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1 The Center for Oriental and Integrated Medicine, Saitama Medical University 第 1 回 Headache Master School Japan(OSAKA) 東 洋 医 学 と 頭 痛 埼 玉 医 科 大 学 東 洋 医 学 センター 山 口 智 HMSJ-OSAKA in ヒルトンプラザ ウエスト

2 東 洋 医 学 の 治 療 法 1. 湯 液 ( 漢 方 薬 ) 2. 鍼 (はり) 灸 (きゅう) 揚 子 江 : 漢 方 薬 黄 河 : 鍼 灸 中 国 で 発 祥 日 本 には 飛 鳥 朝 の 時 代 に 到 来

3 NIH Consensus Statement ( 1997 ) 1) 成 人 の 手 術 後 または 化 学 療 法 による 吐 き 気 嘔 吐 と 術 後 歯 痛 に 対 して 有 効 2) 薬 物 中 毒 脳 血 管 障 害 のリハビリ 頭 痛 月 経 痛 テニス 肘 線 維 性 筋 痛 症 筋 性 疼 痛 変 形 性 関 節 症 腰 痛 手 根 管 症 候 群 喘 息 の 治 療 の 補 助 または 代 替 医 療 として 有 用 な 可 能 性 あり

4 WHO 適 応 疾 患 ( 1996 ) アルコール 中 毒 アレルギー 性 鼻 炎 スポーツ 障 害 ベル 麻 痺 胆 道 疝 痛 気 管 支 喘 息 心 臓 神 経 症 頚 椎 症 運 動 器 系 の 慢 性 痛 うつ 病 薬 物 中 毒 月 経 困 難 症 頭 痛 片 麻 痺 とその 後 遺 症 帯 状 疱 疹 高 血 圧 症 低 血 圧 症 インポテンス 分 娩 誘 導 白 血 球 減 少 症 不 眠 症 腰 痛 片 頭 痛 つわり 悪 心, 嘔 吐 肩 関 節 周 囲 炎 術 後 疼 痛 月 経 前 緊 張 症 神 経 根 性 疼 痛 症 候 群 腎 性 疝 痛 関 節 リウマチ 捻 挫 顎 関 節 症 緊 張 型 頭 痛 タバコ 中 毒 三 叉 神 経 痛 尿 道 結 石

5 当 科 外 来 における 依 頼 診 療 科 名 他 施 設 ( 100 ) 13.5% 脳 神 経 外 科 ( 15 ) 1.1% n=1357 神 経 内 科 ( 675 ) 消 化 器 肝 臓 病 内 科 ( 19 ) 1.4% 49.7% 糖 尿 病 内 分 泌 内 科 ( 26 ) 1.9% 8.1% 腎 臓 内 科 ( 33 ) 2.4% 8.2% リハヒ リテーション 科 ( 41 ) 3.0% 神 経 耳 科 ( 55 ) 4.1% リウマチ 膠 原 病 科 ( 111 ) 整 形 外 科 ( 110 )

6 一 次 性 頭 痛 に 対 する 鍼 治 療 一 次 性 頭 痛 の 予 防 に 対 し 通 常 のケア( 薬 物 療 法 )もしくは 無 治 療 に 鍼 治 療 を 追 加 することで 頭 痛 日 数 は 減 少 し 生 活 の 質 も 向 上 する また 費 用 対 効 果 的 な 治 療 である 一 次 性 頭 痛 の 予 防 に 対 し 偽 (プラセボ)よりも 有 効 である その 他 の 介 入 と 比 較 し 有 効 かどうかについて 結 論 は 出 ていない 日 本 の 慢 性 頭 痛 のガイドラインでは 鍼 治 療 は 薬 物 療 法 を 用 いづらい 患 者 の 治 療 オプションとして 有 用 である Jena S,at al:acupuncture in patients with headache. Cephalalgia ( 9 ) : Witt CM, at al : Cost-effectiveness of acupuncture treatment in patients with headache. Cephalalgia ( 4 ) : Vickers AJ, et al : Acupuncture for chronic headache in primary care: large,pragmatic, randomised trial. BMJ Vickers AJ, et al : Acupuncture for chronic pain : individual patient data metaanalysis. Arch Intern Med October 22; 172(19): 日 本 神 経 学 会 日 本 頭 痛 学 会 監 修 慢 性 頭 痛 の 診 療 ガイドライン 作 成 委 員 会 : 慢 性 頭 痛 の 診 療 ガイドライン2013. 医 学 書 院 東 京 2013 pp1-348 Headaches:Diagnosis and management of headaches in young people and adults. http : // www. nice. org.uk / nicemedia / live / / / pdf accessed

7 片 頭 痛 に 対 する 鍼 治 療 NICEのガイドラインではトピラマートかプロプラノロールで 効 果 がない 場 合 には 鍼 治 療 を10 回 (5~8 週 間 ) 考 慮 しても 良 い 片 頭 痛 発 作 の 予 防 に 対 し 通 常 の 予 防 療 法 ( 薬 物 療 法 )に 鍼 治 療 を 追 加 し 効 果 的 な 治 療 である 片 頭 痛 の 予 防 に 対 し 偽 (プラセボ)よりも 有 効 とは 言 えない 片 頭 痛 の 予 防 に 対 し 通 常 の 予 防 療 法 と 鍼 治 療 はほぼ 同 等 か 副 作 用 は 少 なく 短 期 的 には 有 効 な 治 療 法 である 片 頭 痛 発 作 の 予 防 に 対 し 他 の 非 薬 物 療 法 と 比 較 した 結 果 鍼 治 療 の 効 果 について は 結 論 が 出 ていない 片 頭 痛 発 作 時 ( 急 性 期 )の 痛 みに 鍼 治 療 は 有 効 であるがトリプタンより 効 果 は 少 ない Linde K, at al :Acupuncture for migraine prophylaxis Cochrane Database Syst Rev Ying Li, Hui at al :Acupuncture for migraine prophylaxis: a randomized controlled trial. CMAJ, 6, 2012, 184(4) L Wanga,et al:efficacy of acupuncture for migraine prophylaxis: A single-blinded,double-dummy, randomized controlled trial. PAIN Yang CP, at al : Acupuncture versus topiramate in chronic migraine prophylaxis: a randomized clinical trial.cephalalgia ;31(15): Li Ying, at al :aupuncture for Treating Acute Attacks of Migraine:A Randomized Controlled Trial :headache 2009;49: Lin-Peng at al, MScEfficacy of Acupuncture for Acute Migraine Attack: A Multicenter Single Blinded,Randomized Controlled Trial. Pain Medicine 2012; 13: Gianni Allais.at al :Ear acupuncture in the treatment of migraine attacks:a randomized trial on the efficacy of appropriate versus inappropriate acupoints.neurol Sci (2011) 32: Jie Yang at al :A PET-CT study on the specificity of acupoints through acupuncture treatment in migraine patients BMC Complementary and Alternative Medicine 2012, 12:123. Headaches:Diagnosis and management of headaches in young people and adults. http : // www. nice. org.uk / nicemedia / live / / / pdf accessed

8 緊 張 型 頭 痛 に 対 する 鍼 治 療 緊 張 型 頭 痛 の 予 防 に 対 し 通 常 の 予 防 療 法 ( 薬 物 療 法 ) に 鍼 治 療 を 追 加 することで 効 果 的 な 治 療 である 緊 張 型 頭 痛 の 予 防 に 対 し 偽 (プラセボ)よりも 有 効 で ある 緊 張 型 頭 痛 の 予 防 に 対 し 他 の 非 薬 物 療 法 と 比 較 した 結 果 鍼 治 療 の 効 果 については 結 論 が 出 ていない 日 本 頭 痛 学 会 のガイドラインでは 鍼 灸 も 非 薬 物 療 法 の 1つとして 推 奨 されている NICEのガイドラインでは 予 防 的 に 鍼 治 療 を10 回 (5~8 週 間 ) 考 慮 しても 良 い Linde K, at al - See more at Acupuncture for tension-type headache Cochrane Database Syst Rev Melchart D, at al: Acupuncture versus placebo versus sumatriptan for early treatment of migraine attacks: a randomized controlled trial. J Intern Med 2003, 253: Headaches:Diagnosis and management of headaches in young people and adults. http : // www. nice. org.uk / nicemedia / live / / / pdf accessed

9 小 児 の 頭 痛 に 対 する 鍼 治 療 小 児 の 頭 痛 に 対 しては1 件 のシステマティックレビューがあり 鍼 治 療 運 動 療 法 脊 椎 マニュピレーションやサプリメントが 検 討 され 小 児 は 成 人 と 比 較 しプラセボに 反 応 しやすいことから 特 異 的 な 効 果 を 見 出 すことが 難 しいと 提 言 している 鍼 治 療 に 関 しては 真 皮 までの 刺 激 を 真 の 鍼 群 角 質 層 までの 鍼 をプラセ ボ 群 とし 比 較 した 結 果 2 群 とも 頭 痛 日 数 は 減 少 するが 有 意 差 は 無 かった しかし 脳 内 オピオイドは 真 の 鍼 の 方 が 有 意 に 多 く 出 現 し 頭 痛 日 数 の 減 少 と 相 関 していた Stefanie Schetzek Florian Heinen Sigrid Kruse Ingo Borggraefe Michaela Bonfert Charly Gaul Sven Gottschling Friedrich Ebinger :Headache in Children: Update on Complementary Treatments Neuropediatrics (1)

10 鍼 治 療 部 位 眼 窩 上 切 痕 滑 車 上 神 経 眼 輪 筋 ( 涙 嚢 部 ) 頭 維 ST8 懸 顱 GB5 懸 釐 GB6 頷 厭 GB4 瞼 板 眼 輪 筋 ( 眼 瞼 部 ) 側 頭 筋 頬 骨 下 顎 筋 関 節 円 板 茎 突 下 顎 靱 帯 頬 車 ST6 下 関 ST7 頬 骨 顔 面 枝 眼 窩 下 神 経 耳 下 腺 管 頬 筋 口 輪 筋 オトガイ 神 経

11 陽 明 胃 経 太 陽 膀 胱 経 少 陽 胆 経

12 陽 陵 泉 GB 34 委 中 BL 40 解 谿 ST41 足 臨 泣 GB41 衝 陽 ST42 崑 崙 BL 60 下 腿 前 面 部 下 腿 後 面 部 鍼 治 療 部 位

13 鍼 治 療 部 位 天 柱 BL 10 風 池 GB 20 肩 甲 挙 筋 肩 外 兪 SI 14 板 状 筋 僧 帽 筋 完 骨 GB 12 肩 井 GB 21 膏 肓 BL 38 菱 形 筋

14 針 ( Needle )と 鍼 ( Acupuncture ) 21G 1 ½ ( mm ) 18G 1 ½ ( mm ) No.1 ( 0.16 ) 30mm No.2 ( 0.18 ) 40mm No.5 ( 0.24 ) 50mm

15 使 用 鍼 PYONEX 0.9mm

16 漢 方 と 診 療 , 2(4), p.13.

17 CQ Ⅰ-15. 漢 方 薬 は 有 効 か 推 奨 漢 方 薬 は 伝 統 医 学 をもとに, 経 験 的 に 使 用 されて きた 治 療 薬 である. 頭 痛 に 対 しても 各 種 の 漢 方 薬 が 経 験 的 に 使 用 され, 効 果 を 示 している. 近 年 では 徐 々に 科 学 的 エビデンスも 集 積 されつつあり, 頭 痛 治 療 に 対 する 有 用 性 を 裏 づけている. 推 奨 のグレード:B 背 景 目 的 漢 方 薬 は 経 験 的 に 使 用 され 発 展 してきた 治 療 薬 であるため, 基 礎 研 究 および 臨 床 研 究 などの 科 学 的 な 裏 づけとなる 研 究 が 不 足 していることは 否 めない.そこで 症 例 集 積 研 究 以 上 のエビデンスを もつ 文 献 を 収 集 し, 漢 方 薬 の 有 効 性 を 検 討 した. 頭 痛 ガイドライン:

18 緊 張 型 頭 痛 患 者 の 鍼 治 療 成 績 ( 例 ) 頭 痛 96 肩 凝 り 68 眩 暈 11 上 肢 痛 11 頸 部 痛 6 著 効 有 効 やや 有 効 不 変 増 悪 不 明 0% 20% 40% 60% 80% 100%

19 背 景 因 子 との 関 連 多 変 量 解 析 頭 痛 治 療 成 績 対 7 独 立 変 数 自 由 度 平 方 和 平 均 平 方 F 値 p 値 回 帰 分 析 <.0001 残 差 合 計 例 数 欠 測 値 数 相 関 係 数 ( R ) R 2 乗 自 由 度 調 整 R2 乗 R M S 残 差 切 片 性 別 年 齢 罹 病 期 間 治 療 回 数 治 療 期 間 肩 こり 治 療 成 績 満 足 度 回 帰 係 数 標 準 誤 差 標 準 回 帰 係 数 t 値 p 値 <

20 鎮 痛 機 序 下 行 性 痛 覚 抑 制 機 構 内 因 性 痛 覚 抑 制 機 構 脊 髄 後 角 に 関 与 した 分 節 性 の 機 序 軸 索 反 射 免 疫 機 能 自 律 神 経 機 能 循 環 機 能

21 鍼 治 療 前 後 の 瞳 孔 反 応 ー 光 刺 激 前 瞳 孔 面 積 ー Al (mm2) 44 Mean±S.E. p<0.05, p<0.01 vs Before) Control n=30eyes Patient n=60eyes Besline acupuncture 10min 20min

22 まとめ 瞳 孔 を 支 配 する 副 交 感 神 経 の 機 能 亢 進 高 位 中 枢 (EW 核 中 心 灰 白 質 )の 関 与 痛 み 刺 激 とは 異 なった 反 応 健 常 者 とは 異 なった 反 応

23 鍼 通 電 刺 激 が 筋 血 流 へ 及 ぼす 影 響 非 刺 激 側 Pre vs During p < 0.01 Pre vs After p < 0.1 ( ml / min / 100g ) n = 10 ( ml / min / 100g ) n = エラーバー: mean±s.d. Pre During After 刺 激 側 エラーバー: mean±s.d. Pre During After One-factor ANOVA Bonferroni / Dunn 菊 池 友 和 瀬 戸 幹 人 山 口 智 他 : 日 本 東 洋 医 学 雑 誌 61(6)

24 鍼 通 電 刺 激 が 皮 膚 血 流 へ 及 ぼす 影 響 n = 10 ( ml / min / 100g ) ( ml / min / 100g ) 3 エラーバー: mean±s.d. 3 Pre vs During p < 0.05 n = 10 エラーバー: mean±s.d Pre During After Pre During After 非 刺 激 側 刺 激 側 0 One-factor ANOVA Bonferroni / Dunn 菊 池 友 和 瀬 戸 幹 人 山 口 智 他 : 日 本 東 洋 医 学 雑 誌 61(6)

25 鍼 通 電 刺 激 が 血 圧 心 拍 数 に 及 ぼす 影 響 ( mmhg ) 鍼 刺 激 前 vs 鍼 刺 激 中 p < 0.05 収 縮 期 血 圧 拡 張 期 血 圧 n = 10 鍼 刺 激 前 鍼 刺 激 中 鍼 刺 激 後 血 圧 ( 拍 / 分 ) 鍼 刺 激 前 vs 鍼 刺 激 中 p < 0.05 心 拍 数 n = 10 鍼 刺 激 前 鍼 刺 激 中 鍼 刺 激 後 One-factor ANOVA 菊 池 友 和 瀬 戸 幹 人 山 口 智 他 : 日 本 東 洋 医 学 雑 誌 61(6)

26 まとめ 1. 鍼 刺 激 による 筋 血 流 の 増 加 は 局 所 反 応 2. 鍼 刺 激 による 皮 膚 血 流 の 増 加 と 心 拍 数 の 減 少 および 拡 張 期 血 圧 の 低 下 は 高 位 中 枢 を 介 する 反 応

27 片 頭 痛 患 者 の 初 診 時 の 圧 痛 緊 張 部 位 ( 例 ) tenderness tonus 僧 帽 筋 板 状 筋 咬 翼 突 筋 側 頭 筋 肩 甲 挙 筋 胸 鎖 乳 突 筋 頭 半 棘 筋 菱 形 筋 眼 窩 上 切 痕 斜 角 筋

28 鍼 治 療 前 後 の 圧 痛 スコアと 筋 緊 張 スコア Pre vs After 1month p<0.05 Pre vs After 2month p< Error bar:±s.d. TTS 12 Error bar:±s.d. 筋 緊 張 スコア Pre After After 1month 2month 圧 痛 スコア=TTS : Total Tenderness Score 0 Pre After 1month After 2month One Factor ANOVA 山 口 智, 他 : 片 頭 痛 発 作 予 防 に 対 する 鍼 治 療 効 果 頭 痛 日 数 の 減 少 と 頭 頸 部 等 筋 群 の 圧 痛 改 善 との 関 連 について. 日 温 気 物 医 誌.76(3)

29 鍼 治 療 前 後 の 頭 痛 日 数 ( 中 等 度 ~ 高 度 ) ( Day ) 9 8 Error bar:±s.d. Pre vs After 1month p<0.05 Pre vs After 2month p< Pre After 1month After 2month One Factor ANOVA 山 口 智, 他 : 片 頭 痛 発 作 予 防 に 対 する 鍼 治 療 効 果 頭 痛 日 数 の 減 少 と 頭 頸 部 等 筋 群 の 圧 痛 改 善 との 関 連 について. 日 温 気 物 医 誌.76(3)

30 頭 痛 日 数 と 圧 痛 スコアの 関 連 頭 痛 日 数 差 ( 日 ) ρ=0.805 p< 頸 部 圧 痛 スコア 差 頭 痛 日 数 差 ( 日 ) ρ=0.604 p< 肩 部 圧 痛 スコア 差 頭 痛 日 数 差 ( 日 ) ρ=0.485 p< 顔 面 部 圧 痛 スコア 差 Spearman Rank Correlation Coefficient 山 口 智, 他 : 片 頭 痛 発 作 予 防 に 対 する 鍼 治 療 効 果 頭 痛 日 数 の 減 少 と 頭 頸 部 等 筋 群 の 圧 痛 改 善 との 関 連 について. 日 温 気 物 医 誌.76(3)

31 発 作 予 防 に 対 する 鍼 治 療 効 果 鍼 治 療 上 位 頸 神 経 三 叉 神 経 からの 刺 激 後 頸 部 肩 甲 上 部 咀 嚼 筋 群 圧 痛 緊 張 の 軽 減 三 叉 神 経 脊 髄 路 核 背 側 核 頭 痛 日 数 の 減 少 頭 痛 発 作 の 予 防 視 床 視 床 下 部 中 脳 水 道 周 囲 灰 白 質

32 鍼 刺 激 部 位 側 頭 筋 咬 筋 板 状 筋 非 磁 性 鍼 直 径 0.20mm 長 さ50mm 左 右 側 頭 筋 咬 筋 板 状 筋 僧 帽 筋 置 鍼 10 分 間 僧 帽 筋

33 健 常 者 baselineに 対 する 有 意 の 血 流 増 加 ( p<0.01 )

34 片 頭 痛 患 者 baselineに 対 する 有 意 の 血 流 増 加 ( p<0.01 ) 片 頭 痛 患 者 脳 血 流 増 加

35 健 常 者 と 比 較 し 片 頭 痛 患 者 の 脳 血 流 がより 上 昇 した 部 位

36 片 頭 痛 患 者 における 特 異 的 脳 血 流 上 昇 部 位 ( 片 頭 痛 患 者 > 健 常 者 )

37 まとめ 1. 健 常 者 は 鍼 刺 激 により 視 床 や 視 床 下 部 および 弁 蓋 部 帯 状 回 島 の 血 流 が 主 に 刺 鍼 中 に 増 加 した 2. 片 頭 痛 患 者 は 視 床 や 視 床 下 部 および 弁 蓋 部 帯 状 回 等 の 血 流 が 刺 鍼 中 及 び 終 了 後 にも 増 加 した 3. 片 頭 痛 患 者 は 健 常 者 に 比 べ 増 加 反 応 が 顕 著 で あり さらに その 効 果 も 延 長 していた 4. 片 頭 痛 患 者 は 頭 頂 葉 内 側 の 楔 前 部 に 特 異 的 な 増 加 反 応 が 示 された

38 考 察 鍼 治 療 の 作 用 機 序 片 頭 痛 の 発 症 機 序 高 位 中 枢 片 頭 痛 発 生 器 視 床 視 床 下 部 中 心 灰 白 質 弁 蓋 部 帯 状 回 島 など

39 今 後 の 展 望 神 経 内 科 臨 床 研 究 ( EBM ) 鍼 治 療 の 有 効 性 有 用 性 鍼 の 作 用 機 序 解 明 東 洋 医 学 科 伝 統 医 療 新 しい 時 代 の 医 療

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