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ねんたろうみしま
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1 Journal of Japanese Society for Emergency Medicine 原著高橋哲也武居哲洋伊藤敏孝平野雅巳竹本正明八木啓一要旨目的 : 診断が遅延した Wallenberg 症候群の特徴を検討すること方法 :005 年 4 月日から 7 年間に横浜市立みなと赤十字病院へ入院した新規発症脳梗塞,33 例のうち, 神経内科医により Wallenberg 症候群と診断された症例の特徴を後方視的に検討したまた初診時に正診された群 ( 初回診断群 ) と後日診断が確定した群 ( 遅延診断群 ) の比較検討を行った結果 : 調査期間内の Wallenberg 症候群は 3 例で, 神経学的異常所見は失調歩行が 47.8% と最多であった遅延診断群は例 (47.8%) で, 初診時診断名と外来転帰は末梢性めまい ( 帰宅 3 例 / 入院 5 例 ), 片頭痛 ( 帰宅例 / 入院例 ) であった初診時に頭部 MRI を施行された 3 例中例に異常所見を認めなかった遅延診断群は初回診断群と比較し, 発症から来院までの時間が有意に短く (4. ± 5.7 vs 7.8 ± 9.5 時間,p<0.05), 神経学的異常所見数が有意に少なかった (. ±.0 vs.5 ±.5,p<0.05) 結論: 発症早期に神経学的異常所見が少なく, MRI でも偽陰性となる場合があることが Wallenberg 症候群の診断遅延の要因と考えられた索引用語 :Wallenberg 症候群, 延髄外側症候群, 脳梗塞, 神経学的異常所見,MRI はじめに Wallenberg 症候群は椎骨脳底動脈閉塞に関連する脳梗塞で重要な病態であるが, 神経核が密集する延髄外側の障害で多彩な神経学的異常を呈するため, 非神経専門医にはその診断が困難でしばしば見逃されることがある ) 過去にも救急外来における脳梗塞の診断精度 ),Wallenberg 症候群の特徴 3-5), 偽陰性を呈した Wallenberg 症候群の magnetic resonance imaging ( 以下 MRI と略す ) 所見を検討した研究 6) は散見され Study of factors that may delay the diagnosis of Wallenberg syndrome Tetsuya TAKAHASHI, Tetsuhiro TAKEI, Toshitaka ITO, Masami HIRANO, Masaaki TAKEMOTO, Keiichi YAGI Department of Emergency Medicine, Yokohama Sakae Kyosai Hospital, Department of Emergency and Critical Care Medicine, Yokohama City Minato Red Cross Hospital 横浜栄共済病院救急科, 横浜市立みなと赤十字病院救命救急センター原稿受付日:03 年 9 月日原稿受理日 :04 年 5 月 9 日るが Wallenberg 症候群の診断が遅延した要因を検討した研究はわれわれの知る限り存在しない目的診断が遅延した Wallenberg 症候群の特徴を検討すること方法 005 年 4 月日から0 年 3 月 3 日の7 年間に横浜市立みなと赤十字病院へ入院した新規発症脳梗塞,33 例のうち, 神経内科医により Wallenberg 症候群と診断された症例を対象とし, その年齢, 性別, 来院手段, 主訴, 発症から初診までの時間, 梗塞側, 発症機序, 初診時神経学的異常所見を検討したまた初診時に Wallenberg 症候群と診断された群 ( 初回診断群 ) と後日に診断が確定した群 ( 遅延診断群 ) の年齢, 主訴がめまいまたは頭痛顔面痛, 発症から初診までの時間, 初診時神経学的異常所見数, 発症から初回頭部 MRI 撮影までの時間, 発症から神経内科医診察までの時間, 神経内科医診察時の神経学的異常所見数について, 比較検討を行った以上の事項については, 電 504 日臨救医誌 (JJSEM)04;7:504-8

2 子診療録を用いて後方視的に調査したなお非神経内科医による診察では, 症状から中枢神経疾患が疑われた場合, または頭部 MRI を施行され拡散強調画像で延髄外側に高信号域を認めた場合に, すみやかに神経内科医へのコンサルトが行われた統計処理は, 群間の平均の比較には Student's t 検定を, 割合の比較にはχ 検定を用い, 結果は平均 ± 標準偏差で表記した各検定については p<0.05 をもって統計学的有意差ありとした結果調査期間内の Wallenberg 症候群は 3 例 ( 年齢 59. ± 4. 歳, 男性 8 例, 女性 5 例 ) で, 新規発症脳梗塞症例の.7% であった ( 表 ) なお, 診断確定時には神経内科医により全例に頭部 MRI 拡散強調画像で延髄外側に高信号域を認められ, 後日放射線科医により確認された来院手段は救急車 6 例, 独歩 7 例で, 主訴はめまい 9 例 ( 回転性 5 例, 浮動性 4 例 ), 歩行困難 6 例, 頭痛顔面痛 6 例, 嚥下困難例であった発症から初診までの時間は.8 ± 6.5 時間で, 梗塞側は右 0 例, 左 3 例であった発症機序は血栓 5 例, 動脈解離 7 例, 塞栓例であった診療録に記載された初診時の神経学的異常所見を表に示す初診は神経内科外来に独歩で受診した例以外は非神経内科医によって行われたなお, 救急科専門医による初診は例であった異常所見の最多は失調歩行で例 (47.8%) に認められ, 以下, 眼振 8 例 (34.8%), 顔面感覚障害 8 例 (34.8%), 頸部以下感覚障害 7 例 (30.4%) であった症例あたりの神経学的異常所見数は.9 ±.4 であった遅延診断群は 3 例中例 (47.8%) であった ( 表 3) 主訴はめまい 5 例, 歩行困難と頭痛顔面痛がそれぞれ 3 例であった初診時診断名に対する外来転帰は, 末梢性めまいで入院となったものが 5 例, 末梢性めまいで帰宅したものが 3 例, 片頭痛で帰宅した例が例, 片頭痛 Mallory-Weiss 症候群で入院となった例が例であった帰宅した症例は自覚症状が軽度であり, 入院となった症例は歩行困難や強い嘔気を呈していた診断確定時の特徴は, 帰宅症例ではめまいや失調の増悪で歩行困難となり再診しており, 入院症例では歩行困難などの症状の改善がないことに加え, 感覚障害を主とした神経学的異常の増悪が認められたものが多かった初診から診断確定までの期間は.3 ±.4 日で, 緩徐に増悪した症例が多かった表 Wallenberg 症候群の特徴 (n=3) 年齢 ( 歳 ) 59. ± 4. 性別男 8 女 5 来院手段救急車 6 独歩 7 救急外来総合内科外来耳鼻科外来神経内科外来主訴めまい 9 歩行困難 6 頭痛顔面痛 6 嚥下困難発症初診までの時間 ( 時間 ).8 ± 6.5 梗塞側右 0 左 3 発症機序血栓 5 塞栓動脈解離 7 平均 ± 標準偏差初診時に頭部 MRI は 3 例に施行されており, 主訴はいずれもめまいで, 神経学的異常所見として失調歩行と眼振が認められていたそのうち例に拡散強調画像で異常所見を認めず, 発症からそれぞれ 3 時間,5 時間で撮影されていた MR angiography( 以下 MRA と略す ) 所見は例とも両側椎骨動脈と脳底動脈は描出あり, 後下小脳動脈 (posterior inferior cerebellar artery, 以下 PICA と略す ) は両側描出なし, 前下小脳動脈 (anterior inferior cerebellar artery, 以下 AICA と略す ) は梗塞側の描出なしであったまた他の例に認められた拡散強調画像の異常所見は, 延髄左側下部背側の非常に小さな領域であった初回診断群と遅延診断群の比較検討において, 遅延診断群では発症から初診までの時間が有意に短く (4. ± 5.7 vs 7.8 ± 9.5 時間,p<0.00), 初診時神経学的異常所見数が有意に少なかった (. ±.0 vs.5 ±.5,p<0.05)( 表 4) 考察本研究により,Wallenberg 症候群の 47.8% は診断が遅延していることが明らかとなった発症早期には日臨救医誌 (JJSEM)04;7:

3 高橋哲也, 他表初診時神経学的異常所見表 3 遅延診断群の特徴神経学的異常所見症例数 (%) 失調歩行 (47.8) 眼振 8(34.8) 顔面感覚障害 8(34.8) 頸部以下感覚障害 7(30.4) 嚥下障害 3(3) 瞳孔不同 3(3) 眼瞼下垂 (8.7) 四肢失調 (4.3) 嗄声 (4.3) 軟口蓋麻痺 (4.3) 症例数主訴めまい 5 歩行困難 3 頭痛顔面痛 3 初診時診断名 / 外来転帰末梢性めまい / 入院 5 末梢性めまい / 帰宅 3 片頭痛 / 帰宅片頭痛 Mallory-Weiss 症候群 / 入院初診診断確定までの期間 ( 日 ).3 ±.4 初診時頭部 MRI 施行例 3( 所見なし :) 平均 ± 標準偏差表 4 初回診断群と遅延診断群の比較初回診断群 (n=) 遅延診断群 (n=) p value 年齢 ( 歳 ) 57.0 ± ± 5.0 n.s. 主訴 : 頭痛めまい 7(58.3%) 8(7.7%) n.s. 発症初診までの時間 ( 時間 ) 7.8 ± ± 5.7 <0.00 初診時神経学的異常所見数.5 ±.5. ±.0 <0.05 発症初回頭部 MRI 撮影までの時間 ( 時間 ) 5.0 ± ± 5.9 n.s. 発症神経内科医診察までの時間 ( 時間 ) 4.8 ± ± 7.4 n.s. 神経内科医診察時の神経学的異常所見数 6.3 ±. 5.6 ± 3.4 n.s. 平均 ± 標準偏差 n.s.: not significant 神経学的異常所見が少なく,MRI でも偽陰性となる場合があることがその要因と考えられた文献的には Wallenberg 症候群の頻度は急性期脳梗塞の約 % とされ 7), 発症機序として動脈硬化を基盤とした血栓症が多く, 心原性塞栓症は少ない 3, 5) また若年者では動脈解離が比較的多い 3, 5, 7) 神経学的異常所見の頻度は, 頸部以下感覚障害が 85 94%, 失調歩行 70 9%,Horner 徴候 73 9%, 顔面感覚障害 58 85%, 眼振 %, 嚥下障害 5 65%, 嗄声 30 63% であった 3-5) が, これらはいずれも症状完成後の評価であり初診時のものではない Kothari ら ) は救急外来における脳梗塞または一過性脳虚血発作の正診率は 95% で, 感度 98.6%, 特異度 99.8% であると報告しているまた Rizos ら 8) は, 入院時の診断名が非脳梗塞であった症例のうち, 最終診断が脳梗塞であったものは.6 3.5% であったと報告しているこれらの研究ではいずれも脳梗塞の病型の記載はないが, 脳梗塞全体の正診率の高さを示す一方で, 本研究での Wallenberg 症候群の診断遅延率は 47.8% と非常に高く, 診断の難しさをうかがわせるものであった初回診断群と遅延診断群の比較では, 遅延診断群は初回診断群よりも発症から初診までの時間が有意に短く, 神経学的異常所見が有意に少なかったつまり Wallenberg 症候群では発症早期には臨床症状を呈する神経学的異常が少なく, 時間経過とともに神経症状が増悪するいわゆる進行性脳梗塞のような病態をとっている可能性が考えられる進行性脳梗塞とは, 血行力学的要因, 脳浮腫進行, 脳梗塞再発, 生化学的要因などにより National Institutes of Health Stroke Scale( 以下 NIHSS と略す ) で 4 点以上の増悪, Canadian Neurological Scale( 以下 CNS と略す ) で点以上低下, 徒手筋力テストで段階以上増悪するものとされている 9, 0) が, 発症何時間までの症例を対象とするかなど, その定義はあいまいである特に, 前述の NIHSS や CNS は後方循環系の脳血管障害例の症状の変化をよく評価できない ) したがって, 本研究で示された Wallenberg 症候群の経時的な神経症状増悪を数値化することは困難で, 定義上は進行性脳梗塞ではないが, 同様のメカニズムで起こっているものと推測されるこの理由として,Wallenberg 症候群の発症機序として多い血栓症では一般的に緩徐に進行す 506 日臨救医誌 (JJSEM)04;7:504-8

4 ること, アテローム血栓性脳梗塞で進行性脳梗塞が多い ) ことが挙げられるまたこの仮説は Wallenberg 症候群では発症から 4 時間前後までは症状が進行するという報告 5, 7) があることからも支持される逆に神経内科医診察までの時間とその時の神経学的異常所見数に有意差はなかったつまり, 発症から時間が経過すれば同程度の異常が出現し, 診断しやすくなる可能性があると考えられる遅延診断群のうち 3 例は初診時に脳梗塞を疑われ頭部 MRI を撮影されており, そのうち例で異常所見を認めなかった急性期脳梗塞の頭部 MRI 拡散強調画像の偽陰性率は, 発症 3 時間以内で 4%, 時間以内で 9%,4 時間以内で 6 7% とされる 3, 4) この偽陰性について Oppenheim ら 3) は, 特に後方循環系脳梗塞は前方循環系より偽陰性率が高く, その理由として病変が非常に小さく拡散強調画像のエコープランナーの解像度では検出できない, 発症数時間では signal/noise 比が画像構成には不十分である,3 脳幹はアーチファクトが発生しやすい部分である, と述べているまた Seo ら 6) は Wallenberg 症候群 6 例の検討で, 初診時の頭部 MRI 拡散強調画像が偽陰性であった 8 例の発症から頭部 MRI 撮影までの時間は 5.8 ± 3. 時間で, 真陽性 8 例の 37. ±.6 時間と比較し有意に短かったと報告している本研究でも偽陰性を示した例は発症からそれぞれ 3 時間,5 時間と短時間で MRI が撮影されており, 発症早期の Wallenberg 症候群の診断は画像診断的にも困難であると考えられたただし, 時間経過とともに病変の検出率は高くなるため,Wallenberg 症候群が疑われる場合には繰り返し MRI を撮影する必要があると考えられる MRA について,Wallenberg 症候群の責任血管は椎骨動脈や PICA,AICA, 脳底動脈の分枝とされている 7, 5) が, これらの血管は正常例でも描出されないことがある一方, 本研究において, 遅延診断群で初診時に拡散強調画像で異常所見を認めなかった例では責任血管となり得る梗塞側の PICA,AICA の描出はなかったこのように Wallenberg 症候群を示唆する症状を呈するものの拡散強調画像で異常所見を認めない場合には, 責任血管のいずれかの描出がないことは梗塞の存在を疑う根拠となるため MRA は診断に有用と考えられる Wallenberg 症候群を見逃さないためには常にその存在を疑い, 詳細な神経学的所見の取得が重要である特に, 本研究の主訴として多かっためまいや歩行困難で持続時間の長い場合や, 鎮痛薬が奏功しない頭痛顔面痛には注意が必要であるまた, 遅延診断群における初診時診断として末梢性めまいや片頭痛が多くみられたため, これらの疾患と診断する際には他に神経学的異常がないか十分な診察を行うべきである結論われわれの単施設後ろ向き研究において,Wallenberg 症候群の 47.8% は診断が遅延していた発症早期には神経学的異常所見が少なく,MRI でも偽陰性となる場合があることが要因と考えられた文献 )Caplan L: Posterior circulation ischemia: then, now, and tomorrow. The Thomas Willis Lecture Stroke 000; 3 : 0-3. )Kothari RU, Brott T, Broderick JP, et al: Emergency physicians. Accuracy in the diagnosis of stroke. Stroke 995 ; 6 : )Sacco RL, Freddo L, Bello JA, et al: Wallenberg's lateral medullary syndrome. Clinical-magnetic resonance imaging correlations. Arch Neurol 993 ; 50 : )Kim JS, Lee JH, Suh DC, et al: Spectrum of lateral medullary syndrome. Correlation between clinical findings and magnetic resonance imaging in 33 subjects. Stroke 994 ; 5 : )Kim JS: Pure lateral medullary infarction: clinicalradiological correlation of 30 acute, consecutive patients. Brain 003 ; 6 : )Seo MJ, Roh SY, Kyun YS, et al: Diffusion weighted imaging findings in the acute lateral medullary infarction. J Clin Neurol 006 ; : )Norrving Bo: Medullary infarcts and hemorrhages. In: Bogousslavsky J, Caplan L, eds. Stroke Syndromes nd ed. Cambridge University Press, New York, 00, p )Rizos T, Ringleb PA, Huttner HB, et al: Evolution of stroke diagnosis in the emergency room--a prospective observational study. Cerebrovasc Dis 009 ; 8 : )Tei H, Uchiyama S, Ohara K, et al: Deteriorating ischemic stroke in 4 clinical categories classified by the Oxfordshire Community Stroke Project. Stroke 000 ; 3 : )Serena J, Rodríguez-Yáñez M, Castellanos M: Deterioration in acute ischemic stroke as the target for neuroprotection. Cerebrovasc Dis 006; : )Yamamoto H, Bogousslavsky J, van Melle G: Different 日臨救医誌 (JJSEM)04;7:

5 高橋哲也, 他 predictors of neurological worsening in different causes of stroke. Arch Neurol 998; 55: ) 赤荻悠一, 松田信二, 町田利生, 他 : 発症時継承の進行性脳梗塞進行症例の特徴に関する検討. 脳卒中 00; 3: )Oppenheim C, Stanescu R, Dormont D, et al: Falsenegative diffusion-weighted MR findings in acute ischemic stroke. Am J Neuroradiol 000; : )Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM, et al: Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke: a prospective comparison. Lancet 007; 369: )Fisher CM, Karnes WE, Kubik CS: Lateral medullary infarction-the pattern of vascular occlusion. J Neuropathol Exp Neurol 96 ; 0 : 日臨救医誌 (JJSEM)04;7:504-8

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Part 1 症状が強すぎて所見が取れないめまいをどうするか? 頭部 CT は中枢性めまいの検査に役立つか? 1 めまい診療が難しい理由は? MRI 感度は 50% 未満, さらには診断学が使えないから 3 Part 1 画像に頼らない, 明日から使えるめまい診察伝授 1 めまい診療が難しい理由は? MRI 感度は 50% 未満, さらには診断学が使えないから症例 1 症例 1 めまい 50 歳女性起床時からめまいがあり, 改善しないため救急要請搬送後にストレッチャーへ移動したとたん嘔吐症状が続き非常に辛そうで, 問診はほとんどできない身体所見を取ることも難しいバイタルサインは安定している