目 次 はじめに 1 A. 概 要 2 1.HTLV-1 とはどのようなウイルスか? 2.HTLV-1 により 引 き 起 こされる 病 気 とは? 1)ATL ( 成 人 T 細 胞 白 血 病 :adult T-cell leukemia あるいは 成 人 T 細 胞 白 血 病 リンパ 腫 :

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1 HTLV-1 陽 性 関 節 リウマチ 患 者 診 療 の 手 引 (Q&A) 平 成 27 年 度 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 ( 難 治 性 疾 患 等 政 策 研 究 事 業 ( 難 治 性 疾 患 政 策 研 究 事 業 )) HAM 及 び HTLV-1 関 連 希 少 難 治 性 炎 症 性 疾 患 の 実 態 調 査 に 基 づく 診 療 指 針 作 成 と 診 療 基 盤 の 構 築 をめざした 政 策 研 究 研 究 班 2015 年 度 日 本 医 療 研 究 開 発 機 構 委 託 研 究 ( 難 治 性 疾 患 実 用 化 研 究 事 業 ) HTLV-1 陽 性 難 治 性 疾 患 の 診 療 の 質 を 高 めるためのエビデンス 構 築 研 究 班

2 目 次 はじめに 1 A. 概 要 2 1.HTLV-1 とはどのようなウイルスか? 2.HTLV-1 により 引 き 起 こされる 病 気 とは? 1)ATL ( 成 人 T 細 胞 白 血 病 :adult T-cell leukemia あるいは 成 人 T 細 胞 白 血 病 リンパ 腫 :adult T-cell leukemia-lymphoma) 2)HAM (HTLV-1 関 連 脊 髄 症 :HTLV-1 associated myelopathy) 3)HU (HTLV-1 ぶどう 膜 炎 :HTLV-1 uveitis あるいは HTLV-1 関 連 ぶどう 膜 炎 :HTLV-1 associated uveitis) 4) 上 記 以 外 で 関 連 が 疑 われている 病 気 3.HTLV-1 感 染 はどのようなきっかけでみつかるか? 4.HTLV-1 陽 性 と 判 明 している RA 患 者 さんが 来 院 された 場 合 にどうするか? 1)RA 治 療 開 始 前 に 行 うことは? a) ATL HAM HU を 疑 う 所 見 がないか 確 かめる b) HTLV-1 感 染 についての 説 明 事 項 2) 治 療 中 に 注 意 するべきことは? a) RA 治 療 の 一 般 的 な 注 意 b) HTLV-1 関 連 疾 患 (ATL HAM HU)に 関 する 注 意 5. 今 後 の 課 題 B. HTLV-1 陽 性 RA についての( 医 師 向 け)Q&A 10 HTLV-1 についての 一 般 的 なこと Q: HTLV-1 とはどんなウイルスですか? Q: HTLV-1 はどのように 感 染 しますか? Q: HTLV-1 感 染 はどんなきっかけで 判 明 しますか? Q: HTLV-1 はどんな 病 気 をおこしますか? Q: ATL とはどんな 病 気 ですか? Q: HAM とはどんな 病 気 ですか? Q: HU とはどんな 病 気 ですか? Q: HTLV-1 感 染 の 治 療 薬 はありますか? Q: ATL HAM HU 発 症 予 防 薬 がありますか? Q: HTLV-1 に 感 染 していると 一 般 日 常 生 活 で 何 か 注 意 が 必 要 ですか?

3 HTLV-1 と RA Q: RA 患 者 さんのうち HTLV-1 陽 性 者 の 頻 度 はどのくらいありますか? Q: HTLV-1 感 染 により RA が 起 こりますか? Q: RA 患 者 さんでの ATL HAM HU 発 症 の 報 告 がありますか? Q: RA 患 者 さんの 診 療 開 始 前 に 全 員 に HTLV-1 抗 体 検 査 を 行 ったほうが 良 いですか? Q:RA 患 者 さんのご 家 族 に ATL HAM HU の 患 者 さんがいますが 患 者 さんご 本 人 に HTLV-1 の 検 査 を 勧 めたほうが 良 いですか? Q: HTLV-1 のウイルス 量 は 測 定 できますか? HTLV-1 抗 体 が 陽 性 と 判 明 している RA 患 者 さんが 来 院 した 場 合 Q: HTLV-1 スクリーニング 検 査 陽 性 の 場 合 確 認 検 査 が 必 要 ですか? Q: HTLV-1 陽 性 RA には 特 別 な 症 状 や 特 徴 がありますか? Q: HTLV-1 陽 性 RA 治 療 開 始 時 に 行 う 必 要 のある 特 別 な 検 査 がありますか? Q: HTLV-1 陽 性 RA 治 療 開 始 時 には 患 者 に 特 別 な 説 明 が 必 要 ですか? HTLV-1 陽 性 RA 患 者 さんの 抗 リウマチ 薬 ( 生 物 学 的 製 剤 をふくむ) 治 療 Q: HTLV-1 感 染 は RA の 治 療 経 過 に 影 響 を 与 えますか? Q: HTLV-1 陽 性 RA 患 者 さんには 使 ってはいけない 薬 剤 がありますか? Q: RA の 治 療 による HTLV-1 感 染 の 活 性 化 がありますか? Q: RA の 治 療 で ATL HAM HU が 起 こりやすくなりますか? Q: HTLV-1 陽 性 RA 患 者 さんでは 抗 リウマチ 薬 で 特 別 な 副 作 用 が 起 こりますか? Q: RA 治 療 中 に HTLV-1 抗 体 等 の 定 期 的 検 査 が 必 要 ですか? Q: HTLV-1 陽 性 RA の 予 後 については 患 者 さんにどのように 説 明 すればよいですか? C. まとめ 18 D. 資 料 参 考 文 献 2. 参 考 となる 資 料 WEB サイト

4 はじめに 本 邦 には 約 70 万 人 と 推 測 される 関 節 リウマチ(RA)の 患 者 さんがおられます RA の 診 療 は 近 年 著 しく 進 歩 し 抗 リウマチ 薬 免 疫 抑 制 薬 生 物 学 的 製 剤 が 積 極 的 に 治 療 薬 として 使 われ 大 きな 成 果 を 上 げています また RA 治 療 において 患 者 さんが B 型 肝 炎 ウイルス 陽 性 の 場 合 や 潜 在 性 結 核 などの 感 染 症 を 有 する 場 合 には 特 段 の 注 意 が 必 要 であることが 判 明 し 治 療 のガイドラインも 作 成 されています 一 方 日 本 に 感 染 者 が 多 い HTLV-1(ヒト T リンパ 向 性 ウイルス 1 型 human T-lymphotropic virus type 1 あるいはヒト T 細 胞 白 血 病 ウイルス human T-cell leukemia virus type 1 ともよばれ ますが 同 じものです)は T リンパ 球 に 感 染 するウイルスであり ほとんどの 感 染 者 は 無 症 状 ですが 一 部 の 方 は 後 に 述 べるように 重 篤 な 疾 患 を 発 症 することがあります 1980 年 代 に 120 万 人 と 推 測 された HTLV-1 陽 性 者 は 約 20 年 後 の 調 査 でもあまり 減 少 しておらず 現 在 本 邦 に 約 108 万 人 存 在 すると 推 定 されています 1) このため 一 般 の 疾 患 で 診 療 を 受 けて いる 患 者 さんの 中 にも HTLV-1 陽 性 者 が 多 数 いると 推 測 され RA 患 者 さんのなかにも HTLV-1 陽 性 者 がいることが 判 明 しています しかし そのような HTLV-1 陽 性 RA 患 者 さ んの 診 療 にどの 様 な 注 意 が 必 要 かということに 関 して 明 確 なガイドライン 等 は 現 在 あり ません このような 状 況 の 下 RA 患 者 さんが HTLV-1 陽 性 である 場 合 の 診 療 において 特 別 な 配 慮 が 必 要 であるか 否 か という 疑 問 について 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 事 業 日 本 医 療 研 究 開 発 機 構 委 託 研 究 として 検 討 中 です 平 成 25 年 度 に 全 国 の RA 専 門 医 にご 協 力 いただいて アンケート 調 査 を 行 ったところ たくさんの 疑 問 やご 意 見 が 寄 せられました 本 小 冊 子 は 現 時 点 での 情 報 を Q&A の 形 でまとめ HTLV-1 陽 性 RA 患 者 さんを 診 療 され ておられる 医 師 に 提 供 することを 目 的 として 作 成 しました いまだ 結 論 が 出 ていない 点 が 多 く 不 完 全 なものですが 今 後 さらにエビデンスを 積 み 重 ね 将 来 的 には 診 療 ガイドライ ンが 作 成 できるよう 努 力 したいと 考 えています 1

5 A. 概 要 1.HTLV-1 とはどのようなウイルスか? 2) HTLV-1 は C 型 レトロウイルスであり 主 に CD4 T リンパ 球 へ 感 染 します 感 染 すると 細 胞 のゲノムにウイルス 遺 伝 子 が 組 み 込 まれ プロウイルスとして 感 染 細 胞 中 に 長 期 にわたり 存 在 維 持 されます( 持 続 感 染 ) 主 な 感 染 経 路 は 母 乳 を 介 した 母 子 感 染 と 配 偶 者 間 感 染 です 1986 年 以 前 には 輸 血 を 介 した 感 染 も 存 在 しましたが 現 在 は 献 血 された 血 液 の HTLV-1 スクリーニング 検 査 によって 新 たな 感 染 の 危 険 性 はほとんどないと 考 えられていま す B 型 肝 炎 ウイルスなどと 異 なり HTLV-1 陽 性 者 の 末 梢 血 液 中 には 感 染 リンパ 球 が 存 在 しま すが 血 清 ( 血 漿 ) 中 にはほとんどウイルスを 検 出 できません このため HTLV-1 感 染 者 の 診 断 は ウイルスそのものの 検 出 ではなく 通 常 HTLV-1 に 対 する 抗 体 の 検 出 によって 行 われます すなわち HTLV-1 抗 体 陽 性 であれば HTLV-1 に 感 染 していることを 意 味 します 一 度 感 染 すると 自 然 にウイルスが 消 失 することはないと 考 えられており 終 生 感 染 が 持 続 します HTLV-1 抗 体 陽 性 者 の 末 梢 血 液 リンパ 球 からは PCR 法 (2016 年 3 月 現 在 保 険 適 応 外 )により HTLV-1 の 遺 伝 子 を 検 出 することができます HTLV-1 感 染 が 原 因 となって 発 症 する 主 な 疾 患 は ATL( 成 人 T 細 胞 白 血 病 :adult T-cell leukemia あるいは 成 人 T 細 胞 白 血 病 リンパ 腫 :adult T-cell leukemia-lymphoma と 呼 ばれま すが 同 じものです) HAM (HTLV-1 関 連 脊 髄 症 :HTLV-1 associated myelopathy) HU あ るいは HAU (HTLV-1 ぶどう 膜 炎 :HTLV-1 uveitis あるいは HTLV-1 関 連 ぶどう 膜 炎 :HTLV-1 associated uveitis と 呼 ばれますが 同 じものです)です しかし HTLV-1 感 染 者 のうち 実 際 に 上 記 の 疾 患 を 発 症 するのはごく 一 部 であり 大 半 の 方 は 生 涯 症 状 無 く 過 ごされます 無 症 状 の HTLV-1 感 染 者 を 無 症 候 性 HTLV-1 キャリアと 呼 び 最 新 の 調 査 では 本 邦 に 約 108 万 人 存 在 すると 推 定 されています( 図 1 参 照 ) 1) 無 症 候 性 キャリアは 男 性 よりも 女 性 若 年 者 よりも 高 齢 者 に 頻 度 が 高 く 国 内 の 分 布 は 西 高 東 低 であり 特 に 九 州 沖 縄 地 方 に 多 く 存 在 します ただし 最 近 大 都 市 圏 で 感 染 者 が 増 加 傾 向 にあることが 判 明 しています 2

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7 2.HTLV-1 により 引 き 起 こされる 病 気 とは? 1)ATL( 成 人 T 細 胞 白 血 病 :adult T-cell leukemia あるいは 成 人 T 細 胞 白 血 病 リンパ 腫 : adult T-cell leukemia-lymphoma) 3) 成 熟 T 細 胞 由 来 の 白 血 病 リンパ 腫 であり 主 に 乳 児 期 以 前 に 母 児 間 で HTLV-1 に 感 染 したキャリアの 中 から 発 症 すると 考 えられています HTLV-1 キャリアが ATL を 発 症 する 危 険 率 は 成 人 では 年 間 1000 人 に 一 人 生 涯 においては 5% 程 度 と 考 えられてい ます 男 性 にやや 多 く 日 本 での 発 症 年 齢 の 中 央 値 は 67 歳 であり 40 歳 未 満 での 発 症 は 稀 です 症 状 としては リンパ 節 腫 脹 肝 脾 腫 皮 膚 病 変 が 多 く 末 梢 血 液 に 特 徴 的 な 異 常 リンパ 球 が 出 現 し 高 カルシウム 血 症 日 和 見 感 染 症 などの 合 併 がみられま す 抗 がん 剤 による 治 療 に 抵 抗 性 で 予 後 不 良 です 2)HAM (HTLV-1 関 連 脊 髄 症 :HTLV-1 associated myelopathy) 4) 慢 性 進 行 性 の 痙 性 脊 髄 麻 痺 を 示 す 疾 患 で 国 の 指 定 難 病 です ATL と 異 なり 女 性 に 多 く 母 子 感 染 のみならず 輸 血 性 交 渉 のいずれの 感 染 後 においても 発 症 します し かし 輸 血 後 発 症 は 1986 年 以 降 日 本 赤 十 字 血 液 センターでの HTLV-1 スクリーニング 検 査 により 発 生 がなくなったと 考 えられています 発 症 年 齢 は 歳 代 が 多 く 年 間 にキャリア 10 万 人 に 3 人 程 度 生 涯 においては 約 0.25% 程 度 発 症 すると 推 定 され ています 症 状 は 一 般 に 緩 徐 進 行 性 の 両 下 肢 痙 性 不 全 麻 痺 で 下 肢 筋 力 低 下 と 歩 行 障 害 を 示 します 排 尿 困 難 頻 尿 便 秘 などの 膀 胱 直 腸 障 害 は 病 初 期 よりみられます 進 行 例 では 下 半 身 の 発 汗 障 害 起 立 性 低 血 圧 インポテンツなども 認 められます 感 覚 障 害 は 軽 度 で しびれ 感 や 痛 みなど 自 覚 的 なものが 多 いです 治 療 として 副 腎 皮 質 ホルモン(ステロイド)やインターフェロン α が 用 いられ 一 定 の 症 状 改 善 が 得 られ ています 基 本 的 に 生 命 予 後 は 良 好 ですが 生 活 に 大 きな 支 障 をきたします 3)HU (HTLV-1 ぶどう 膜 炎 :HTLV-1 uveitis あるいは HTLV-1 関 連 ぶどう 膜 炎 :HTLV-1 associated uveitis) 5) HTLV-1 感 染 が 原 因 で 生 じる 眼 内 の 炎 症 (ぶどう 膜 炎 )です 女 性 に 多 く 主 に 成 人 に 発 症 しますが 小 児 に 発 病 することもあります 飛 蚊 症 ( 眼 の 前 に 虫 やゴミが 飛 んでい るようにみえる) 霧 視 (かすんでみえる) 眼 の 充 血 視 力 の 低 下 などを 両 眼 あ るいは 片 眼 に 急 に 生 じて 発 病 します 治 療 としてステロイドの 点 眼 あるいは 内 服 が 有 効 ですが 約 半 数 の 患 者 さんに 再 発 がみられます 本 疾 患 で 失 明 する 症 例 は 極 めて 稀 です 4

8 4) 上 記 以 外 で 関 連 が 疑 われている 病 気 シェーグレン 症 候 群 のような 膠 原 病 慢 性 呼 吸 器 疾 患 慢 性 皮 膚 疾 患 等 との 関 連 が 報 告 されています HTLV-1 が 関 節 炎 の 原 因 となるという 報 告 もあります しかし これ らの 疾 患 における HTLV-1 感 染 の 頻 度 や 疾 患 とのかかわりについては 結 論 がまだ 得 ら れていません 5

9 3.HTLV-1 感 染 はどのようなきっかけで 見 つかるか? RA の 症 状 で 来 院 された 患 者 さんに 対 して RA の 診 療 の 場 で HTLV-1 抗 体 を 全 例 測 定 する ということは 一 般 的 ではありません しかし RA 患 者 さんのほうから HTLV-1 陽 性 である ことを 主 治 医 にお 話 しになる 場 合 があると 考 えられます RA 患 者 さんが HTLV-1 陽 性 を 知 るきっかけとなるのは RA 発 症 前 後 に 以 下 の 様 な 理 由 で HTLV-1 抗 体 検 査 を 受 けた 場 合 が 考 えられます 1 ATL HAM ぶどう 膜 炎 などの 疾 患 を 疑 われ 検 査 を 受 けた 2 ご 家 族 に 上 記 の 様 な 疾 患 があり 検 査 を 希 望 した( 現 在 一 部 の 保 健 所 などで 無 料 の HTLV-1 抗 体 検 査 を 受 けることが 可 能 です) 3 妊 婦 検 診 ( 現 在 母 子 感 染 予 防 のため 妊 婦 さんには 公 費 補 助 のもと HTLV-1 抗 体 ス クリーニング 検 査 が 産 婦 人 科 において 実 施 されています) 4 献 血 ( 献 血 者 には HTLV-1 スクリーニング 検 査 が 行 われ 希 望 者 には 結 果 が 通 知 され ます) ただし 通 常 の 酵 素 抗 体 法 等 の HTLV-1 抗 体 スクリーニング 検 査 が 陽 性 であっても ただちに は HTLV-1 に 感 染 していることを 意 味 しません HTLV-1 抗 体 スクリーニング 検 査 では 偽 陽 性 が 少 なからず 存 在 するためです 6) このためウエスタンブロット 法 等 の2 次 検 査 で 確 認 す ることが 勧 められます 特 に 九 州 沖 縄 以 外 の 地 域 では スクリーニング 検 査 が 陽 性 であ っても 偽 陽 性 のほうがむしろ 多 いほどです 確 認 検 査 としてのウエスタンブロット 法 は HTLV-1 抗 体 スクリーニング 検 査 陽 性 者 では 保 険 適 応 であり 外 注 検 査 として 実 施 が 可 能 で す 6

10 4.HTLV-1 陽 性 と 判 明 している RA 患 者 さんが 来 院 された 場 合 にどうするか? 1)RA 治 療 開 始 前 に 行 うことは? RA の 診 断 が 確 定 し これから 治 療 を 開 始 しようとする 患 者 さんが 何 らかの 理 由 で HTLV-1 陽 性 であることが 判 明 している 場 合 以 下 の 様 な 注 意 を 払 うことが 勧 められます a) ATL HAM HU を 疑 う 所 見 がないか 確 かめる HTLV-1 陽 性 が 判 明 した 理 由 が ATL HAM HU 等 の 疾 患 の 疑 いであり( 上 記 3-1) そ の 診 断 が 既 に 確 定 している 場 合 は 検 査 された 医 療 機 関 で 既 に 診 療 が 開 始 されていると 思 われます しかし それ 以 外 の 理 由 ( 上 記 )で HTLV-1 陽 性 と 判 明 して いた 場 合 は ATL HAM HU を 疑 う 下 記 の 様 な 臨 床 所 見 がないかどうかを 確 かめ もし これらの 疾 患 が 疑 われた 場 合 は それぞれ 血 液 内 科 神 経 内 科 眼 科 に 相 談 を 行 います ATL を 疑 う 所 見 としては 持 続 する 発 疹 やリンパ 節 腫 脹 などの 病 歴 身 体 診 察 末 梢 血 液 検 査 の 白 血 球 分 類 でリンパ 球 の 増 多 や 異 常 リンパ 球 の 出 現 などがあります HAM については 歩 行 障 害 ( 歩 行 時 の 足 のもつれ 足 の 脱 力 感 )や 排 尿 障 害 ( 尿 の 回 数 が 多 くなったり 逆 に 尿 の 出 が 悪 くなったりなど) 排 便 障 害 ( 便 をうまく 出 せないな ど) 神 経 学 的 診 察 で 両 下 肢 の 痙 性 所 見 両 下 肢 腱 反 射 の 亢 進 バビンスキー 反 射 などの 病 的 反 射 陽 性 などがあります 詳 しい 情 報 が 必 要 な 場 合 は 難 病 情 報 センターHP もご 参 照 ください( 難 病 情 報 センターHP: HU では 通 常 飛 蚊 症 ( 眼 の 前 に 虫 やゴミが 飛 んでいるように 見 える)や 霧 視 (かすんで 見 える) あるいは 視 力 の 低 下 などがみられます b) HTLV-1 感 染 についての 説 明 事 項 ATL HAM HU が 発 症 していない HTLV-1 陽 性 者 に 対 しても RA 治 療 開 始 前 に HTLV-1 感 染 について 説 明 することが 望 ましいと 考 えられます もっとも 重 要 な 点 は RA に 対 す る 薬 物 治 療 を 行 うにしろ 行 わないにしろ HTLV-1 陽 性 者 は 一 定 の 確 率 で ATL HAM HU を 発 症 するおそれがあるということです ATL の 発 症 率 は 年 間 1000 人 に1 人 と 低 率 ですが 3) 年 齢 が 上 昇 するにつれて 累 積 リスクは 上 昇 するため 特 に 診 療 が 長 期 に 及 ぶ RA では 治 療 の 有 無 にかかわらず ATL の 発 症 の 危 険 性 があることを 患 者 さんにご 理 解 し ていただくことが 重 要 です 7

11 また ATL HAM HU の 症 状 を 患 者 さんに 説 明 し そのような 症 状 が 診 療 開 始 後 に 出 現 した 場 合 は すみやかに 主 治 医 に 報 告 するか 専 門 医 を 受 診 するようにお 話 しします HTLV-1 と 疾 患 については わかりやすい 言 葉 で 説 明 した 一 般 向 けパンフレット(D. 資 料 参 照 : よくわかる 詳 しくわかる HTLV-1 )や 医 師 向 けパンフレット(D. 資 料 参 照 : HTLV-1 キャリア 指 導 の 手 引 )もありますのでご 活 用 ください RA に 対 する 薬 物 治 療 が ATL HAM HU の 発 症 リスクを 上 昇 させるかどうかは 現 在 のと ころわかっていません また HTLV-1 陽 性 RA では RA に 対 する 薬 物 治 療 効 果 が HTLV-1 陰 性 RA と 異 なるかどうかも いまだ 結 論 が 出 ていません さらに 検 討 を 進 める 必 要 のあ る 課 題 です 2)RA 治 療 中 に 注 意 すべきことは? a) RA 治 療 の 一 般 的 な 注 意 HTLV-1 陽 性 であっても 現 在 のところ 使 用 できない 抗 リウマチ 薬 等 はなく 通 常 の RA 治 療 を 行 って 構 いません もちろん HTLV-1 感 染 の 有 無 にかかわらず 病 勢 評 価 薬 剤 の 副 作 用 感 染 症 対 策 など RA 診 療 に 必 須 の 項 目 については 注 意 しながら 診 療 を 行 います b) HTLV-1 関 連 疾 患 (ATL HAM HU)に 関 する 注 意 RA 治 療 の 一 般 的 注 意 に 加 え 4-1)-a)に 挙 げた 様 な ATL HAM HU を 疑 う 所 見 についても 注 意 をはらいます 治 療 開 始 前 にこのような 病 状 についてあらかじめ 患 者 さんに 説 明 し 病 状 が 出 現 した 場 合 は 速 やかに 主 治 医 に 伝 えるよう 説 明 しておくと 良 いと 思 います 疑 わしい 所 見 が 出 現 した 場 合 は 専 門 医 に 相 談 します 8

12 5. 今 後 の 課 題 HTLV-1 陽 性 RA 患 者 さんの 病 態 や 予 後 が 陰 性 者 と 異 なるかどうか 特 に ATL の 発 症 危 険 率 が 高 いのか RA の 治 療 効 果 が 異 なるのか 薬 剤 によって 違 いがあるのか 日 和 見 感 染 を 起 こしやすくなるか 等 の 疑 問 については いくつかの 小 規 模 研 究 の 結 果 があるものの 現 時 点 では 明 確 な 結 論 はありません このため 現 在 のところ HTLV-1 感 染 に 配 慮 しながらも 通 常 の RA 治 療 を 行 って 良 いと 考 えられます 今 後 の 研 究 の 発 展 により もし HTLV-1 陽 性 RA 患 者 さんは 陰 性 RA 患 者 さんに 比 して 治 療 効 果 や 予 後 に 差 があり 特 定 の 薬 剤 では 効 果 や 副 作 用 が 異 なるようであれば 将 来 RA 患 者 さんの 治 療 開 始 前 に 結 核 や B 型 肝 炎 と 同 じように HTLV-1 のスクリーニング 検 査 が 必 要 に なると 考 えられます しかし 現 時 点 では 検 査 を 推 奨 する 様 な 充 分 なエビデンスは 得 られ ていません あるいは 研 究 の 進 展 により HTLV-1 が 陽 性 であっても RA の 治 療 には 影 響 がなく また ATL や HAM の 発 症 についても 無 症 候 性 キャリアと 同 程 度 の 注 意 を 払 うだけで 良 い という エビデンスが 得 られるかもしれません 今 後 研 究 をさらに 進 め その 成 果 を RA 診 療 に 携 わっておられる 医 師 と 治 療 を 受 けておら れる 患 者 さんへ 還 元 したいと 思 います 9

13 B. HTLV-1 陽 性 RA についてのQ&A( 医 師 向 け) HTLV-1 についての 一 般 的 なこと Q: HTLV-1 とはどんなウイルスですか? 2) A: HTLV-1(ヒト T リンパ 向 性 ウイルス 1 型 human T-lymphotropic virus type 1 あるいはヒ ト T 細 胞 白 血 病 ウイルス human T-cell leukemia virus type 1)は C 型 レトロウイルスで あり 主 に CD4 陽 性 T リンパ 球 へ 感 染 します 2) 感 染 すると 細 胞 のゲノムにウイルス 遺 伝 子 が 組 み 込 まれ プロウイルスとして 感 染 細 胞 中 に 長 期 にわたり 存 在 維 持 さ れます( 持 続 感 染 ) 感 染 者 の 末 梢 血 中 には 感 染 リンパ 球 が 存 在 しますが B 型 肝 炎 ウイルスなどと 異 なり 血 清 ( 血 漿 ) 中 にはほとんどウイルスを 検 出 できません こ のため HTLV-1 感 染 者 の 診 断 は ウイルスそのものの 検 出 ではなく 通 常 HTLV-1 に 対 する 抗 体 の 検 出 によって 行 われます 一 度 感 染 すると 自 然 にウイルスが 消 失 する ことはないと 考 えられており 終 生 感 染 が 持 続 します 無 症 状 の HTLV-1 感 染 者 を 無 症 候 性 HTLV-1 キャリアと 呼 び 最 新 の 調 査 では 本 邦 に 約 108 万 人 存 在 すると 推 定 さ れています 1) 無 症 候 性 キャリアは 男 性 よりも 女 性 若 年 者 よりも 高 齢 者 に 頻 度 が 高 く 国 内 の 分 布 は 西 高 東 低 であり 特 に 九 州 沖 縄 地 方 に 多 く 存 在 しますが 最 近 大 都 市 圏 での 増 加 があることが 判 明 しています HTLV-1 感 染 が 原 因 となって 発 症 する 疾 患 の 主 なものは ATL( 成 人 T 細 胞 白 血 病 : adult T-cell leukemia あるいは 成 人 T 細 胞 白 血 病 リ ン パ 腫 : adult T-cell leukemia-lymphoma) HAM (HTLV-1 関 連 脊 髄 症 :HTLV-1 associated myelopathy) HU あるいは HAU (HTLV-1 ぶどう 膜 炎 :HTLV-1 uveitis あるいは HTLV-1 関 連 ぶど う 膜 炎 :HTLV-1 associated uveitis)です しかし HTLV-1 感 染 者 のうち 実 際 に 上 記 の 疾 患 を 発 症 するのはごく 一 部 であり 大 半 の 方 は 生 涯 症 状 無 く 過 ごされます HTLV-1 陽 性 者 の 末 梢 血 液 リンパ 球 からは PCR 法 (2016 年 3 月 現 在 保 険 適 応 外 )によ りゲノムに 組 み 込 まれた HTLV-1 遺 伝 子 を 検 出 することができます 一 般 に 定 量 的 に HTLV-1 遺 伝 子 を 測 定 したものをプロウイルス 量 と 言 い コピー 数 として 表 現 します プロウイルス 量 は HTLV-1 感 染 細 胞 数 を 意 味 すると 考 えられ これが 多 いことは ATL 発 症 の 危 険 因 子 であるという 報 告 があります 7) 10

14 Q: HTLV-1 はどのように 感 染 しますか? A: HTLV-1 の 感 染 力 はきわめて 弱 く 主 な 感 染 経 路 は 母 乳 を 介 した 母 児 感 染 配 偶 者 間 感 染 です また 1986 年 以 前 には 輸 血 を 介 した 感 染 も 存 在 しましたが 日 本 赤 十 字 血 液 センターでの HTLV-1 スクリーニングにより 現 在 はなくなったと 考 えられています 感 染 が 起 こるのは 長 期 にわたる 授 乳 や 性 行 為 に 限 られるとされており 通 常 の 生 活 ( 握 手 お 風 呂 の 共 有 鍋 物 を 一 緒 に 食 べる など)で HTLV-1 が 感 染 することはあ りません Q: HTLV-1 感 染 はどんなきっかけで 判 明 しますか? A: 疾 患 を 発 症 していない HTLV-1 陽 性 者 には 特 別 な 症 状 はありません このため 以 下 の 様 な 機 会 に 抗 体 検 査 を 受 けた 場 合 に 判 明 することが 多 いと 考 えられます 1 ATL HAM ぶどう 膜 炎 などの 疾 患 を 疑 われ 検 査 を 受 けた 2 ご 家 族 に 上 記 の 様 な 疾 患 があり 検 査 を 希 望 した( 現 在 一 部 の 保 健 所 などで 無 料 の HTLV-1 抗 体 検 査 を 受 けることが 可 能 です) 3 妊 婦 検 診 ( 母 子 感 染 予 防 のため 現 在 妊 婦 さんには 公 費 補 助 のもと HTLV-1 抗 体 ス クリーニング 検 査 が 産 婦 人 科 において 実 施 されています) 4 献 血 ( 献 血 者 には HTLV-1 スクリーニング 検 査 が 行 われ 希 望 者 には 結 果 が 通 知 さ れます) Q: HTLV-1 はどんな 病 気 をおこしますか? A: HTLV-1 感 染 が 原 因 となって 発 症 する 疾 患 としては ATL( 成 人 T 細 胞 白 血 病 :adult T-cell leukemia あるいは 成 人 T 細 胞 白 血 病 リンパ 腫 :adult T-cell leukemia-lymphoma) HAM (HTLV-1 関 連 脊 髄 症 :HTLV-1 associated myelopathy) HU あるいは HAU (HTLV-1 ぶどう 膜 炎 :HTLV-1 uveitis あるいは HTLV-1 関 連 ぶどう 膜 炎 :HTLV-1 associated uveitis)が 知 られています これらの 疾 患 すべてをあわせると 生 涯 発 症 率 はおおよそ 5%と 推 測 されています Q: ATL とはどんな 病 気 ですか? 3) A: 成 熟 T 細 胞 由 来 の 白 血 病 リンパ 腫 であり 主 に 乳 児 期 以 前 に 母 児 間 で HTLV-1 に 感 染 したキャリアの 中 から 発 症 すると 考 えられています HTLV-1 キャリアが ATL を 発 症 する 危 険 率 は 成 人 では 年 間 1000 人 に1 人 生 涯 においては 5% 程 度 と 考 えられて います 男 性 にやや 多 く 日 本 での 発 症 年 齢 の 中 央 値 は 67 歳 であり 40 歳 未 満 での 11

15 発 症 は 稀 です 症 状 としてはリンパ 節 腫 脹 肝 脾 腫 皮 膚 病 変 が 多 く 末 梢 血 液 に 異 常 リンパ 球 が 出 現 し 高 カルシウム 血 症 日 和 見 感 染 症 などの 合 併 がみられます 抗 がん 剤 による 治 療 に 抵 抗 性 で 予 後 不 良 です Q: HAM とはどんな 病 気 ですか? 4) A: 慢 性 進 行 性 の 痙 性 脊 髄 麻 痺 を 示 す 疾 患 で 国 の 指 定 難 病 です ATL と 異 なり 女 性 に 多 く 母 子 感 染 のみならず 輸 血 性 交 渉 のいずれの 感 染 後 においても 発 症 します しかし 輸 血 後 発 症 は 1986 年 以 降 日 本 赤 十 字 血 液 センターの HTLV-1 スクリーニング によりなくなったと 考 えられています 発 症 年 齢 は 歳 代 が 多 く 年 間 にキャ リア 10 万 人 に 3 人 程 度 生 涯 においては 約 0.25% 程 度 発 症 すると 推 定 されています 症 状 は 一 般 に 緩 徐 進 行 性 の 両 下 肢 痙 性 不 全 麻 痺 で 下 肢 筋 力 低 下 と 歩 行 障 害 を 示 し ます 排 尿 困 難 頻 尿 便 秘 などの 膀 胱 直 腸 障 害 は 病 初 期 よりみられます 進 行 例 では 下 半 身 の 発 汗 障 害 起 立 性 低 血 圧 インポテンツなども 認 められます 感 覚 障 害 は 軽 度 で しびれ 感 や 痛 みなど 自 覚 的 なものが 多 いです 治 療 として 副 腎 皮 質 ホ ルモン(ステロイド)やインターフェロン α が 用 いられ 一 定 の 症 状 改 善 が 得 られて います 基 本 的 に 生 命 予 後 は 良 好 ですが 生 活 に 大 きな 支 障 をきたします Q: HU とはどんな 病 気 ですか? 5) A: HTLV-1 感 染 が 原 因 で 生 じる 眼 内 の 炎 症 (ぶどう 膜 炎 )です 女 性 に 多 く 主 に 成 人 に 発 症 しますが 小 児 に 発 症 することもあります 飛 蚊 症 ( 眼 の 前 に 虫 やゴミが 飛 んで いるようにみえる) 霧 視 (かすんでみえる) 眼 の 充 血 視 力 の 低 下 などを 両 眼 あるいは 片 眼 に 急 に 生 じて 発 症 します 治 療 としてステロイドの 点 眼 あるいは 内 服 が 有 効 ですが 約 半 数 の 患 者 さんに 再 発 がみられます 本 疾 患 で 失 明 する 症 例 は 極 めて 稀 です Q: HTLV-1 感 染 の 治 療 薬 はありますか? A: 現 在 のところ HTLV-1 感 染 を 直 接 治 療 する 薬 剤 ( 抗 ウイルス 薬 )はありません Q: ATL HAM HU 発 症 予 防 薬 がありますか? A: 現 在 のところ HTLV-1 陽 性 者 から ATL HAM HU の 発 症 を 予 防 する 方 法 はありま せん 12

16 Q: HTLV-1 に 感 染 していると 一 般 日 常 生 活 で 何 か 注 意 が 必 要 ですか? A: HTLV-1 は 日 常 生 活 では 感 染 しないため 性 交 渉 を 除 き 他 人 に 感 染 させないための 特 別 な 注 意 は 必 要 ありません また 他 人 に 自 分 が HTLV-1 陽 性 であることを 知 らせる 必 要 もありません ATL HAM HU の 発 症 を 予 防 するための 特 別 な 注 意 はありませ ん HTLV-1 と RA Q: RA 患 者 さんのうち HTLV-1 陽 性 者 の 頻 度 はどのくらいありますか? A: HTLV-1 陽 性 者 は 国 内 に 約 108 万 人 存 在 すると 報 告 されており これは 人 口 の 約 1%と なるため RA 患 者 さんにおいても 1% 程 度 が HTLV-1 陽 性 と 推 定 されます しかし 地 域 差 が 大 きく 九 州 沖 縄 では 頻 度 が 高 く 高 齢 者 では 陽 性 率 が 高 いことが 知 られ ています さらに 長 崎 県 における 疫 学 研 究 では RA 患 者 さんの HTLV-1 陽 性 率 が 一 般 集 団 に 比 して 2-3 倍 高 かったことが 報 告 されています 8) Q: HTLV-1 感 染 により RA が 起 こりますか? A: RA の 発 症 には 遺 伝 的 素 因 や 感 染 症 等 様 々な 要 因 が 報 告 されています HTLV-1 が 関 節 炎 の 要 因 の 一 つである 可 能 性 は 報 告 されていますが 9) 現 在 のところ HTLV-1 感 染 が 直 ちに RA を 引 き 起 こす 原 因 ウイルスとは 考 えられていません Q: RA 患 者 さんでの ATL HAM HU 発 症 の 報 告 がありますか? A: 治 療 中 の RA 患 者 さんから ATL が 発 症 したという 症 例 報 告 はあります 10) また 平 成 25 年 度 に 行 った HTLV-1 感 染 と RA 診 療 に 関 する 全 国 調 査 においても ATL HAM の 発 症 例 が 報 告 されています このため 一 定 頻 度 で RA 患 者 さんの 中 からも HTLV-1 関 連 疾 患 が 発 症 していると 考 えられます しかしながら ATL HAM HU の 大 半 は RA に 罹 患 していない 一 般 集 団 の HTLV-1 陽 性 者 から 発 症 します RA が 合 併 している と ATL HAM HU の 発 症 頻 度 が 増 加 するかどうかについて 現 時 点 ではお 答 えできる エビデンスはありません 13

17 Q: RA 患 者 さんの 診 療 開 始 前 に 全 員 に HTLV-1 抗 体 検 査 を 行 ったほうが 良 いですか? A: 現 時 点 では HTLV-1 感 染 の 有 無 によって RA の 診 療 内 容 を 変 更 する 必 要 があるかどう か 判 明 していません このため RA 患 者 さんすべてに HTLV-1 抗 体 検 査 を 行 う 必 要 が あるというエビデンスはありません しかし 今 後 の 研 究 の 進 捗 によっては 考 え 方 が 変 更 される 可 能 性 があります Q:RA 患 者 さんのご 家 族 に ATL HAM HU の 患 者 さんがいますが 患 者 さんご 本 人 に HTLV-1 の 検 査 を 勧 めたほうが 良 いですか? A: 現 在 のところ HTLV-1 感 染 を 直 接 治 療 する 薬 剤 ( 抗 ウイルス 薬 )や ATL HAM HU 発 症 を 予 防 する 方 法 は 知 られていません また HTLV-1 感 染 の 有 無 により RA 診 療 内 容 を 変 更 する 必 要 もないため 積 極 的 に HTLV-1 抗 体 検 査 を 行 うことを 勧 めるエ ビデンスはありません Q: HTLV-1 のウイルス 量 は 測 定 できますか? A: HTLV-1 は 陽 性 者 のリンパ 球 のゲノムにウイルス 遺 伝 子 が 組 み 込 まれ プロウイルス として 存 在 維 持 されます B 型 肝 炎 ウイルスなどと 異 なり 血 清 ( 血 漿 ) 中 にはほ とんどウイルスを 検 出 できません そのかわりに HTLV-1 陽 性 者 の 末 梢 血 液 リンパ 球 からは PCR 法 により HTLV-1 遺 伝 子 を 検 出 することが 可 能 です 定 量 的 に HTLV-1 遺 伝 子 を 測 定 したものをプロウイルス 量 と 言 い コピー 数 として 表 現 します プロウ イルス 量 は 一 般 に HTLV-1 感 染 細 胞 数 を 意 味 すると 考 えられます HTLV-1 のプロウイ ルス 量 測 定 は PCR 法 を 用 いて 可 能 です(2016 年 3 月 現 在 保 険 適 応 外 ) 何 らかの 理 由 で 特 に 測 定 が 必 要 な 場 合 や 患 者 さんに 希 望 がある 場 合 は HTLV-1 陽 性 者 の 大 規 模 疫 学 研 究 組 織 である JSPFAD(Joint Study on Predisposing Factors of ATL Development) に 参 加 している 医 療 機 関 に 紹 介 し 研 究 として 測 定 する ことが 可 能 です HTLV-1 抗 体 が 陽 性 と 判 明 している RA 患 者 さんが 来 院 した 場 合 Q: HTLV-1 スクリーニング 検 査 陽 性 の 場 合 確 認 検 査 が 必 要 ですか? A: HTLV-1 感 染 を 調 べる 主 な 方 法 としては 抗 体 スクリーニング 検 査 抗 体 確 認 検 査 PCR 法 があります 通 常 抗 体 スクリーニング 検 査 として EIA 法 CLIA 法 CLEIA 法 14

18 粒 子 凝 集 法 等 が 行 われています スクリーニング 陽 性 であった 場 合 は 確 認 検 査 (2 次 検 査 )としてウエスタンブロット 法 が 行 われます 患 者 さんから HTLV-1 陽 性 であ る 旨 申 告 があった 場 合 は 確 認 検 査 も 行 われているかどうかを 伺 うことが 勧 められま す 確 認 検 査 が 行 われていない 場 合 または はっきりしない 場 合 は 患 者 さんの 同 意 をいただいたうえで 確 認 検 査 を 行 うことが 勧 められます これは 特 に HTLV-1 陽 性 者 の 少 ない 地 域 では スクリーニング 検 査 陽 性 の 場 合 であっても 高 い 確 率 で 偽 陽 性 が 報 告 されているためです 6) HTLV-1 抗 体 確 認 検 査 としてのウエスタンブロット 法 は HTLV-1 抗 体 陽 性 者 では 保 険 適 応 であり 外 注 検 査 として 実 施 が 可 能 です PCR 法 に よる HTLV-1 遺 伝 子 の 検 出 は 2016 年 3 月 現 在 保 険 適 応 となっていません Q: HTLV-1 陽 性 RA には 特 別 な 症 状 や 特 徴 がありますか? A: これまでのところ HTLV-1 陽 性 RA と 陰 性 RA の 間 に 臨 床 的 な 違 いがあるかどうかと いうことに 関 しては 小 規 模 の 症 例 対 照 研 究 しかなく 11) さらに 検 討 が 必 要 です 1990 年 代 から HTLV-1 関 連 関 節 炎 (HTLV-1 associated arthropathy, HAAP)という 概 念 が 報 告 されていますが 9) HTLV-1 陽 性 RA との 異 同 については 明 確 でありません Q: HTLV-1 陽 性 RA 治 療 開 始 時 に 行 う 必 要 のある 特 別 な 検 査 や 注 意 がありますか? A: HTLV-1 抗 体 の 確 認 検 査 が 行 われていなければ まだ HTLV-1 感 染 が 確 実 ではないため 患 者 さんの 同 意 をいただいて2 次 ( 確 認 ) 検 査 (ウエスタンブロット 法 )を 行 うこと が 勧 められます また ATL HAM HU を 疑 う 臨 床 所 見 がある 場 合 は それぞれ 血 液 内 科 神 経 内 科 眼 科 に 相 談 を 行 います ATL を 疑 う 場 合 としては 持 続 する 発 疹 や リンパ 節 腫 脹 などの 病 歴 身 体 所 見 末 梢 血 液 検 査 の 白 血 球 分 類 でリンパ 球 の 増 多 や 異 常 リンパ 球 の 出 現 などがあります HAM については 歩 行 障 害 ( 歩 行 時 の 足 のも つれ 足 の 脱 力 感 )や 排 尿 障 害 ( 尿 の 回 数 が 多 くなったり 逆 に 尿 の 出 が 悪 くなった りなど) 排 便 障 害 ( 便 をうまく 出 せないなど) 神 経 学 的 診 察 で 両 下 肢 の 腱 反 射 の 亢 進 下 肢 痙 性 不 全 麻 痺 などがあります HU では 通 常 飛 蚊 症 ( 眼 の 前 に 虫 やゴミ が 飛 んでいるように 見 える)や 霧 視 (かすんで 見 える) あるいは 視 力 の 低 下 などが みられます Q: HTLV-1 陽 性 RA 治 療 開 始 時 には 患 者 さんに 特 別 な 説 明 が 必 要 ですか? A: HTLV-1 感 染 が RA 治 療 の 効 果 や 副 作 用 に 影 響 するかはまだわかっていません また RA の 罹 患 やその 治 療 が ATL HAM HU の 発 症 リスクを 変 化 させるかどうかも 不 明 です しかし HTLV-1 陽 性 者 である 限 り RA の 合 併 や 治 療 の 有 無 にかかわらず 一 定 の 確 率 で ATL HAM HU が 発 症 する 可 能 性 を 有 しています このことについて 患 15

19 者 さんがご 存 じない 場 合 は 治 療 前 に 説 明 することが 望 ましいと 思 われます HTLV-1 陽 性 RA 患 者 さんの 抗 リウマチ 薬 ( 生 物 学 的 製 剤 をふくむ) 治 療 Q: HTLV-1 感 染 は RA の 治 療 経 過 に 影 響 を 与 えますか? A: これまでのところ HTLV-1 陽 性 RA と 陰 性 RA で 治 療 効 果 を 比 較 した 研 究 は 小 規 模 症 例 対 照 研 究 しかありません 11) HTLV-1 感 染 が RA の 治 療 効 果 や 副 作 用 に 影 響 す るかどうかについてはさらに 検 討 が 必 要 ですが 現 在 のところ 通 常 の RA 治 療 を 行 っ て 良 いと 考 えられます Q: HTLV-1 陽 性 RA 患 者 さんに 使 ってはいけない 薬 剤 がありますか? A: 現 在 のところ HTLV-1 感 染 により 特 定 の 薬 剤 による RA の 治 療 効 果 や 副 作 用 が 変 化 するというエビデンスはありません(さらに 検 討 が 必 要 な 課 題 となっています) こ のため HTLV-1 陽 性 を 理 由 に 使 用 できない 薬 剤 はありません Q: RA の 治 療 によって HTLV-1 感 染 が 活 性 化 することがありますか? A: RA の 治 療 によって HTLV-1 に 感 染 しているリンパ 球 にどのような 変 化 が 起 こるかは わかっていません 現 時 点 では B 型 肝 炎 ウイルス 陽 性 者 の 抗 リウマチ 治 療 などで 報 告 されているウイルスの 再 活 性 化 de novo 肝 炎 の 発 症 に 相 当 するような HTLV-1 感 染 の 事 例 の 報 告 はありません Q: RA の 治 療 で ATL HAM HU が 起 こりやすくなりますか? A: 現 時 点 では HTLV-1 陽 性 RA 患 者 さんに 治 療 を 行 うことで ATL HAM HU の 発 症 リスクが 上 昇 するエビデンスはなく 小 規 模 研 究 では 感 染 細 胞 数 (プロウイルス 量 ) 等 の 変 化 もみられていません 12) 今 後 さらに 検 討 が 必 要 です Q: HTLV-1 陽 性 RA 患 者 さんでは 抗 リウマチ 薬 で 特 別 な 副 作 用 が 起 こりますか? A: HTLV-1 陽 性 の 患 者 さんでは 抗 リウマチ 薬 で 特 別 な 副 作 用 が 起 こるというエビデンス はありません さらに 検 討 が 必 要 な 課 題 となっています 16

20 Q: RA 治 療 中 に HTLV-1 抗 体 等 の 定 期 的 検 査 が 必 要 ですか? A: 現 時 点 で HTLV-1 感 染 RA 患 者 さんの 治 療 中 に HTLV-1 のウイルスマーカー( 抗 体 価 やウイルス 量 )の 測 定 が 必 要 であるというエビデンスはありません しかし 一 定 の 確 率 で ATL HAM HU を 発 症 することがあることを 意 識 し リンパ 節 腫 大 や 発 疹 神 経 症 状 や 眼 症 状 などに 注 意 し 末 梢 血 液 像 でのリンパ 球 増 多 異 型 リンパ 球 の 出 現 乳 酸 脱 水 素 酵 素 (LD)の 増 加 などに 注 意 を 払 うことが 勧 められます ATL HAM HU の 発 症 を 疑 う 場 合 は それぞれの 専 門 家 に 相 談 されることをお 勧 めします Q: HTLV-1 陽 性 RA の 予 後 について 患 者 さんにはどのように 説 明 すればよいですか? A: 現 時 点 では HTLV-1 陽 性 であることで RA の 予 後 が HTLV-1 陰 性 の 患 者 さんと 異 な ることを 示 唆 するエビデンスはありません このため HTLV-1 陽 性 と RA の 予 後 に ついての 特 別 な 説 明 はありません 17

21 C. まとめ 1) 現 時 点 で RA 診 療 開 始 時 に HTLV-1 抗 体 スクリーニングを 積 極 的 に 行 うことを 支 持 す るエビデンスはありません また HTLV-1 陽 性 であることを 理 由 に 使 用 できない 薬 剤 は なく 通 常 の RA 診 療 を 行 って 良 いと 考 えられます 2)すでに HTLV-1 陽 性 が 判 明 している RA 患 者 さんが 来 院 した 場 合 は 治 療 開 始 前 に 以 下 のようなチェックを 行 うことが 好 ましいと 思 われます( 図 2 フローチャート) 1 HTLV-1 抗 体 陽 性 が スクリーニング 検 査 のみでなく ウエスタンブロット 法 など の 2 次 検 査 でも 確 認 されているかどうかを 確 かめます 2 次 検 査 が 行 われていない 場 合 は 偽 陽 性 の 可 能 性 がありますので 確 認 検 査 をお 勧 めします 2 抗 体 陽 性 と 確 認 され 症 状 や 身 体 所 見 検 査 で ATL HAM HU の 発 症 が 疑 われる 場 合 は 専 門 医 に 相 談 します 3 RA 治 療 の 有 無 にかかわらず 一 定 の 確 率 で ATL HAM HU などが 発 症 してくる 可 能 性 があることを 必 要 に 応 じて 専 門 医 の 助 けも 借 りて 説 明 しておくことが 望 ましいと 思 われます 3)RA 治 療 は 年 余 にわたるため 治 療 期 間 を 通 じて 通 常 の RA の 評 価 に 加 えて ATL HAM HU などの HTLV-1 関 連 疾 患 の 発 症 についても 注 意 を 払 います 18

22 D. 資 料 参 考 文 献 1) Satake M, Yamaguchi K, Tadokoro K. Current prevalence of HTLV-1 in Japan as determined by screening of blood donors. J Med Virol. 2012;84: ) Watanabe T.Current status of HTLV-1 infection. Int J Hematol. 2011;94: ) Tsukasaki K, Tobinai K.Human T-cell lymphotropic virus type I-associated adult T-cell leukemia-lymphoma: new directions in clinical research. Clin Cancer Res. 2014;20: ) Yamano Y, Sato T. Clinical pathophysiology of human T-lymphotropic virus-type 1-associated myelopathy/tropical spastic paraparesis. Front Microbiol. 2012; 3:389. 5) Kamoi K, Mochizuki M. HTLV infection and the eye. Curr Opin Ophthalmol. 2012;23: ) Ishihara K, Inokuchi N, Tsushima Y, Tsuruda K, Morinaga Y, Hasegawa H, Yanagihara K, Kamihira S. Relevance of molecular tests for HTLV-1 infection as confirmatory tests after the first sero-screening. J Immunoassay Immunochem. 2014;35: ) Iwanaga M, Watanabe T, Utsunomiya A, Okayama A, Uchimaru K, Ki-Ryang Koh, Ogata M, Kikuchi H, Sagara Y, Uozumi K, Mochizuki M, Tsukasaki K, Saburi Y, Yamamura M, Tanaka J, Moriuchi Y, Hino S, Kamihira S, and Yamaguchi K, for the Joint Study on Predisposing Factors of ATL Development investigators. Human T-cell Leukemia virus type 1 (HTLV-1) proviral load and disease progression in asymptomatic HTLV 1 carriers: a nationwibe prospective study in Japan. Blood. 2010; 116: ) Eguchi K, Origuchi T, Takashima H, Iwata K, Katamine S, Nagataki S. High seroprevalence of anti-htlv-i antibody in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1996;39: ) Nishioka K, Maruyama I, Sato K, Kitajima I, Nakajima Y, Osame M. Chronic inflammatory arthropathy associated with HTLV-I. Lancet. 1989; 25:

23 10) Nakamura H, Ueki Y, Saito S, Horai Y, Suzuki T, Naoe T, Eguchi K, Kawakami A. Development of adult T-cell leukemia in a patient with rheumatoid arthritis treated with tocilizumab. Intern Med. 2013;52: ) Umekita K, Hidaka T, Miyauchi S, Ueno S, Kubo K, Takajo I, Hashiba Y, Kai Y, Nagatomo Y, Okayama A.Treatment with anti tumor necrosis factor biologic agents in human T lymphotropic virus type I positive patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res. 2014;66: ) Umekita K, Umeki K, Miyauchi S, Ueno S, Kubo K, Kusumoto N, Takajo I, Nagatomo Y, Okayama A. Use of anti-tumor necrosis factor biologics in the treatment of rheumatoid arthritis does not change human T-lymphotropic virus type 1 markers: a case series. Mod Rheumatol. 2015;25:

24 参 考 となる 文 献 資 料 WEB サイト(2015 年 12 月 現 在 ) 厚 生 労 働 省 HTLV-1 に 関 する 情 報 HP JSPFAD(Joint Study on Predisposing Factors of ATL Development:HTLV-1 感 染 者 共 同 研 究 ) HTLV-1 情 報 サービス HAM について 難 病 情 報 センターHP: HTLV-1 キャリア 指 導 ( 医 師 向 け) 1) 平 成 22 年 度 厚 生 労 働 省 研 究 費 補 助 事 業 ( 山 口 班 ) HTLV-1 キャリア 指 導 の 手 引 2) 平 成 25 年 度 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 事 業 ( 内 丸 班 ) HTLV-1 キャリア 相 談 支 援 (カウンセリング)に 役 立 つ Q&A 集 一 般 向 け 情 報 提 供 1) 平 成 22 年 度 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 事 業 ( 渡 邉 班 ) よくわかる 詳 しくわかる HTLV

25 謝 辞 本 手 引 の 作 成 に 際 しては 日 本 リウマチ 学 会 日 本 HTLV-1 学 会 の 先 生 方 より 多 大 な 貢 献 をいただいたことを 記 し 深 謝 いたします 作 成 平 成 27 年 度 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 ( 難 治 性 疾 患 等 政 策 研 究 事 業 ( 難 治 性 疾 患 政 策 研 究 事 業 )) HAM 及 び HTLV-1 関 連 希 少 難 治 性 炎 症 性 疾 患 の 実 態 調 査 に 基 づく 診 療 指 針 作 成 と 診 療 基 盤 の 構 築 をめざした 政 策 研 究 研 究 代 表 者 : 出 雲 周 二 ( 鹿 児 島 大 学 ) 分 担 研 究 者 : 岡 山 昭 彦 ( 宮 崎 大 学 ) 川 上 純 ( 長 崎 大 学 ) 2015 年 度 日 本 医 療 研 究 開 発 機 構 委 託 研 究 ( 難 治 性 疾 患 実 用 化 研 究 事 業 ) HTLV-1 陽 性 難 治 性 疾 患 の 診 療 の 質 を 高 めるためのエビデンス 構 築 ( 分 科 会 1) 研 究 代 表 者 : 岡 山 昭 彦 ( 宮 崎 大 学 ) 分 担 研 究 者 : 川 上 純 ( 長 崎 大 学 ) 鴨 居 功 樹 ( 東 京 医 科 歯 科 大 ) 渡 邉 俊 樹 ( 東 京 大 学 ) 岩 永 正 子 ( 長 崎 大 学 ) 山 野 嘉 久 ( 聖 マリアンナ 医 科 大 学 ) 2016 年 3 月 作 成 22