本 第 1 号 様 式 ( 第 5 条 関 係 ) ふりがな 氏 名 出 生 順 第 3 4 ( ) 子 性 別 男 女 在 学 校 岐 阜 県 子 育 て 支 援 奨 学 金 貸 与 申 請 書 高 等 学 校 ( 全 日 制 定 時 制 ) 高 等 専 門 学 校 科 学 年 ( 平 成 年 月

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1 岐 阜 県 子 育 て 支 援 奨 学 金 申 請 チェックシート 岐 阜 県 子 育 て 支 援 奨 学 金 の 申 請 には 次 の 書 類 が 必 要 となります 書 類 が 不 足 しますと 審 査 ができないため チェック 欄 を 利 用 し 不 足 書 類 のないようしっかりと 確 認 して から 申 請 してください 1 岐 阜 県 子 育 て 支 援 奨 学 金 貸 与 申 請 書 チェック 欄 2 保 護 ( 連 帯 保 証 1)の 属 する 世 帯 全 員 の 住 民 票 3 連 帯 保 証 2の 住 民 票 4 5 戸 籍 謄 本 ( 第 3 子 以 降 の であることが 住 民 票 で 確 認 できない 場 合 ) 岐 阜 県 子 育 て 支 援 奨 学 金 貸 付 金 口 座 振 込 依 頼 書 ( 金 融 機 関 の 確 認 があるもの 又 は 預 金 通 帳 の 写 しを 添 付 ) 6 自 宅 外 通 学 通 学 費 高 額 負 担 確 認 書 7 8 ( 自 宅 外 通 学 通 学 費 高 額 負 担 区 分 の 貸 与 月 額 を 希 望 の 場 合 ) 面 談 記 録 票 ( 学 校 担 当 が 作 成 します) 在 学 証 明 書 ( 在 学 する 学 校 のもの 学 校 長 の が 必 要 ) 1

2 本 第 1 号 様 式 ( 第 5 条 関 係 ) ふりがな 氏 名 出 生 順 第 3 4 ( ) 子 性 別 男 女 在 学 校 岐 阜 県 子 育 て 支 援 奨 学 金 貸 与 申 請 書 高 等 学 校 ( 全 日 制 定 時 制 ) 高 等 専 門 学 校 科 学 年 ( 平 成 年 月 卒 業 見 込 ) 生 年 月 日 貸 与 希 望 期 間 昭 和 平 成 年 月 日 生 ( 満 歳 ) 平 成 27 年 ( - ) 電 話 番 号 ( 自 宅 ) ( ) ( 携 帯 ) ( ) 自 宅 寮 下 宿 間 借 その 他 ( ) 年 4 月 から 平 成 年 月 まで 修 学 資 金 貸 与 希 望 区 分 自 宅 通 学 自 宅 外 通 学 通 学 費 高 額 負 担 入 学 支 度 金 入 学 支 度 金 の 貸 与 を 希 望 する 希 望 しない 新 入 学 生 (1 年 生 )のみ 月 間 家 族 履 歴 年 月 中 学 校 卒 業 年 月 高 等 学 校 入 学 ( - ) 電 話 番 号 ( 自 宅 ) ( ) ( 携 帯 ) ( ) 自 宅 寮 下 宿 間 借 その 他 ( ) 上 記 のとおり 岐 阜 県 子 育 て 支 援 奨 学 金 の 貸 与 を 受 けたいので 関 係 書 類 を 添 付 して 申 請 します 平 成 年 月 日 岐 阜 県 教 育 委 員 会 教 育 長 様 ふりがな 申 請 本 氏 名 私 は 上 記 申 請 が 奨 学 生 として 採 用 された 場 合 には その 連 帯 保 証 として 奨 学 金 の 貸 与 及 び 償 還 に ついて 申 請 本 と 連 帯 して 責 任 を 負 います ふりがな 連 帯 保 証 1( 親 権 又 は 後 見 ) 氏 名 連 帯 保 証 1 連 帯 保 証 2 ふりがな 連 帯 保 証 2 氏 名 ( - ) 電 話 番 号 ( 自 宅 ) ( ) ( 携 帯 ) ( ) 申 請 との 続 柄 生 年 月 日 年 月 日 ( 満 歳 ) 職 業 及 び 勤 務 先 ( - ) 電 話 番 号 ( 自 宅 ) ( ) ( 携 帯 ) ( ) 申 請 との 続 柄 生 年 月 日 年 月 日 ( 満 歳 ) 職 業 及 び 勤 務 先 のところは 該 当 のものを で 囲 んでください 2

3 貸 与 を 希 望 ( 具 体 的 に 詳 しく 記 入 すること) す る 理 由 家 族 続 柄 本 氏 名 年 齢 職 業 勤 務 先 在 学 校 名 歳 の 状 況 確 認 欄 確 認 項 目 ( 確 認 書 類 ) 担 当 記 入 欄 申 請 は 記 入 し ないでください 保 護 の 居 住 地 は 県 内 かどうか ( 住 民 票 ) 該 当 非 該 当 出 生 順 は 第 3 子 以 降 かどうか ( 住 民 票 等 ) 該 当 非 該 当 高 等 学 校 等 に 在 学 中 かどうか ( 在 学 証 明 書 ) 該 当 非 該 当 備 考 1 奨 学 金 を 希 望 する 理 由 は 具 体 的 かつ 詳 細 に 記 入 してください 2 連 帯 保 証 は 独 立 の 生 計 を 営 む 成 年 2 名 で 1 名 は 親 権 又 は 後 見 としてくだ さい もう1 名 は 現 在 60 歳 以 下 で 職 に 就 いている 方 としてください 3 貸 与 が 決 定 した 場 合 誓 約 書 ( 連 帯 保 証 は 鑑 登 録 を 受 けた で 押 ) 及 び 連 帯 保 証 の 鑑 登 録 証 明 書 を 提 出 してください 3

4 自 宅 外 通 学 通 学 費 高 額 負 担 の 区 分 で 申 請 する 場 合 のみ 提 出 自 宅 外 通 学 通 学 費 高 額 負 担 確 認 書 自 宅 外 区 分 希 望 (1) 下 宿 先 の 住 所 (2) 下 宿 先 の 寮 アパート 名 (1) 定 期 券 の 額 (2) 利 用 公 共 交 通 機 関 名 月 額 円 通 学 費 高 額 負 担 区 分 希 望 (3) 乗 車 駅 停 留 所 名 (4) 下 車 駅 停 留 所 名 (5) 定 期 券 (コピー) 貼 付 欄 学 校 確 認 欄 上 記 のとおり 通 学 していることを 確 認 しました 平 成 年 月 日 奨 学 金 事 務 担 当 氏 名 ( 注 意 事 項 ) 1 3,6ヶ 月 定 期 を 利 用 の 場 合 の 定 期 券 の 月 額 は それぞれの 月 数 で 割 って1 月 あたりの 額 を 計 算 し 複 数 の 交 通 機 関 を 利 用 の 場 合 は 合 計 額 を 記 入 してください 2 複 数 の 交 通 機 関 を 利 用 して 通 学 する 場 合 は 2 3に 記 入 してください 3 通 学 費 を 負 担 していることが 確 認 できる 証 明 ( 定 期 券 回 数 券 等 のコピー)を 貼 り 付 けてくださ い 4

5 面 談 記 録 票 学 校 名 申 請 氏 名 チェック 項 目 ( 学 校 の 奨 学 金 担 当 又 は 担 任 から 申 請 本 に 対 し 面 談 形 式 による1 問 1 答 でチェックをお 願 いします) 1 岐 阜 県 子 育 て 支 援 奨 学 金 には 本 の 希 望 で 申 請 をしましたか は い い い え その 他 ( ) 2 奨 学 金 の 申 請 について 保 護 は 知 っていますか は い い い え その 他 ( ) 3 奨 学 金 の 貸 与 が 決 定 した 場 合 奨 学 金 はどのように 活 用 しようと 考 えていますか 4 連 帯 保 証 の2 には 奨 学 金 の 趣 旨 や 貸 与 から 返 還 が 終 了 するまでの 間 連 帯 保 証 としての 責 任 を 負 うことなどについて 理 解 されていますか は い い い え その 他 ( ) 5 卒 業 後 全 額 を 返 還 することになりますが 必 ず 自 分 で 返 還 する 意 志 があります か は い い い え 6 その 他 岐 阜 県 子 育 て 支 援 奨 学 金 に 対 して 質 問 要 望 があれば 答 えてください 以 上 6 項 目 について 1 問 1 答 形 式 で 確 認 をお 願 いします 面 談 をされて 担 当 又 は 担 任 として 申 請 に 対 する 感 想 等 ありましたら 御 記 入 願 います 記 入 職 氏 名 連 絡 先 TEL ( ) - 5

6 平 成 27 年 月 日 岐 阜 県 教 育 委 員 会 教 育 長 様 学 校 名 学 科 名 ( ) 年 - TEL ( ) - 住 所 氏 名 岐 阜 県 子 育 て 支 援 奨 学 金 貸 付 金 口 座 振 込 依 頼 書 岐 阜 県 子 育 て 支 援 奨 学 生 に 決 定 し 奨 学 金 の 貸 与 を 受 ける 場 合 は 今 後 特 に 意 志 表 示 をしない 限 り 下 記 の 金 融 機 関 指 定 口 座 へ 振 り 込 みされるよう 依 頼 します なお 指 定 口 座 を 変 更 するときは 通 知 します 記 受 取 フリガナ ( ) 本 名 義 であること 氏 名 ( 親 等 の 名 義 は 認 めない) 金 融 機 関 コード 店 舗 コード 金 融 機 関 名 店 舗 名 振 込 先 預 金 種 目 普 通 ( 総 合 口 座 を 含 む ) 口 座 番 号 金 融 機 関 使 用 欄 店 金 融 機 関 で 押 してもらうこと 金 融 機 関 確 認 < 注 > (1) 預 金 種 目 は 普 通 預 金 ( 総 合 口 座 を 含 む)であること (2) 金 融 機 関 確 認 は 金 融 機 関 において 振 込 口 座 の 内 容 について 確 認 を 受 け 確 認 を 押 してもらってください ただし 預 金 通 帳 の 写 しを 提 出 し ていただくことにより 金 融 機 関 確 認 が 不 要 となります (3) 口 座 名 義 は 申 請 本 名 義 であること (4) 口 座 番 号 は 右 づめで 記 入 すること (5) ゆうちょ 銀 行 について 通 帳 に 記 号 番 号 の 記 載 しかない 場 合 は 振 込 用 の 店 番 口 座 番 号 に 変 換 して 必 要 事 項 を 記 入 すること 6

7 本 第 1 号 様 式 ( 第 5 条 関 係 ) ふりがな ぎ ふ たろう ( 記 入 例 ) 岐 阜 県 子 育 て 支 援 奨 学 金 貸 与 申 請 書 氏 名 岐 阜 太 朗 出 生 順 第 3 4 ( ) 子 性 別 男 女 在 学 校 普 通 高 等 学 校 ( 全 日 制 定 時 制 ) 高 等 専 門 学 校 科 1 学 年 生 年 月 日 貸 与 希 望 期 間 最 長 期 間 は 卒 業 年 月 まで 昭 和 平 成 年 月 日 生 ( 満 歳 ) 平 成 27 年 平 成 30 年 4 月 から 3 月 まで ( 平 成 30 年 3 月 卒 業 見 込 ) 3 年 月 間 修 学 資 金 貸 与 希 望 区 分 自 宅 通 学 自 宅 外 通 学 通 学 費 高 額 負 担 入 学 支 度 金 入 学 支 度 金 の 貸 与 を 希 望 する 希 望 しない 新 入 学 生 (1 年 生 )のみ ( - ) 電 話 番 号 ( 自 宅 ) 058( ) ( 携 帯 ) 090( ) 岐 阜 市 町 番 地 寮 自 宅 寮 下 宿 間 借 その 他 ( ) 家 族 履 歴 平 成 年 3 月 市 立 中 学 校 卒 業 平 成 年 4 月 県 立 高 等 学 校 入 学 ( - ) 電 話 番 号 ( 自 宅 ) 058( ) ( 携 帯 ) 090( ) 高 山 市 町 丁 目 番 地 自 宅 寮 下 宿 間 借 その 他 ( ) 上 記 のとおり 岐 阜 県 子 育 て 支 援 奨 学 金 の 貸 与 を 受 けたいので 関 係 書 類 を 添 付 して 申 請 します 平 成 年 月 日 岐 阜 県 教 育 委 員 会 教 育 長 様 申 請 本 氏 名 氏 名 等 は 必 ず 全 て 本 自 筆 のこと 岐 阜 太 朗 私 は 上 記 申 請 が 奨 学 生 として 採 用 された 場 合 には その 連 帯 保 証 として 奨 学 金 の 貸 与 及 び 償 還 に ついて 申 貸 請 与 が 本 決 と 定 連 した 帯 して 場 合 責 任 連 を 帯 負 います 保 証 は 誓 約 書 に 実 で 捺 及 び 鑑 登 録 証 明 書 の 提 出 が 必 要 となります 連 帯 保 証 1( 親 権 又 は 後 見 ) 氏 名 岐 阜 一 郎 薮 田 次 朗 連 帯 保 証 は それぞれ 別 世 帯 の 独 立 の ( - ) 電 話 番 号 ( 自 宅 ) 058( ) 生 連 計 を 営 む 成 年 (1 名 は 親 権 又 は 後 見 ( 携 帯 ) 090( ) 帯 もう1 現 名 住 は60 所 歳 以 下 の 職 に 就 いている 保 高 山 市 町 丁 目 番 地 方 )としてください 証 申 請 との 続 柄 父 生 年 月 日 昭 和 年 月 日 ( 満 歳 ) 1 職 業 及 び 勤 務 先 会 社 員 製 作 所 ( 株 ) 連 帯 保 証 2 ( - ) 電 話 番 号 ( 自 宅 ) 058( ) ( 携 帯 ) 090( ) 大 垣 市 町 丁 目 番 地 申 請 との 続 柄 叔 父 生 年 月 日 昭 和 年 月 日 ( 満 歳 ) 職 業 及 び 勤 務 先 連 帯 保 証 2 氏 名 公 務 員 市 役 所 のところは 該 当 のものを で 囲 んでください 7

8 貸 与 を 希 望 す る 理 由 ( 具 体 的 に 記 入 すること) 家 族 の 状 況 続 柄 氏 名 年 齢 職 業 勤 務 先 在 学 校 名 本 岐 阜 太 朗 歳 高 校 生 岐 阜 県 立 高 等 学 校 父 岐 阜 一 郎 歳 会 社 員 製 作 所 ( 株 ) 母 岐 阜 花 子 歳 会 社 員 産 業 ( 株 ) 兄 岐 阜 三 郎 歳 大 学 生 私 立 大 学 3 年 姉 岐 阜 さくら 歳 高 校 生 私 立 高 等 学 校 3 年 確 認 欄 確 認 項 目 ( 確 認 書 類 ) 担 当 記 入 欄 申 請 は 記 入 し ないでください 保 護 の 居 住 地 は 県 内 かどうか ( 住 民 票 ) 該 当 非 該 当 出 生 順 は 第 3 子 以 降 かどうか ( 住 民 票 等 ) 該 当 非 該 当 高 等 学 校 等 に 在 学 中 かどうか ( 在 学 証 明 書 ) 該 当 非 該 当 備 考 1 奨 学 金 を 希 望 する 理 由 は 具 体 的 かつ 詳 細 に 記 入 してください 2 連 帯 保 証 は 独 立 の 生 計 を 営 む 成 年 2 名 で 1 名 は 親 権 又 は 後 見 としてくだ さい もう1 名 は 現 在 60 歳 以 下 で 職 に 就 いている 方 としてください 3 貸 与 が 決 定 した 場 合 誓 約 書 ( 連 帯 保 証 は 鑑 登 録 を 受 けた で 押 ) 及 び 連 帯 保 証 の 鑑 登 録 証 明 書 を 提 出 してください 8

9 ( 記 入 例 ) 自 宅 外 通 学 通 学 費 高 額 負 担 確 認 書 自 宅 外 区 分 希 望 (1) 下 宿 先 の 住 所 岐 阜 市 町 番 地 (2) 下 宿 先 の 寮 アパート 名 高 等 学 校 寮 (1) 定 期 券 の 額 月 額 10,500 円 (2) 利 用 公 共 交 通 機 関 名 1 JR 2 バス 3 通 学 費 高 額 負 担 区 分 希 望 (3) 乗 車 駅 停 留 所 名 1 駅 2 駅 前 3 (4) 下 車 駅 停 留 所 名 1 駅 2 高 校 前 3 (5) 定 期 券 (コピー) 貼 付 欄 JR 通 学 定 期 券 のコピーを 貼 る バス 通 学 定 期 券 のコピーを 貼 る 学 校 確 認 欄 上 記 のとおり 通 学 していることを 確 認 しました 平 成 年 月 日 奨 学 金 事 務 担 当 氏 名 学 校 担 当 記 入 欄 ( 注 意 事 項 ) 1 3,6ヶ 月 定 期 を 利 用 の 場 合 の 定 期 券 の 月 額 は それぞれの 月 数 で 割 って1 月 あたりの 額 を 計 算 し 複 数 の 交 通 機 関 を 利 用 の 場 合 は 合 計 額 を 記 入 してください 2 複 数 の 交 通 機 関 を 利 用 して 通 学 する 場 合 は 2 3に 記 入 してください 3 通 学 費 を 負 担 していることが 確 認 できる 証 明 ( 定 期 券 回 数 券 等 のコピー)を 貼 り 付 けてくださ い 9

10 岐 阜 県 教 育 委 員 会 教 育 長 様 ( 記 入 例 ) 平 成 27 年 月 日 学 校 名 岐 阜 県 立 高 等 学 校 学 科 名 普 通 科 (1) 年 - 岐 阜 県 子 育 て 支 援 奨 学 金 貸 付 金 口 座 振 込 依 頼 書 岐 阜 県 子 育 て 支 援 奨 学 生 に 決 定 し 奨 学 金 の 貸 与 を 受 ける 場 合 は 今 後 特 に 意 志 表 示 をしない 限 り 下 記 の 金 融 機 関 指 定 口 座 へ 振 り 込 みされるよう 依 頼 します なお 指 定 口 座 を 変 更 するときは 通 知 します TEL 住 所 058( ) 岐 阜 市 町 番 地 寮 氏 名 岐 阜 太 朗 記 受 取 フリガナ ( ギフ タロウ ) 本 名 義 であること 氏 名 岐 阜 太 朗 ( 親 等 の 名 義 は 認 めない) 金 融 機 関 コード 店 舗 コード 金 融 機 関 名 店 舗 名 振 込 先 銀 行 支 店 預 金 種 目 普 通 ( 総 合 口 座 を 含 む ) 口 座 番 号 金 融 機 関 で 押 してもらうこと 金 融 機 関 使 用 欄 金 融 機 関 確 認 金 融 機 関 の 確 認 < 注 > (1) 預 金 種 目 は 普 通 預 金 ( 総 合 口 座 を 含 む)であること (2) 金 融 機 関 確 認 は 金 融 機 関 において 振 込 口 座 の 内 容 について 確 認 を 受 け 確 認 を 押 してもらってください ただし 預 金 通 帳 の 写 しを 提 出 し ていただくことにより 金 融 機 関 確 認 が 不 要 となります (3) 口 座 名 義 は 申 請 本 名 義 であること (4) 口 座 番 号 は 右 づめで 記 入 すること (5) ゆうちょ 銀 行 について 通 帳 に 記 号 番 号 の 記 載 しかない 場 合 は 振 込 用 の 店 番 口 座 番 号 に 変 換 して 必 要 事 項 を 記 入 すること 10