様式第 1 号 ( 第 2 条 第 7 条 第 7 条の 2 第 7 条の 3 第 8 条 第 17 条の 2 関係 ) 正副工場 危険物調書 建築主 建築場所 受付年月日及び番号 工事種別 令和 年 月 日 第 号 新築 増築 改築 移転 用途変更 除却 その他 地域 地区 防火地域防火 準防火

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1 様式第 1 号 ( 第 2 条 第 7 条 第 7 条の 2 第 7 条の 3 第 8 条 第 17 条の 2 関係 ) 正副工場 危険物調書 建築主 建築場所 受付年月日及び番号 工事種別 令和 年 月 日 第 号 新築 増築 改築 移転 用途変更 除却 その他 地域 地区 防火地域防火 準防火 指定なし 申請部分 申請以外の部分 合 計 敷地面積 m2 建築面積 m2 延べ面積 m2 作業場床面積 m2 業 種 原料名 製 品 名 申請部分用途 新設年月日 年 月 日 不適格番号 不第 号 作業方法 機械の種類台 数出力 kw 機械の種類台 数出力 k W 新 設 既 設備の概要 ( 増 設 ) 設 小 計 小 計 合 計 種 類用 最大最大途貯蔵量処理量 比率 危険物貯蔵処理方法その他 申請部分 危険物関係事項 申請以外の部分 合 計 参考事項 注意 1 業種 欄には 工場業態がわかるように記入してください ( 例 : 合成樹脂成形加工工場 ) 2 原料名 欄には 工場に搬入される原料の品名を記入してください 3 作業方法 欄には 作業行程の順に従って具体的に記入してください ( 外注部分は その旨を明記のこと ) 4 参考事項 欄には 工場の沿革 過去の確認又は許可の有無及び工員数を記入してください 5 工作物の場合は 建築 を 築造 と読み替えて記入してください 6 正本及び副本各 1 通を提出してください 7 印のある欄は記入しないでください

2 様式第 2 号 ( 第 2 条 第 17 条の 2 関係 ) 建築基準法第 86 条の 7 による既存不適格建築物調書 建築物新設年月日令和年月日 基準時年月日年月日 1 敷地面積 (A) 基準時の数値 (B) 本申請まで本申請によの増減る増減 適合しない条項 (C) (D) (B)+ ( C ) (E) (A)+ ( B ) +(C) m2m2m2m2m2 (F) (E) (A) 2 建築面積 3 延べ面積 m2m2m2m2m2 m2m2m2m2m2 4 床面積 原動機の出力 機械の台数 容器等の容量 高さ 用途地域内の不適格建築物 法第 条第 号 法第 法第 法第 作業場 A 非作業場工合計不適格原動機の出力場不適格機械の台数不適格容器等の容量 B 危険物の貯蔵又は処理の用途に供する建築物 C その他の用途に供するもの ( ) 条不適格建築物条不適格建築物条不適格建築物 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 kw kw kw kw kw 台 台 台 台 台 l l l l l m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 法第 条不適格建築物 m2m2m2m2m2 5 工事種別増築 改築 大規模の修繕 大規模の模様替 6 本申請に係る部分の用途 その他 ( ) 7 参考事項 注意 (B)(C) 欄に減少部分 ( 除却 ) があるときは その数字を朱書してください

3 様式第 3 号 ( 第 2 条関係 ) 建築基準法第 88 条第 2 項において準用する同法第 86 条の 7 による既存不適格工作物調書 工作物新設年月日令和年月日 適合しない条項法第 4 8 条第 項 基準時年月日年月日 1 敷地面積 (A) 基準時の 数 値 (B) 本申請まで の増減 (C) 本申請による増減 (D) (B)+ ( C ) (E) (A)+(B) +(C) (F) (E) (A) m2m2m2m2m2m2 2 不適格築造面積 m2m2m2m2m2m2 3 不適格原動機の出力 kw kw kw kw kw kw 4 工事種別増築 改築 その他 ( ) 5 本申請に係る 部分の用途 6 参考事項 注意 (B)(C) 欄に減少部分 ( 除却 ) があるときは その数字を朱書してください

4 様式第 4 号 ( 第 2 条関係 ) 門真市建築基準法施行細則第 2 条第 3 項の規定による届書 門真市建築主事様 令和年月日 建築主 ( 築造主 ) 住所 印 許可受け人 住所 印 門真市建築基準法施行細則第 2 条第 3 項の規定により届け出ます 許可 認定 承認 年月日及び番号年月日第号 許可 建築基準法 第条第項第号 認定 根拠条文 建築基準法施行令 第条第項第号 承認 大阪府建築基準法施行条例 第条第項第号 建築場所 変更内容 門真市受付欄 年月日 第 号 係員印 備考 注意 1 { } 部分は 該当するものを で囲んでください 2 印のある欄は記入しないでください

5 様式第 5 号 ( 第 4 条関係 ) 工事監理者選任届書令和年月日様建築主又は築造主住所 印 を工事監理者として定めましたので 門真市建築基準法施行条例第 3 条の規定により届け出ます また 私は 同人に工事監理を委託し 建築士法第 24 条の 6 の規定により当該工事監理に係る書面の交付を受けたことに相違ない旨を申し添えます 様 工事監理者住所 令和年月日 私は 建築士法に基づき 下記の 建築物 工作物 印 資格 ( ) 建築士 ( 大臣 知事 ) 登録第 号 ( ) 建築士事務所 ( 知事 ) 登録第 号 事務所名 の工事監理を引き受け 下記の確認申請 ( 計画変更の 場合を含む ) に係る図面に則して工事監理をすることを届け出ます 建築物又は工作物の名称 建築物又は工作物の位置 建築確認番号又は工作物確認番号工事の計画 ( 年月日を記載した工程表に替えてもよい ) 備考 ( 工事監理者が複数の場合は 残りの方の住所 及び電話番号を記入してください ) 工事着手日 年 月 日 特定工程 (1) 年 月 日 特定工程 (2) 年 月 日 工事完了日 年 月 日 門真市受付欄 注意 1 正本及び副本各 1 通 ( 添付図書及び書面を含む ) を提出してください 2 { } 部分は 該当するものを で囲んでください 3 印のある欄は記入しないでください

6 様式第 6 号 ( 第 4 条関係 ) 工事監理者変更届書 様 建築主又は築造主住所 令和年月日 ( 変更後 ) 印 下記のとおり工事監理者を変更しましたので 門真市建築基準法施行条例第 3 条の規定により届け出ます また 私は 同人に工事監理を委託し 建築士法第 24 条の 6 の規定により当該工事監理に係る書面の交付を受けたことに相違ない旨を申し添えます 様 工事監理者住所 令和年月日 ( 変更後 ) 印 資格 ( ) 建築士 ( 大臣 知事 ) 登録第 号 ( ) 建築士事務所 ( 知事 ) 登録第 号 事務所名 私は 建築士法に基づき 下記の 建築物 工作物 の工事監理を引き受け 下記の確認申請 ( 計画変更の 場合を含む ) に係る図面に則して工事監理をすることを届け出ます 建築物又は工作物の名称 建築物又は工作物の位置 建築確認番号又は工作物確認番号工事の計画 ( 年月日を記載した工程表に替えてもよい ) 備考 ( 工事監理者が複数の場合は 残りの方の住所 及び電話番号を記入してください ) 変更前の建築主又は築造主 工事着手日 年 月 日 特定工程 (1) 年 月 日 特定工程 (2) 年 月 日 工事完了日 年 月 日 変更前の工事監理者 住所 ( 法人にあっては 名称及び代表者の ) 住所 ( 法人にあっては 名称及び代表者の ) 印 印 門真市受付欄 注意 1 正本及び副本各 1 通 ( 添付図書及び書面を含む ) を提出してください 2 { } 部分は 該当するものを で囲んでください

7 様式第 7 号 ( 第 6 条関係 ) コンクリート工事施工計画報告書 令和 年 月 日 様 工事監理者住所 印 資格 ( ) 建築士 ( ) 登録第 号 研修登録番号 ( ) 事務所名 ( ) 建築士事務所 ( ) 知事登録第 号 ( 電話番号 ) 工事施工者住所 ( 法人にあっては 名称及び代表者の ) 印 門真市建築基準法施行細則第 6 条の規定により報告します 確認 ( 計画変更確認 ) 番号及び年月日 建設業法の許可番号 ( ) 第 号 ( 電話番号 ) 年月日第号 建築工事の名称 工事 建築場所 建築主の住所及び ( 電話番号 ) 工事監理実務者の勤務先及び 工事施工監理実務者の ( 電話番号 ) 研修登録番号 ( ) 研修登録番号 ( ) 下請工事施工者の 住所及び ( 電話番号 ) 下請工事施工実務者の勤務先及び 研修登録番号 ( ) コンクリート圧送施 工者の住所及び ( 電話番号 ) コンクリート圧送従事者の所属及び 建築物の概要 研修 検定機関 ( ) 研修登録番号 ( ) 敷地面積m2建築面積m2延べ床面積m2 階数 地上 地下 階 階 主要用途構造 注意 1 コンクリート打込計画表 コンクリート配合報告書 骨材試験報告書を添付してください 2 財団法人日本建築総合試験所が実施する指定研修を終了している場合は 登録研修登録番号を記載してください 3 の記載を自署で行なう場合においては 押印を省略することができます

8 様式第 8 号 ( 第 9 条関係 ) 大規模木造建築物等認定申請書 令和年月日 様 申請者住所 印 建築基準法施行令第 115 条の2 第 1 項第 4 号の規定による認定を申請します 1 建築主住所電話 ( ) 2 代理者住所電話 ( ) 3 設計者資格 ( ) 建築士 ( ) 登録第号 住 所 4 ア地名地番 電話 ( ) 計画敷地 イ用途地域m2 ウその他の地域 地区 エ敷地面積m2 5 ア主要用途イ建築面積m2ウ延べ面積m2 建築物の概要 エ 1 階の床面積 m2 オ 2 階の床面積 m2 カ構 造 キ 階 数 ク屋 根 ケ 外 壁 コ軒 裏 サ 最高の高さ m シ最高の軒の高さ m 6 工事着手予定日年月日 7 工事完了予定日年月日 8 認定を要する理由 門真市受付欄 認定証欄 注意 1 正本及び副本各 1 通 ( 添付図書及び書面を含む ) を提出してください 2 印のある欄は記入しないでください

9 様式第 9 号 ( 第 17 条の 4 第 17 条の 5 関係 ) 全体計画認定事項変更届 様 令和年月日 建築主 印 次のとおり変更したので 届け出ます 1 認定事項 認定申請 変更認定申請 認定通知書交付年月日 年月日 認定通知番号 第号 2 建築主 のフリガナ 郵便番号 住所 電話番号 3 変更概要 4 許可 認定 承認 道路位置の指定の番号 行政等使用欄

10 様式第 10 号 ( 第 18 条関係 ) 制限緩和認定申請書 令和年月日 大阪府建築基準法施行条例 様 申請者住所第 9 条の2 の規定による認定を申請します 第 24 条 印 1 建築主住所 氏 名 電話 ( ) 2 代理者住 所 氏 名 電話 ( ) 3 設計者資 格 ( ) 建築士 ( ) 登録第 号 住 所 氏 名 電話 ( ) 4 敷地の地名地番 5 主 要 用 途 6 工 事 種 別 新 築 増 築 改 築 移 転 用 途 変 更 その他 ( ) 7 認定を要する理由 8 認定により制限の第条第項第号緩和を行う条項 門真市受付欄 認定証欄 注意 1 正本及び副本各 1 通 ( 添付図書及び書面を含む ) を提出してください 2 { } 部分は 該当するものを で囲んでください 3 印のある欄は記入しないでください

11 様式第 11 号 ( 第 19 条関係 ) 接道緩和認定申請書令和 年 月 日 様 申請者住所 印 大阪府建築基準法施行条例 1 建築主住所 第 66 条ただし書第 6 7 条第 2 項第 68 条第 2 項 の規定による認定を申請します 2 代理者住所 電話 ( ) 電話 ( ) 3 ア地名地番 4 ア名称 敷地の位置 イ用途地域道イ幅員 m 路ウ防火地域防火 準防火 指定なし ウ接する長さ m 空エその他の地等地域 区域 5 主用用途 6 工事種別新築 増築 改築 移転 用途変更 その他 ( ) 計画部分既存部分合計 7 敷地面積m2m2m2 8 建築面積m2m2m2 9 延べ面積 ( 容積率対象面積 ) ( 10 建築物 の高さ 11 建築物の階数 12 建築物の構造 13 認定を要する理由 m2 ) ( 最高 m m 軒高 m m m2 ) ( m2 ) 門真市受付欄 認定証欄 注意 1 正本及び副本各 1 通 ( 添付図書及び書面を含む ) を提出してください 2 { } 部分は 該当するものを で囲んでください 3 印のある欄は記入しないでください

12 様式第 12 号 ( 第 20 条 第 23 条関係 ) 取下げ 取りやめ届 ( 第 1 面 ) 門真市建築主事 様様 建築主等代理者 令和 年 月 日 印 印 下記事項について 届け出ます 1 届出区分 申請取下げ届 建築工事取りやめ届 2 受付事項 受付年月日 年 月 日 受付番号 第 号 3 確認検査事項 確認申請 計画変更確認事項 中間検査申請 完了検査申請 確認済証等交付年月日 年 月 日 確認済証等番号 第 号 建築主事 ( 指定確認検査機関 ) 4 許可 認定 承認 道路位置の指定番号 許可申請 認定申請 承認申請 道路位置の指定申請 許可等年月日 年 月 日 許可等番号 第 号 5 建築主等 のフリガナ 郵便番号 住所 電話番号 6 代理者 資格 ( ) 建築士 ( ) 登録第 号 建築士事務所名 ( ) 建築士事務所 ( ) 知事登録第 号 郵便番号 所在地 電話番号 * 行政庁等使用欄

13 取下げ 取りやめに関する事項 ( 第 2 面 ) 1 地名地番 2 住居表示 3 建築物の概要 主要用途 ( 区分 ) 工事種別 新築 増築 改築 移転 用途変更 大規模の修繕 大規模の模様替 ( 申請部分 )( 申請以外の部分 )( 合 計 ) 建築面積 ( )( )( ) 延べ面積 ( )( )( ) 敷地面積 建築物の名称 4 取下げ 取りやめ理由 5 備考 注意 1 建築主等及び代理者が法人のときは 及び住所については それぞれ法人の名称及び代理者の並びに所在地を記入してください 2 印のある欄は記入しないでください

14 様式第 13 号 ( 第 20 条関係 ) 許可申請等取下げ届書 様 令和年月日 申請者住所 印 す 門真市建築基準法施行細則第 20 条第 2 項の規定により 下記の申請を取り下げますので届け出ま 1 申請の根拠条文第条第項第号 2 建築主住所 電話 ( ) 3 受付年月日及び番号年月日第号 4 建築場所 5 主要用途 6 構造 7 面積建築面積m2延べ面積m2 8 理由 ( 該当するものを で囲むこと ) 計 画 変 更 に よ る 建 築 位 置 変 更 資 金 の 都 合 上 そ の 他 門真市受付欄 注意 1 取下げ手続を代理人に委任する場合は 委任状を添付してください 2 工作物の場合は 建築 を 築造 と読み替えて記入してください 3 印のある欄は記入しないでください

15 様式第 14 号 ( 第 21 条 第 22 条関係 ) 確認事項変更届 門真市建築主事様 令和 年 月 日 建築主 印 代理者 印 次のとおり変更したので 届け出ます 1 確認事項 確認申請 計画変更確認申請 確認済証交付年月日 年 月 日 確認済証番号 第 号 建築主事( 指定確認検査機関 ) 2 建築主 フリガナ 氏 名 郵便番号 住 所 電話番号 3 代理者 資格 ( ) 建築士 ( ) 登録第 号 建築士事務所 ( ) 建築士事務所 ( ) 知事登録第 号 郵便番号 所在地 電話番号 4 変更概要 5 許可 認定 承認 道路位置の指定の番号 * 行政庁使用欄 注意 1 建築主及び代理者が法人のときは 及び住所については それぞれ法人の名称及び代理者の並びに所在地を記入してください 2 工事施工者変更 ( 決定 ) 届出の場合は 登録番号も併せて記載してください 3 印のある欄は記入しないでください

16 様式第 15 号 ( 第 27 条 第 28 条関係 ) 道路の位置の指定 変更又は廃止の承認申請書令和 年 月 日 様 申請者住所 印 建築基準法第 42 条第 1 項第 5 号門真市建築基準法施行条例第 5 条 の規定による道路の 位置の指定変更の承認廃止の承認 また この申請書及び添付図書の記載事項は 事実に相違ありません 地 地番 名 地目 面積 ( m2 ) ( ) 内は実測面積 ( ) を申請します 土地関係建築物 工作物 関係 所有者権利関係者所有者権利関係者 位 置 ( ) ( ) ( ) ( ) 道 ( ) 合計 ( ) 面積番号幅員延長すみ切り部分道路の部分 m m m2m2 方 向 路 合計 本 申請代理人 住所印電話 ( ) 手数料欄 門真市指令第 - 号 この申請のとおり { 指定 承諾 } します 収入済 年 月 日 係員 門真市受付欄 印 注意 1. 正本及び副本各 1 通 ( 添付図書及び書面を含む ) を提出して下さい 2.{ } 部分は 該当するものを で囲んで下さい 3. 印のある欄は記入しないで下さい 円

17 様式第 16 号 ( 第 29 条関係 ) 定期調査報告書 ( 建築物 ) ( 第 1 面 ) 建築基準法第 12 条第 1 項の規定により 定期調査の結果を報告します この報告書に記載の事項は 事実に相違ありません 様 令和 年 月 日 報告者 印 調査者 印 1 所有者 のフリガナ 氏 名 郵便番号 住 所 電話番号 2 管理者 のフリガナ 氏 名 郵便番号 住 所 電話番号 3 調査者 ( 代表となる調査者 ) 資 格 ( ) 級建築士 ( ) 登録第 号 氏 名 勤務先 建築基準適合判定資格者第号登録調査資格者講習を修了した者第号 ( ) 建築士事務所 ( ) 知事登録第号 郵便番号所在地電話番号 ( その他の調査者 ) 有 無 4 報告対象建築物 所在地名称のフリガナ 名 称 用 途 5 調査による 指摘の内容 要是正の指摘あり ( 既存不適格 ) 指摘なし 指摘の概要 指摘の概要 改善予定の有無 有 ( 年 月に改善予定 ) 無 その他の特記事項 受付欄 特記事項 受付欄 年 月 日 第 号 係員印 必ず記号番号をご記入ください 記号番号 印のある欄は記入しないでください

18 ( 第 2 面 ) 建築物及びその敷地に関する事項 1 敷地の位置 防火地域等 防火地域 準防火地域 その他 ( ) 指定なし 用途地域 2 建築物及びそ 鉄筋コンクリート造 鉄骨鉄筋コンクリート造構造の敷地の概要 鉄骨造 その他 ( ) 階数 地上 階 地下 階 敷地面積 m2 建築面積 m2 延べ面積 m2 検査対象 昇降機 遊戯施設 設備の有無 換気設備 排煙設備 非常用照明装置 3 階別用途別床面積 4 性能検証法等の適用 5 増築 改築 用途変更等の経過 6 関連図書の整備状況 階 報告対象の用途 床面積 その他の用途 床面積 階 m2 m2 階 m2 m2 階 m2 m2 階 m2 m2 階 m2 m2 階 m2 m2 階 m2 m2 階 m2 m2 階 m2 m2 階 m2 m2 用途別 m2 その他の用途の床面積の合計 m2 床面積の合計 m2m2 耐火性能検証法 防火区画検証法 階避難安全検証法 ( 階 ) 全館避難安全検証法 その他 ( ) 年 月 日概要 ( ) 年 月 日概要 ( ) 年 月 日概要 ( ) 年 月 日概要 ( ) 確認に要した図書 有 ( 各階平面図有り ) 無 有 無 確認済証 交付番号 年 月 日第 号 交付者 建築主事 指定確認検査機関 ( ) 7 備考 完了検査に要した図書検査済証維持保全に関する準則又は計画前回調査に関する書類の写し 有 ( 各階平面図有り ) 無 有 無 交付番号 年 月 日第 号 交付者 建築主事 指定確認検査機関 ( ) 有 無 有 無 対象外

19 調査等の概要 1 調査及び検査の状況 2-1 調査状況 ( 敷地及び地盤 ) 2-2 調査状況 ( 建築物の外部 ) 2-3 調査状況 ( 屋上及び屋根 ) 2-4 調査状況 ( 建築物の内部 ) 2-5 調査状況 ( 避難施設等 ) 2-6 調査状況 ( その他 ) 3 石綿を添加した建築材料の調査状況 4 耐震診断及び耐震改修の調査状況 5 建築物等に係る不具合等の状況 6 備考 ( 第 3 面 ) 今回の調査 年 月 日実施 前回の調査の報告 実施 ( 年 月 日報告 ) 未実施 対象外 建築設備の検査の報告 実施 ( 年 月 日報告 ) 未実施 対象外 昇降機等の検査の報告 実施 ( 年 月 日報告 ) 未実施 対象外 指摘の内容 要是正の指摘あり ( 既存不適格 ) 指摘なし 指摘の概要 改善予定の有無 有 ( 年 月に改善予定 ) 無 指摘の内容 要是正の指摘あり ( 既存不適格 ) 指摘なし 指摘の概要 改善予定の有無 有 ( 年 月に改善予定 ) 無 指摘の内容 要是正の指摘あり ( 既存不適格 ) 指摘なし 指摘の概要 改善予定の有無 有 ( 年 月に改善予定 ) 無 指摘の内容 要是正の指摘あり ( 既存不適格 ) 指摘なし 指摘の概要 改善予定の有無 有 ( 年 月に改善予定 ) 無 指摘の内容 要是正の指摘あり ( 既存不適格 ) 指摘なし 指摘の概要 改善予定の有無 有 ( 年 月に改善予定 ) 無 指摘の内容 要是正の指摘あり ( 既存不適格 ) 指摘なし 指摘の概要 改善予定の有無 有 ( 年 月に改善予定 ) 無 該当建築材料の ( 該当する室 ) 有無 有 ( 飛散防止対策有 ) ( ) 有 ( 飛散防止対策無 ) ( ) 無 不明 ( 年 月 日に調査予定 ) 措置予定の有無 耐震診断の実施 有 無 ( 年 月に実施予定 ) の有無 対象外 耐震改修の実施 有 無 ( 年 月に実施予定 ) の有無 対象外 不具合等 有 無 不具合等の記録 有 無 改善状況 実施済 改善予定 ( 年月に改善予定 ) 予定なし

20 ( 第 4 面 ) 建築物等に係る不具合等の状況 不具合等を把握した年月日 不具合等の概要 考えられる原因 改善 ( 予定 ) 年月 改善措置の概要等

21 様式第 17 号 ( 第 30 条関係 ) 1 所有者 管理者 管理状況説明書 ( 建築物 ) 前回定期調査報告後の所有者の変更の有無 有 ( 年 月 日変更 ) 無 前回定期調査報告後の管理者の変更の有無 有 ( 年 月 日変更 ) 無 維持保全の実施体制 担当者の有無 有 無 委託内容等の状況 2 関連図書の整備状況有無対象外 確認に要した図書 防災計画書 確認申請書 計画変更確認申請書 確認済証 検査に要した図書 中間検査申請書 中間検査合格証 完了検査申請書 防火区画等工事監理報告書 検査済証 維持保全に関する準則又は計画 前回調査に関する書類の写し 検査等の記録 維持保全計画書 俊工図 設備仕様書 定期調査報告書 ( 建築物 ) 定期検査報告書 ( 建築設備等 ( 昇降機 遊戯施設を除く )) 定期検査報告書 ( 昇降機等 ) 消防用設備等の点検結果報告書 3 石綿を添加した建築材料の調査状況 ( 吹付け石綿及び吹付けロックウール ) 調査の有無 有 設計図書 ( 確認図書 : ) 吹付け材の分析 ( 年月日実施 ) 無 ( 吹付け材の分析予定あり ( 年月日予定 )) 該当建築材料の有無 有 無 不明 ( 年月調査予定 ) 飛散防止措置 有 除去措置工法 封じ込め処理工法 囲い込み処理工法 ( 年月日実施予定 ) 無 ( 対策予定あり ( 年月日予定 )) 4 建築設備等 建築設備の種類 設置の有無 定期検査報告の状況 備考 有無実施未実施対象外 換気設備 排煙設備 非常用の照明設備 エレベーター 非常用エレベーター エスカレーター 小荷物専用昇降機 遊戯施設 5 特記事項

22 様式第 18 号 ( 第 30 条関係 ) 定期検査報告書 ( 建築設備等 ( 昇降機及び遊戯施設を除く )) ( 第 1 面 ) 建築基準法第 12 条第 3 項の規定により 定期検査の結果を報告します この報告書に記載の事項は 事実に相違ありません 様 令和 年 月 日 報告者 印 検査者 印 1 所有者のフリガナ 氏 名 郵便番号 住 所 電話番号 2 管理者のフリガナ 氏 名 郵便番号 住 所 電話番号 3 検査者 ( 代表となる検査者 ) ( ) 級建築士 ( ) 登録第号 資格のフリガナ勤務先 建築基準適合判定資格者 第 号 登録調査資格者講習を修了した者 第 号 ( ) 建築士事務所 ( ) 知事登録第号 4 報告対象建築物 5 検査による指摘の概要 記号番号 郵便番号 所在地 電話番号 担当設備 換気設備 排煙設備 非常用の照明設備 ( その他の検査者 ) 有 無 所在地 名称のフリガナ 名 用 称 途 指摘の内容 指摘の概要 要是正の指摘あり ( 既存不適格 ) 指摘なし 改善予定の有無 有 ( 年月に改善予定 ) 無 その他の特記事項 受付欄 特記欄 受付欄 年月日 第 係員印 号 必ず記号番号をご記入ください 印のある欄は記入しないでください

23 ( 第 2 面 ) 1 建築物の概 階数 地上 階 地下 階 要 建築面積 m2 延べ面積 m2 検査対象建築設備 換気設備 排煙設備 非常用照明装置 2 確認済証交 確認済証交付年月日 年 月 日 第 号 付年月日等 建築主事確認済証交付者 指定確認検査機関 ( ) 検査済証交付年月日 年 月 日第 号 検査済証交付者 建築主事 指定確認検査機関 ( ) 3 検査日等 今回の検査 年 月 日実施 前回の検査 報告 実施 ( 年 月 日報告 ) 未実施 対象外 4 換気設備の概要 5 換気設備の検査の状況 6 換気設備の不具合の発生 7 排煙設備の概要 前回の検査に関する 有 無図書の写し 自然換気設備 ( 系統室 ) 機械換気設備 ( 系統室 ) 無窓居室 中央管理方式の空気調和設備 ( 系統室 ) その他 ( 系統室 ) 無 火気使用室 自然換気設備 ( 系統室 ) 機械換気設備 ( 系統室 ) その他 ( 系統室 ) 無 自然換気設備 ( 系統室 ) 機械換気設備 ( 系統室 ) 居室等 中央管理方式の空気調和設備 ( 系統室 ) その他 ( 系統室 ) 無 空気調和設備 冷暖房設備 個別パッケージ 全空気 ヒートポンプ ファンコイルユニット併用 その他 ( ) 指摘の内容 要是正の指摘あり ( 既存不適格 ) 指摘なし 指摘の概要 改善予定の有無 有 ( 年 月に改善予定 ) 無 不具合 有 無 不具合の記録 有 無 改善の状況 実施済 改善予定 ( 年月日に改善予定 ) 予定なし 階避難安全検証法 ( 階 ) 避難安全検証法 全館避難安全検証法 適用なし 特別避難階段の附室 吸引式 ( 区画 ) 給気式 ( 区画 ) 無 非常用エレベーターの乗降ロビー 吸引式 ( 区画 ) 給気式 ( 区画 ) 無 居室等 吸引式 ( 区画 ) 給気式 ( 区画 ) 無 予備電源 蓄電式 自家用発電装置 直結エンジン 無

24 8 排煙設備の 検査の状況 指摘の内容 要是正の指摘あり ( 既存不適格 ) 指摘なし 指摘の概要 改善予定の有無 有 ( 年月に改善予定 ) 無 9 排煙設備の不具合の状況 10 非常用照明設備の概要 11 非常用照明設備の検査の状況 12 非常用照明設備の不具合の状況 13 備考 不具合等 有 無 不具合等の記録 有 無 改善状況 実施済 改善予定 ( 年月に改善予定 ) 予定なし 照明器具 白熱灯 ( 灯 ) 蛍光灯 ( 灯 ) 高輝度放電等 ( 灯 ) 無 蓄電池 ( 内蔵型 ) ( 居室 灯 廊下 灯 階段 灯 ) 蓄電池 ( 別置型 ) ( 居室 灯 廊下 灯 階段 灯 ) 予備電源 自家用発電装置 ( 居室灯 廊下灯 階段灯 ) 蓄電池 ( 別置型 ) 自家用発電装置併用 ( 居室 灯 廊下 灯 階段 灯 ) 無 指摘の内容 要是正の指摘あり ( 既存不適格 ) 指摘なし 指摘の概要 改善予定の有無 有 ( 年月に改善予定 ) 無 不具合等 有 無 不具合等の記録 有 無 改善状況 実施済 改善予定 ( 年月に改善予定 ) 予定なし

25 ( 第 3 面 ) 建築設備に係る不具合状況 1 換気設備不具合等を把握不具合の概要考えられる原因改善 ( 予定 ) 年月改善措置の概要等した年月日 2 排煙設備 不具合等を把握 した年月日 不具合の概要考えられる原因改善 ( 予定 ) 年月改善措置の概要等 3 非常用の照明装置 不具合等を把握 した年月日 不具合の概要考えられる原因改善 ( 予定 ) 年月改善措置の概要等

26 様式第 19 号 ( 第 30 条関係 ) 管理状況説明書 ( 建築設備等 ( 昇降機及び遊戯施設を除く )) 1 所有者 管理者 前回定期調査報告後の所有者の変更の有無 有 ( 年 月 日変更 ) 無 前回定期調査報告後の管理者の変更の有無 有 ( 年 月 日変更 ) 無 維持保全の実施体制 担当者の有無 有 無 委託内容等の状況 2 関連図書の整備状況 関連図書有無対象外備考 防災計画書 確認に要した図書 確認申請書 計画変更確認申請書 確認済証 検査に要した図書 完了検査申請書 防火区画等工事監理報告書 検査済証 維持保全に関する準則 又は計画 前回調査に関する書類 の写し 維持保全計画書 竣工図 設備仕様書 換気設備 排煙設備 非常用の照明設備 換気設備 排煙設備 非常用の照明設備 定期検査報告書 ( 建築設備等 ( 昇 降機 遊戯施設を除く )) 定期検査報告書 ( 昇降機等 ) 検査等の記録定期検査報告書 ( 建築物 ) 建築物における衛生的環境の確保に関する法律第 10 条の帳簿書類 消防用設備等の点検結果報告書 3 特記事項

27 様式第 20 号 ( 第 31 条関係 ) 昇降機等の廃止 休止 復活届書 様 令和年月日 ( 届出者 ) 住所 電話 ( ) 門真市建築基準法施行細則第 31 条の規定により届け出ます 記 1 所有者の住所 2 管理者の住所 3 昇降機等の設置されている建築物又は工作物 所在地 ( 建築物 工作物 ) の名称用途 4 昇降機等の概要 種別用途積載量及び定員階段の幅定格速度登録番号 5 届出の理由及び廃止 休止 復活の時期 廃止の理由(1 建物を撤去 2 昇降機等のみ撤去 3 昇降機等の取替え4その他 ) ( 休止 復活 ) の理由 ( ) 休止の期間 年 月 日 ~ 年 月 日 ( 廃止 復活 ) の年月日 年 月 日 6 確認済証の交付者の名称並びに交付年月日及び番号 年 月 日第 号 7 検査済証の交付者の名称並びに交付年月日及び番号 年 月 日第 号 8 保守管理業者の住所及び氏 名 注意 1 昇降機等 1 台ごとに記載してください 2 この届書は 3 部提出してください 受付欄

28 様式第 21 号 ( 第 44 条関係 ) 手数料減免申請書 令和年月日 様 申請者住所 印 門真市建築基準法施行条例第 9 条の規定による申請手数料の 基準法施行細則第 44 条の規定により申請します 減額 免除 を受けたいので門真市建築 1 手数料の減免を受け る申請書の種類 2 敷地の地名地番 門真市建築基準法施行条例別表第 項の申請の手数料 3 建築主 ( 築造 主 ) 住所 電話 ( ) 4 用途 5 確認年月日及び番号年月日第号 6 理由 門真市受付欄 注意 1 3 の欄は 建築物又は工作物に関する場合であって申請者と建築主又は築造主が異なる場合に記入してください 2 5 の欄は 市条例別表第 2 項 第 3 項 第 30 項又は第 32 項の検査の申請手数料の減免の場合にその確認年月日及び番号を記入してください 3 { } 部分は 該当するものを で囲んでください 4 印のある欄は記入しないでください