GE ヘルスケアジャパン 3D ASL( 非造影頭部灌流画像 ) の実践活用 IMS( イムス ) グループ医療法人社団明芳会横浜新都市脳神経外科病院画像診療部竹田幸太郎当院のご紹介横浜新都市脳神経外科病院 ( 横浜市青葉区 ) は 1985 年に開院し患者さんの満足と安心を第一に考

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いおりあいしま
5 years ago
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超急性期の脳卒中疾患に対し迅速に対応できるシステムを構築しているまた内科循環器内科整形外科を併設しており一般病床 160 床 SCU 12 床障害者病棟 29 床回復期リハビリテー図 1: 病院の外観ション病棟 60 床看護補助者配置加算取得 56

5T の MRI 装置 3 台体制をとっており現在では GE ヘルスケア社の 1.5T の MRI が 2 台稼働している平成 27 年 2 月に Open MR から更新した Optima MR360 Advance 1.

5T から Advance へとバージョンアップを行った 2 台でより高品質な画像が提供できるようになり診断能の向上にも繋がっている Advance はコイル素子埋め込み型の寝台を採用しており重いコイルの載せ替図 2:Optima MR360 Advance 1.

1 GE ヘルスケアジャパン 3D ASL( 非造影頭部灌流画像 ) の実践活用 IMS( イムス ) グループ医療法人社団明芳会横浜新都市脳神経外科病院画像診療部竹田幸太郎当院のご紹介横浜新都市脳神経外科病院 ( 横浜市青葉区 ) は 1985 年に開院し患者さんの満足と安心を第一に考え愛し愛される病院を目指すを病院理念に基づき地域医療の貢献に努力し続けているクモ膜下出血脳出血脳梗塞などの脳卒中や脳脊髄腫瘍そして頭部外傷などの診断及び治療を目的とし脳神経外科領域における 24 時間救急医療体制を築き超急性期の脳卒中疾患に対し迅速に対応できるシステムを構築しているまた内科循環器内科整形外科を併設しており一般病床 160 床 SCU 12 床障害者病棟 29 床回復期リハビリテー図 1: 病院の外観ション病棟 60 床看護補助者配置加算取得 56 床で総病床数 317 床稼働している脳神経外科の専門病院である現在診療放射線技師は 17 名で構成され頭部緊急 MRI 検査も 24 時間体制で全員対応できるように整えている Optima MR360 Advance 1.5T への装置の更新とバージョンアップ当院では 1.5T の MRI 装置 3 台体制をとっており現在では GE ヘルスケア社の 1.5T の MRI が 2 台稼働している平成 27 年 2 月に Open MR から更新した Optima MR360 Advance 1.5T( 以下 Advance) と既存の Optima MR T から Advance へとバージョンアップを行った 2 台でより高品質な画像が提供できるようになり診断能の向上にも繋がっている Advance はコイル素子埋め込み型の寝台を採用しており重いコイルの載せ替図 2:Optima MR360 Advance 1.5T ( 左 ) えが不要で検査の効率化に寄与しまた寝台の最低高が低バージョンアップした Optima MR360 Advance 1.5T ( 右 ) くなったことにより高齢者にもやさしい装置になっている更新後は月間約 1,500 件の検査を施行しており検査件数のアップ検査の待ち時間解消にも寄与している Advance では非造影頭部灌流画像 ( 以下 3D ASL) が標準搭載されており我々の施設ではこのアプリケーションが 2 台で対応可能なため緊急検査も非常にスムーズに検査が行っている今回はこの 3D ASL の当院での実践活用を臨床画像中心に紹介する

3D ASL の実践 3D ASL は動脈血を RF ラベリングすることにより血液そのものを灌流トレーサーとして利用し非造影頭部灌流画像を得る方法である造影剤の使用が不要であるためこの検査が必要なケースには追加撮像も容易である当院では検査時間も考慮して対象疾患を決め

対象疾患と 3D ASL 検査および撮像条件症例検討これまで経験した 3D ASL の臨床症例を Misery Perfusion( 貧困灌流 ) Luxury Perfusion( 贅沢灌流 ) Hyper perfusion( 過灌流 ) に分けて紹介する 1 貧困灌流 (Misery

DWI では左側中大脳動脈領域に非常に淡い高信号が見られ 3D ASL では DWI と同部位を含む MCA 領域に広範囲な低灌流域として描出された TOF 法 MRA( 以下 MRA) では左中大脳動脈 (M2) 部に途絶を認め t-pa 静注療法及び血栓回収術が施行され血栓が回収された術後の

2 3D ASL の実践 3D ASL は動脈血を RF ラベリングすることにより血液そのものを灌流トレーサーとして利用し非造影頭部灌流画像を得る方法である造影剤の使用が不要であるためこの検査が必要なケースには追加撮像も容易である当院では検査時間も考慮して対象疾患を決めこのアプリケーションを使用している ( 図 3) 画像解析処理も本体コンソールでの処理が可能であり MR 専任担当技師でなくても簡便に解析処理が可能であるまたアプリケーションは 3D の FSE 法をベースとしたシーケンスであるため静磁場の不均一による歪みの影響を受けにくいことが特長である図 3: 対象疾患と 3D ASL 検査および撮像条件症例検討これまで経験した 3D ASL の臨床症例を Misery Perfusion( 貧困灌流 ) Luxury Perfusion( 贅沢灌流 ) Hyper perfusion( 過灌流 ) に分けて紹介する 1 貧困灌流 (Misery Perfusion) 急性期虚血性脳血管障害の症例 CaseⅠ) 心原性脳塞栓症 ( 図 4) 70 歳代男性意識障害右麻痺発症から約 1 時間後に救急搬送され来院時の National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)26 点であった緊急来院時の DWI では左側中大脳動脈領域に非常に淡い高信号が見られ 3D ASL では DWI と同部位を含む MCA 領域に広範囲な低灌流域として描出された TOF 法 MRA( 以下 MRA) では左中大脳動脈 (M2) 部に途絶を認め t-pa 静注療法及び血栓回収術が施行され血栓が回収された術後の NIHSS4 点であった術前 3D ASL の画像に見受けられる線状の高灌流部 ( 白矢印 ) は閉塞血管にラベリングされた信号が残存しているからだと考えられる術後 2 日後フォローアップ MR 検査では MRA 3D ASL にて同部位に血流の回復が認められる最終梗塞巣は DWI の高信号と一致した一部のみであった図 4: 心原性脳塞栓症治療前後の 3D ASL

CaseⅡ) アテローム性血栓症 ( 図 5) 60 歳代女性構音障害軽度右麻痺発症から 45 分後に救急搬送され来院時の NIHSS4 点であった緊急来院時の DWI では右被殻から放線冠に淡い高信号がみられ TOF 法 MRA では右側中大脳動脈 (M1) 閉塞が認められた MR 検査後の脳血管撮影検査では側副血行路が確認され経皮的血管形成術が施行された術前 3D ASL の

3 CaseⅡ) アテローム性血栓症 ( 図 5) 60 歳代女性構音障害軽度右麻痺発症から 45 分後に救急搬送され来院時の NIHSS4 点であった緊急来院時の DWI では右被殻から放線冠に淡い高信号がみられ TOF 法 MRA では右側中大脳動脈 (M1) 閉塞が認められた MR 検査後の脳血管撮影検査では側副血行路が確認され経皮的血管形成術が施行された術前 3D ASL の Post Label Delay( 以下 PLD):1525ms では中大脳動脈領域に明らかな虚血領域が示されるが PLD:2525ms では明瞭ではないこの所見は遅延血流の存在を示しており側副血行路の存在を示唆していると考えられる術後翌日のフォローアップ MR 検査では 3D ASL にて同部位に血流の回復が見られ MRA では右中大脳動脈 (M1) 狭窄が認められる DWI の高信号領域は術前後で変化は見られなかった図 5: アテローム性血栓症治療前後の 3D ASL CaseⅢ) 心原性脳塞栓症 ( 図 6) 80 歳代女性意識障害左麻痺で救急搬送来院時の NIHSS12 点で緊急来院時の DWI では右側前頭葉放線冠に高信号が見られ FLAIR では右前頭側頭葉に低信号の陳旧性脳梗塞が認められた 3D ASL では DWI と同部位を含む MCA 領域にさらに広範囲な低灌流域として描出されたいわゆる Diffusion perfusion mismatch が認められこれが Penumbra 領域であると思われる MRA では右中大脳動脈部 (M2) 部に途絶を認め t-pa 静注療法及び血栓回収術が施行され血栓が回収された術後は NIHSS 1 点であった翌日フォローアップ MR 検査では MRA ASL にて同部位に血流の回復が認められる最終梗塞巣は来院時の DWI で見られた右側前頭葉の高信号のみであった

5 時間後に緊急 MR 検査が施行された DWI では右側 MCA 領域に高信号が見られ 3D ASL にて PLD:2525ms で同部位を含む広範囲な虚血部位を認める 2

4 図 6: 心原性脳塞栓症治療前後の 3D ASL 2 贅沢灌流 (Luxury Perfusion) 急性期脳梗塞の症例 CaseⅣ) 急性期脳梗塞 ( 図 7) 80 歳代女性左完全麻痺で救急搬送来院時の NIHSS17 点で発症から 1.5 時間後に緊急 MR 検査が施行された DWI では右側 MCA 領域に高信号が見られ 3D ASL にて PLD:2525ms で同部位を含む広範囲な虚血部位を認める 2 時間後に t-pa 静注療法が施行され 2 日後にフォローアップの MR 検査が行われた MRA では右側中大脳動脈の再開通が見られるが ASL では高灌流域として描出されたこの所見は閉塞後早期再開通による贅沢灌流を示していると考えられる図 7: 心原性脳塞栓症治療前後の 3D ASL

の上昇領域が見られこれは術後の症候性過灌流と考えられる 3D ASL は術後フォローアップ検査にも応用できると考えられる図 8: 右 STA-MCA バイパス術後の 3D ASL CaseⅥ)

5 3 過灌流 (Hyper perfusion) の症例 CaseⅤ) 右 STA-MCA バイパス術後 ( 図 8) 右中大脳動脈閉塞のアテローム血栓性脳梗塞で一過性脳虚血発作を繰り返し右 STA-MCA バイパス術が施行された術前の SPECT 検査では CVR( 脳循環予備能 ) が 10% 未満であった術後の 3D ASL 画像では MCA 領域に rcbf の上昇領域が見られこれは術後の症候性過灌流と考えられる 3D ASL は術後フォローアップ検査にも応用できると考えられる図 8: 右 STA-MCA バイパス術後の 3D ASL CaseⅥ) 症候性てんかん ( 図 9) 陳旧性脳梗塞のある方のてんかん発作時の緊急 MR 検査である 3D ASL では陳旧性の病巣と一致する高灌流領域が認められるてんかんの責任病巣と考えられる図 9: てんかん発作時の 3D ASL

CaseⅦ) 膠芽腫 ( 図 10) 造影 T1 強調像では腫瘍の中心部に壊死をきたしその周囲にはリング状の造影効果を認める 3D ASL では rcbf の上昇が見られ MRS では Cho ピークの上昇を認めるこれらの所見は悪性脳腫瘍を示唆する所見である病理の結果は膠芽腫グレードⅣであった図 10: 膠芽腫の 3D ASL と MRS 以上 3D ASL

6 CaseⅦ) 膠芽腫 ( 図 10) 造影 T1 強調像では腫瘍の中心部に壊死をきたしその周囲にはリング状の造影効果を認める 3D ASL では rcbf の上昇が見られ MRS では Cho ピークの上昇を認めるこれらの所見は悪性脳腫瘍を示唆する所見である病理の結果は膠芽腫グレードⅣであった図 10: 膠芽腫の 3D ASL と MRS 以上 3D ASL によりこれまでよりも診断能の向上したことを実感ている今後も症例を重ねてこの 3D ASL の臨床活用を実践していくことに力を注ぎたいと思う Optima MR360 Advance は薬事認証上の販売名磁気共鳴断層撮影装置 Optima MR360/Brivo MR355 のことです医療機器認証番号 222ACBZX JB34254JA お客様の使用経験に基づく記載です仕様値として保証するものではありません

脳循環代謝第20巻第2号

脳循環代謝第20巻第2号図 1. 真の脳血流 ( 横軸 ) と各種トレーサーの摂取量から計測された脳血流との関係初回循環摂取率が低いトレーサーほど, 脳血流量の過小評価が生じ, 同一トレーサーでも高灌流域ほどトレーサーの摂取率が低下し, 脳血流の過小評価が生ずる [ 文献 2) より引用 ]. 図 2. 蓄積型脳血流トレーサーを用いた CBF の定量法 ( コンパートメント解析 ) (a) マイクロスフェアーモデル (b)2-