併症や死亡率の具体的データが示された記録がないことから調査委員会では, 不十分な説明であったと判断した

6 2.4 手術中の対応について小切開して切除した臓器を摘出後に, 再度腹腔鏡下に戻って胆管空腸吻合を行っている主治医は,9 cmの切開創では吻合部が深く困難であることから, 創を拡大するよりは視野が確保できるのではと考え, 腹腔鏡下で行ったとのことであったしかし, 安全性を重視して, 創を延長し, 直視下の吻合を選択するべきであったと調査委員会では判断した右肝動脈を損傷し, 縫合修復したが, 血流が保たれているかどうか確認したことの記録がない修復にも時間がかかっており, 長時間固有肝動脈がクランプされていたため, クランプ解放時には閉塞していた可能性もある術直後に胆管空腸吻合部の縫合不全を起こしているが, 肝動脈の血流不足が関与しているかもしれない 2.5 手術後の経過について胆管空腸吻合の縫合不全による胆汁瘻のドレナージのために, ドレーンの入れ替え等の処置を繰り返し行ったが, 感染をきたし, その制御が困難となったあらゆる感染症に対応するための薬剤投与, 処置を行うも, 重症胆管炎が制御できず, 肺炎, カンジダ敗血症を合併した Ⅲ. 結論 1 手術前のインフォームドコンセントにおいて, 代替治療の選択肢, 合併症や死亡率の具体的データが示された記録がないことから, 不十分な説明であったと判断した 2 胆管空腸吻合の縫合不全による胆汁瘻から重症胆管炎を生じ, これが制御できない状態でカンジダ肺炎, 敗血症を併発, 出血傾向をきたした 3 開腹でも高難度の肝門部胆管癌に対し, 腹腔鏡下手術の実施は, 慎重に検討するべきであった 4 術中右肝動脈を損傷しており, 修復止血したものの, 残肝への動脈血流が途絶あるいは低下した可能性があるそれが肝不全や縫合不全に関与した可能性は否定できない 5 以上のことから, 過失があったと判断される

主な検査所見 ( 月日 )Hb 10.9 g/dl, 血小板 13.2 万 /μl, アルブミン 3.1 g/dl,ast 27 IU/l, ALT 27 IU/l,LDH 475 IU/l,BUN 16 mg/dl, クレアチニン 0.56 mg/dl, 血糖 173 mg/dl,hba1c 7

主な検査所見 ( 月日 )Hb 10.9 g/dl, 血小板 13.2 万 /μl, アルブミン 3.1 g/dl,ast 27 IU/l, ALT 27 IU/l,LDH 475 IU/l,BUN 16 mg/dl, クレアチニン 0.56 mg/dl, 血糖 173 mg/dl,hba1c 7 患者別事故報告書 (3) I. 経過 1.1 手術までの経過について 1.1.1 当院紹介までの経過について歳性既往歴として, 年に当院にてに対しを行っている年よりにてプレドニゾロン 25 mgより開始, 漸減し内服継続中であった年月右季肋部痛にて近医受診, 年月日 ~ 月日, 精査のため入院したこの時点ではプレドニン 2.5 mg内服中であった CT では肝臓の S4~S8