石 岡 市 長 殿 受 付 番 号 第 号 石 岡 市 スーパープレミアム 商 品 券 取 扱 店 登 録 申 請 書 石 岡 市 スーパープレミアム 商 品 券 取 扱 店 募 集 要 項 に 同 意 しましたので 取 扱 店 になることを 申 請 します 平 成 年 月 日 所 在 地 フ リ

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1 石 岡 市 では 国 の 地 域 活 性 化 地 域 住 民 生 活 等 緊 急 支 援 交 付 金 を 活 用 し お 得 な 商 品 券 を 発 行 します これに 伴 い 商 品 券 が 利 用 できる 取 扱 店 を 募 集 します 商 品 券 の 概 要 千 円 の 商 品 券 12 枚 綴 りを 1 万 円 で 販 売 します 消 費 者 には 20%の 特 典 が 付 きます この 商 品 券 は 石 岡 市 内 の 取 扱 店 で 使 用 できるものです 使 用 期 間 は 平 成 27 年 7 月 30 日 ~ 平 成 28 年 1 月 17 日 購 入 限 度 額 は 1 人 30 万 円 使 用 限 度 は 1 回 36 万 円 とします 石 岡 市 内 に 店 舗 事 業 所 等 を 有 する 事 業 所 ( 市 内 の 店 舗 等 に 限 る) 取 扱 店 業 種 一 例 小 売 業 ( 食 料 品 衣 料 品 日 用 品 雑 貨 本 家 電 自 転 車 など) 飲 食 業 ( 飲 食 店 喫 茶 店 居 酒 屋 など) サービス 業 ( 理 美 容 クリニーング エステなど) その 他 (リフォーム 造 園 建 具 内 装 工 事 電 気 工 事 など) 注 意 事 項 換 金 手 数 料 ( 枚 数 10 円 )をご 負 担 いただきます ( 石 岡 商 工 会 議 所 及 び 石 岡 市 八 郷 商 工 会 会 員 は 除 く) 石 岡 市 内 にある 金 融 機 関 の 口 座 が 必 要 です 詳 しくは 取 扱 店 募 集 要 項 をご 覧 ください 石 岡 商 工 会 議 所 ホームページに 掲 載 しています 取 扱 店 登 録 申 請 書 を 石 岡 商 工 会 議 所 又 は 石 岡 市 八 郷 商 工 会 へ 直 接 提 出 願 います 申 請 にあたり 遵 守 事 項 誓 約 書 並 びに 反 社 会 的 勢 力 でないことの 誓 約 書 を 提 出 していただきますので 印 鑑 をお 持 ちください 事 業 確 認 書 類 ( 石 岡 商 工 会 議 所 及 び 石 岡 市 八 郷 商 工 会 会 員 は 除 く) 法 人 : 商 業 登 記 簿 謄 本 又 は 営 業 許 可 証 の 原 本 個 人 : 確 定 申 告 書 決 算 書 又 は 営 業 許 可 証 の 原 本 確 認 書 類 は コピーさせていただきます 複 数 の 店 舗 がある 場 合 でも 個 別 の 店 舗 ごとに 申 請 してください 平 成 27 年 5 月 1 日 から 平 成 28 年 1 月 17 日 まで 平 成 27 年 5 月 29 日 までに 申 請 した 場 合 は 商 品 券 販 売 時 に 配 布 する 取 扱 店 一 覧 表 に 掲 載 します 問 い 合 わせ 先 石 岡 商 工 会 議 所 石 岡 市 府 中 TEL FAX HP 石 岡 市 八 郷 商 工 会 石 岡 市 柿 岡 TEL FAX HP

2 石 岡 市 長 殿 受 付 番 号 第 号 石 岡 市 スーパープレミアム 商 品 券 取 扱 店 登 録 申 請 書 石 岡 市 スーパープレミアム 商 品 券 取 扱 店 募 集 要 項 に 同 意 しましたので 取 扱 店 になることを 申 請 します 平 成 年 月 日 所 在 地 フ リ カ ナ 石 岡 市 店 舗 情 報 一 覧 表 掲 載 情 報 店 舗 名 代 表 者 名 業 種 にチェックしてください 取 扱 商 品 または サービス 電 話 番 号 掲 載 店 名 を 20 字 以 内 で 記 載 してください 字 数 上 限 をオーバーした 場 合 は20 字 までを 掲 載 します 印 1 小 売 業 2 飲 食 業 3サービス 業 4その 他 ( 具 体 的 にご 記 入 ください) 16 字 以 内 で 記 載 してください 字 数 上 限 をオーバーした 場 合 は 16 字 までを 掲 載 します また 掲 載 の 都 合 により 表 現 の 変 更 を 行 う 場 合 があります FAX 法 人 名 別 途 法 人 名 がある 場 合 は 記 入 してください 換 金 振 込 口 座 金 融 機 関 名 預 金 種 別 にチェックしてください フ リ ガ ナ 口 座 名 義 普 通 銀 行 信 用 組 合 信 用 金 庫 口 座 番 号 当 座 左 詰 めで 記 入 してください 支 店 名 支 店 商 品 券 の 換 金 口 座 は 石 岡 市 内 の 金 融 機 関 に 限 定 いたします ご 提 供 いただく 個 人 情 報 は 各 種 連 絡 情 報 提 供 や 実 態 調 査 分 析 等 プレミアム 商 品 券 事 業 の 実 施 の 目 的 にのみ 利 用 します 詳 細 は 取 扱 店 募 集 要 項 をご 覧 ください 石 岡 商 工 会 議 所 のホームページに 掲 載 しています 受 付 印 入 力 照 合 誓 約 書 1 誓 約 書 2 会 員 非 会 員

3 石 岡 市 スーパープレミアム 商 品 券 取 扱 店 募 集 要 項 1 発 行 の 目 的 消 費 喚 起 効 果 が 大 きいプレミアム 商 品 券 を 発 行 することにより 市 内 各 事 業 所 の 来 店 客 数 の 増 加 及 び 売 上 の 向 上 を 図 り 地 元 消 費 の 拡 大 地 域 経 済 の 活 性 化 に 資 するため 平 成 27 年 7 月 よりプレミアム 付 商 品 券 を 発 行 します 2 商 品 券 の 発 行 について (1) 名 称 石 岡 市 スーパープレミアム 商 品 券 ( 以 下 商 品 券 という) (2) 発 行 者 石 岡 市 (3) 発 行 総 額 6 億 円 (4) 発 行 冊 数 5 万 冊 (5) 商 品 券 構 成 額 面 総 額 円 ( 商 品 券 1 枚 あたりの 額 面 1000 円 とし 12 枚 綴 りとする) (6) 販 売 価 格 1 冊 /10000 円 (7) 利 用 期 間 平 成 27 年 7 月 30 日 ( 木 )~ 平 成 28 年 1 月 17 日 ( 日 ) (8) 販 売 期 間 平 成 27 年 7 月 30 日 ( 木 )~ 完 売 まで (9) 販 売 方 法 石 岡 商 工 会 議 所 及 び 石 岡 市 八 郷 商 工 会 での 窓 口 販 売 平 成 27 年 7 月 30 日 ~ 平 成 27 年 8 月 2 日 は 石 岡 市 本 庁 及 び 八 郷 総 合 支 所 でも 販 売 (10) 販 売 対 象 者 制 限 なし (11) 購 入 限 度 1 人 30 万 円 (30 冊 )まで (12) 利 用 限 度 1 商 品 サービスにつき 36 万 円 (30 冊 )まで 3 取 り 扱 いにおける 厳 守 事 項 (1) 商 品 券 は 物 品 の 販 売 又 はサービスの 提 供 などの 取 引 において 利 用 可 能 です (2) 商 品 券 を 現 金 化 することはできません (3) 商 品 券 額 面 に 利 用 が 満 たない 場 合 でも 釣 銭 は 出 ません (4) 不 足 分 は 現 金 等 で 受 け 取 ってください (5) 利 用 期 間 を 過 ぎた 商 品 券 は 受 け 取 らないでください (6) 商 品 券 の 紛 失 及 び 盗 難 に 対 し 石 岡 市 はその 責 を 負 いません 4 商 品 券 の 利 用 対 象 にならないもの (1) 出 資 や 債 務 の 支 払 い( 税 金 保 険 料 振 込 手 数 料 電 気 水 道 料 金 など) (2) 医 療 保 険 や 介 護 保 険 等 の 一 部 負 担 金 ( 処 方 箋 が 必 要 な 医 薬 品 を 含 む) (3) 金 プラチナ 銀 有 価 証 券 金 券 商 品 券 (ビール 券 清 酒 券 おこめ 券 店 舗 が 独 自 に 発 行 する 商 品 券 等 ) 図 書 券 切 手 印 紙 プリペイドカード 等 の 換 金 性 の 高 いものの 購 入 (4)たばこ 事 業 法 ( 昭 和 59 年 法 律 第 68 号 ) 第 2 条 第 1 項 第 3 号 に 規 定 する 製 造 たばこの 購 入 (5) 事 業 活 動 に 伴 い 発 生 した 買 掛 金 未 払 い 金 等 の 支 払 い 事 業 活 動 に 使 用 する 原 材 料 等 の 購 入 (6) 土 地 家 屋 の 購 入 家 賃 地 代 駐 車 料 ( 一 時 預 かりを 除 く) 等 の 不 動 産 に 関 わる 支 払 いや 自 動 車 等 の 資 産 性 の 高 い 商 品 の 購 入 1

4 (7) 現 金 との 換 金 金 融 機 関 への 預 け 入 れ (8) 風 俗 営 業 等 の 規 制 及 び 業 務 の 適 正 化 等 に 関 する 法 律 ( 昭 和 23 年 法 律 第 122 号 ) 第 2 条 に 規 定 する 営 業 に 係 る 支 払 い (9) 特 定 の 宗 教 政 治 団 体 と 関 わるものや 公 序 良 俗 に 反 するもの (10) 商 品 券 の 交 換 又 は 売 買 5 取 扱 店 の 参 加 資 格 石 岡 市 内 に 店 舗 事 業 所 等 を 有 する 事 業 者 とし 次 の(1)から(4)に 該 当 する 事 業 者 を 除 いたもので 石 岡 市 内 の 店 舗 等 に 限 り 商 品 券 を 使 用 できるものとします (1) 風 俗 営 業 等 の 規 制 及 び 業 務 の 適 正 化 等 に 関 する 法 律 ( 昭 和 23 年 法 律 第 122 号 ) 第 2 条 に 規 定 する 営 業 を 行 なっている 事 業 者 (2) 特 定 の 宗 教 政 治 団 体 と 関 わる 場 合 や 業 務 の 内 容 が 公 序 良 俗 に 反 する 営 業 を 行 なっている 事 業 者 (3) 上 記 (4 商 品 券 の 利 用 対 象 にならないもの)に 記 載 の 取 引 商 品 のみを 取 扱 う 事 業 者 (4) 役 員 等 が 暴 力 団 ( 暴 力 団 員 による 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 する 法 律 ( 平 成 3 年 法 律 第 77 号 ) 第 2 条 第 2 号 に 規 定 する 暴 力 団 をいう ) 暴 力 団 員 ( 同 条 第 6 号 に 規 定 する 暴 力 団 員 をいう 以 下 同 じ ) 又 は 暴 力 団 員 と 社 会 的 に 非 難 されるべき 関 係 を 有 している 者 に 該 当 する 事 業 者 6 取 扱 店 の 責 務 等 (1) 取 扱 店 であることが 明 確 になるよう ポスター 及 びのぼり 旗 を 利 用 者 が 分 かりやすい 場 所 に 掲 示 して ください (2) 利 用 者 が 持 ち 込 んだ 商 品 券 は 受 け 取 る 前 に 問 題 ないかを 確 認 してください 偽 造 防 止 (ホログラム がない 色 合 いが 明 らかに 違 う)など 偽 造 された 商 品 券 と 判 別 できる 場 合 は 商 品 券 の 受 け 取 りを 拒 否 するとともに その 事 実 を 速 やかに 石 岡 商 工 会 議 所 又 は 石 岡 市 八 郷 商 工 会 まで 報 告 してください (3) 商 品 券 を 受 け 取 った 時 は 他 店 での 再 使 用 を 防 止 するため 裏 面 の 所 定 欄 に 取 扱 店 名 を 記 入 することと し 既 に 取 扱 店 名 の 記 入 がある 場 合 は 受 け 取 りを 拒 否 してください (4) 商 品 券 の 交 換 及 び 売 買 は 行 なわないでください 利 用 期 間 中 における 商 品 の 売 買 サービスの 提 供 等 の 取 引 に 使 用 された 商 品 券 のみ 換 金 可 能 です (5) 取 扱 店 自 らの 事 業 上 の 取 引 ( 商 品 の 仕 入 れ 等 )に 使 用 しないでください (6) 利 用 者 から 受 け 取 った 商 品 券 の 紛 失 や 盗 難 偽 造 等 のため 換 金 不 能 の 商 品 券 換 金 期 限 切 れ 等 による 損 失 は 取 扱 店 の 責 務 とします (7) 茨 城 県 暴 力 団 排 除 条 例 ( 平 成 22 年 条 例 第 36 号 )および 石 岡 市 暴 力 団 排 除 条 例 ( 平 成 23 年 条 例 第 17 号 )を 遵 守 してください (8)プレミアム 商 品 券 発 行 事 業 の 消 費 喚 起 誘 発 効 果 を 測 定 するため 利 用 者 および 取 扱 店 に 対 し 実 施 す るアンケート 調 査 へのご 協 力 をお 願 いします 7 申 請 手 続 について (1) 申 請 方 法 この 募 集 要 項 に 同 意 のうえ 取 扱 店 登 録 申 請 書 に 必 要 事 項 を 記 入 し 石 岡 商 工 会 議 所 ( 下 記 1) 又 は 石 岡 市 八 郷 商 工 会 ( 下 記 2)に 直 接 提 出 してください 2

5 取 扱 店 登 録 申 請 書 は 石 岡 商 工 会 議 所 並 びに 石 岡 市 八 郷 商 工 会 のホームページからダウンロードで きるほか 石 岡 商 工 会 議 所 石 岡 市 八 郷 商 工 会 で 配 布 します 石 岡 商 工 会 議 所 ホームページ: 石 岡 市 八 郷 商 工 会 ホームページ: 併 せて 遵 守 事 項 誓 約 書 並 びに 反 社 会 勢 力 でないことの 誓 約 書 を 提 出 いただきます 遵 守 事 項 誓 約 書 並 びに 反 社 会 的 勢 力 でないことの 誓 約 書 は 石 岡 商 工 会 議 所 並 びに 石 岡 市 八 郷 商 工 会 のホームページからダウンロードできるほか 石 岡 商 工 会 議 所 石 岡 市 八 郷 商 工 会 で 配 布 します また 事 業 が 確 認 できる 書 類 をご 提 出 ください 法 人 は 商 業 登 記 簿 謄 本 又 は 営 業 許 可 書 の 原 本 個 人 は 確 定 申 告 書 決 算 書 又 は 営 業 許 可 書 の 原 本 をお 願 いします ただし 石 岡 商 工 会 議 所 及 び 石 岡 市 八 郷 商 工 会 会 員 は 除 きます また 書 類 はコピーさせていただきます 提 出 書 類 一 覧 (a) 取 扱 店 登 録 申 請 書 (b) 遵 守 事 項 誓 約 書 (c) 反 社 会 的 勢 力 でないことの 誓 約 書 (d) 事 業 が 確 認 できる 書 類 ( 事 業 実 態 が 確 認 できる 石 岡 商 工 会 議 所 及 び 石 岡 市 八 郷 商 工 会 会 員 は 除 く 確 認 書 類 はコピーさせていただきます ) 法 人 : 商 業 登 記 簿 謄 本 又 は 営 業 許 可 証 の 原 本 個 人 : 確 定 申 告 書 決 算 書 又 は 営 業 許 可 証 の 原 本 (2) 申 請 書 の 提 出 先 1 石 岡 商 工 会 議 所 石 岡 市 府 中 一 丁 目 5 番 8 号 TEL: FAX: 石 岡 市 八 郷 商 工 会 石 岡 市 柿 岡 TEL: FAX: (3) 申 請 期 間 平 成 27 年 5 月 1 日 から 平 成 28 年 1 月 17 日 まで 平 成 27 年 5 月 29 日 までに 申 請 した 取 扱 店 は 商 品 券 販 売 時 引 換 時 に 一 覧 表 を 作 成 して 購 入 者 へ 配 布 します (4) 申 請 後 の 審 査 承 認 申 請 のあった 事 業 者 は 審 査 を 経 て 取 扱 店 として 承 認 します (5)その 他 1 個 別 の 店 舗 ごとに 申 し 込 んでください 石 岡 市 内 に 複 数 の 店 舗 があっても 店 舗 ごとに 申 請 書 を 作 成 してください 2 複 数 の 店 舗 が 含 まれる 大 型 商 業 施 設 等 の 一 括 申 し 込 みはできません 個 別 のテナントごとに 申 請 し てください 3 換 金 請 求 書 ポスター のぼり 旗 を 配 布 します 8 換 金 について (1) 換 金 方 法 取 扱 店 は 石 岡 商 工 会 議 所 または 石 岡 市 八 郷 商 工 会 に 取 扱 店 証 明 書 を 持 参 のうえ 使 用 済 券 と 3

6 換 金 請 求 書 を 提 出 してください 原 則 として 15 日 請 求 の 場 合 は 当 月 末 月 末 請 求 の 場 合 は 翌 月 15 日 に 指 定 の 口 座 に 振 り 込 みます なお 振 込 日 が 休 業 日 の 場 合 は 翌 営 業 日 となります (2) 換 金 に 必 要 なもの 1 使 用 済 券 2 換 金 請 求 書 3 取 扱 店 証 明 書 (3) 換 金 受 付 期 間 平 成 27 年 7 月 30 日 から 平 成 28 年 1 月 31 日 まで 上 記 期 間 を 過 ぎての 換 金 には 一 切 応 じられませんので ご 注 意 ください (4) 換 金 手 数 料 商 品 券 の 換 金 にあたっては 換 金 手 数 料 をご 負 担 いただきます 換 金 手 数 料 は1000 円 券 1 枚 につ き10 円 (1%)となります ただし 石 岡 商 工 会 議 所 会 員 及 び 石 岡 市 八 郷 商 工 会 会 員 は 除 きます 9 取 扱 店 の 取 消 等 この 募 集 要 項 に 違 反 する 行 為 が 認 められた 場 合 換 金 の 拒 否 や 取 扱 店 の 承 認 を 取 り 消 す 場 合 があります また 違 反 により 損 害 金 が 発 生 した 際 は 請 求 する 場 合 があります 10 その 他 留 意 事 項 (1)この 募 集 要 領 に 記 載 されていない 事 項 は 石 岡 商 工 会 議 所 へお 問 い 合 せください (2) 取 扱 店 情 報 ( 店 舗 名 称 所 在 地 業 種 等 )は 商 品 券 の 使 えるお 店 ( 一 覧 表 ) として 石 岡 商 工 会 議 所 のホームページやリーフレットなどにより 広 報 します < 問 い 合 せ 先 > 石 岡 商 工 会 議 所 石 岡 市 府 中 一 丁 目 5 番 8 号 TEL: FAX:

7 遵 守 事 項 に 関 する 誓 約 書 平 成 27 年 月 日 石 岡 市 長 殿 申 請 者 住 所 ( 法 人 団 体 にあっては 事 務 所 所 在 地 ) ( 法 人 団 体 にあっては 法 人 団 体 名 及 び 代 表 者 氏 名 ) 氏 名 印 生 年 月 日 年 月 日 私 は 石 岡 市 スーパープレミアム 商 品 券 取 扱 店 舗 登 録 申 請 を 行 うに 当 たり 次 の 事 項 について 遵 守 いたします 1. 商 品 の 販 売 又 はサービスの 提 供 なく 商 品 券 の 換 金 を 行 いません 2. 商 品 券 を 使 用 できない 商 品 に 対 して 商 品 券 での 支 払 いを 受 け 付 けません 3. 商 品 券 の 再 販 再 流 通 を 致 しません 4. 商 品 券 の 偽 造 悪 用 乱 用 は 致 しません 5. 商 品 券 を 紛 失 毀 損 した 場 合 全 て 自 己 責 任 とします 6. 商 品 券 の 利 用 期 間 中 は 参 加 店 舗 として 事 業 に 参 加 し 真 にやむを 得 ない 事 情 がない 限 り 途 中 辞 退 は 致 しません 7. 商 品 券 の 取 扱 取 扱 店 舗 の 責 務 のほか 取 扱 店 舗 募 集 要 項 に 記 載 されている 内 容 に 同 意 し 遵 守 します 8. 商 品 券 の 利 用 に 際 して 消 費 者 からの 苦 情 や 紛 争 が 生 じ 店 舗 側 の 責 に 帰 すると 認 められ る 場 合 自 ら 解 決 に 努 めます 9. 店 舗 名 所 在 地 電 話 番 号 FAX 番 号 業 種 の 公 表 (HP チラシ 等 に 掲 載 )について 同 意 します 10. 登 録 する 店 舗 は 取 扱 店 舗 募 集 要 項 に 記 載 する 取 扱 資 格 に 違 反 する 店 舗 ではありません 11. 石 岡 市 暴 力 団 排 除 条 例 ( 平 成 23 年 条 例 第 17 号 )その 他 関 係 法 令 を 遵 守 します 以 上

8 反 社 会 的 勢 力 でないことの 表 明 確 約 に 関 する 誓 約 書 平 成 27 年 月 日 石 岡 市 長 殿 申 請 者 住 所 ( 法 人 団 体 にあっては 事 務 所 所 在 地 ) ( 法 人 団 体 にあっては 法 人 団 体 名 及 び 代 表 者 氏 名 ) 氏 名 印 生 年 月 日 年 月 日 私 は 石 岡 市 スーパープレミアム 商 品 券 取 扱 店 舗 登 録 申 請 を 行 うに 当 たり 次 の 事 項 について 誓 約 します なお 必 要 な 場 合 には 当 該 事 項 を 茨 城 県 警 察 本 部 に 照 会 することについて 承 諾 し 当 該 事 項 に 関 する 書 類 の 提 出 を 求 められた 場 合 には 指 定 された 期 日 までに 提 出 します 1. 自 己 又 は 自 己 の 法 人 その 他 の 団 体 の 役 員 等 は 次 の 各 号 のいずれにも 該 当 する 者 ではありま せん (1) 暴 力 団 ( 暴 力 団 員 による 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 する 法 律 ( 平 成 3 年 法 律 第 77 号 以 下 法 という ) 第 2 条 第 2 号 に 規 定 する 暴 力 団 をいう 以 下 同 じ ) (2) 暴 力 団 員 ( 法 第 2 条 第 6 号 に 規 定 する 暴 力 団 員 をいう 以 下 同 じ ) (3) 自 己 自 社 若 しくは 第 三 者 の 不 正 な 利 益 を 図 る 目 的 又 は 第 三 者 に 損 害 を 与 える 目 的 をもっ て 暴 力 団 又 は 暴 力 団 員 を 利 用 している 者 (4) 暴 力 団 又 は 暴 力 団 員 に 対 して 資 金 等 を 提 供 し 又 は 便 宜 を 供 与 するなど 直 接 若 しくは 積 極 的 に 暴 力 団 の 維 持 運 営 に 協 力 し 又 は 関 与 している 者 (5) 暴 力 団 又 は 暴 力 団 員 と 社 会 的 に 非 難 されるべき 関 係 を 有 している 者 (6) 暴 力 団 又 は 暴 力 団 員 であることを 知 りながらこれらを 利 用 している 者 2.1.の(1)から(6)までに 掲 げる 者 が その 経 営 に 実 質 的 に 関 与 している 法 人 その 他 の 団 体 又 は 個 人 ではありません

洲 本 商 工 会 議 所 の 会 員 656-0025 洲 本 市 本 町 3-3-25 TEL.0799-22-2571 FAX.0799-24-1550 窓 口 : 平 日 の 10 時 00 分 ~17 時 00 分 五 色 町 商 工 会 の 会 員 656-1301 洲 本 市 五 色

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