J. Jpn. Acad. Nurs. Sci. 37: 234–243 (2017)

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1 日本看護科学会誌 J. Jpn. Acad. Nurs. Sci., Vol. 37, pp , 2017 DOI: /jans 原 著 12 脳神経を除く全身に焦点をあてて Delphi Study on the Required Physical-Assessment Level of Stroke Patients by Nurses Part 2: Focus on Examination of Entire Body Except Cranial Nerves 加藤広美 1), *, 山内豊明 2) Hiromi Kato, Toyoaki Yamauchi キーワード : フィジカルアセスメント, デルファイ法, 脳卒中患者, 看護 Key words:physical assessment, Delphi study, stroke patients, nursing Abstract Purpose: The aim of this study was to clarify the examination skills required for whole-body physical assessment except cranial nerves of stroke patients, and the item-assessment level in the acute and recovery phases of stroke that is regarded as being essential by Certified Nurses in Stroke Rehabilitation Nursing (SRN). Method: The Delphi method was used for this quantitative descriptive study. A newly developed, self-administered questionnaire was distributed by mail to 126 stroke-rehabilitation certified nurses, from whom an expert panel was organized. The questionnaire consisted of 98 items regarding physical examination except for cranial nerves during the acute and recovery phases of stroke. An established consensus was defined based on 51% agreement on the results of the third survey. Results: Participants included consented candidates that totaled 126, with responses from 105 for the first round, 86 for the second round, and 87 for the third round. The nurses reached a practice-level consensus on 62 acute- and 56 recovery-phase items. Furthermore, an assessmentlevel consensus was reached for 32 acute- and 34 recovery-phase items. Discussion: The selected skills of practice-level items suggested the physical assessment of stroke patients, and degree and presence or absence of dysfunction associated with stroke onset as fields of exploration to determine self-care ability. 要 旨 目的 : 脳卒中リハビリテーション看護認定看護師 ( 以下 SRN) が活用の必要性を認識している, 脳卒中患者に対する 12 脳神経を除いた全身のフィジカルアセスメント項目を明らかにし, 臨床現場において望まれる実施到達度とその項目について検討することである. 受付日 :2016 年 11 月 16 日受理日 :2017 年 6 月 23 日 1) 日本赤十字豊田看護大学看護学科 Japanese Red Cross Toyota College of Nursing 2) 名古屋大学大学院医学系研究科看護学専攻 Graduate School of Medicine, Nagoya University * Japan Academy of Nursing Science 234 J. Jpn. Acad. Nurs. Sci., Vol. 37, 2017

2 方法 : デルファイ法を用いて, 全国の SRN126 名に郵送で質問紙調査を 3 回行った. 内容的妥当性と信頼性を検討した上で診査 98 項目を調査し, コンセンサスを示す同意率は 51% に設定した. 結果 : 参加同意者は 126 名で, 第 1 回調査 105 名 第 2 回調査 86 名 第 3 回調査 87 名から返信があり, 実践レベルでは急性期 62 項目 回復期 56 項目, アセスメントレベルでは急性期 32 項目 回復期 34 項目がコンセンサスを得た. 結論 : 実践レベルの実施到達度が必要とされる項目は, 脳卒中の発症に伴う機能障害の有無と程度, セルフケア能力をその場で看護師が判断すべき診査項目であることが示唆された. Ⅰ. 諸言 フィジカルアセスメントとは, 患者の症状や徴候から情報を収集し, 必要に応じて視診や触診, 聴診, 打診を行い, 患者の状態を判断することである ( 山内, 2011). 医療の高度化や急速な高齢化, 在宅への移行に伴い, 看護師の判断力への期待が高まっている中で, フィジカルアセスメントは看護実践力を強化する上で必須の技術であり, 多くの大学で必修科目となっている一方, 単位数や時間, 教授方法は様々である ( 篠崎 山内,2006). 看護基礎教育で実施されているフィジカルアセスメント教育は, 系統別に行われていることが多い ( 角濱,2010; 太田ら,2010; 澁谷ら,2010). しかし, 滝島 (2011) は系統別の枠組みでのフィジカルアセスメント教育を受けた新人看護師がフィジカルアセスメントをあまり活用できていないことを明らかにしており, 鈴木 遠藤 (2012) は看護基礎教育で行われているフィジカルアセスメント教育の内容の一部しか臨床では実践されていないことを明らかにしている. また, 高橋ら (2013) の研究においても, 看護系大学におけるフィジカルアセスメントには, 実技演習が必要不可欠な項目と知識の習得で十分と考えられる項目があることが示唆されており, 現在もなおその教授方法について検討が必要であることが言える. つまり, 看護基礎教育での教育到達点と, より実践に応用できる教授方法を明らかにすることが求められている. しかし, 看護師が行うフィジカルアセスメントには, 患者の年齢や疾患 病態など多くの影響因子がある. そのため我々は, 平成 20 年の入院受療率が最も多かった脳卒中 ( 厚生労働省,2010) に焦点をあて, 脳卒中患者に必要なフィジカルアセスメントについて, 第 1 報としてまずは 12 脳神経に関するフィジカルイグザミネーション 40 項目について検討した. その結果, 看護師が臨床場面でフィジカルイグザミネーションを行い正常 異常の判断をすることが必要な項目と, 他職種からフィジカルイグザミネーションの結果を得ること が可能であると考えられる項目, つまり各項目の実施到達度が明らかになった ( 加藤 山内,2015). これにより, 看護基礎教育の中で実技演習が必要な項目と知識習得で十分である項目, つまり教育到達点について示唆を得ることができた. しかし, 看護師は疾病と生活の両面から患者の状態を捉える必要があり,12 脳神経の診査のみでは, 生活の影響に関するフィジカルアセスメントが十分であるとは言えない. 従って,12 脳神経以外のフィジカルイグザミネーションにも焦点をあて, 脳卒中患者に必要なフィジカルアセスメントについてさらに検討する必要がある. 第 1 報に続いてこの研究を行うことで, 脳卒中を発症したことによる生活への影響をふまえた脳卒中患者に必要なフィジカルアセスメントを明らかにできると考える. これは看護師の実践力強化に繋がると共に, 看護基礎教育での教授方法への 1 つの示唆になると考える. Ⅱ. 研究目的 本研究の目的は, 脳卒中患者に必要な 12 脳神経を除く全身のフィジカルアセスメントを明らかにし, 臨床現場において望まれる実施到達度とその項目について検討することである. Ⅲ. 研究方法 1. 研究デザイン 研究デザインは, コンセンサス メソッドのひとつであるデルファイ法を用いた. デルファイ法は 調査 - 分析 -フィードバック- 調査 というように回収した調査結果を提示した上で, 同一の対象者 ( パネリストと呼ぶ ) に質問紙調査を実施することにより, 意見の集約を行う方法である (Polit & Beck, 2008/2010). 2. 調査対象者デルファイ法ではパネリストにその調査の専門家を 235 J. Jpn. Acad. Nurs. Sci., Vol. 37, 2017

3 選定しなければ, 信頼性を確保することができない (Polit & Beck, 2008/2010). 従って, 本研究のパネリストは脳卒中看護のスペシャリストである, 脳卒中リハビリテーション看護認定看護師とした. 平成 25 年 6 月 1 日において日本看護協会 (2013) ホームページに所属施設と氏名が公表されている脳卒中リハビリテーション看護認定看護師を研究対象者と設定し, 該当する看護師 280 名が在籍する全ての所属施設 (244 施設 ) に向けて, 看護部長宛てに研究協力依頼を行った. 研究協力承諾書の署名と返信をもって研究協力の同意が得られたとみなし, 研究協力に承諾された 129 施設 (52.8%)( 所属している脳卒中リハビリテーション看護認定看護師は 145 名 ) に対し, 看護部長より研究対象者に, 研究参加の依頼を行った. 同意書の署名と返信をもって研究参加に同意が得られたとみなした. 3. 倫理的配慮調査対象者の権利を守るために, 研究説明書において, 研究の目的, デルファイ法の方法, 調査への参加は自由であること, また調査期間中のいずれの時点でも同意を撤回することが可能であり, 同意の撤回となる場合についても対象者はなんら不利益を生じることはないこと, 研究結果公表時の匿名性の確保を説明した. 本研究は名古屋大学大学院医学系研究科生命倫理審査委員会の承諾を得て実施した ( 承認番号 ). 4. 質問紙の概略質問紙は独自で作成したものを使用した. 脳卒中看護に必要と考えられるフィジカルアセスメントが含まれる項目を, フィジカルアセスメントに関連する参考書 10 冊 (Barkauskas et al., 1994/1998;Bickley, 2007/ 2008; 藤崎 伴,2001; 松尾ら,2011; 三上ら,2010; 村上 堺,2010; 小野田ら,2004; 山内,2011; 横山 石川,2005; 横山,2011) で共通に掲載されている項目から抽出した. それをもとに,2010 年 ( 脳卒中リハビリテーション看護認定看護師の認定開始年 ) に認定を取得した 3 名の脳卒中リハビリテーション看護認定看護師にインタビューを実施し, 質問項目の過不足や内容的妥当性を検討の上, 一般状態 呼吸 循環 腹部 話す, 摂食嚥下 身体を動かす 高次脳機能の 7 つのカテゴリーに分類される 86 項目を抽出した. その後, 質問紙の安定性を確認するため, 脳卒中リハビリテーション看護認定看護師 10 人を対象に, 再テスト法にてプレテストを実施した. 質問は, 脳卒中患 者に対するフィジカルアセスメントで, 以下のフィジカルアセスメントの項目は,1~4 のどれにあてはまると思いますか? である. 急性期と回復期を想定し, それぞれあてはまるにチェックするよう依頼した. は 1. 看護師がフィジカルイグザミネーションを含めて実施し, その患者のフィジカルアセスメントに活用するべき項目である ( 以下実践レベルと表記する ) 2. 看護師がフィジカルイグザミネーションの実施に至らなくとも, 知識としては理解しており, 他の医療従事者 ( 医師やリハビリテーションスタッフなど ) が患者に実施したフィジカルイグザミネーションの結果を情報共有し, 看護の視点でその情報を患者のフィジカルアセスメントに活用すべき項目である ( 以下アセスメントレベルと表記する ) 3. 脳卒中患者の急性期もしくは回復期では, 優先度の高い項目ではない 4. このフィジカルイグザミネーションを知らない とした は, 脳卒中看護に必要なフィジカルアセスメントの実施到達度を示す尺度として設定した. また調査対象者には, 本調査が 看護においてその項目は 1~4 のどれにあてはまるか を問うもので, 回答者自身の能力を問うものではないことを説明した. 急性期と回復期の定義についてだが, 病気の分類として急性期は直後から 1 週間, 回復期は 2~3 週間から 3~6 か月後までという目安はあるものの ( 田村,2015), 患者の病態によるところが多く, 時期の基準を明確にすることは困難であると考えた. しかし, 脳卒中リハビリテーション看護認定看護師教育課程の中で, 急性期は病態の悪化がみられたり頭蓋内圧亢進のピークであり安静臥床が必要であること, 頭蓋内圧亢進のピークが過ぎると回復期へ移行し安静臥床から日常生活行動の拡大に向けたリハビリテーションが開始される ( 林,2015) こと, つまり各期での病態の特性を共通理解されていることをふまえた上で, 急性期と回復期は定義しなかった. この質問紙での再テスト法の結果を, 各項目に対して Wilcoxon の符号付順位和検定にて確認した結果,2 回の調査間で急性期回復期共に P < 0.01 にて有意差のある項目はみられなかったため, この質問紙項目にて本調査を実施した. 5. データ収集方法合計 3 回の本調査にてデータ収集を行った. まずは平成 25 年 8 月中旬から 9 月に, 研究参加の同意が得られた対象者へ質問紙を郵送し, 第 1 回調査を実施した. 第 1 回の調査では項目の回答を求めると共に自由 日本看護科学会誌 37 巻 (2017) 236

4 記載欄を設け, 質問紙で挙げられている項目以外で脳卒中看護に必要と考えられるフィジカルアセスメントがある場合は記入するよう依頼した. 次に, 第 2 回調査を平成 25 年 10 月に実施した. 第 1 回の調査結果を同封して, 第 2 回の質問紙を郵送した. 第 2 回調査の項目は, 第 1 回の質問紙に加えて, 第 1 回調査時の自由記載欄で複数の対象者が共通に挙げた診査 12 項目を追加したものとした. なお, 第 2 回以降の調査では自由記載を除いた. 第 1 回の調査結果は, それぞれの質問項目について 1~4 の各が選択された割合をグラフにすることでフィードバックし, その結果を検討の参考にしたうえでもう一度質問紙に回答するよう依頼した. 最後に, 第 3 回調査を平成 25 年 11 月に実施した. 前回の調査と同様に, 第 2 回の調査結果を同封して, 第 3 回の質問紙を郵送し, 回答を依頼した. 第 3 回の質問紙は第 2 回調査と同じ質問項目とした. 6. 分析方法第 3 回の調査結果をもって, これを本研究でのコンセンサスとした. コンセンサスを示す同意率は 51% で設定し, 各が 51% 以上の回答を得られた場合は, そのでコンセンサスが得られたとみなして分析した. コンセンサスを示す同意率の設定には確立した同意率がない (Polit & Beck, 2008/2010). 本研究は模索的な調査であることから, 同意率を 51% とし,51~ 69.9% を低い同意,70~79.9% を中程度の同意,80% 以上を高い同意というように程度を分類して検討することとした. Ⅳ. 結果 協力承諾を得られた 129 施設 ( 所属している脳卒中リハビリテーション看護認定看護師 145 名 ) を介して研究参加の依頼を行った結果, 研究参加の承諾が得られた脳卒中リハビリテーション看護認定看護師は 86.8%(n = 126),3 回の調査の回収率は, 第 1 回調査 83.3%(n = 105), 第 2 回調査 68.2%(n = 86), 第 3 回調査 69.0%(n = 87) であった. 本研究にて実践レベルの実施到達度でコンセンサスが得られた項目は, 急性期 62 項目, 回復期 56 項目であった. アセスメントレベルの実施到達度でコンセンサスを得られた項目は, 急性期 32 項目, 回復期 34 項目であった. コンセンサスを得られなかった項目は, 急性期 4 項目, 回復期 8 項目であった. なお, 質問の 3. 脳卒中患者の 急性期もしくは回復期では, 優先度の高い項目ではない 4. このフィジカルイグザミネーションを知らない で同意に至った項目はなかった. 一般状態 8 項目 : 表 1 では, 急性期 回復期問わずすべてが中 ~ 高い同意率にて実践レベルのコンセンサスを得た. 呼吸 11 項目 : 表 1 では, 急性期 : 実践レベル 7 項目 ( 全て高い同意 ), アセスメントレベル 3 項目 ( 全て中程度 ) で同意を得た. 急性期で同意に至らなかった ばち状指の有無 ( 回復期 : アセスメントレベル ) と回復期で同意に至らなかった 胸部の外観や動きの左右対称性 ( 急性期 : 実践レベル ) を除き, これらの項目は回復期でも同様の実施到達度でコンセンサスに至ったが, 項目によって同意の程度が低下した. また, 急性期 回復期共にアセスメントレベルでコンセンサスを示した項目は, 打診の診査であった. 循環 12 項目 : 表 1 では, 急性期 : 実践レベル 6 項目 ( 中 ~ 高い同意 ), アセスメントレベル 4 項目 ( 低い~ 中程度 ), コンセンサスが得られなかった項目は 2 項目であり, 回復期では, 実践レベル 2 項目 ( 高い同意 ), アセスメントレベル 6 項目 ( 低い同意 ) であり,4 項目は同意に至らなかった. 腹部 9 項目 : 表 1 は, 急性期 : 実践レベル 7 項目, アセスメントレベル : 2 項目が同意を得た. 回復期は 視診による拍動の有無 がコンセンサスに至らなかったが, それ以外は急性期と同じ項目が同じ実施到達度にてコンセンサスに至った. 話す, 摂食 嚥下 11 項目 : 表 2 では, 急性期 : 実践レベル 9 項目, アセスメントレベル :1 項目がコンセンサスを得た. 側頭下顎関節の開口の動きや音の視診 触診 のみ, コンセンサスが得られなかった. 回復期では全ての項目でコンセンサスが得られ, 実践レベルは急性期と同じ 9 項目, アセスメントレベルは 2 項目であった. また, 急性期 回復期共に, 実践レベルでコンセンサスを得た項目は中程度 ~ 高い同意, アセスメントレベルは低い同意であった. 身体を動かす 30 項目 : 表 2 では, 急性期において全ての項目でコンセンサスが得られ, 実践レベル :23 項目, アセスメントレベル :7 項目であった. 回復期では, 同意に至らなかった 関節可動域 (ROM) の測定 を除き, 急性期と同じ実施到達度で同意を得た. 高次脳機能 17 項目 : 表 3 では, 急性期において全ての項目でコンセンサスが得られ, 実践レベル :2 項目, アセスメントレベル :15 項目でコンセンサスを得た. 回復期では, 実践レベル :3 項目, アセスメントレベル :13 項目, Delirium Rating Scale( 以下 DRS と記す ) はコ 237 J. Jpn. Acad. Nurs. Sci., Vol. 37, 2017

5 表 1 第 3 回調査における対象 87 名の脳卒中患者に必要な 一般状態 呼吸 循環 腹部 のフィジカルアセスメント項目に対 する同意率の急性期 回復期別比較 質問項目 急性期 同意率 (%) 回復期 程度 同意率 (%) 一般状態 1 現在の健康状態 高 高 2 現病歴 高 高 3 既往歴 高 高 4 家族歴 高 中 5 生活歴 高 高 6 バイタルサイン測定 高 高 7 意識状態 (Japan Coma Scale, Glasgow Coma Scale など ) 高 高 8 頭蓋内圧亢進症状 ( 頭痛 嘔気 嘔吐 意識障害 瞳孔径の左右差など ) の有無 高 中 呼吸 1 呼吸状態 ( 呼吸数 リズム パターン ) 高 高 2 チアノーゼの有無 高 高 3 ばち状指の有無同意なし 低 4 胸郭の変形の有無と胸郭拡張の状態, 外観や動きの左右対称性 高同意なし 5 肺野全体の打診 中 低 6 横隔膜の位置を確認する打診 中 低 7 横隔膜の動きを評価する打診 中 低 8 呼気と吸気の割合 ( 呼吸音 ) 高 低 9 聴診部位と呼吸音の関係 ( どこで何が聴こえたか ) 高 中 10 呼吸音左右差の有無 高 高 11 異常呼吸音の有無 高 高 循環 1 胸壁の観察 ( 陥没 隆起 膨隆 ) 中同意なし 2 心尖拍動の確認 中 低 3 頸静脈の怒張の有無 高同意なし 4 浮腫の有無 高 高 5 視診による中心静脈圧の推定 低 低 6 頸動脈の触知 中同意なし 7 頸動脈と心尖拍動を同時に触知 低 低 8 全身の動脈の触知 中同意なし 9 末梢冷感の有無の触診 高 高 10 心音の聴診同意なし 低 11 聴診による心雑音の有無 低 低 12 頸動脈の聴診 ( 血管雑音 ) 同意なし 低 腹部 1 腹部の外観 ( 左右対称性, 臍の位置 大きさ, 怒張した静脈や腫瘤の有無 ) 高 低 2 視診による腹部の拍動の有無 低同意なし 3 腸蠕動音の聴診 高 高 4 腹部の触診による便の有無の確認 高 高 5 腹部の触診による圧痛の有無の確認 中 低 6 腹部の触診による腹水, 腫瘤の有無の確認 低 低 7 腹部の打診によるガスや便の有無の確認 中 中 8 腹部の打診による腹水 腫瘤の有無の確認 低 低 9 腹部の触診による下腹部 ( 膀胱 ) の緊満の有無 * 高 高 測定の尺度は,1 看護師がフィジカルイグザミネーションを含めて実施し, その結果を患者のフィジカルアセスメントに活用すべき項目である 2 看護師がフィジカルイグザミネーションの実施に至らなくとも, 知識としては理解しており, 他の医療従事者 ( 医師やリハビリテーションスタッフなど ) が患者に実施したフィジカルイグザミネーションの結果を情報共有し, 看護の視点でその情報を患者のフィジカルアセスメントに活用すべき項目である であり, 同意率 51% 未満であった項目は同意なしと表記した 程度低 : 低い同意 (51~69.9%) 中 : 中程度の同意 (70~79.9%) 高 : 高い同意 (80% 以上 ) c)*: 第 2 回目以降の調査で追加した項目 程度 ンセンサスを得られなかった. また, mini mental state examination( 以下 MMSE と記す ) は急性期でアセスメントレベル, 回復期で実践レベルの実施到達度にて同意を得た. Ⅴ. 考察 本研究ではパネリストを脳卒中リハビリテーション 看護認定看護師とした. 脳卒中リハビリテーション看 日本看護科学会誌 37 巻 (2017) 238

6 表 2 第 3 回調査における対象 87 名の脳卒中患者に必要な 話す, 摂食 嚥下 身体を動かす のフィジカルアセスメント項目に 対する同意率の急性期 回復期別比較 質問項目 急性期 同意率 (%) 回復期 程度 同意率 (%) 話す, 摂食 嚥下 1 口唇の視診 ( 色, 潰瘍や亀裂, 口角裂傷の有無 ) 高 高 2 口唇の横引き ( イー ), 突出 ( ウー ) ができるか 高 高 3 構音障害の有無 : パ行タ行の発音ができるかなどの確認 高 高 4 鼻声の有無 高 高 5 嗄声の有無 高 高 6 側頭下顎関節の開口の動きや音の視診 触診同意なし 低 7 口腔内 ( 歯と歯肉の状態, 粘膜の色 ) の視診 高 高 8 頸部の直立性, 前屈 伸展 側方回転ができるか 中 中 9 リンパ節の腫脹の有無視診 触診 低 低 10 反復唾液嚥下テスト (RSST: repetitive saliva swallowing test)* 高 中 11 改定水飲みテスト (MWST: modified water swallow test)* 中 中 身体を動かす 1 臥位の視診 高 高 2 座位の視診 高 高 3 立位の視診 : 脊柱の形態の左右対称性 奇形や彎曲の有無, 下肢の形態の左右対称性 奇形 膝の曲り 程度 中 高 4 歩行の視診 : 普通の歩行, 継ぎ足歩行 高 高 5 関節の視診 触診 : 圧痛 腫脹 発赤 熱感 捻髪音 変形の有無 中 中 6 拘縮の有無の視診 高 高 7 バレー徴候の観察 高 中 8 ミンガチーニ徴候の観察 高 中 9 筋トーヌスの観察 中 中 10 除皮質硬直肢位と除脳硬直肢位の有無 高 中 11 関節可動域 (ROM) の測定 低同意なし 12 徒手筋力測定法 (MMT) 高 高 13 ブルンストロームステージ 低 中 ( 知覚機能の評価 ) 14 表在知覚 触覚 高 中 15 表在知覚 痛覚 高 中 16 表在知覚 温度覚 高 中 17 深部知覚 運動覚 中 低 18 深部知覚 位置覚 低 低 19 深部知覚 振動覚 低 低 20 深部知覚 ロンベルグ試験 低 低 21複合知覚 立体認知 低 低 22複合知覚 2 点識別 低 低 ( 反射 ) 23深部腱反射 低 中 24表在性反射 低 中 25病的反射 低 低 ( 小脳機能の評価 ) 26指鼻指試験 高 中 27急速変換試験 ( 手回内 回外試験 ) 高 中 28踵膝試験 ( 踵すね試験 ) 高 中 29バーセルインデックス * 低 中 30 FIM:functional independence measure( 機能的自立度評価表 )* 低 高 測定の尺度は,1 看護師がフィジカルイグザミネーションを含めて実施し, その結果を患者のフィジカルアセスメントに活用すべき項目である 2 看護師がフィジカルイグザミネーションの実施に至らなくとも, 知識としては理解しており, 他の医療従事者 ( 医師やリハビリテーションスタッフなど ) が患者に実施したフィジカルイグザミネーションの結果を情報共有し, 看護の視点でその情報を患者のフィジカルアセスメントに活用すべき項目である であり, 同意率 51% 未満であった項目は同意なしと表記した 程度低 : 低い同意 (51~69.9%) 中 : 中程度の同意 (70~79.9%) 高 : 高い同意 (80% 以上 ) c)*: 第 2 回目以降の調査で追加した項目 護認定看護師は, 看護師としての経験が 5 年以上あり, 内 3 年以上は脳卒中看護の分野での実務経験を持って いる. また教育基準カリキュラムにはフィジカルアセ スメントが含まれていることから, 脳卒中看護につい て保証された最も高いスペシャリストであり, フィジ カルアセスメントに関する知識もあると言える. 従っ 239 J. Jpn. Acad. Nurs. Sci., Vol. 37, 2017

7 表 3 第 3 回調査における対象 87 名の脳卒中患者に必要な 高次脳機能 のフィジカルアセスメント項目に対する同意率の急性期 回復期別比較 質問項目 急性期 回復期 同意率 (%) 程度 同意率 (%) 程度 1MMSE(mini mental state examination) 低 低 2DRS(Delirium Rating Scale)* 低同意なし 3 改訂長谷川式簡易知能評価スケール (HDS-R) 低 中 4WAIS-III ウエクスラー記憶検査 高 中 5 三宅式記銘力検査 中 中 6Rey 複雑図形検査 高 高 7Benton 視覚記銘検査 中 高 8Rey-Osterrieth 複雑図形検査 * 中 中 9 標準失語症検査 (SLTA: Standard Language Test of Aphasi* 高 中 10WAB(Western Aphasia Battery) 失語症検査 * 高 高 11 線分二等分検査 * 中 低 12 線分抹消検査 * 低 低 13 行動性無視検査 (BIT: Behavioural inattention test) 中 中 14 前頭葉機能検査 (FAB: Frontal assessment battery) 中 中 15BADS(behavioural assessment of the dysexecutive syndrome) 中 中 16 標準注意検査法 (CAT: Clinical Assessment for Attention) 中 中 17TMT(trail making test)* 中 中 測定の尺度は,1 看護師がフィジカルイグザミネーションを含めて実施し, その結果を患者のフィジカルアセスメントに活用すべき項目である 2 看護師がフィジカルイグザミネーションの実施に至らなくとも, 知識としては理解しており, 他の医療従事者 ( 医師やリハビリテーションスタッフなど ) が患者に実施したフィジカルイグザミネーションの結果を情報共有し, 看護の視点でその情報を患者のフィジカルアセスメントに活用すべき項目である であり, 同意率 51% 未満であった項目は同意なしと表記した 程度低 : 低い同意 (51~69.9%) 中 : 中程度の同意 (70~79.9%) 高 : 高い同意 (80% 以上 ) c)*: 第 2 回目以降の調査で追加した項目 て, 得られた本研究結果は信頼性のある結果であり, 対象者として妥当であると考える. 回答結果全体を概観すると, 急性期または回復期のどちらかで同意なしに至った 12 項目を除いて, 急性期と回復期で実施到達度が異なる項目は MMSE のみであったことから, 脳卒中看護に必要な 12 脳神経を除く全身のフィジカルアセスメントの実施到達度は急性期と回復期で概ね異ならないと考えられた. 一般状態 に関する項目は問診に該当する部分であり, 脳卒中患者においても必須項目と言える. 特に, バイタルサイン測定や意識状態は急性期 回復期共に高い程度で実践レベルの同意を得たが, これらの項目は脳卒中発症による異常を示す項目であると同時に, 生きている ことを示すサインでもある. 山内 (2011) は, フィジカルアセスメントを行う上で 生きている ための機能と 生きていく ための機能を診る診査があり, 生きている 機能を診るフィジカルアセスメントは繰り返し把握する必要があることを述べていることから, これらの項目が急性期 回復期共に高い程度で実践レベルの同意を得たことは妥当であると考えられた. 呼吸 の診査では, 回復期で同意の程度は下がるも のの, 急性期とほとんど同じ項目が実践レベルにてコンセンサスを得ており, 特に呼吸音に関する項目は回復期でも高い程度の同意を示した. これは, 脳卒中の発症により嚥下機能の低下や誤嚥性肺炎, 肺水腫などの合併症を引き起こすリスクがあり, 看護師はその徴候の有無を観察する必要があるからであろう. また, 急性期 回復期共にアセスメントレベルで同意を得た 3 項目 ( 表 1: 呼吸 567) は, 脳卒中による異常を顕著に示す項目でないことから, 脳卒中により生じる異常や合併症については実践レベル, それ以外の異常はアセスメントレベルが求められることが示唆された. この結果は第 1 報 ( 加藤 山内,2015) でも同様であった. 循環 の項目では, 急性期にて中程度 ~ 高い程度で実践レベルのコンセンサスを得たが, 回復期になると同意なしまたは低い~ 中程度と同意の程度に低下がみられており,4 項目 ( 表 1: 循環 25711) は急性期 回復期共にアセスメントレベルで同意を得た. これらから, 急性期では生命兆候を確認する循環のフィジカルアセスメント項目や合併症である心不全の徴候をみる項目が実践レベルにて必要であり, その必要度は回復期に移行することで低下すると考えられた. また, 回復期では 4 項目が同意に至っていない. 循環を診る 日本看護科学会誌 37 巻 (2017) 240

8 フィジカルアセスメントは 生きている ことを診査する項目である一方, 脳卒中の回復期では比較的頻度の少ない異常を示す項目である. 回復期の場合は, バイタルサイン測定を行うことで 生きている 機能のスクリーニングをすることが可能であるため, 意見が分かれたことが示唆された. 腹部 の項目では 視診による腹部の拍動の有無 が回復期で同意に至らず 2 項目 ( 表 1: 腹部 68) がアセスメントレベルでコンセンサスを得ている. これらは脳卒中による異常を顕著に示す項目ではないため, アセスメントレベルでの同意となったり意見が分かれ同意に至らなかったと考える. それ以外の項目は実践レベルでコンセンサスを得ており, 特に排泄に関する項目 ( 表 1: 腹部 349) は急性期 回復期ともに高い程度の同意を得ている. これは, 脳卒中の発症による機能低下と関連していることが考えられる. 脳卒中患者は ADL の低下, 便意や尿意の感覚がわからない, 意思疎通困難によりそれらを伝えられない等, これまで自分で行っていた排泄行為を行えなくなることがある. そのため看護師は, 発症による機能低下が日常生活にどのような影響を及ぼすかを理解し, 意図的にそのような徴候を観察し, 日常生活援助を実施する必要がある. また, 打診による診査 ( 表 1: 呼吸 567, 腹部 8) はアセスメントレベルで同意に至ったが, 腹部の打診によるガスや便の有無の確認 は急性期 回復期共に実践レベルで中程度の同意を得ている. Colwell & Smith(1985) の報告では, 打診は臨床現場で 75% の看護師が全く使わないと答え,Secrest ら (2005) の報告では時々使用すると述べている. 本調査の結果では項目により実施到達度に違いがあった. このことから, 看護として何を診る目的でそれぞれのフィジカルアセスメントを実施するかにより, 打診の診査も他の方法による診査と変わらず実践レベルでの実施到達度が求められる項目があることが示唆された. 話す 摂食嚥下 では 側頭下顎関節の開口の動きや音の視診 触診 が急性期では同意に至らず回復期にてアセスメントレベルでコンセンサスを得た. また リンパ節の主張の有無視診 触診 もアセスメントレベルで同意を得たが, この 2 項目は脳卒中による異常を顕著に示す項目ではないためアセスメントレベルでの実施到達度に至ったと考えられる. その他の項目は全て中 ~ 高い程度で実践レベルの同意を得ている. これらは脳卒中による異常の有無を示す項目であり, これまでの実施到達度と同様の傾向であることが言え る. 特に, 話すことや食事を摂ることは, 人間が生きていく中で欠かせない営みであり, それらの異常の有無を判断することや看護介入を検討することは重要な看護である. 摂食 嚥下の機能評価や介入は言語療法士も関わる内容であるが, 食事介助は主に看護師によって行なわれることが多いことから, 看護師は食事援助に必要なフィジカルイグザミネーションの技術を身に着け, その結果を踏まえて援助を行うと認識していることが考えられた. 身体を動かす の診査も, 脳卒中により身体機能に影響がある項目であることから, 急性期回復期ともに多くが実践レベルでコンセンサスを得たと考えられる一方, 脳卒中による異常を示す項目であってもアセスメントレベルで同意を得た項目がいくつかあった ( 表 2: 身体を動かす ). これらは医師が入院時の問診で診査していることが多い. 質問の 3. 脳卒中患者の急性期もしくは回復期では, 優先度の高い項目ではない ではなくアセスメントレベルで同意に至ったことをふまえると, 看護師がフィジカルイグザミネーションの実施に至らなくとも, 診査の結果に対する知識は必要であると判断されたことがわかる. 第 1 報 ( 加藤 山内,2015) でも, 正常 異常を判断するのに急を要さず他職種が専門的に実施しており結果を情報共有できるような項目はアセスメントレベルの実施到達度でコンセンサスに至っており, 妥当な結果であると考える. また 関節可動域 (ROM) の測定 では回復期で同意に至らなかった. 脳卒中の発症は関節可動域の異常をきたすことが多く, 看護師も看護計画の中で関節可動域訓練を取り入れることが多い. 理学療法士も必ず実施している診査ではあるが, 看護師もリハビリテーションを取り入れた看護計画を立案する必要性を認識しているため, 実践レベルとアセスメントレベルで意見が分かれたのではないだろうか. 高次脳機能 では, その多くがアセスメントレベルでコンセンサスに至っているが, これらの診査は時間を要し, 結果の解釈には, より専門的な知識が求められる. 病院など多職種が協働する環境ではリハビリテーションスタッフが専門とするフィジカルイグザミネーションとも言える診査であり, 診査結果を看護介入に活用する際に急を要しない項目が多い. 従って, 看護師が実践レベルで行う必要性は高くないと判断されたと考えられる. 一方, 改訂長谷川式簡易知能評価スケール 線分二等分検査 の 2 項目は急性期 回復期共に実践レベルで同意を得ている. 改訂長谷川式簡易 241 J. Jpn. Acad. Nurs. Sci., Vol. 37, 2017

9 知能評価スケール は, 認知症や記憶障害のスクリーニング検査である. この検査は, 記憶障害を診る他の検査と比較すると簡便であるため, 実践レベルでの同意が得られたと考えられる. 同じく認知症スクリーニングテストである MMSE は急性期ではアセスメントレベル, 回復期では実践レベルでコンセンサスを得た. 改訂版長谷川式簡易知能評価スケール と比較すると, 質問数が 2 問多く図形問題が含まれていることからやや時間のかかる診査であるため, 急性期と回復期で実施到達度に違いがみられたと考える. これらの診査で正常 異常を判断する認知症や記憶障害は, 高次脳機能障害のなかでも頻度が高く, 患者の日常生活上で中核となる問題点になることが少なくない ( 下田ら,2012). また, 藤山ら (2014) は高次脳機能障害のリハビリテーションにおける看護師の役割のひとつに安全で安定した療養環境を提供することを挙げており, 見当識や記憶に障害のある患者がそのような療養環境で過ごしていけるよう関わる必要性を述べていることからも, 実践レベルの実施到達度でコンセンサスに至ったのは妥当であろう. 線分二等分検査 は, ベッドサイドなどで簡便に実施できる半側空間無視の検査だが, 半側空間無視は出現頻度が高いことで日常生活に影響を及ぼすだけでなく, 例えば車椅子で片足をフットレストに乗せたまま立ち上がろうとするなど安全を脅かす恐れがある. 看護師はこのような危険を予測し, リスクマネージメントをすることが求められるため, これらの障害を意図的に把握する必要があることから, 実践レベルでコンセンサスが得られたと考えられる. Ⅵ. 本研究の限界 本調査では, 病態の特性が認定看護師教育課程により共通理解されていることから, 急性期と回復期について定義しなかったため, 結果に影響が出た可能性が考えられる. Ⅶ. 結論 脳卒中患者に必要な,12 脳神経を除く全身のフィジカルアセスメントの実施到達度として, 実践レベルでは急性期 62 項目 回復期 56 項目, アセスメントレベルでは急性期 32 項目 回復期 34 項目のコンセンサスを得た. 実践レベルでの実施到達度が必要とされる項目は, 脳卒中の発症に伴う機能障害の有無と程度, す なわちセルフケア能力を判断する診査項目であると考 えられ, 看護師が患者の状態をその場で判断し, 看護 ケアを決定するために必要となる情報であることが明 らかになった. また, 看護師がフィジカルイグザミネー ションを行わなくとも, 他職種と情報共有することで 患者の状態を判断し, 看護ケアの決定や評価に活用す ることが可能な項目や, 情報を得るのに急を要しない 項目は, アセスメントレベルでの実施到達度が妥当で あることが示唆された. 適切な身体的アセスメントを 実施するためには, 患者の疾患について理解するとと もに, それによる生活上の支障を捉える必要性が考察 された. 謝辞 : 本研究にご協力いただきました皆様に心より感謝申し上げます. なお, 本論文は, 平成 25 年度名古屋大学大学院医学系研究科の修士論文を一部加筆修正したものである. また, 第 40 回日本看護研究学会学術集会, 第 34 回日本看護科学学会学術集会, 日本看護技術学会第 13 回学術集会にて一部を発表した. 利益相反 : 本研究における利益相反は存在しない. 著者資格 :HK は研究の着想およびデザイン, データの入手, 結果の分析と解釈, 原稿の作成を行った.TY は研究プロセス全体への助言を行った. すべての著者は最終原稿を読み, 承認した. 文 Barkauskas V. H., Baumann L. C., Stoltenberg-Allen K., et al. 献 (1994)/ 花田妙子, 中木高夫, 山内豊明訳 (1998):Health & Physical Assessment. Year Book, St. Louis ヘルス フィジカル アセスメント上巻 ( 第 1 版 ), 日総研出版, 名古屋. Bickley L. S. (2007)/ 福井次矢, 井部俊子日本語版監 (2008): ベイツ診療法 ( 第 1 版 ), メディカル サイエンス インター ナショナル, 東京. Colwell C. B., Smith J. (1985): Determining the use of physical assessment skills in the clinical setting, J. Nurs. Educ., 24(8), 藤崎郁, 伴信太郎監 (2001): フィジカルアセスメント完全ガ イド ( 第 1 版 ), 学習研究社, 東京. 藤山美由紀, 若林望嘉, 佐々木照子 ( 編 ) 深川和利 ( 監 ) (2014):NANDA-I の看護診断にもとづく高次脳機能障害の 標準看護計画 ( 第 1 版 ), メディカ出版, 大阪. 林裕子 (2015): 早期離床と基本的動作獲得への支援技術, 田 村綾子, 坂井信幸, 橋本洋一郎 ( 編 ), 脳神経ナース必携 新版 脳卒中看護実践マニュアル 脳卒中リハビリテー ション看護認定看護師 2015 年新カリキュラム準拠 ( 第 2 版 ),303, メディカ出版, 大阪. 角濱春美 (2010): 臨床で活用できるフィジカルアセスメント 技術習得の基盤として 実例に学ぶフィジカルアセスメン ト教育カリキュラム構築から授業展開まで, 看展望,35(2), 日本看護科学会誌 37 巻 (2017) 242

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1. はじめに ステージティーエスワンこの文書は Stage Ⅲ 治癒切除胃癌症例における TS-1 術後補助化学療法の予後 予測因子および副作用発現の危険因子についての探索的研究 (JACCRO GC-07AR) という臨床研究について説明したものです この文書と私の説明のな かで わかりにくいと StageⅢ 治癒切除胃癌症例における TS-1 術後補助化学療法の 予後予測因子および副作用発現の危険因子についての 探索的研究 (JACCRO GC-07AR) についてのご説明 説明 同意文書 作成日 :2014 年 5 月 27 日 施設名 : 東京医科大学八王子医療センター 1. はじめに ステージティーエスワンこの文書は Stage Ⅲ 治癒切除胃癌症例における TS-1 術後補助化学療法の予後

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