Microsoft Word - 1. Ficha de inscricao.doc

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こうざぶろうすえたけ
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1 Ficha de Inscrição para Programa de Bolsas para Estudantes do Ensino Médio (Para o Ano Fiscal de 2016 ) JICA-JAPAN INTERNATIONALCOOPERATION AGENCY Av. Brigadeiro Luis Antonio,2729 6andar - Sao Paulo - SP Fone: (011) Fax: (011) brsp_oso_rep@jica.go.jp

2 Ficha de inscrição para Programa de Estudantes do Ensino Médio (Favor Preencher este Formulário em Português) form 1 1 Nome Completo 2 Data de nascimento (DD/MM/YYYY) ( anos) 3 4 Identidade (RG / RNE) 5 Nome da Escola: (Colégio) ( )Brasileira ( )Japonesa ( )Dupla ( )Outra, especifique: (Rua Av. Al... ) 6 Endereço Atual* Bairro: CEP: Cidade: Estado: Res.:( ) 7 Contato Pessoal Cel: ( ) Contato responsavel 1 Nome: 8 Relação com o estudante: Res.:( ) ( )Pai ( )Mãe ( )Avó ( )Avô Cel: ( ) Contato responsavel 2 Nome: ( )Outros: 9 Relação com o estudante: Res.:( ) ( )Pai ( )Mãe ( )Avó ( )Avô Cel: ( ) ( )Outros: Já esteve no Japão? ( )Não 10 Quanto tempo no total? ( )Sim, durante: ( )anos ( )meses Curso o ensino Fudamental no Japão? ( )Sim, durante: ( )anos ( )meses Ja estudou em escola de lingua japonesa? ( )Não 11 Durante quanto tempo estudou? ( )Sim,durante:( )anos ( )meses Nome da escola: Já estudou em escola de lingua japonesa? Nome: ( )Não 11 Durante quanto tempo estudou? Nome da escola: ( )Sim, durante: ( )anos ( )meses Nome: Consegue se comunicar em japonês? ( )Pouco ( )Medio ( )Entendo,mas nao sei falar 12 ( )Entendo e sei responder em japones Sabe ler: ( ) Hiragana ( )Katakana ( )kanji,cerca de 13 kanjis(ideogramas) 14 Sabe escrever: ( ) Hiragana ( )Katakana ( )kanji,cerca de kanjis(ideogramas) 15 Costuma conversar em japonês com: ( )Pai ( )Mãe ( )Avô ( )Avó ( )Outros 16 Assiste programa japonês, Anime, Novela japonesa ( )Sim ( )Não 17 Qual é o seu hobby? Especificar: 18 Frequenta Associação?Seinen kai? Nome da Associação: 19 Pratica Esporte? Qual? Quanto tempo? 20 Participa de alguma atividade cultural? Qual? Quanto tempo? Nacionalidade Possui certificado de profici ê ncia do idioma japonês? *O certificado ser á um requerimento para as inscrições a partir de 2016 Costuma praticar alguma atividade esportiva, cultural, nas horas vagas? Quais? ( )N1 ( )N2 ( )N3 ( )N4 ( )N5 ( )Não Possuo *Anexar a copia do certificado ao formulário Caso seja aprovado para a entrevista, onde gostaria de realizar? ( )São Paulo ( )Rio de Janeiro ( )Belém ( )Brasilia ( )Salvador ( )Manaus *Escolher apenas uma opção *As entrevistas ocorrerão entre os dias 16 e 31 de Julho,em S ã o Paulo, Rio de Janeiro, Bel é m e Brasilia, Salvador e Manaus

3 写真貼付 4cm 3cm 裏面に氏名国名を記入日系社会次世代育成研修( 高校生招へいプログラム ) 身上書ふりがな氏名氏名アルファヘット ( 旅券記載のとおり ) 生年月日パスポート番号姓アルファベットは旅券 ( または ID カード ) 記載のとおり様式第 2 号 ( 第 2 条第 1 項第 1 2 号関係 ) 年月日 ( 満歳 ) 20 年月日現在男女国籍 ( 渡航時使用旅券のもの ) 出生地 ( 日系世 ) 保護者氏名 ( 続柄 : ) 名日本国籍 : 有 / 無日本における父母 ( 祖父母 ) の出身県在学中の教育機関名 ( 学年 ) が ( 続柄 ) 管轄在外在出身公館名日本国大使館総領事館領事館学年最寄りの空港 ( 居住現住所国内路線便使用可 ) ( 現地語で記入 ) TEL: Eメール : 州 ( 県 ) 市 / 郡日本語能力 A: よくできる B: できる C: 少しできる D: できない取得資格 : 英語能力 A: よくできる B: できる C: 少しできる D: できない取得資格 : 訪日経験年月日 ~ 年月日目的 : 有の場合訪日目的また奨学金等受給の場合はその名前も明記のこと親兄弟姉妹の本邦研修経験の有無家族氏名有 / 無年月日 ~ 年月日目的 : 年月日 ~ 年月日目的 : 有 / 無有の場合が年度研修を受講続柄年齢職業および勤務先学校名同居別居同別同別状況同別同別同別上記個人情報は 1 選考の判定 2 研修受入先に提出する名簿の作成 3 応募から研修終了後帰国までの各種連絡 4 事業実績の取りまとめ等統計資料の作成に利用します

4 健康診断書様式第 3-A 号 ( 第 2 条第 1 項第 3 号関係 ) 受診日 :20 年月日氏名 ( 男女 ) 生年月日年月日歳住所身体計測身長 ( )cm 糖尿検査体重 ( )kg 蛋白 ( ) ( ) 視力血液型 ( ) 型右 (. ) 血沈感覚器系左 (. ) 1 時間値 ( ) mm 色神異常なしあり血液検査 2 時間値 ( ) mm 聴力異常なしあり GOT(AST) ( ) 単位理学的所見異常なしあり GPT(ALT) ( ) 単位胸部 X 線直接撮影呼吸器系肺の異常所見なしあり未処置歯 ( ) 本う歯処置歯 ( ) 本アレルギーなしあり ( フィルム No. 理学的所見異常なしあり既往歴循環器系 ( 心雑音なしあり ) 血圧 (mmhg) ( 最高 ) / ( 最低 ) 胸部 XP 心陰影 ( 上図参照 ) 異常所見なし疑いあり総合所見上記のとおり診断します 20 年月日所属 : 医師氏名 : ( 署名 )

5 CERTIFICATE OF HEALTH 様式第 3-B 号 ( 第 2 条第 1 項第 3 号関係 ) Name of Applicant(in Roman block capitals) Sex( M F ) Age Date of Birth - - Present Address Height (cm) Weight (kg) 1. SENSE SYSTEM Eye Sight Right ( ) Left ( ) 4. URINE TEST Sugar Protein (please indicate with +, if you find any disease or abnormality, or with -, if not) Color Blindness Normal / Abnormal Hearing Normal / Abnormal 2. RESPIRATORY SYSTEM Medical Judgment Normal / Abnormal Chest X-Ray Examination Condition of Applicant s Lungs Normal / Abnormal Film No. 3. CIRCULATORY SYSTEM Medical Judgment Normal / Abnormal (Heart Murmur Normal / Abnormal) Blood Pressure sys. / dia. Condition of Applicant s Heart (cf. Above Graph) Normal / Doubtful / Abnormal 5. BLOOD TEST Blood Type: ESR (Erythrocyte Sedimentation Rate) 1 hour later: mm 2 hours later: mm GOT(AST): unit GPT(ALT): unit 6. DECAYED TOOTH Untreated Treated 7. Allergy, if any ( ) No / ( ) Yes What is applicant allergic to? ( ) 8. Previous History 9. Total Judgment for Applicant s Health Name & Title of Physician Address Date Signature

6 独立行政法人国際協力機構理事長殿誓約同意書様式第 4 号 ( 第 2 条第 1 項第 4 号関係 ) 私はの親権者として下記の事項について誓約同意いたします記 1. ( 以下同人とする ) が貴機構日系社会次世代育成研修の研修員に応募すること合格した後は日本への往復の旅行をして研修に参加すること 2. 貴機構が同人に対し研修及び研修期間中の生活について必要な指導監督を行うこと 3. 研修参加中に同人が自らの責に帰する理由によって第三者に損害又は傷害を与えた場合には親権者の責任においてその解決にあたりそれに要する費用は親権者が負担すること 4. 研修参加に係る経費として貴機構の規程で定められた経費以外の費用についてはすべて自己負担すること 5. 研修終了後は所定の日程に基づき帰国させること 6. 往復の渡航期間及び研修期間中に同人に不慮の事故怪我病気等があった場合の応急処置医療行為等については貴機構及び貴機構指定の医療機関に一任することまた予め研修参加に際して付保された海外旅行傷害保険の補償内容を超える経費については自己負担すること 7. 往復の渡航期間及び研修期間中に不慮の事故怪我病気を含む緊急事態が発生した場合の緊急連絡のため親権者の緊急連絡先情報を貴機構及び研修関係者 ( 研修業務委託先機関ホームステイ先家族 ) へ提供すること 8. 本誓約同意書の成立及び効力並びに貴機構と研修員との間の法律関係は日本法に従って解釈又は判断なされるものとする以上 20 年月日親権者氏名 : 印 ( 又は署名 ) 続柄 : 現住所 :

7 様式第 5 号 ( 第 2 条第 1 項第 5 号関係 ) 20 年月日氏名 : 本研修の参加目的と計画 * 本研修は日系社会の次世代を育成することにより日系社会居住国の経済発展及び社会開発に寄与することを目的としています本研修になぜ参加しようと思ったかどのような目標を持っているかについて明確に記載してください以上

8 Model N.5 (referred to Article2,Paragraph 1, N.5) MM/ DD / 2016 Name: Purposes of participation in the program and plans for the future *This program is aimed at contributing to the social and economic development of Nikkei communities and the country of residence by providing an opportunity for the next generations of Nikkei communities. Describe clearly the reasons you re applying for the program and your goals.

応募者データ (JICA サンパウロ出張所用 ) Dados do candidato (JICA São Paulo) form 1 1 Nome Completo 2 Data de nascimento Idade: anos 3 Nacionalidade ( ) Brasileira (

応募者データ (JICA サンパウロ出張所用 ) Dados do candidato (JICA São Paulo) form 1 1 Nome Completo 2 Data de nascimento Idade: anos 3 Nacionalidade ( ) Brasileira ( ) Japonesa ( ) Dupla ( ) Outra, especifique: 4 Possui