TA 労務安全衛生管理に関する誓約書平成 28 年 5 月 7 日工事名称千代田商事丸の内ビル新築工事工事責任者北野太郎殿貴社の発注工事の施工にあたり労働者を使用するに際しては工事注文書に基づき労働基準法労働安全衛生法その他関係法規に定められた使用者及び事業者としての全

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とらふみあざみ
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1 TA 労務安全衛生管理に関する誓約書平成 28 年 5 月 7 日工事名称工事責任者貴社の発注工事の施工にあたり労働者を使用するに際しては工事注文書に基づき労働基準法労働安全衛生法その他関係法規に定められた使用者及び事業者としての全ての義務を遂行するとともに貴社の定めた諸規定の厳守並びに貴社担当者の指示に従い別紙労務安全衛生遵守事項 (TA-074-2) を誠実に遵守履行し災害防止に万全を期することを誓約致します * 建設業での作業において労働者派遣 ( 下請事業者の労働者は元請事業者の労働者から直接作業の指揮命令を受けること ) は禁じられています弊社が貴社より請け負った仕事の一部を下請事業者に請け負わせる場合請け負わせる仕事の内容を明らかにした書面で下請事業者に通知すると共にその仕事について下請事業者が独自で安全に作業が行える体制を構築させ労働災害防止のための必要な措置を講じさせた上で作業させます弊社では弊社が単独で行う請負事業に他社の労働者を混在または共同して作業は行いません弊社では他社の労働者に直接指揮命令は行いません所在地業者名代表者名東京都港区芝浦北大山建設大山一郎印制定 : 改訂 2:

2 TA 不法就労外国人等を雇用しない誓約書平成 28 年 5 月 7 日北野建設株式会社工事責任者所在地代表者名大山建設東京都港区芝浦北大山一郎印今般ご発注いただきました工事施工にあたり当社及び関係請負人は入管法に違反して不法に就労する外国人を雇用していないことを誓約致しますまた現場に送り出す際には現場から提供される新規入場者の皆さんへに基づく母国語による安全教育を実施します制定 : 改訂 2:

3 TA 女性年少者就労報告書北野建設株式会社平成年月日工事責任者所在地東京都港区芝浦北代表者大山建設大山一郎印貴作業所の工事を施工するにあたり下記の者は女性または年少者 ( 満 18 未満 ) ですが就業制限業務を厳守し当社の責任において就労させますので報告しますまた危険害業務には就労させません記生年月日年令 ( 満 ) 職種作業内容 *( 女性を除く ) 次の書類の写しを同時に添付します 1. 年齢証明書 ( 住民票記載事項の証明書等 ) 2. 雇用契約書 3. 親権者の年少者就労同意書制定 : 改訂 1:

4 TA 高齢者就労報告書北野建設株式会社平成年月日工事責任者所在地東京都港区芝浦北代表者大山建設大山一郎印貴作業所の工事を施工するにあたり下記の者は高齢者 (65 才以上 ) ですが当社の責任において就労させますので報告いたします原則的には危険害業務の就労はさけやむを得ず就労させる場合は職長の直接指揮により安全措置等を講じて就労させます記生年月日年齢 ( 満 ) 職種作業内容職長大山建設中島明印制定 : 改訂 :

5 TA 元請確認欄作業所安全衛生管理体制工事名称工事責任者大山建設現場代理人 ( 現場責任者 ) 中島明 1 工事概要工事名称イ工種型枠工事ロ工事内容型枠工事延 10,000m2 ハ工期平成 28 年 5 月 10 日平成 29 年 1 月 20 日ニ主な持込機械設備等台のこ電動丸鋸電動ドリル店社による安全パトロール実施予定 1 回 / 月安全衛生担当役員工事担当役員 2 安全店社役職副社長大山二郎役職工事本部長安全衛生担当責任者工事担当責任者役職安全衛生責任者谷口六郎役職工事部長安全衛生担当者工事担当者役職役職山下次郎山本五郎衛生現場代理人中島明管理作安全衛生責任者中島明体業 2 次下請次下請次下請制所職長間島健児作業員数 ( 8 名 ) 作業員数 ( 名 ) 作業員数 ( 名 ) 制定 : 改訂 :

6 TA 緊急連絡組織当作業所における当社の緊急連絡組織大山建設 1 平日 ( 午前 8 時 0 分午後 5 時 0 分 ) 会社事務所工事担当者住所東京都港区芝浦北役職工事部長作業所電話担当部署工事部山本五郎自宅電話携帯電話担当者名中島明 2 役職自宅電話携帯電話 2 夜間休日等予定時間外会社事務所工事担当者作業所宿直日直の 1 役職工事部長の場合山本五郎電話自宅電話携帯電話の場合 2 役職 1 役職工事部長山本五郎自宅電話携帯電話自宅電話携帯電話役職 2 役職安全衛生推進者谷口六郎自宅電話携帯電話自宅電話携帯電話役職自宅電話携帯電話制定 : 改訂 :

7 ( 全建統一様式第 2 号準用 ) TA 下請負業者の皆さんへ元請負業者北野建設株式会社事業所の名称施工体制台帳作成建設工事の通知当工事は建設業法 ( 昭和 24 年法律第 100 号 ) 第 24 条の7に基づく施工体制台帳の作成を要する建設工事ですこの建設工事に従事する下請負業者の方は一次二次等の層次を問わずその請け負った建設工事を他の建設業を営む者 ( 建設業の許可を受けていない者を含みます ) に請け負わせたときは速やかに次の手続きを実施してくださいなお一度提出いただいた事項や書類に変更が生じたときも遅滞なく変更の年月目を付記して再提出しなければなりません 1 再下請負通知書の提出建設業法第 24 条の7 第 2 項の規定により遅滞なく建設業法施行規則 ( 昭和 24 年建設省令第 14 号 ) 第 14 条の4 第 1 項に規定する再下請負通知書により自社の建設業登録や主任技術者等の選任状況及び再下請負契約がある場合はその状況を直近上位の注文者を通じて元請負業者に報告されるようお願いします一次下請負業者の方は後次の下請負業者から提出される再下請通知書 (TA ) を取りまとめ下請負業者編成表 (TA ) とともに提出して下さい 2 再下請負業者に対する通知他に下請負を行わせる場合はこの書面を複写し交付してもし更に他の者に工事を請け負わせたときは再下請負通知書 (TA ) を提出するとともに関係する後次の下請負業者に対してこの書面の写しの交付が必要である旨を伝えなければなりませんなお当工事の概要は次の通りですが不明の点は下記の担当者に照会ください元請名発注者名工事名北野建設株式会社千代田商事株式会社監督員名権限及び意見申出方法契約書記載の通り提出先及び担当者 ( 注 ) 下請契約の総額が 4,000 万円 ( 建築一式工事の場合は 6,000 万円 ) 以上となり施工体制台帳の作成を要する工事はすべての一次下請人に対して書面により通知するとともにこの書面を工事現場の見やすい場所に掲示する制定 : 改訂 2:

8 ( 全建統一様式第 3 号準用 ) 作成日平成 28 年 4 月 10 日 TA 事業所名北野建設株式会社大山建設代表者名大山一郎施工に必要な許可業種許可番号許可 ( 更新 ) 年月日建設業の大臣特定住所建築工事業第 2274 号 24 年 8 月 23 日知事一般東京都港区芝浦北許可大臣特定電話番号 (TEL ) 消防施設工事業第 2274 号 24 年 8 月 23 日知事一般工事名称に係る及び工事名称工事内容型枠工事及び自平成 28 年 5 月 10 日工事内容地上 6 階地下 1 階塔屋 1 階延床面積 9,600m2 工期契約日平成 28 年 5 月 2 日発注者名千代田商事株式会社至平成 29 年 1 月 20 日及び住所東京都千代田区丸の内施工に必要な許可業種許可番号許可 ( 更新 ) 年月日自平成 28 年 4 月 1 日注文者と建設業の大臣特定大工工事業工期平成 28 年 4 月 1 日知事一般 24 第 500 号平成 24 年 5 月 6 日至平成 29 年 3 月 31 日の契約日許可大臣特定工事業知事一般第号年月日契約営業所健康保険等の加入状況発注者の監督員名下請契約保険加入の北野建設東京本社施工体制台帳区分名称住所北野建設東京本社吉田設計事務所吉田忠夫健康保険厚生年金保険雇用保険加入未加入加入未加入加入未加入現場代理人名適用除外適用除外適用除外営業所の名称健康保険厚生年金保険雇用保険権限及び北野建設健康保険組合意見申出方法東京本社 21-K3EK 主任技術者名監督員名権限及び意見申出方法現場代理人名主任又は監理技術者名専門技術者名外国人建設就労の元請契約事業所整理記号等専任非専任健康保険厚生年金保険雇用保険加入未加入加入未加入加入未加入適用除外適用除外適用除外営業所の名称健康保険厚生年金保険雇用保険健康保険組合大山建設外国人建設就労の外国人技能実習生の従事の状況 ( ) 従事の状況 ( ) 外国人建設就労者及び外国人技能実習生を就業させる場合は外国人建設就労者建設現場入場届出書を提出する 3 主任技術者の ( 該当するものを選んで記入する ) 1 経験年数による場合 1) 大学卒 [ 指定学科 ] 3 年以上の実務経験 [ 主任技術者専門技術者の記入要領 ] ( 短大高専卒業者を含む ) 2) 高校卒 [ 指定学科 ] 5 年以上の実務経験 1 主任技術者の配属状況について [ 専任非専任 ] の 3) その他 10 年以上の実務経験従事の状況 ( ) 従事の状況 ( ) 外国人建設就労者及び外国人技能実習生を就業させる場合は外国人建設就労者建設現場入場届出書いずれかに印を付すこと 2 資格等による場合を提出する 2 専門技術者には土木建築一式工事を施工する場 1) 建設業法技術検定 ( 記入要領 ) 1 報告下請負業者は直近上位の注文者に提出すること合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために 2) 建築士法建築士試験 2 再下請負契約がある場合は再下請負契約関係欄 ( 当用紙の右部分 ) を記入するとともに次必要な主任技術者を記載する ( 一式工事の主任技術 3) 技術士法技術士試験の契約書類 ( 金額記載 ) の写し全ての階層について提出するなお再下請が複数ある場合は者が専門工事の主任技術者としての資格をする場合 4) 電気工事士法電気工事士試験再下請負契約関係欄をコピーして使用するは専門技術者を兼ねることができる ) 5) 電気事業法電気主任技術者国家試験等 1 請負契約書 < 注文書請書等 > 2 請負契約約款複数の専門工事を施工するために複数の専門技術者 6) 消防法消防設備士試験 3 一次下請負業者は二次下請負業者以下の業者から提出された書類とともに下請業者編成表 (TA ) に準じを要する場合は適宜欄を設けて全員を記載する 7) 職業能力開発促進法技能検定下請負業者編成表を作成の上元請に届出ること 4 この届出事項に変更があった場合は直ちに再提出すること東京都中央区銀座東京都中央区銀座下請負人に関する事項健康保険等の加入状況保険加入の事業所整理記号等専任非専任中島明契約書記載の通り大沢常男元請確認欄安全衛生責任者名安全衛生推進者名雇用管理責任者名権限及び意見申出方法契約書記載の通り技術検定専門技術者名権限及び意見申出方法専門技術者名担当工事内容担当工事内容外国人技能実習生の契約書記載の通り契約書記載の通り一級建築施工管理技士担当工事内容中島明谷口六郎総務部長鈴木四郎制定 : 改訂 3:

9 ( 全建統一様式第 1 号 - 甲準用 ) 平成 28 年 5 月 7 日 TA 建設業法雇用改善法等に基づく届出書 ( 変更届 ) ( 再下請負通知書様式 ) 元請確認欄再下請負関係再下請負業者及び再下請負契約関係について次のとおり報告いたします直近上位の北野建設株式会社注文者名報告下請負業者山田工務店代表者名山田二郎現場代理人 ( 所長名 ) 住所東京都港区芝浦北住所 101- 東京都千代田区神田 3- TEL 電話番号 (TEL ) 工事名称に係る元請名称北野建設株式会社 FAX 及び工事内容型枠工事の内基礎型枠工事会社名大山建設自平成 28 年 8 月 20 日工期契約日平成 28 年 7 月 10 日自社に関する事項代表者名大山一郎印至平成 28 年 12 月 25 日工事名称に係る施工に必要な許可業種許可番号許可 ( 更新 ) 年月日及び建設業の大臣特定大工工事業 25 第 2351 号平成 25 年 10 月 15 日工事内容型枠工事知事一般自平成 28 年 5 月 10 日許可大臣特定工事業第号年月日工期契約日平成 28 年 5 月 2 日知事一般至平成 29 年 1 月 20 日健康保険厚生年金保険雇用保険保険加入の施工に必要な許可業種許可番号許可 ( 更新 ) 年月日健康保険等の加入未加入加入未加入加入未加入建設業の大臣特定加入状況適用除外適用除外適用除外大工工事業 24 第 500 号平成 24 年 5 月 6 日知事一般営業所の名称健康保険厚生年金保険雇用保険事業所許可大臣特定健康保険組合工事業第号年月日整理記号等山田工務店知事一般健康保険厚生年金保険雇用保険現場代理人名保険加入の間島健児健康保険等の加入未加入加入未加入加入未加入加入状況適用除外適用除外適用除外権限及び契約書記載の通り営業所の名称健康保険厚生年金保険雇用保険意見申出方法事業所専任整理記号等大山建設健康保険組合主任技術者名間島健児非専任監督員名権限及び意見申出方法現場代理人名権限及び意見申出方法主任技術者名外国人建設就労の専任非専任中島明契約書記載の通り中島明契約書記載の通り大沢常男安全衛生責任者名安全衛生推進者名雇用管理責任者名専門技術者名技術検定担当工事内容外国人技能実習生の中島明谷口六郎総務部長鈴木四郎 1 級建築施工管理技士安全衛生責任者名安全衛生推進者名雇用管理責任者名専門技術者名従事の状況 ( ) 従事の状況 ( ) 外国人建設就労者及び外国人技能実習生を就業させる場合は外国人建設就労者建設現場入場届出書を提出する 3 主任技術者の ( 該当するものを選んで記入する ) 1 経験年数による場合 1) 大学卒 [ 指定学科 ] 3 年以上の実務経験 [ 主任技術者専門技術者の記入要領 ] ( 短大高専卒業者を含む ) 従事の状況 ( ) 従事の状況 ( ) 外国人建設就労者及び外国人技能実習生を就業させる場合は外国人建設就労者建設現場入場届出書 2) 高校卒 [ 指定学科 ] 5 年以上の実務経験を提出する 1 主任技術者の配属状況について [ 専任非専任 ] の 3) その他 10 年以上の実務経験 ( 記入要領 ) 1 報告下請負業者は直近上位の注文者に提出することいずれかに印を付すこと 2 資格等による場合 2 再下請負契約がある場合は再下請負契約関係欄 ( 当用紙の右部分 ) を記入するとともに次 2 専門技術者には土木建築一式工事を施工する場 1) 建設業法技術検定の契約書類 ( 金額記載 ) の写し全ての階層について提出するなお再下請が複数ある場合は合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために 2) 建築士法建築士試験再下請負契約関係欄をコピーして使用する必要な主任技術者を記載する ( 一式工事の主任技術 3) 技術士法技術士試験 1 請負契約書 < 注文書請書等 > 2 請負契約約款者が専門工事の主任技術者としての資格をする場合 4) 電気工事士法電気工事士試験 3 一次下請負業者は二次下請負業者以下の業者から提出された書類とともに下請負業者編成表 (TA ) に準じは専門技術者を兼ねることができる ) 5) 電気事業法電気主任技術者国家試験等下請負業者編成表を作成の上元請に届出ること複数の専門工事を施工するために複数の専門技術者 6) 消防法消防設備士試験 4 この届出事項に変更があった場合は直ちに再提出することを要する場合は適宜欄を設けて全員を記載する 7) 職業能力開発促進法技能検定外国人建設就労の担当工事内容外国人技能実習生の間島健児加藤和夫総務部長青木正男制定 : 改訂 :

10 ( 全建統一様式第 1 号 - 甲準用 ) 平成 28 年 7 月 15 日 TA 建設業法雇用改善法等に基づく届出書 ( 変更届 ) ( 再下請負通知書様式 ) 元請確認欄再下請負関係再下請負業者及び再下請負契約関係について次のとおり報告いたします直近上位の大山建設注文者名報告下請負業者 101- 代表者名現場代理人中島明 ( 所長名 ) 住所東京都千代田区神田 3- 住所 TEL 電話番号 (TEL ) 工事名称に係る元請名称北野建設株式会社 FAX 及び工事内容会社名山田工務店自工期契約日自社に関する事項代表者名山田二郎印至工事名称に係る施工に必要な許可業種許可番号許可 ( 更新 ) 年月日及び建設業の大臣特定工事業工事内容型枠工事の内基礎型枠工事知事一般自平成 28 年 8 月 20 日許可大臣特定工事業工期契約日平成 28 年 7 月 10 日知事一般第号年月日至平成 28 年 12 月 25 日健康保険厚生年金保険雇用保険保険加入の施工に必要な許可業種許可番号許可 ( 更新 ) 年月日健康保険等の加入未加入加入未加入加入未加入建設業の大臣特定加入状況適用除外適用除外適用除外大工工事業 25 第 2351 号平成 25 年 10 月 15 日知事一般営業所の名称健康保険厚生年金保険雇用保険事業所許可大臣特定工事業第号年月日整理記号等知事一般健康保険厚生年金保険雇用保険現場代理人名保険加入の健康保険等の加入未加入加入未加入加入未加入加入状況適用除外適用除外適用除外権限及び営業所の名称健康保険厚生年金保険雇用保険意見申出方法事業所健康保険組合整理記号等山田工務店主任技術者名監督員名間島健児安全衛生責任者名間島健児権限及び意見申出方法権限及び意見申出方法主任技術者名 1 級建築施工管理技士担当工事内容外国人建設就労の専任非専任契約書記載の通り安全衛生推進者名加藤和夫現場代理人名間島健児雇用管理責任者名総務部長青木正男契約書記載の通り間島健児専門技術者名外国人技能実習生の外国人建設就労の従事の状況 ( ) 従事の状況 ( ) 外国人建設就労者及び外国人技能実習生を就業させる場合は外国人建設就労者建設現場入場届出書を提出する 3 主任技術者の ( 該当するものを選んで記入する ) 1 経験年数による場合 1) 大学卒 [ 指定学科 ] 3 年以上の実務経験 [ 主任技術者専門技術者の記入要領 ] ( 短大高専卒業者を含む ) 従事の状況 ( ) 従事の状況 ( ) 外国人建設就労者及び外国人技能実習生を就業させる場合は外国人建設就労者建設現場入場届出書 2) 高校卒 [ 指定学科 ] 5 年以上の実務経験を提出する 1 主任技術者の配属状況について [ 専任非専任 ] の 3) その他 10 年以上の実務経験 ( 記入要領 ) 1 報告下請負業者は直近上位の注文者に提出することいずれかに印を付すこと 2 資格等による場合 2 再下請負契約がある場合は再下請負契約関係欄 ( 当用紙の右部分 ) を記入するとともに次 2 専門技術者には土木建築一式工事を施工する場 1) 建設業法技術検定の契約書類 ( 金額記載 ) の写し全ての階層について提出するなお再下請が複数ある場合は合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために 2) 建築士法建築士試験再下請負契約関係欄をコピーして使用する必要な主任技術者を記載する ( 一式工事の主任技術 3) 技術士法技術士試験 1 請負契約書 < 注文書請書等 > 2 請負契約約款者が専門工事の主任技術者としての資格をする場合 4) 電気工事士法電気工事士試験 3 一次下請負業者は二次下請負業者以下の業者から提出された書類とともに下請負業者編成表 (TA ) に準じは専門技術者を兼ねることができる ) 5) 電気事業法電気主任技術者国家試験等下請負業者編成表を作成の上元請に届出ること複数の専門工事を施工するために複数の専門技術者 6) 消防法消防設備士試験 4 この届出事項に変更があった場合は直ちに再提出することを要する場合は適宜欄を設けて全員を記載する 7) 職業能力開発促進法技能検定専任非専任安全衛生責任者名安全衛生推進者名雇用管理責任者名専門技術者名担当工事内容外国人技能実習生の制定 : 改訂 2:

11 ( 全建統一様式第 1 号 - 甲 - 別紙準用 ) TA 外国人建設就労者現場入場届出書工事名現場代理人北野太郎外国人建設就労者の建設現場について下記のとおり届出ます記 1 建設工事に関する事項建設工事の名称施工場所東京都千代田区丸の内平成 27 年 7 月 20 日山田工務店代表取締役山田二郎印 2 建設現場への入場を届け出る外国人建設就労者に関する事項 4 名以上の入場を申請する場合必要に応じて欄の追加や別紙とする等対応すること外国人建設就労者 1 外国人建設就労者 2 外国人建設就労者 3 周仙山グエンカオトゥアン生年月日性別男男国籍中国ベトナム従事させる業務基礎型枠工事 ( 型枠工事作業 ) 基礎型枠工事 ( 型枠工事作業 ) 現場入場の期間在留期間満了日受入建設企業適正監理計画に関する事項適正監理計画認定番号 BOO 受入建設企業の所在地東京都千代田区神田 3- 元請企業との関係 ( 直近上位の企業名その他 ) 責任者管理指導員就労場所従事させる業務の内容従事させる期間 ( 計画期間 ) 一次下請け大山建設二次下請山田工務店役職取締役社長山田二郎役職技術課長城田正春関東地方型枠工事作業添付書類提出にあたっては下記に該当するものの写し各 1 部を添付すること 1 適正監理計画認定証 2 パスポート ( 国籍等と在留許可のある部分 ) 3 在留カード又は外国人登録証明書 4 受入建設企業と外国人建設就労者との間の雇用契約書及び雇用条件書 ( 労働条件通知書 ) 制定 : 改訂 :

12 ( 全建統一様式第 1 号 - 乙準用 ) TA 下請負業者編成表平成 28 年 5 月 7 日 (2 次 ) (3 次 ) (4 次 ) (5 次 ) 型山田工務店枠型工安全衛生責任者間島健児安全衛生責任者安全衛生責任者安全衛生責任者枠事主任技術者主任技術者主任技術者工の間島健児主任技術者事内基専門技術者専門技術者専門技術者専門技術者礎担当工事内容担当工事内容担当工事内容担当工事内容工期平成 28 年 8 月 20 日平成 28 年 12 月 25 日工期工期工期 (1 次 ) 型枠工事工期大山建設安全衛生責任者安全衛生責任者安全衛生責任者主任技術者主任技術者主任技術者専門技術者専門技術者専門技術者担当工事内容担当工事内容担当工事内容担当工事内容工期工期工期安全衛生責任者中島明安全衛生責任者安全衛生責任者安全衛生責任者主任技術者大沢常男主任技術者主任技術者主任技術者専門技術者専門技術者専門技術者専門技術者専門技術者安全衛生責任者主任技術者専門技術者担当工事内容担当工事内容担当工事内容担当工事内容担当工事内容工期平成 28 年 5 月 10 日平成 29 年 1 月 20 日工期工期工期工期安全衛生責任者主任技術者 1 次下請負業者は,2 次以下の全ての等を記入し, 契約の流れを実線安全衛生責任者安全衛生責任者安全衛生責任者安全衛生責任者で明確に示すこと主任技術者主任技術者主任技術者主任技術者専門技術者専門技術者専門技術者専門技術者担当工事内容担当工事内容担当工事内容担当工事内容工期工期工期工期安全衛生責任者安全衛生責任者安全衛生責任者安全衛生責任者主任技術者主任技術者主任技術者主任技術者専門技術者専門技術者専門技術者専門技術者担当工事内容担当工事内容担当工事内容担当工事内容工期工期工期工期 [ 記入要領 ] 1. 一次下請負業者は, 二次下請負業者以下の業者から提出された届出書再下請負通知書等式 (TA074-10) にもとづいて本表を作成の上, 元請に届出ること 2. この下請負業者編成表でまとめきれない場合は, 本書式をコピーするなどして適宜使用すること制定 : 改訂 1:

13 ( 全建統一様式第 5 号準用 ) TA 番号 A ふりがな中小雇入年月日生年月日現住所電話番号直近の健康診断日血特殊健康診断日健康保険免許資格教育入場年月日 6 ガス溶接作業事業主 B 液年金保険 7 車両系建設機械 ( 整地積込運搬掘削 ) 1 人経験年数年齢型受入教育親方家族連絡先電話番号血圧種類 C 雇用保険免許技能講習特別教育実施年月日 8 車両系建設機械 ( 基礎工事用 ) まじまけんじ安責 S S 浦安市堀江 H28 年 4 月 1 日健康保険組合 30, H27 年 7 月 20 日 9 車両系建設機械 ( 解体用 ) A 厚生年金 30-1, 10 不整地運搬車 ( 積載量 1t 以上 ) 間島健二 41 年 59 歳栃木県塩谷郡藤原町滝 H27 年 7 月 20 日 11 小型移動クレーン (5t 未満 ) あきたいちろう作主 S S 江東区大島 8- - 当社小名木寮秋田一郎グエンカオトゥアン 37 年 61 H 江東区大島 8- - 当社小名木寮 H27 年 9 月 2 日健康保険 O 厚生年金年 33 歳ベトナム H27 年 7 月 20 日 23 年年年歳年歳歳歳作業員名簿工事名一次 28 年 7 月 15 日大山建設二次提出日山田工務店工事責任者代表者名大山一郎印代表者名山田二郎印歳秋田県仙北郡田沢湖町梅沢 H28 年 3 月 30 日 90 B 健康保険 12 H27 年 7 月 20 日床上操作式クレーン (5t 以上 ) 17, 厚生年金 13 高所作業車の運転 ( 高 10m 以上 ) 5 - H27 年 7 月 20 日 14 フォークリフトの運転 (1t 以上 ) ふくしましろう作主 15 S S 江東区大島 8- - 当社小名木寮 H28 年 3 月 30 日健康保険 H27 年 7 月 20 日地山の掘削作業主任者 (2m) 17, AB 厚生年金技 16 土止め支保工作業主任者福島四郎 5 31 年 54 歳秋田県仙北郡各館町西長野 H27 年 7 月 20 日能 17 型枠支保工作業主任者講しゅうせんざん H 江東区大島 8- - 当社小名木寮 H27 年 9 月 2 日健康保険 18 H27 年 7 月 20 日習足場組立解体作業主任者 A 厚生年金 19 鉄骨組立作業主任者周仙山 1 年 30 歳中華人民共和国 H27 年 7 月 20 日 20 木造建築物組立作業主任者 H27 年 7 月 20 日 -1 安全衛生責任者教育 31 車両系建設機械 (3t 未満 ) 32 クレーン運転の業務 (5t 未満 ) 33 建設用リフト (250kg 10m 以上 ) 35 車両系建設機械 ( 解体用 3t 未満 ) 36 ボーリングマシーンの操作年歳 37 高所作業車の運転 ( 高 10m 未満 ) 元請確認欄免許職 24 酸欠危険作業主任者 (1 種 2 種 ) 25 機溶剤作業主任者 26 特定化学物質等作業主任者 28 橋梁架設作業主任者 30 法第 60 条に基づく職長教育免許又は資格の種類一覧表 1 クレーン運転士 (5t 以上 ) 2 移動式クレーン運転士 (5t 以上 ) 3 火薬類取扱保安責任者 4 発破技士 5 玉掛 (1t 以上 ) 21 コンクリート造工作物解体主任者ずい道掘削作業主任者ずい道覆工作業主任者 27 コンクリート破砕機作業主任者 29 石綿作業主任者コンクリートポンプ車の操作 ( 注意事項 ) 1. 二次下請負以下の業者はそれぞれ作業員名簿を作成し必ず一次 4. 経験年数は現在の仕事としての経験年数を記入して下さい A 左欄に健康保険の名称 ( 健康保険組合協会けんぽ建設国保国民健康保険 ) 業者の承認印を受けて提出して下さい 5. 会社別に作成するのが原則です右欄に健康保険被保険者証番号の下 4 桁 ( 番号が4 桁以下の場合は当該番号 ) を記載 2. 中小事業主または1 人親方に該当する人には上段に印をして 6. 一般特別健康診断の実施日及び結果を報告して下さい B 左欄に年金保険の名称 ( 厚生年金国民年金等 ) を記載各年金の受給者である場合はさらに特別労災加入状況を下段に記入して下さい 7. 免許資格教育欄へは免許又は資格の種類一覧表から番号を左欄に受給者と記載 3. 印欄は下記に該当する人は次の記号を記入して下さい記入の上資格免許等の写しを添付して下さい C 右欄に被保険者番号の下 4けたを記載 ( 日雇労働被保険者の場合には左欄に日雇保険現代 --- 現場代理人主任 --- 主任技術者作主 --- 作業主任者 ( 正副 2 名 ) 8. 粉じん振動機溶剤等の作業に従事する方は法令に基づく事業主である等により雇用保険の適用除外である場合には左欄に適用除外と記載 ) 職長 --- 職長教育を受講した者安責 --- 安全衛生責任者特殊健康診断書を添付して下さい本作業員名簿については当作業所の労働安全衛生管理においてのみ使用します未成歳未満の作業員高齢歳以上の作業員 9. 受入教育実施年月日は新規入場教育を実施した日を記入して下さい工事完了後は責任をもって廃棄処分します北野建設株式会社特別教育 38 不整地運搬車 ( 積載量 1t 未満 ) 39 アーク溶接業務 40 酸欠危険作業者 41 特定粉じん作業 42 ずい道等内作業 43 チェーンソー 44 立木の伐木 ( 胸高直径 70cm 以上 ) 45 研削といし取替え 46 ゴンドラ作業 47 ローラー等の運転 48 石綿作業者 49 足場組立解体作業者制定 : 改訂 :

14 ( 参考様式第 3 号 ) TA 工事名平成年度 ( 28 年 4 月 29 年 3 月 ) 当社安全衛生管理計画書元請確認欄工事責任者 1. 労働安全衛生関係法令及び当社の安全衛生管理規程を遵守する基本方針 2. リスクアセスメントを実施し低減対策を実施する 3. 全従業員への安全教育を実施する 4. 全従業員の協力のもとに安全衛生管理活動を実施する大山建設印 5. 設備機械の安全化を図るとともに快適な職場環境の形成を促進する重点施策実施項目目標担当年間 ( 年度 ) スケジュール実施上の留意点備考 1. 安全衛生教育の計画的実施 1 送り出し教育の実施 2CFT 教育の実施現場配置の全従業員回数職長安責者回数安全管理部長 ( 教育実施後に評価 ) 作業手順書の遵守を指導詳細は実施計画による 2. リスクアセスメントの推進作業手順書によるリスクアセスメント及び対策の実施工事開始前 80% 工事部長安全部長職長丁寧な見積評価と合理的な対策 3. 安全衛生パトロールの実施 1 安全パトロールの強化による不安全状態不安全行動の排除 2 指摘事項及び改善内容の展開協議会時安全部長 (8 月 12 月 2 月に評価 ) リスクアセスメントの実施状況確認安全ルールの遵守指導制定 : 改訂 1:

15 ( 全建統一様式第 6 号準用 ) TA 元請確認欄 No. 教育内容実施時間備考工事名工事責任者当作業所安全衛生管理計画書平成 28 年 5 月 7 日大山建設現場代理人 ( 現場責任者 ) 中島明四安全衛生教育の計画 1 雇入教育雇入時 2 送出教育送出時 3 新規入場時教育現場乗込み時 4 危険害作業議事内容周都度知会 5 RA 付作業手順書周知会 1 か月に 1 回印 6 災防協内容の周知会災防協開催毎工事名称 No. 健康診断の内容実施時期備考一工事概要二安全衛生管理体制三作業予定の作業手順イ. 工種ロ. 工事内容ニ. 主な持込み機械設備等高所作業車発電機 20KVA 店社による安全衛生管理組織安全パトロール実施予定等 ( 月 1 回事業主パトロール実施 ) 安全衛生責任者中島明安全衛生推進者主任技術者現場代理人型枠工事型枠工事ハ. 工期平成 28 年 5 月 10 日平成 29 年 1 月 20 日谷口六郎大沢常男中島明 No. 手順の種類備考 1 型枠組立型枠解体五健康診断の計画六重点的に実施しようとする活動 1 定期健康診断年 1 回 (6 月 ) 1 2 ヒヤリハット事例報告年 2 回 ( 特殊健康診断 6 12 月 ) No. 実施内容と活動予定備考安全施工サイクルの実施制定 : 改訂 :

( 別紙 ) 施工体制台帳に係る書類の提出に関する実施要領 1 目的公共の入札及び契約の適正化の促進に関する法律 ( 平成 12 年法律第 127 号 ) 及び建設業法 ( 昭和 24 年法律第 100 号 ) に基づく適正な施工体制の確保等を図るため発注者から直接建設を請け負った建設業者は施工

( 別紙 ) 施工体制台帳に係る書類の提出に関する実施要領 1 目的公共の入札及び契約の適正化の促進に関する法律 ( 平成 12 年法律第 127 号 ) 及び建設業法 ( 昭和 24 年法律第 100 号 ) に基づく適正な施工体制の確保等を図るため発注者から直接建設を請け負った建設業者は施工鉄計積第 150424003 号平成 27 年 5 月 1 日鉄道建設本部本社内各長殿鉄道建設本部各地方機関の長殿鉄道建設本部計画部長 ( 公印契印省略 ) 施工体制台帳に係る書類の提出について ( 通知 ) 標記の件について別紙要領により実施することにしたので通知するなお施工体制台帳に係る書類の提出について ( 平成 15 年 10 月 1 日鉄計積第 38 号 ) は平成 27