Microsoft PowerPoint 第３講_疼痛マネジメント_配布資料 (1)

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1 あさひかわ 緩 和 ケア 講 座 2015

2 第 2 講 がん 疼 痛 マネジメント 旭 川 医 科 学 病 院 緩 和 ケア 診 療 部 中 京

3 がん 疼 痛 の 特 徴 どのがんでも 発 する 進 がん 患 者 の90%が 疼 痛 を 経 験 する 70 80%は 適 切 な 鎮 痛 剤 使 で 緩 和 できる 痛 みは 体 的 苦 痛 だけでなく 理 的 社 会 的 スピリチュアルな にも 影 響 を 及 ぼし 患 者 の QOLを 著 しく 低 下 させる

4 がん 疼 痛 は 急 性 痛 と 違 う!! 転 んで 打 撲 運 動 後 の 筋 痛 お 産 の 痛 み 急 性 痛 時 間 が 経 てば 基 本 的 には 消 えていく 痛 み がん 疼 痛 増 強 しながら 続 いていく 痛 み

5 Cancer pain relief (WHO) がん 疼 痛 は 治 療 可 能 であり 治 療 されるべき がん 疼 痛 の 評 価 と 治 療 はチームアプローチに よって 最 善 の 結 果 が 得 られる がん 疼 痛 治 療 の 主 軸 は 薬 物 療 法 である オピオイド 鎮 痛 薬 オピオイド 鎮 痛 薬 鎮 痛 補 助 薬 を 痛 みの 機 序 に 応 じて 適 切 に 組 み 合 わせることで おおむね 良 好 な 鎮 痛 が 得 られる

6 本 の 講 義 内 容 この 講 義 を 受 けた 後 以 下 のことができ るようになる がん 患 者 の 痛 みの 評 価 痛 みのパターン 強 さ 性 状 が 評 価 できる がん 疼 痛 の 薬 物 治 療 評 価 をもとに 薬 物 療 法 を う がん 疼 痛 の 薬 物 療 法 ケア

7 評 価 項 どこが/いつから 痛 いか: 痛 みの 性 質 : 痛 みのパターン: 痛 みの 程 度 : 活 への 障 : 増 悪 因 軽 快 因 : 鎮 痛 治 療 の 効 果 副 作 : 診 察 画 像 :

8 痛 みの 部 位 と 経 過 を 聞 く どこが 痛 みますか? と 部 位 を 確 認 し 体 診 察 を う 痛 みの 原 因 となる 病 変 があることを 必 要 に 応 じ 画 像 検 査 などを いて 評 価 する 新 しく 出 現 した 症 状 は 新 しい 病 変 や 合 併 症 の 出 現 の 可 能 性 を 考 える 必 要 がある いつから 痛 みますか? がん 患 者 の 痛 みがすべてがんによる 痛 みとは 限 らない

9 がん 患 者 に じる 痛 みの 原 因 がん 体 に 起 因 する 痛 み 内 臓 や 神 経 の 破 壊 虚 圧 迫 牽 引 がん 治 療 に 伴 って じる 痛 み 術 後 痛 化 学 療 法 や 放 射 線 治 療 の 有 害 事 象 消 耗 や 衰 弱 によって じる 痛 み 筋 や 関 節 の 萎 縮 拘 縮 褥 創 がんとは 直 接 関 係 のない 痛 み 変 形 性 関 節 症 胃 潰 瘍 や 胆 などの 偶 発 症 PEACE project 緩 和 ケア 研 修 会 プレゼンテーション 資 料 より 引

10 痛 みの 性 状 と 分 類 体 性 痛 侵 害 受 容 性 疼 痛 内 臓 痛 神 経 障 害 性 疼 痛 痛 みの 部 位 筋 膚 内 臓 神 経 痛 みの 範 囲 ピンポイントで 限 局 的 局 所 ではなく 広 範 囲 であいまいなこと が 多 い 神 経 の 配 領 域 痛 みの 特 徴 と 随 伴 症 状 動 かすと 痛 みが 悪 化 する 圧 痛 がある 悪 嘔 吐 発 汗 を 伴 うことがある 感 覚 鈍 感 覚 過 敏 運 動 痺 を 伴 うこと がある 治 療 鎮 痛 薬 が 有 効 レス キューを 活 体 動 時 痛 には 鎮 痛 薬 以 外 の 治 療 も 必 要 鎮 痛 薬 が 有 効 鎮 痛 薬 に 加 えて 鎮 痛 補 助 薬 が 必 要 なこ とがある 痛 みの 表 現 うずくような ズキ ズキ ヒリヒリ 鋭 い 痛 み 重 い 痛 み 鈍 い 痛 み ズーンとした 痛 み 押 されるような ビリビリ 電 気 が るような しびれる じんじん 焼 けるよ うな

11 鋭 い ズキズキ 脈 打 つような(ズキンズキン) ヒリヒリ うずくような しみるような 鈍 い 重 い ズーン ギューッ 圧 迫 されたような 体 性 痛 内 臓 痛 電 気 が 走 るような(ビリビリ) キリキリ ビーンと 走 るような 正 座 をした 後 のしびれるような ジンジン 締 めつけられるような 針 で 刺 すような チクチク 神 経 障 害 性 疼 痛 チリチリ ビリビリ ひきつるような 突 っ 張 るような 焼 けるような こるような 筋 肉 がけいれんするような 筋 れん 縮

12 痛 みのパターンを 聞 く 痛 みはパターンから 持 続 痛 と 突 出 痛 に 分 けら れる 一 日 中 ずっと 痛 い 時 々 痛 くなる 持 続 痛 持 続 痛 + 突 出 痛 突 出 痛

13 持 続 痛 と 突 出 痛 の 問 診 パターン( 持 続 痛 か 突 出 痛 か)の 確 認 今 いたいですか? じっとしていても 痛 いですか? いいえ 突 出 痛 の 種 類 を 確 認 どういうときに 痛 くなりますか? はい 持 続 痛 動 くときなど 痛 みが 出 るときに きっかけはありますか? 何 もしていないのに 突 然 痛 みが 強 くなりますか? 薬 の 切 れ に 痛 くなりますか? 体 動 時 痛 発 作 痛 薬 の 切 れ の 痛 み

14 痛 みの 強 さを 聞 く Numerical Rating Scale (NRS) 症 状 の 程 度 を 数 値 化 して 聞 く 症 状 が 全 くないときを0 これ 以 上 ひどい 症 状 が 考 えられないときを 10とすると 今 日 の( 症 状 の) 強 さは どれくらいになりますか? 全 く なかった これ 以 上 耐 えられないほど ひどかった 痛 み PEACE project 緩 和 ケア 研 修 会 プレゼンテーション 資 料 より 引 部 改 変

15 活 の 障 満 度 を 聞 く 活 に どのような 障 がありますか? 今 の 治 療 で 満 されていますか?

16 理 学 所 ( 診 察 ) 視 診 膚 転 移 帯 状 疱 疹 褥 瘡 など 姿 勢 悪 性 腸 腰 筋 症 候 群 ( 下 肢 を 伸 ばすと 痛 い) 触 診 痛 覚 過 敏 異 常 感 覚 アロディニア 叩 打 痛 圧 痛 運 動 神 経 の 状 態

17 理 学 所 ( 診 察 ) 単 純 X 線 写 真 : 腸 閉 塞 の 所 など CT PET: 腫 瘍 の きさ 位 置 浸 潤 の 状 態 転 移 神 経 叢 との 関 係 など MRI: 頭 蓋 内 病 変 椎 体 転 移 の 脊 髄 圧 迫 の 状 況 など シンチグラフィー: 転 移

18 評 価 項 どこが/いつから 痛 いか: 痛 みの 性 質 : 痛 みのパターン: 痛 みの 程 度 : 活 への 障 : 増 悪 因 軽 快 因 : 鎮 痛 治 療 の 効 果 副 作 : 診 察 画 像 :

19 本 の 講 義 内 容 この 講 義 を 受 けた 後 以 下 のことができ るようになる がん 患 者 の 痛 みの 評 価 痛 みのパターン 強 さ 性 状 が 評 価 できる がん 疼 痛 の 薬 物 治 療 評 価 をもとに 薬 物 療 法 を う がん 疼 痛 の 薬 物 療 法 ケア

20 鎮 痛 薬 の 使 い に 関 する5 原 則 経 的 に (by mouth) 時 刻 を 決 めて 規 則 正 しく (by the clock) 痛 みが 出 てから 鎮 痛 薬 を 投 与 する 頓 式 だけ では 痛 みが 消 失 した 状 態 を 維 持 できない 除 痛 ラダーに 沿 って (by the ladder) 患 者 の 命 予 後 の 短 に 関 わらず 痛 みの 程 度 に 応 じて 躊 躇 せず 必 要 な 鎮 痛 薬 を 選 択 する 患 者 ごとの 個 別 的 な 量 で (for the individual) その 上 で 細 かい 配 慮 を (with attention to detail)

21 WHO 三 段 階 除 痛 ラダー 第 三 段 階 第 段 階 第 段 階 弱 オピオイド コデイン トラマール 強 オピオイド モルヒネ オキシコドン フェンタニル オピオイド 鎮 痛 薬 ± オピオイド 鎮 痛 薬 ± 鎮 痛 補 助 薬

22 WHO 三 段 階 除 痛 ラダー 痛 みが 徐 々に 増 強 する 場 合 痛 みが 放 置 されていた 場 合 強 い 痛 みが 急 激 に 出 現 した 場 合 中 等 度 から 強 度 の 痛 みに 用 いる オピオイド 軽 度 から 中 等 度 の 痛 みに 用 いる オピオイド 非 オピオイド 継 続 的 な 評 価 を 繰 り 返 しながら 順 番 に 上 がっていく 階 段 式 適 切 なフロアを 即 時 に 選 択 する エレベーター 式 IASP Pain Clinical Updates 2005 PEACE project 緩 和 ケア 研 修 会 プレゼンテーション 資 料 より 引 改 変 部 改 変

23 がん 疼 痛 治 療 のアルゴリズム アセトアミノフェン またはNSAIDsの 開 始 オピオイドの 導 入 残 存 増 強 した 痛 みの 治 療 持 続 痛 の 治 療 突 出 痛 の 治 療 PEACE project 緩 和 ケア 研 修 会 プレゼンテーション 資 料 より 引

24 アセトアミノフェン 消 化 管 障 害 や 腎 機 能 障 害 を じにくい アルコール 多 飲 者 や 肝 機 能 障 害 のある 患 者 では 肝 不 全 に 注 意 が 必 要 内 服 薬 坐 薬 注 射 薬 がある 常 量 ( 投 与 経 路 によらずほぼ 同 様 ) 1 回 300 1,000mgを 投 与 1 最 投 与 量 は4,000mg 投 与 間 隔 は4 6 時 間 以 上 腎 不 全 患 者 では 投 与 間 隔 を8 時 間 以 上 あける

25 ステロイド 性 抗 炎 症 薬 (NSAIDs) NSAIDsは 鎮 痛 効 果 作 時 間 副 作 などを 考 慮 して 薬 剤 を 選 択 する 胃 潰 瘍 の 予 防 ミソプロストール プロトンポンプ 阻 害 薬 または 量 H 2 ブロッカーを 併 する レスキュー 薬 の 指 痛 みの 悪 化 に 備 えて 準 備 をしておく 1 最 投 与 量 を 超 えない 範 囲 でNSAIDsを 追 加 アセトアミノフェン オピオイド

26 オピオイド 鎮 痛 薬 の 特 徴 NSAIDs アセトアミノフェン 剤 型 主 な 商 品 名 鎮 痛 の 作 機 序 抗 炎 症 作 副 作 経 剤 坐 剤 注 射 剤 ボルタレン ロキソニン ナイキサン ハイペン セレコックス ロピオン COX 阻 害 によるPG 産 の 抑 制 あり 消 化 性 潰 瘍 腎 機 能 障 害 板 抑 制 作 経 剤 坐 剤 注 射 剤 カロナール アセリオ 中 枢 神 経 系 に 作 するといわれ ている なし 肝 機 能 障 害 量 最 量 は 順 守 する 2.4g-4g/

27 がん 疼 痛 治 療 のアルゴリズム アセトアミノフェン またはNSAIDsの 開 始 オピオイドの 導 入 残 存 増 強 した 痛 みの 治 療 持 続 痛 の 治 療 突 出 痛 の 治 療 PEACE project 緩 和 ケア 研 修 会 プレゼンテーション 資 料 より 引

28 オピオイド オピオイド 受 容 体 と 親 和 性 を 有 する 物 質 の 総 称 で モルヒネ 様 の 薬 理 作 を 発 揮 する わが 国 で 使 できるオピオイドのうち がん 疼 痛 治 療 薬 として 推 奨 されている 代 表 的 なもの コデイン トラマドール モルヒネ オキシコドン フェンタニル タペンタドール メサドン PEACE project 緩 和 ケア 研 修 会 プレゼンテーション 資 料 より 引

29 オピオイド 導 のポイント 時 刻 を 決 めて 定 時 に 投 与 オピオイド 鎮 痛 薬 を 継 続 するか 中 するかは 個 々の 症 例 において 判 断 する 体 格 が さい 齢 者 全 状 態 が 不 良 などの 場 合 には 少 量 から 開 始 する 患 者 の 状 態 や 副 作 などを 考 慮 して オピオイドの 種 類 を 選 択 する

30 第 2 段 階 のオピオイド 軽 度 から 中 等 度 の 痛 みに オピオイド 鎮 痛 薬 の 定 時 投 与 によって 痛 みが 分 に 緩 和 されない 場 合 第 2 段 階 の オピオイド(コデイン トラマドール) 投 与 に より 良 好 な 鎮 痛 効 果 が 得 られる 可 能 性 がある 第 2 段 階 のオピオイドをスキップして 第 3 段 階 へ 低 量 の 第 3 段 階 オピオイドを コデインやトラマ ドールの 代 わりに いてもよい

31 第 2 段 階 のオピオイド 薬 指 定 種 類 半 減 期 投 与 法 投 与 量 鎮 痛 機 序 副 作 腎 障 害 時 の 使 コデ イン トラマ ドール 指 定 されて いる (100 倍 散 は されていな い) 指 定 されて いない 速 放 性 製 剤 の み 6 時 間 2 時 間 1 4~ 6 回 投 与 mg / mg / オピオイド 作 (モルヒネ に 代 謝 されて 鎮 痛 効 果 を 発 揮 ) オピオイド 作 +SNRI 作 便 秘 悪 眠 気 などモル ヒネと 同 等 便 秘 が 少 ないかも 悪 が 多 いかも なるべく 避 ける 投 与 量 を 減 量 または 投 与 間 隔 をあ ける

32 コデイン アヘンから 抽 出 される 天 然 のオピオイド 体 内 でモルヒネに 変 化 して 効 を 発 揮 主 な 副 作 はモルヒネとほぼ 同 様 コデイン120mg= 経 モルヒネ20mg 鎮 痛 量 のコデインを 投 与 する 際 には 服 薬 負 担 の さい10% 散 または20mg 錠 を いる

33 トラマドール 第 2 段 階 のオピオイド μオピオイド 受 容 体 への 結 合 と セロトニン およびノルアドレナリンの 再 取 り 込 み 阻 害 作 により 鎮 痛 効 果 を 発 揮 する 経 投 与 では 1 回 25mg 回 から 開 始 し 400mg/ まで 増 量 できる 重 篤 な 副 作 として セロトニン 症 候 群 や 痙 攣 がある 薬 処 せんは 不 要

34 WHO 第 3 段 階 オピオイド 剤 型 活 性 代 謝 産 物 モルヒネ フェンタニル オキシコドン 末 錠 徐 放 剤 坐 剤 注 射 剤 M-6-G 貼 付 剤 注 射 剤 バッカル/ 下 錠 徐 放 剤 速 放 散 注 射 剤 (オキシモル フォン) 腎 障 害 の 影 響 +++ ー ± 便 秘 吐 き 気 眠 気 傾 眠 せん 妄 呼 吸 抑 制 掻 痒 感 他 の 薬 剤 との CYPの 競 合 ー ± ± ± ± + ー CYP3A4 CYP2D ± CYP3A4

35 WHO 第 3 段 階 オピオイドの 剤 型 と 製 剤 オプソ モルヒネ( 錠 散 ) 経 口 非 経 口 速 放 性 製 剤 徐 放 性 製 剤 注 射 剤 坐 剤 貼 付 剤 オキノーム イーフェン アブストラル MSコンチン カディアン パシーフ ピーガード MSツワイスロン モルペス オキシコンチン オキシコドン 徐 放 カプセル タペンタ モルヒネ 注 フェンタニル 注 オキファスト 注 パビナール 注 アンペック 坐 薬 デュロテップMTパッチ フェンタニル3 日 用 テープ フェントステープ ワンデュロパッチ PEACE project 緩 和 ケア 研 修 会 プレゼンテーション 資 料 より 引

36 モルヒネ 剤 形 が 豊 富 であり 経 ( 速 放 性 徐 放 性 製 剤 ) 静 注 下 注 経 直 腸 など 様 々な 投 与 経 路 の 変 更 に 対 応 が 可 能 各 投 与 経 路 間 の 換 算 が 確 している 腎 障 害 がある 場 合 には 活 性 代 謝 産 物 で あるM-6-Gが 蓄 積 して 傾 眠 や 呼 吸 抑 制 などが じやすい

37 オキシコドン 経 製 剤 ( 速 放 性 製 剤 徐 放 性 製 剤 )と 注 射 剤 がある 活 性 代 謝 産 物 は 微 量 しか 成 されず 腎 機 能 障 害 による 影 響 を 受 けにくい 主 として 肝 臓 のチトクロームP-450(CYP) により 代 謝 される 薬 物 相 互 作 に 関 して 薬 剤 師 と 相 談 すること

38 フェンタニル 注 射 剤 経 吸 収 型 貼 付 剤 腔 粘 膜 吸 収 剤 下 錠 がある 経 吸 収 型 貼 付 剤 24 時 間 型 と72 時 間 型 がある 増 量 や 減 量 の 際 の 調 節 性 は 劣 る このためオピオイド 経 剤 や 注 射 剤 の 投 与 に よって 安 定 した 鎮 痛 効 果 が 得 られている 場 合 に 使 を 考 慮 する 他 のオピオイドに して 便 秘 眠 気 などの 副 作 の 頻 度 が 低 い

39 レスキューに いるフェンタニル 製 剤 腔 粘 膜 吸 収 剤 (バッカル 錠 )と 下 錠 Rapid Onset Opioid (ROO) 速 放 性 製 剤 よりも 鎮 痛 効 果 の 発 現 がやや 速 い 定 時 投 与 されているオピオイドの 量 とレス キューに いるフェンタニル 製 剤 の1 回 量 との 間 には 相 関 性 が 乏 しい 必 ず 最 低 量 (50μgまたは100μg)から 開 始 効 果 と 副 作 を ながら1 回 量 を 漸 増 する 1 あたりの 使 回 数 に 制 限 がある

40 レスキュー 薬 の 較 速 放 性 製 剤 効 果 発 現 時 間 効 果 持 続 時 間 利 点 注 意 点 経 モルヒネ (オプソなど) オキシコドン (オキノーム) 経 フェンタニル (バッカル 錠 :イーフェン 下 錠 :アブス トラル) 分 4 時 間 前 後 定 期 投 与 薬 のタイト レーションに 向 いて いる 安 の 量 がある 最 量 の 制 限 がな い 分 1-2 時 間 内 服 困 難 でも 使 可 能 便 秘 になりにくい より 速 く 効 くので 狭 義 の 突 出 痛 や 体 動 時 痛 によい 便 秘 の 増 悪 狭 義 の 突 出 痛 には 分 に 対 応 できな い タイトレーション が 必 要 最 量 回 数 制 限 がある 価 になる ROOは コントロールできていない 持 続 痛 の 治 療 には 適 さない 狭 義 の 突 出 痛 の 診 断 を 適 切 にしたうえで 使 する

41 レスキュー 薬 の 較 フェンタニル 腔 粘 膜 吸 収 製 剤 の 場 合 モルヒネ オキシコドン 経 剤 の 場 合 開 始 期 開 始 時 の 投 与 量 100μg 開 始 期 ベースラインの1/8 1/4 30 分 後 以 降 の 痛 みの 残 存 の 有 無 量 調 節 期 次 回 の 突 出 痛 には 段 階 増 量 を 検 討 する 追 加 投 与 が 必 要 な 突 出 痛 が 複 数 回 ある 場 合 60 分 後 以 降 の 痛 みの 残 存 の 有 無 量 調 節 期 ベースラインを 増 量 ( レス キューも 増 量 ) 追 加 投 与 が 複 数 回 必 要 な 場 合 痛 みが 消 失 痛 みが 残 存 同 量 以 下 を 追 加 投 与 痛 みが 消 失 痛 みが 残 存 同 量 を 追 加 投 与 維 持 期 次 回 の 突 出 痛 には 同 じ 投 与 量 を 使 する 維 持 期 次 回 の 突 出 痛 には 同 じ 投 与 量 を 使 する

42 メサドン NMDA 受 容 体 拮 抗 作 を 有 するオピオイド 半 減 期 が く その 個 差 も きいため タイトレーションが 難 しく がん 疼 痛 治 療 の 専 家 ( 有 資 格 者 )によってのみ 使 されるべき オピオイドである QT 延 による 致 死 的 な 不 整 脈 を じるリスクが ある モルヒネと 較 して 腎 機 能 低 下 例 において 安 全 に 使 できる PEACE project 緩 和 ケア 研 修 会 プレゼンテーション 資 料 より 引

43 タペンタドール μオピオイド 受 容 体 への 結 合 と ノルアドレナ リンの 再 取 り 込 み 阻 害 作 により 鎮 痛 効 果 を 発 揮 する 経 モルヒネとの 等 鎮 痛 量 換 算 は モルヒネ1に 対 してタペンタドール 他 の 第 3 段 階 オピオイドと 較 して 便 秘 や 悪 嘔 吐 を じにくい がん 疼 痛 治 療 における 位 置 づけは 確 されてい ない PEACE project 緩 和 ケア 研 修 会 プレゼンテーション 資 料 より 引

44 オピオイドの 選 択 法 内 服 が 負 担 緊 急 性 便 秘 悪 せん 妄 腎 機 能 障 害 呼 吸 困 難 経 剤 を 避 ける 注 射 剤 を 選 択 フェンタニルを 選 択 モルヒネを 避 ける モルヒネを 避 ける モルヒネ???

45 経 投 与 での 開 始 量 モルヒネの 場 合 は20 30mg/ 徐 放 性 製 剤 :12 時 間 または24 時 間 ごと 速 放 性 製 剤 :4 時 間 ごと オキシコドンの 場 合 は10 20mg/ 徐 放 性 製 剤 :12 時 間 ごと 速 放 性 製 剤 :6 時 間 ごと

46 経 投 与 での 開 始 量 持 続 静 注 下 注 モルヒネの 場 合 は10 20mg/ オキシコドンの 場 合 は10 20mg/ フェンタニルの 場 合 は mg/ 経 直 腸 投 与 モルヒネ 坐 薬 を1 回 5 10mg 1 3 回

47 レスキュー 薬 痛 みの 増 強 や 突 出 痛 に 備 えて 追 加 ( 頓 )で 使 える 鎮 痛 薬 も 準 備 しておく 定 時 使 しているオピオイドと 同 じ 種 類 のオピ オイドを 使 するのが 基 本?? 1 回 量 の 安 内 服 坐 薬 は1 量 の10 20%( 約 1/6 量 ) 持 続 注 射 では1 時 間 量 を 早 送 り 内 服 は1 時 間 以 上 あけて 持 続 注 射 では15 30 分 以 上 あけて 繰 り 返 し 使 可

48 オピオイド 導 時 に 注 意 すること オピオイド 導 の 際 には 副 作 への 対 策 を うことが 重 要 オピオイドの 主 な 副 作 便 秘 悪 嘔 吐 眠 気 せん 妄 幻 覚 渇 掻 痒 感 排 尿 障 害...

49 モルヒネの 薬 理 作 モルヒネの50% 鎮 痛 量 に 対 する 各 作 の 率 鈴 勉 武 和 :オピオイド 治 療 - 課 題 と 新 潮 流 鎮 痛 薬 オピオイドペプチド 研 究 会 2000(25-34) 部 改 変

50 便 秘 ほとんどの 患 者 に じるため オピオイド 開 始 時 にあらかじめ 下 剤 を 併 する 耐 性 が じないため オピオイド 使 中 は 継 続 的 な 対 策 が 必 要 分 物 繊 維 の 摂 取 を 促 す 下 剤 には 便 を 軟 らかくする 浸 透 圧 下 剤 と 腸 蠕 動 を 亢 進 させる 腸 刺 激 性 下 剤 がある 便 秘 の 状 況 により 下 剤 を 使 い 分 ける

51 悪 嘔 吐 オピオイド 投 与 初 期 や 増 量 時 にみられる 出 現 頻 度 は30% 程 度 で 継 続 使 により1 2 週 間 で 耐 性 を じるが 旦 出 現 すると 継 続 投 与 が 困 難 になることが 多 く 予 防 対 策 が 切 制 吐 薬 をオピオイドと 同 時 に 開 始 し 1 2 週 間 で 漸 減 中 可 プロクロルペラジン 1 回 5mg 1 3 回 ハロペリドール 1 回 mg 1 1 回 メトクロプラミド 1 回 5 10mg 1 3 回 トラベルミン 1 回 1 錠 1 3 回 オランザピン 1 回 2.5mg 1 1 回

52 眠 気 オピオイド 開 始 時 や 増 量 時 は 眠 気 や 軽 い 傾 眠 が られることが 多 い 眠 気 は 地 よい 感 じですか?それとも 不 快 な 感 じですか? と 聞 き 不 快 であれば 対 応 を 検 討 する 対 応 法 オピオイドの 減 量 や 種 類 投 与 経 路 の 変 更 他 の 薬 剤 の 直 し 他 の 原 因 がないかを 検 索

53 がん 疼 痛 治 療 のアルゴリズム アセトアミノフェン またはNSAIDsの 開 始 オピオイドの 導 入 残 存 増 強 した 痛 みの 治 療 持 続 痛 の 治 療 突 出 痛 の 治 療 PEACE project 緩 和 ケア 研 修 会 プレゼンテーション 資 料 より 引

54 残 存 増 強 した 痛 みの 治 療 オピオイドを 開 始 しても 痛 みが 残 存 する 場 合 持 続 痛 か 突 出 痛 かを 区 別 する 持 続 痛 の 場 合 には 定 時 オピオイドの 増 量 突 出 痛 の 場 合 には レスキューを 使 持 続 的 な 痛 みがコントロールできていない 場 合 と 持 続 的 な 痛 みはコントロールできているが 突 出 痛 がある 場 合 を 区 別 して 対 応 することが 重 要

55 がん 疼 痛 治 療 のアルゴリズム アセトアミノフェン またはNSAIDsの 開 始 オピオイドの 導 入 残 存 増 強 した 痛 みの 治 療 持 続 痛 の 治 療 突 出 痛 の 治 療 PEACE project 緩 和 ケア 研 修 会 プレゼンテーション 資 料 より 引

56 持 続 痛 の 治 療 アルゴリズム 痛 み (+) 眠 気 (-) 眠 気 (+) 痛 み (-) 眠 気 (+) 眠 気 (-) Goal

57 タイトレーション 減 量 痛 みなし 眠 い! Goal! 痛 み (-) 眠 気 (-) 痛 い! 眠 気 なし 増 量

58 持 続 痛 の 治 療 アルゴリズム 眠 気 (-) オピオイド 増 量 痛 み (+) 眠 気 (+) 痛 み (-) 眠 気 (+) 眠 気 (-) オピオイド 減 量 Goal

59 オピオイド 増 量 の 実 際 傾 眠 が じない 範 囲 でオピオイドを 増 量 オピオイドの 投 与 量 に 絶 対 的 な 上 限 はない 増 量 幅 経 モルヒネ 換 算 120mg/ 以 下 の 場 合 には50%ずつ 120mg/ 以 上 体 格 が さい 齢 者 全 状 態 が 不 良 な 場 合 には30%ずつ 例 ) 80mg 120mg(50%) 増 し 100mg(30%) 増 し 前 に 使 したレスキュー 使 量 の 合 計 量 を 上 乗 せしてもよい 例 ) 1 20mg 定 期 投 与 +レスキューを1 4 回 使 している 2.5mg 4=10mgを 追 加 20mg/ +10mg=30mg/

60 持 続 痛 の 治 療 アルゴリズム 眠 気 (-) オピオイド 増 量 痛 み (+) オピオイドの 種 類 変 更 眠 気 (+) 眠 気 (+) オピオイド 減 量 痛 み (-) 眠 気 (-) Goal

61 オピオイドの 種 類 変 更 分 な 鎮 痛 が 得 られない 副 作 のために 継 続 できないなどの 理 由 から オピオイドの 種 類 を 変 更 すること 現 在 のオピオイドと 等 価 となるように 新 しいオピオイドの 投 与 量 を 調 整 中 等 量 ( 経 モルヒネ 換 算 120mg/ ) 以 上 のオピオイドが 使 されている 場 合 には 専 家 にコンサルテーションする

62 オピオイド 鎮 痛 価 換 算 タペンタドール 経 口 薬 200mg/ 日 モルヒネ 坐 薬 40mg/ 日 トラマドール 経 口 薬 300mg/ 日 コデイン 経 口 薬 180mg/ 日 オキシコドン 経 口 薬 40mg/ 日 = モルヒネ 経 口 薬 60mg/ 日 = フェンタニル 貼 付 剤 25μg/ 時 = = = = = オキシコドン 注 射 液 30mg/ 日 モルヒネ 注 射 液 30mg/ 日 フェンタニル 注 射 液 0.6mg/ 日 PEACE project 緩 和 ケア 研 修 会 プレゼンテーション 資 料 より 引

63 各 オピオイドの 換 算 の 安 経 モルヒネ 経 トラマドール 経 コデインリン 酸 塩 経 オキシコドン フェンタニルパッチ モルヒネ 坐 剤 モルヒネ 持 続 静 注 下 注 オキシコドン 注 フェンタニル 注 60mg 約 300mg 約 360mg 約 40mg 約 0.6mg 約 40mg 約 30mg 約 30mg 約 0.6mg 余 宮 きのみ:がん 疼 痛 緩 和 の 薬 がわかる 本. 医 学 書 院, 2013 ( 部 改 変 )

64 先 オピオイドと 導 オピオイドの 変 更 のタイミング 徐 放 性 経 剤 から 注 射 剤 へ 12 時 間 徐 放 性 経 剤 から 貼 付 剤 へ 24 時 間 徐 放 性 経 剤 から 貼 付 剤 へ 注 射 剤 から 貼 付 剤 へ 注 射 剤 から 経 剤 or 注 射 剤 へ 次 の 内 服 時 間 に 注 射 を 開 始 内 服 と 同 時 に 貼 付 し 次 回 から 内 服 を 減 量 または 中 内 服 の12 時 間 後 に 貼 付 し 次 回 から 内 服 を 減 量 または 中 貼 付 6 12 時 間 後 に 注 射 剤 を 減 量 または 中 貼 付 剤 中 または 減 量 6~12 時 間 後 に 経 剤 または 注 射 剤 を 開 始 余 宮 きのみ:がん 疼 痛 緩 和 の 薬 がわかる 本. 医 学 書 院, 2013 ( 部 改 変 )

65 持 続 痛 の 治 療 アルゴリズム 痛 み (+) 眠 気 (-) 眠 気 (+) オピオイド 増 量 鎮 痛 補 助 薬 痛 み (-) 眠 気 (+) 眠 気 (-) オピオイド 減 量 Goal

66 鎮 痛 補 助 薬 びりびりした 痛 みやじんじんした 痛 みなど の 神 経 障 害 性 疼 痛 で 有 効 な 可 能 性 がある がんに 起 因 する 神 経 障 害 性 疼 痛 に 対 する 有 効 性 は 不 確 実 である 副 作 ( 眠 気 が 多 い)もあるので 鎮 痛 効 果 と 副 作 とのバランスをとりながら 使 する 分 なエビデンスと 保 険 適 応 がない 薬 剤 が 多 い 病 院 地 域 の 専 家 の 意 にしたがって 使

67 がん 疼 痛 の 薬 物 療 法 に 関 するガイドライン( 緩 和 医 療 学 会 ) 神 経 障 害 性 疼 痛

68 鎮 痛 補 助 薬 の 選 択 法 状 態 の 特 徴 選 択 する 薬 剤 痛 みの 性 質 発 作 的 な 痛 み アロディニアを 伴 う 転 移 の 体 動 時 痛 筋 攣 縮 を 伴 う 抗 けいれん 薬 プレガバリン NMDA 受 容 体 拮 抗 薬 NMDA 受 容 体 拮 抗 薬 筋 弛 緩 作 のある 薬 剤 (バクロフェン クロナゼパム) 随 伴 症 状 不 眠 がある 眠 気 が 不 快 不 安 が 強 い 眠 気 のでやすい 抗 けいれん 薬 抗 うつ 薬 ケタミン 抗 不 整 脈 薬 イフェンプロジル 抗 不 安 作 のあるクロナゼパムなど 投 与 経 路 内 服 困 難 ケタミン 注 リドカイン 注 余 宮 きのみ:がん 疼 痛 緩 和 の 薬 がわかる 本. 医 学 書 院, 2013 ( 部 改 変 )

69 鎮 痛 補 助 薬 の 選 択 法 2 剤 は 作 機 序 の 違 う 薬 剤 を 選 択 する 般 名 剤 型 Naチャン ネル 阻 害 Caチャン ネル 阻 害 NMDA 受 容 体 阻 害 GABA 抑 制 系 の 活 性 化 カバペンチン 内 服 プレガバリン 内 服 抗 けいれん 薬 バルプロ 酸 Na 内 服 クロナゼパム 内 服 カルバマゼピン 内 服 筋 弛 緩 薬 バクロフェン 内 服 抗 うつ 薬 NMDA 受 容 体 拮 抗 薬 抗 不 整 脈 薬 下 疼 痛 抑 制 系 の 活 性 化 アミトリプチリン 内 服 クロミプラミン 注 射 デュロキセチン 内 服 ケタミン 注 射 イフェンプロジル 内 服 メキシレチン 内 服 リドカイン 注 射 余 宮 きのみ:ここが 知 りたかった 緩 和 ケア. 南 堂, 2011 ( 部 改 変 )

70 鎮 痛 補 助 薬 最 初 は 少 量 から 開 始 有 効 性 が 不 明 確 な 上 に 眠 気 の 副 作 をもつ 薬 剤 が 多 いため 副 作 を 最 限 に 抑 えるため 患 者 への 説 明 が 切 最 初 は 効 果 が 不 分 である 可 能 性 効 果 は 個 差 がある 少 しでも 効 果 があったか 評 価 することが 重 要 効 果 を 評 価 する 1 種 類 を 分 量 まで 眠 気 が 許 容 できる 範 囲 で 漸 増 し 効 果 を 判 定 する 効 果 のない 薬 剤 を 漫 然 と 投 与 しない

71 放 射 線 治 療 痛 みの 原 因 となる 責 任 病 巣 が 明 確 な 場 合 適 応 について 早 期 から 分 に 検 討 する 痛 みの 原 因 となる 病 巣 を 画 像 診 断 で 明 確 に 把 握 することが 重 要 局 所 制 御 や 根 治 も 視 野 に れた 設 定 が 可 能 適 応 治 療 標 治 療 の 内 容 については 専 家 にコンサルテーションする 転 移 による 痛 みの 緩 和 と 折 の 予 防 に 対 する 放 射 線 治 療 の 有 性 は 証 明 されている

72 神 経 ブロック 膵 臓 がんによる 上 腹 部 痛 や 背 部 痛 盤 内 臓 がんによる 肛 痛 や 会 陰 部 痛 胸 壁 の 痛 み などで 適 応 になる 場 合 が 多 い 適 応 となる 痛 みが 出 現 した 全 ての 場 合 で 早 期 に 専 家 と 相 談 する 全 状 態 が 悪 化 してからでは ブロック 処 置 を うことができないことがある 出 傾 向 や 感 染 症 がある 場 合 には 施 できない ことがある

73 がん 疼 痛 治 療 のアルゴリズム アセトアミノフェン またはNSAIDsの 開 始 オピオイドの 導 入 残 存 増 強 した 痛 みの 治 療 持 続 痛 の 治 療 突 出 痛 の 治 療 PEACE project 緩 和 ケア 研 修 会 プレゼンテーション 資 料 より 引

74 突 出 痛 の 種 類 体 性 痛 内 臓 痛 神 経 障 害 痛 対 処 法 1. 予 測 でき る 突 出 痛 体 動 時 痛 嚥 下 排 尿 排 便 体 動 による 神 経 圧 迫 痛 みの 出 にくい 動 作 環 境 コル セット 予 防 レスキュー 痛 みの 病 態 に 応 じ た 薬 剤 ( オピオ イド 鎮 痛 薬 鎮 痛 補 助 薬 ) 2. 予 測 で きない 不 随 意 な 誘 因 があ るもの 不 随 意 な 体 動 ( 咳 嗽 など) 蠕 動 痛 膀 胱 けい れんなど 不 随 意 な 体 動 に よる 神 経 圧 迫 痛 みの 病 態 に 応 じ た 薬 剤 ( オピオ イド 鎮 痛 薬 鎮 痛 補 助 薬 ) 誘 因 なし 3. 切 れ の 痛 み 何 の 誘 因 もなく じる 発 作 痛 鎮 痛 薬 の 切 れ に 出 現 する 痛 み 鎮 痛 補 助 薬 が 必 要 なことが 多 い 定 期 鎮 痛 薬 の 増 量

75 突 出 痛 の 治 療 エッセンス 定 期 的 にオピオイドを 投 与 されていても 70% の 患 者 が 突 出 痛 を 経 験 する 突 出 痛 のタイプは 主 に3つ 体 動 時 痛 発 作 痛 予 防 レスキュー(レスキューの 量 は 適 切 か?) 転 移 : 転 移 部 固 定 放 射 線 ビスホスホネート 鎮 痛 補 助 薬 の 検 討 鎮 痛 薬 の 切 れ 際 の 痛 み 突 出 痛 のタイプに 適 した 対 応 が 必 要 定 期 投 与 薬 の 増 量 投 与 間 隔 の 短 縮 レスキューの 使 法 を 患 者 家 族 に 指 導

76 放 射 線 治 療 転 移 による 痛 みの 緩 和 と 折 予 防 に 対 する 放 射 線 治 療 の 有 性 は 証 明 されている 実 際 の 放 射 線 治 療 外 照 射 アイソトープ 治 療 ストロンチウム 放 射 性 ヨード( 甲 状 腺 がんの 転 移 の 場 合 のみ) 放 射 線 の 量 や 範 囲 は 状 況 によって 判 断 折 や 脊 髄 圧 迫 のリスク 併 治 療 や 期 待 される 存 期 間 などへの 配 慮

77 ビスホスホネート 製 剤 ビスホスホネート 製 剤 も 転 移 による 痛 みおよび 折 の 予 防 に 効 果 がある ゾレドロン 酸 4mgの 点 滴 投 与 (4 週 毎 )など 重 篤 な 副 作 として 顎 壊 死 がある 投 与 前 に 顎 壊 死 を じるリスクの 有 無 に ついて 科 または 腔 外 科 にコンサルト 多 くの 場 合 で 放 射 線 治 療 など 他 の 治 療 との 併 が 可 能

78 レスキューの 必 要 性 の 説 明 レスキューの 使 により 鎮 痛 薬 の 必 要 量 を 早 く 積 もることができること 突 出 痛 によ る 苦 痛 へ 対 応 できること を 説 明 する レスキューを 使 いこなせるようになれば 分 で 痛 みへの 対 応 ができる 感 覚 が まり 活 や 治 療 への 意 欲 が 増 すことが 期 待 できる

79 本 の 講 義 内 容 この 講 義 を 受 けた 後 以 下 のことができ るようになる がん 患 者 の 痛 みの 評 価 痛 みのパターン 強 さ 性 状 が 評 価 できる がん 疼 痛 の 薬 物 治 療 評 価 をもとに 薬 物 療 法 を う がん 疼 痛 の 薬 物 療 法 ケア

80 がん 疼 痛 の 薬 物 療 法 ケア 痛 みの 増 悪 因 / 軽 快 因 からケアを 出 す どのような 時 に 痛 みが 強 くなり どのような 時 に 痛 みが 軽 くなるだろうか? 薬 物 治 療 以 外 の 痛 みを 緩 和 する 法 は? 患 者 家 族 が 答 えを 知 っている( 医 療 者 はそれを 聞 き 出 すのが 仕 事 ) より 良 いケアの 法 を 緒 に 考 える 薬 物 療 法 と 並 して う

81 痛 みの 閾 値 に 影 響 する 因 これらを 高 める ケアを 考 える 不 快 不 眠 疲 労 不 安 恐 怖 怒 り 悲 しみ うつ 状 態 倦 怠 感 孤 独 感 内 向 的 心 理 状 態 社 会 的 地 位 の 喪 失 症 状 緩 和 睡 眠 周 囲 の 人 々の 共 感 理 解 休 憩 人 とのふれあい 気 晴 らしとなる 行 為 不 安 減 退 気 分 高 揚 鎮 痛 薬 抗 不 安 薬 抗 うつ 薬 Twycross 著 武 田 文 和 訳. 末 期 患 者 の 診 療 マニュアル 第 2 版 1991

82 疼 痛 マネジメントのケア 例 マッサージをする 温 罨 法 / 冷 罨 法 軽 い 運 動 を 取 り れる/できるだけ 安 静 にする 環 境 の 調 整 痛 みが 増 強 する 動 きを 避 ける( 電 動 ベッドなど) 装 具 や 補 助 具 の 利 コルセット 頸 椎 カラー 歩 器 の 使 など ひとりで 抱 え 込 まない 患 者 も 家 族 も 医 療 従 事 者 も

83 TAKE HOME MESSAGE! 進 がん 患 者 の90%が 疼 痛 を 経 験 し 鎮 痛 薬 を 適 切 に 使 することで がん 疼 痛 の70 80%は 緩 和 することができる 疼 痛 治 療 はWHOのガイドラインにもとづいて い 鎮 痛 薬 の 定 期 投 与 の 開 始 と 同 時 にレス キューの 指 副 作 予 防 を う 鎮 痛 薬 の 効 果 が 分 でないとき オピオイドス イッチや 鎮 痛 補 助 薬 を 使 し 適 応 があれば 放 射 線 治 療 や 神 経 ブロックを う 薬 物 療 法 と 並 して 患 者 に 適 したケアが か せない