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4 はじめに 医 療 用 麻 薬 の 主 な 効 能 又 は 効 果 は 激 しい 疼 痛 時 における 鎮 痛 鎮 静 鎮 痙 であり 特 にその 鎮 痛 効 果 により がん 疼 痛 のある 患 者 において 痛 みを 緩 和 することができます 一 方 医 療 用 麻 薬 は 乱 用 されれば 保 健 衛 生 上 の 重 大 な 危 害 を 生 じるおそれがあることから その 使 用 や 管 理 は 法 令 によ り 厳 格 に 規 定 されており その 取 り 扱 いには 十 分 な 知 識 と 注 意 が 必 要 となります がんの 疼 痛 治 療 に 関 しては WHO 方 式 がん 疼 痛 治 療 法 が 活 用 されてきています 平 成 19 年 4 月 にがん 対 策 基 本 法 が 施 行 され がん 対 策 推 進 基 本 計 画 に 基 づき がん 患 者 への 疼 痛 の 緩 和 ケアが 取 り 組 まれており 疼 痛 緩 和 に 用 いられる 医 療 用 麻 薬 の 使 用 の 推 進 がなされているところです 医 療 用 麻 薬 の 使 用 には このように 相 反 する2つのポイン トがあります 医 療 用 麻 薬 の 適 正 な 使 用 を 推 進 していく 上 で 医 療 用 麻 薬 を 施 用 する 者 管 理 する 者 服 用 する 者 そしてこ れらに 係 わる 者 がそれぞれの 立 場 で 適 切 な 情 報 をもつことが 必 要 不 可 欠 です 本 ガイダンスは 臨 床 における 適 切 な 緩 和 医 療 の 積 極 的 な 実 施 とその 際 の 医 療 用 麻 薬 の 管 理 のための 簡 便 なマニュアル として また 日 常 の 診 療 等 の 場 で 必 要 な 事 柄 が 容 易 に 確 認 でき 活 用 いただけるよう 作 成 されています 各 項 目 には 医 療 用 麻 薬 に 関 する 必 要 最 低 限 の 情 報 が 簡 潔

5 に 記 述 されており 詳 細 については 必 要 に 応 じて 付 録 や 参 考 図 書 等 を 参 照 いただくことを 前 提 としています 本 ガイダンスが 麻 薬 に 携 わる 医 師 を 中 心 に 薬 剤 師 看 護 師 等 の 医 療 用 麻 薬 に 係 る 理 解 の 一 助 となり 管 理 と 合 わせ が ん 疼 痛 治 療 の 分 野 において 医 療 用 麻 薬 の 使 用 が 推 進 されるこ とを 願 っています 平 成 24 年 3 月

6 本 ガイダンスの 使 い 方 医 療 用 麻 薬 の 使 用 及 び 管 理 について 入 院 外 来 あるいは 在 宅 医 療 の 場 でポケットに 入 れて 基 本 的 な 事 項 をその 場 で 確 認 でき ることを 目 的 に 作 成 したものであり 各 事 項 ( 記 述 図 表 など) に 関 する 詳 細 を 知 りたい 場 合 などは 本 ガイダンスの 作 成 にあた り 参 考 にした 参 考 書 籍 等 を 参 照 する 図 表 に 関 しては 参 考 のための 例 示 や 目 安 などとして 示 してい ることに 留 意 する 医 療 用 麻 薬 の 使 用 方 法 について 現 時 点 において 学 会 や 専 門 家 などが 推 奨 する 用 法 や 用 量 等 を 記 載 しているので 患 者 の 状 態 等 によっては 本 ガイダン スの 用 法 や 用 量 等 が 適 当 ではない 場 合 があることに 留 意 す る 各 種 の 情 報 は 変 化 するものであり 医 薬 品 については 添 付 文 書 などで 用 法 用 量 等 を 確 認 した 上 で 使 用 する 処 方 交 付 学 会 や 専 門 家 などのこれまでの 知 見 をもとに 記 載 している ため 実 際 には 患 者 個 人 の 状 況 等 に 応 じた 対 応 が 必 要 とな る 場 合 があることに 留 意 する

7 医 療 用 麻 薬 を 携 帯 して 海 外 渡 航 する 場 合 麻 薬 については 各 国 において 厳 格 な 規 制 があるので 注 意 する 詳 細 については 各 関 係 機 関 等 に 問 い 合 わせる 医 療 用 麻 薬 の 管 理 麻 薬 施 用 者 及 び 麻 薬 管 理 者 が 留 意 する 基 本 的 な 注 意 事 項 を 記 述 しているので 細 部 の 確 認 については 参 考 にした 参 考 書 籍 等 を 参 照 する これらの 事 項 は 麻 薬 小 売 業 者 等 においても 参 考 となる

8 医 療 用 麻 薬 適 正 使 用 ガイダンス 目 次 はじめに 本 ガイダンスの 使 い 方 1. 医 療 用 麻 薬 によるがん 疼 痛 緩 和 の 基 本 方 針 1 2. 医 療 用 麻 薬 による 慢 性 疼 痛 の 治 療 方 針 9 1) 慢 性 疼 痛 の 疫 学 9 2) 痛 みの 特 徴 と 治 療 の 考 え 方 9 3)オピオイド 鎮 痛 薬 の 開 始 9 4) 継 続 投 与 時 の 留 意 点 10 5) 慢 性 疼 痛 治 療 に 用 いるオピオイド 鎮 痛 薬 ( 経 口 剤 貼 付 剤 ) 医 療 用 麻 薬 の 使 用 方 法 13 1) 非 オピオイド 鎮 痛 薬 ( 非 ステロイド 性 消 炎 鎮 痛 薬 (NSAIDs) アセトアミノフェン) 13 (1)NSAIDs (2)アセトアミノフェン 2)オピオイド 鎮 痛 薬 の 種 類 による 使 用 方 法 16 (1)コデイン (2)トラマドール (3)モルヒネ (4)オキシコドン (5)フェンタニル

9 3)オピオイド 鎮 痛 薬 の 投 与 経 路 ( 製 剤 )の 選 択 と 変 更 27 (1) 投 与 経 路 ( 製 剤 )の 選 択 (2) 投 与 経 路 ( 製 剤 )の 変 更 4) 痛 みのパターンと 医 療 用 麻 薬 の 使 い 方 31 (1) 持 続 通 の 治 療 (2) 突 出 痛 の 治 療 5)オピオイドローテーション 37 6) 副 作 用 と 対 策 42 (1) 悪 心 嘔 吐 (2) 便 秘 (3) 眠 気 (4) 呼 吸 抑 制 (5)せん 妄 (6) 排 尿 困 難 尿 閉 7)オピオイド 鎮 痛 薬 に 反 応 しにくい 痛 みに 対 する 対 応 45 (1)オピオイドが 反 応 しにくい 痛 みの 診 断 (2)オピオイド 鎮 痛 薬 が 反 応 しにくい 痛 みの 種 類 と 対 処 8)オピオイド 鎮 痛 薬 以 外 の 治 療 を 優 先 することを 考 慮 すべき 痛 み 50 (1) 周 術 期 の 痛 み (2) 化 学 療 法 に 伴 う 痛 み (3) 放 射 線 療 法 に 伴 う 痛 み (4) 合 併 する 疾 患 に 伴 う 痛 み 4. 処 方 交 付 53 1) 麻 薬 処 方 せん 53

10 (1) 交 付 (2)ファクシミリによる 麻 薬 処 方 せんの 取 扱 い 2) 分 割 施 用 について 56 3) 在 宅 患 者 への 麻 薬 の 交 付 56 4) 医 療 用 麻 薬 の 投 与 可 能 日 数 について 56 5) 注 射 剤 の 交 付 入 院 中 における 患 者 自 身 による 管 理 61 1) 入 院 患 者 による 麻 薬 の 自 己 管 理 61 2) 服 薬 の 自 己 管 理 痛 みの 自 己 管 理 61 3) 自 己 管 理 の 場 合 の 留 意 点 自 宅 における 患 者 家 族 による 管 理 65 1) 自 宅 における 疼 痛 治 療 薬 の 服 薬 記 録 67 2) 自 宅 での 麻 薬 保 管 の 留 意 点 67 3) 保 険 薬 局 による 患 者 家 族 の 支 援 自 宅 以 外 の 療 養 場 所 における 麻 薬 の 管 理 について 医 療 用 麻 薬 服 用 中 の 患 者 の 海 外 渡 航 の 際 の 手 続 き 73 1) 許 可 の 申 請 73 2) 許 可 証 明 書 の 交 付 77 3) 渡 航 先 での 注 意 点 医 療 用 麻 薬 の 管 理 81 1) 麻 薬 施 用 者 が 注 意 すべきこと 81 (1) 疾 病 の 治 療 以 外 の 目 的 での 処 方 せん 交 付 等 の 禁 止 (2) 麻 薬 を 保 管 しない 麻 薬 診 療 施 設 における 留 意 事 項 (3) 記 録 (4) 管 理

11 2) 麻 薬 管 理 者 が 注 意 すべきこと 83 (1) 記 録 (2) 帳 簿 記 載 の 注 意 事 項 (3) 保 管 (4) 届 出 報 告 ( 記 録 廃 棄 事 故 ) 3) 患 者 への 麻 薬 管 理 についての 指 導 90 (1) 家 族 友 人 等 への 譲 り 渡 しは 法 律 違 反 (2) 紛 失 した 場 合 の 対 応 と 服 薬 記 録 への 記 載 (3) 医 療 用 麻 薬 が 不 要 となった 場 合 の 対 応 10. 麻 薬 中 毒 者 であると 疑 う 場 合 の 対 応 91 1) 保 健 所 等 への 連 絡 91 2) 医 師 まわりの 麻 薬 中 毒 者 の 主 な 特 徴 92 3) 麻 薬 中 毒 者 であると 診 断 した 場 合 の 都 道 府 県 知 事 への 届 出 92 4) 麻 薬 中 毒 者 とは 93 5) 麻 薬 向 精 神 薬 大 麻 覚 醒 剤 の 違 い 用 語 と 解 説 95 付 録 1 病 院 診 療 所 における 麻 薬 管 理 マニュアル 97 付 録 2 薬 局 における 麻 薬 管 理 マニュアル 121 付 録 3 日 本 における 医 療 用 麻 薬 の 消 費 量 135 参 考 書 籍 等 139 執 筆 作 成 者 140

12 1. 医 療 用 麻 薬 によるがん 疼 痛 緩 和 の 基 本 方 針 ❶ 医 療 用 麻 薬 によるがん 疼 痛 緩 和 の 基 本 方 針 がん 疼 痛 とは がん 疼 痛 (がん 性 疼 痛 )とは がん 患 者 に 生 じる 痛 みのすべて を 含 み がん 自 体 ( 腫 瘍 の 浸 潤 や 増 大 転 移 など)が 直 接 の 原 因 となる 痛 み がん 治 療 に 伴 って 生 じる 痛 み( 術 後 痛 や 術 後 の 慢 性 疼 痛 化 学 療 法 による 神 経 障 害 に 伴 う 疼 痛 など) がんに 関 連 し た 痛 み( 長 期 臥 床 に 伴 う 腰 痛 リンパ 浮 腫 褥 創 など) がん 患 者 に 併 発 したがんに 関 連 しない 疾 患 による 痛 み( 変 形 性 脊 椎 症 片 頭 痛 など)の4 種 類 に 分 類 される( 表 1 1) 表 1-1 がん 疼 痛 の 分 類 1.がん 自 体 が 直 接 の 原 因 となる 痛 み 2.がん 治 療 に 伴 って 生 じる 痛 み 3.がんに 関 連 した 痛 み 4.がん 患 者 に 併 発 したがんに 関 連 しない 疾 患 による 痛 み がん 疼 痛 緩 和 の 基 本 方 針 は 速 やかな 治 療 の 開 始 十 分 な 副 作 用 対 策 患 者 が 満 足 できる 痛 みからの 解 放 である がん 疼 痛 は 治 療 可 能 な 病 態 であり がん 患 者 のQOL(Quality of Life)の 向 上 のためにはがんの 痛 みからの 解 放 が 必 須 である がん 疼 痛 は がん 患 者 の 体 験 する 痛 み であり がんの 早 期 から 終 末 期 に 至 るまでの 患 者 の 痛 み 全 てが 対 象 である 1

13 がん 自 体 が 直 接 の 原 因 となる 痛 みでは オピオイド 鎮 痛 薬 を 中 心 とした 薬 物 療 法 が 基 本 となる オピオイド 鎮 痛 薬 は 治 療 に 伴 う 痛 みやそのほかの 原 因 による 痛 みに 対 しても 適 応 となる 場 合 がある がん 疼 痛 は がんの 診 断 時 に20-50% 進 行 がん 患 者 全 体 で は70 80%の 患 者 に 存 在 する 痛 みがあるがん 患 者 の8 割 は 身 体 の2カ 所 以 上 に 痛 みがあり 6 割 の 患 者 の 原 因 は 複 数 であ る がん 疼 痛 の 痛 みの 評 価 では 患 者 の 痛 みの 訴 えを 信 じること が 基 本 である がん 疼 痛 の 問 診 では 痛 みについて 本 人 に 尋 ね 痛 みの 強 さ と 痛 みの 状 況 について 把 握 し 患 者 の 心 理 状 態 を 理 解 すること が 重 要 である がん 疼 痛 の 診 察 では ていねいな 理 学 的 所 見 必 要 な 検 査 の 実 施 と 自 らの 確 認 薬 物 療 法 以 外 の 方 法 の 検 討 開 始 された 治 療 の 効 果 を 継 続 的 に 評 価 することが 基 本 である がん 疼 痛 に 対 する 薬 物 療 法 は WHO 方 式 がん 疼 痛 治 療 法 に 則 って 実 施 されることが 基 本 である WHO 方 式 がん 疼 痛 治 療 法 では 70-90%の 患 者 で 効 果 的 に 痛 みの 軽 減 が 得 られることが 明 らかになっている WHO 方 式 がん 疼 痛 治 療 法 は 鎮 痛 薬 の 使 用 について 痛 み の 強 さに 応 じた 段 階 的 な 選 択 などの5つの 基 本 原 則 から 成 り 立 っている ( 表 1 2 図 1) 2

14 1. 医 療 用 麻 薬 によるがん 疼 痛 緩 和 の 基 本 方 針 表 1-2 WHO 方 式 がん 疼 痛 治 療 法 の 5 原 則 経 口 的 に 時 刻 を 決 めて 規 則 正 しく 除 痛 ラダーにそって 効 力 の 順 に 患 者 ごとの 個 別 的 な 量 で その 上 で 細 かい 配 慮 を がんの 痛 みからの 解 放 中 等 度 から 高 度 の 強 さの 痛 み に 用 いるオピオイド ± 非 オピオイド ± 鎮 痛 補 助 薬 痛 みの 残 存 ないし 増 強 軽 度 から 中 等 度 の 強 さの 痛 み に 用 いるオピオイド ± 非 オピオイド ± 鎮 痛 補 助 薬 痛 みの 残 存 ないし 増 強 ± 非 オピオイド ± 鎮 痛 補 助 薬 痛 み WHO 図 1 WHO 方 式 3 段 階 除 痛 ラダー 3

15 第 1 段 階 では 非 オピオイド 鎮 痛 薬 である 非 ステロイド 性 消 炎 鎮 痛 薬 (NSAIDs)かアセトアミノフェンのいずれかが 用 い られる 第 2 段 階 では 軽 度 から 中 等 度 の 強 さの 痛 みに 用 いられるオ ピオイド 鎮 痛 薬 の 投 与 を 行 う 非 オピオイド 鎮 痛 薬 の 併 用 は 鎮 痛 効 果 の 増 強 が 期 待 できる 第 3 段 階 では 中 等 度 から 高 度 の 強 さの 痛 みに 用 いられるオ ピオイド 鎮 痛 薬 の 投 与 を 行 う 第 1 段 階 や 第 2 段 階 で 十 分 な 効 果 が 得 られない 場 合 が 対 象 である 非 オピオイド 鎮 痛 薬 の 併 用 は 鎮 痛 効 果 の 増 強 が 期 待 できる いずれの 段 階 においても 疼 痛 時 のみに 鎮 痛 薬 を 投 与 すること は 誤 りである 神 経 損 傷 などによる 痛 みのうち 非 ステロイド 性 消 炎 鎮 痛 薬 やオピオイド 鎮 痛 薬 に 反 応 しない 疼 痛 に 対 しては 三 環 系 抗 うつ 薬 抗 けいれん 薬 などが 有 効 な 場 合 がある 神 経 圧 迫 などによる 疼 痛 に 対 しては コルチコステロイドと オピオイド 鎮 痛 薬 の 併 用 が 有 効 な 場 合 がある 治 療 に 当 たっては 予 防 的 対 応 を 含 めた 十 分 な 副 作 用 対 策 が 必 須 である がん 疼 痛 治 療 の 目 的 は 痛 みのない 日 常 生 活 である そのた めには 夜 間 の 睡 眠 の 確 保 安 静 時 の 疼 痛 の 消 失 動 作 に 伴 う 疼 痛 の 消 失 などの 生 活 に 沿 った 目 標 設 定 が 推 奨 される 4

16 1. 医 療 用 麻 薬 によるがん 疼 痛 緩 和 の 基 本 方 針 表 1-3 がん 患 者 の 痛 みに 用 いられる 基 本 薬 のリスト 非 オピオイド 群 基 本 薬 代 替 薬 アスピリン ナプロキセン アセトアミノフェン ジクロフェナク イブプロフェン インドメタシン 軽 度 から 中 等 度 の 強 さ コデイン の 痛 みに 用 いるオピオ イド *1 中 等 度 から 高 度 の 強 さ モルヒネ の 痛 みに 用 いるオピオ イド *1 オピオイド 拮 抗 薬 ナロキソン *2 抗 うつ 薬 アミトリプチリン ( 鎮 痛 補 助 薬 ) *2 抗 けいれん 薬 カルバマゼピン ( 鎮 痛 補 助 薬 ) コルチコステロイド *3 ( 鎮 痛 補 助 薬 ) プレドニゾロン デキサメタゾン ジヒドロコデイン トラマドール オキシコドン イミプラミン バルプロ 酸 ベタメタゾン *1オピオイドは2 群 に 分 けられる 軽 度 から 中 等 度 の 強 さの 痛 みに 用 いるオピオイ ドと 中 等 度 から 高 度 の 強 さの 痛 みに 用 いるオピオイドである 実 地 目 的 の 分 類 で 臨 床 使 用 の 経 験 に 基 づいた 分 類 である *2 抗 うつ 薬 と 抗 けいれん 薬 は 神 経 障 害 性 の 痛 みによく 使 われる 薬 である *3コルチコステロイドは 神 経 圧 迫 脊 髄 圧 迫 頭 蓋 内 圧 亢 進 による 痛 みに 効 果 が ある 骨 転 移 痛 に 対 しては 非 ステロイド 性 消 炎 鎮 痛 薬 (NSAIDs)に 代 用 または 併 用 してもよい NSAIDsと 併 用 すると 副 作 用 としての 胃 の 障 害 や 体 液 貯 溜 の 危 険 性 が 高 まる ( がんの 痛 みからの 解 放 WHO 方 式 がん 疼 痛 治 療 法 第 2 版 より 抜 粋 一 部 改 変 ) 5

17 オピオイド 鎮 痛 薬 の 開 始 時 期 オピオイド 鎮 痛 薬 を 開 始 する 時 期 は 痛 みの 軽 減 にオピオイ ド 鎮 痛 薬 が 必 要 な 時 期 であって がんの 進 行 度 や 生 命 予 後 で 決 めるものではない 早 期 からオピオイド 鎮 痛 薬 を 開 始 することが 麻 薬 中 毒 の 原 因 になることはない オピオイド 鎮 痛 薬 は がん 治 療 や 神 経 ブロック 放 射 線 治 療 などで 疼 痛 が 軽 減 した 場 合 には 減 量 や 中 止 も 可 能 である オピオイド 鎮 痛 薬 の 必 要 量 と 個 体 差 オピオイド 鎮 痛 薬 の 投 与 量 は 腫 瘍 の 大 きさや 転 移 部 位 あ るいは 病 期 などによって 決 めることはできない 十 分 な 鎮 痛 に 必 要 な 投 与 量 は 症 例 ごとの 差 が 大 きいため 個 々の 患 者 の 鎮 痛 効 果 を 見 ながら 増 量 を 行 う モルヒネでは120mg 以 上 オキシコドンでは80mg 以 上 フェ ンタニル( 貼 付 剤 )では1.2mg / 日 以 上 ( 推 定 平 均 吸 収 量 として) の 投 与 量 を 要 する 場 合 がある 経 口 投 与 でトラマドール300mg 以 上 の 投 与 量 を 要 する 場 合 は モルヒネなどに 切 替 えを 考 慮 する( 投 与 量 の 上 限 が400mgであ るため) オピオイド 鎮 痛 薬 の 副 作 用 対 策 (42ページ 参 照 ) オピオイド 鎮 痛 薬 が 効 きにくい 痛 み (45ページ 参 照 ) 6

18 1. 医 療 用 麻 薬 によるがん 疼 痛 緩 和 の 基 本 方 針 < 引 用 文 献 > 世 界 保 健 機 関 編 武 田 文 和 訳 :がんの 痛 みからの 解 放 WHO 方 式 がん 疼 痛 治 療 法 第 2 版 金 原 出 版 株 式 会 社 年 厚 生 労 働 省 日 本 医 師 会 :がん 緩 和 ケアに 関 するマニュアル 改 訂 第 3 版 ( 有 ) 成 文 社 2010 年 的 場 元 弘 :がん 疼 痛 緩 和 のレシピ(2007 年 版 ) 春 秋 社 7

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20 2. 医 療 用 麻 薬 による 慢 性 疼 痛 の 治 療 方 針 ❷ 医 療 用 麻 薬 による 慢 性 疼 痛 の 治 療 方 針 1) 慢 性 疼 痛 の 疫 学 慢 性 疼 痛 は 治 癒 に 要 すると 予 測 される 時 間 を 超 えて 持 続 する 痛 み あるいは 進 行 性 の 非 がん 性 疾 患 に 関 連 する 痛 み と 定 義 さ れる 整 形 外 科 疾 患 や 術 後 に 遷 延 する 痛 み 帯 状 疱 疹 や 糖 尿 病 に 関 連 する 神 経 障 害 性 疼 痛 などがある 2) 痛 みの 特 徴 と 治 療 の 考 え 方 慢 性 疼 痛 は 痛 みが 長 期 間 持 続 することにより 病 態 が 複 雑 化 し 心 理 社 会 的 要 因 も 痛 みの 構 成 要 素 となることから 治 療 にあたっ ては 薬 物 療 法 や 理 学 療 法 神 経 ブロック リハビリテーション 心 理 療 法 などを 組 み 合 わせた 集 学 的 治 療 を 行 い 痛 みの 程 度 の 改 善 にとらわれず 日 常 生 活 の 改 善 を 目 標 にすることが 重 要 である 慢 性 疼 痛 治 療 に 用 いられる 薬 剤 にはNSAIDs やオピオイド 鎮 痛 薬 抗 不 安 薬 抗 うつ 薬 抗 けいれん 薬 抗 不 整 脈 薬 NMDA 受 容 体 桔 抗 薬 漢 方 薬 ステロイドなどがあり 効 果 と 副 作 用 のバランスを 考 えて 投 与 量 の 調 節 や 併 用 を 行 う 3)オピオイド 鎮 痛 薬 の 開 始 WHO 方 式 がん 疼 痛 治 療 法 に 準 拠 するが 慢 性 疼 痛 に 対 するオ ピオイド 鎮 痛 薬 の 開 始 にあたっては 以 下 の 点 に 留 意 する 1) 他 に 有 効 な 治 療 手 段 薬 物 がなく オピオイド 鎮 痛 薬 の 効 果 が 副 作 用 に 勝 ると 思 われる 場 合 に 考 慮 する 9

21 考 慮 から 開 始 までに 病 状 や 治 療 目 標 の 理 解 度 通 院 や 服 薬 遵 守 が 可 能 か アルコールや 薬 物 依 存 の 既 往 の 有 無 などを 確 認 する 開 始 後 しばらくは 試 用 期 間 と 位 置 づけ 継 続 投 与 の 可 否 を 判 断 する 徐 放 性 製 剤 の 定 期 投 与 を 基 本 とする 疼 痛 時 の 速 放 性 製 剤 使 用 の 有 効 性 は 確 立 しておらず 乱 用 依 存 の 発 生 リスクとなる 可 能 性 もあるので 使 用 に 際 しては 危 険 性 と 利 点 のバランスを 注 意 深 く 評 価 する 4) 継 続 投 与 時 の 留 意 点 オピオイド 治 療 期 間 中 は 鎮 痛 効 果 副 作 用 だけでなく 生 活 の 質 の 改 善 の 有 無 を 常 に 評 価 する 反 復 して 増 量 が 必 要 な 場 合 は 考 えられる 原 因 危 険 性 と 利 点 のバランスを 再 評 価 する 比 較 的 高 用 量 ( 例 えばモルヒネ 換 算 で1 日 120mg 以 上 2) )が 必 要 な 場 合 は 特 異 な 副 作 用 健 康 状 態 の 変 化 治 療 計 画 の 妥 当 性 評 価 のため より 短 い 間 隔 で 診 察 する また 専 門 家 に 相 談 す る 治 療 スケジュールが 守 れない 場 合 耐 え 難 い 副 作 用 がある 場 合 は 減 量 中 止 を 考 慮 する 10

22 2. 医 療 用 麻 薬 による 慢 性 疼 痛 の 治 療 方 針 5) 慢 性 疼 痛 治 療 に 用 いるオピオイド 鎮 痛 薬 ( 経 口 剤 貼 付 剤 ) 医 療 用 麻 薬 のうちコデイン モルヒネ フェンタニル 貼 付 剤 が また 医 療 用 麻 薬 以 外 ではトラマドール ブプレノルフィン 貼 付 剤 が 非 がん 疾 患 の 痛 みに 保 険 適 応 を 有 する コデイン:コデインリン 酸 塩 ジヒドロコデインリン 酸 塩 が 疼 痛 時 の 鎮 痛 に 保 険 適 応 がある 4 6 時 間 ごとに 定 期 投 与 す る 増 量 しても 効 果 が 不 十 分 な 場 合 は 他 のオピオイド 鎮 痛 薬 ヘ の 変 更 を 検 討 する モルヒネ:モルヒネ 塩 酸 塩 錠 散 が 激 しい 疼 痛 に 対 して 保 険 適 応 がある 他 のオピオイド 鎮 痛 薬 で 効 果 不 十 分 あるいは 副 作 用 のために 増 量 が 困 難 な 場 合 に 切 り 替 えて 使 用 する 4 6 時 間 ごとの 定 期 投 与 を 行 う 副 作 用 のために 増 量 が 困 難 な 場 合 はフェンタニルへの 変 更 を 検 討 する フェンタニル 貼 付 剤 :デュロテップ R MTパッチが 非 オピオ イド 弱 オピオイド 鎮 痛 薬 で 治 療 困 難 な 中 等 度 から 高 度 の 慢 性 疼 痛 に 保 険 適 応 がある 他 のオピオイド 鎮 痛 薬 で 効 果 が 不 十 分 あるいは 副 作 用 のために 増 量 が 困 難 な 場 合 に 切 り 替 えて 使 用 する 皮 膚 の 状 態 悪 化 副 作 用 などのために 継 続 が 困 難 な 場 合 はモルヒネへの 変 更 を 検 討 する 処 方 する 医 師 は 適 正 使 用 講 習 e-learningの 受 講 が 義 務 付 けられている 処 方 に 際 して 確 認 書 を 作 成 患 者 と 医 師 双 方 で 保 管 し 調 剤 を 受 ける 際 患 者 は 確 認 書 の 提 示 が 必 要 である 11

23 トラマドール:トラマドール 塩 酸 塩 /アセトアミノフェン 配 合 錠 (トラムセット R 配 合 錠 )が 非 オピオイド 鎮 痛 薬 で 治 療 困 難 な 非 がん 性 慢 性 疼 痛 抜 歯 後 の 疼 痛 に 保 険 適 応 がある 1 錠 中 にトラマドール37.5mgとアセトアミノフェン325mgを 含 有 し ている 1 日 4 8 錠 を4 回 に 分 けて 内 服 する 開 始 時 41.4% に 悪 心 がみられるので 適 宜 制 吐 剤 を 併 用 する ブプレノルフィン 貼 付 剤 (ノルスパン R テープ): 非 オピオ イド 鎮 痛 薬 で 治 療 困 難 な 変 形 性 関 節 症 に 伴 う 慢 性 疼 痛 慢 性 腰 痛 症 に 適 応 がある 5mg 10mg 20mgの3 規 格 があり それぞ れの 放 出 速 度 は μg/hrである 5mgより 貼 付 を 開 始 す るが 初 回 貼 付 後 72 時 間 まで 血 中 濃 度 が 徐 々に 上 昇 する 7 日 間 ごとに 貼 り 替 えて 使 用 する 悪 心 が62.5%に 認 められること から 開 始 に 当 たっては 制 吐 剤 の 併 用 が 望 ましい 処 方 する 医 師 は 適 正 使 用 講 習 e-learningの 受 講 が 必 要 である < 引 用 文 献 > 1)Chou R, et al. Opioid treatment guidelines. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain 10: , ) 日 本 ペインクリニック 学 会 神 経 障 害 性 疼 痛 薬 物 療 法 ガイドライン 作 成 ワーキンググループ 編 : 神 経 障 害 性 疼 痛 薬 物 療 法 ガイドライン 真 興 交 易 ( 株 ) 医 書 出 版 部 年 12

24 3. 医 療 用 麻 薬 の 使 用 方 法 ❸ 医 療 用 麻 薬 の 使 用 方 法 がん 疼 痛 治 療 は WHO 方 式 がん 疼 痛 治 療 法 にしたがって 行 う 軽 度 の 痛 みであれば 第 一 段 階 として 非 オピオイド 鎮 痛 薬 を 選 択 する 非 オピオイド 鎮 痛 薬 で 鎮 痛 効 果 が 十 分 でない 場 合 にはオピオイ ド 鎮 痛 薬 を 使 用 する 非 オピオイド 鎮 痛 薬 とオピオイド 鎮 痛 薬 の 併 用 により 相 加 的 な 効 果 以 上 の 鎮 痛 効 果 が 得 られることがある ため 非 オピオイド 鎮 痛 薬 とオピオイド 鎮 痛 薬 を 継 続 的 に 併 用 す る 場 合 がある 十 分 な 鎮 痛 が 得 られているがん 疼 痛 患 者 では 同 じ 量 の 鎮 痛 薬 で 数 週 間 から 数 ヶ 月 以 上 にわたり 鎮 痛 効 果 が 持 続 されることがある オピオイド 鎮 痛 薬 は 鎮 痛 がいつも 維 持 されるように 定 期 的 な 投 与 を 行 い 間 欠 的 な 痛 みや 一 時 的 に 現 れる 強 い 痛 みにはレス キュー ドーズ( 臨 時 追 加 )を 併 用 する (31ページ 参 照 ) 通 常 がん 疼 痛 患 者 においてオピオイド 鎮 痛 薬 による 精 神 依 存 が 生 じることはない 1) 非 オピオイド 鎮 痛 薬 ( 非 ステロイド 性 消 炎 鎮 痛 薬 (NSAIDs) アセトアミノフェン) 非 オピオイド 鎮 痛 薬 にはNSAIDsやアセトアミノフェンがある が 一 定 以 上 の 量 を 超 えるとそれ 以 上 の 鎮 痛 効 果 は 得 られなくな るという 性 質 がある( 有 効 限 界 )ことに 留 意 する 13

25 (1)NSAIDs がんの 転 移 や 浸 潤 は 組 織 障 害 による 炎 症 を 伴 うため がん の 痛 みにNSAIDsは 有 用 である NSAIDsの 投 与 にあたっては 消 化 性 潰 瘍 腎 機 能 障 害 血 小 板 凝 集 抑 制 などの 副 作 用 や 投 与 禁 忌 に 十 分 注 意 する 消 化 性 潰 瘍 の 既 往 や 症 状 がある 場 合 腎 機 能 障 害 が 見 られ る 場 合 には アセトアミノフェンの 選 択 を 考 慮 する NSAIDsを 数 ヶ 月 にわたり 使 用 する 場 合 には 常 に 消 化 性 潰 瘍 や 腎 機 能 障 害 に 留 意 する NSAIDsを 投 与 する 際 は 消 化 性 潰 瘍 の 予 防 のためプロス タグランジン 製 剤 プロトンポンプ 阻 害 薬 高 用 量 のH 2 受 容 体 拮 抗 薬 のいずれかを 使 用 する 高 齢 者 消 化 性 潰 瘍 の 既 往 コルチコステロイドや 低 用 量 アスピリンの 併 用 ヘリコバクターピロリ 感 染 アルコール の 摂 取 喫 煙 はNSAIDs 使 用 時 の 消 化 性 潰 瘍 の 発 生 を 高 める ことがある 効 果 が 十 分 に 得 られない 場 合 速 やかにオピオイド 鎮 痛 薬 の 追 加 を 考 慮 する (2)アセトアミノフェン アセトアミノフェンは 抗 炎 症 作 用 はないが がんの 痛 みの 治 療 薬 として 有 用 な 場 合 がある 通 常 1 回 mgを 使 用 し 1 日 の 最 大 投 与 量 は4g を 目 安 にする ( 通 常 1 回 1000mgを 超 えての 投 与 によっては 鎮 痛 効 果 の 増 強 は 得 られない ) 14

26 3. 医 療 用 麻 薬 の 使 用 方 法 鎮 痛 効 果 が 十 分 でない 場 合 には オピオイド 鎮 痛 薬 の 追 加 を 考 慮 する アセトアミノフェンでは 重 篤 な 肝 障 害 が 起 こる 可 能 性 が あることに 留 意 する 腎 機 能 障 害 消 化 性 潰 瘍 の 既 往 出 血 傾 向 がないか 確 認 な し あ り NSAIDsまたは アセトアミノフェンの 定 期 的 な 投 与 アセトアミノフェンの 定 期 的 な 投 与 (NSAIDsを 使 用 する 場 合 ) 消 化 性 潰 瘍 の 予 防 薬 を 検 討 する 消 化 性 潰 瘍 腎 機 能 障 害 のモニタリングを 行 う 十 分 鎮 痛 が 得 られない 場 合 オピオイド 鎮 痛 薬 を 開 始 痛 みが 軽 度 の 場 合 アセトアミノフェンと NSAIDsの 併 用 を 検 討 してもよい 図 3-1 非 オピオイド 鎮 痛 薬 による 疼 痛 治 療 の 考 え 方 15

27 2)オピオイド 鎮 痛 薬 の 種 類 による 使 用 方 法 オピオイド 鎮 痛 薬 は 痛 みに 応 じた 投 与 量 の 設 定 を 行 い 痛 み が 出 現 しないように 定 期 的 に 投 与 するが オピオイドの 種 類 によ り 投 与 量 の 設 定 の 仕 方 や 発 現 する 副 作 用 が 異 なることに 留 意 する 定 期 的 な 投 与 開 始 後 痛 みが 急 に 強 くなるときは その 都 度 レス キュー ドーズの 投 与 を 行 う (1)コデイン コデインは 肝 臓 で 代 謝 され 一 部 がモルヒネに 変 換 されて 鎮 痛 効 果 を 発 揮 する コデイン 製 剤 原 末 10% 散 1% 散 錠 剤 がある (1% 散 は 麻 薬 と して 規 制 されていない) 使 用 方 法 例 経 口 投 与 開 始 量 は 1 回 20 30mgを4 6 時 間 ごと 1 回 40mg 以 上 の 投 与 が 必 要 となる 場 合 は 内 服 の 負 担 を 考 慮 しモルヒネ 製 剤 やオキシコドン 製 剤 への 変 更 を 検 討 する (2)トラマドール トラマドールは 弱 いオピオイド 鎮 痛 薬 としての 作 用 と 中 枢 神 経 におけるセロトニン 及 びノルアドレナリンの 再 取 り 込 みを 抑 制 することによる 鎮 痛 作 用 を 併 せ 持 っている 16

28 3. 医 療 用 麻 薬 の 使 用 方 法 トラマドール 製 剤 経 口 剤 および 注 射 剤 がある 注 射 剤 の 用 法 は 筋 注 のみが 承 認 されており 持 続 静 注 皮 下 注 による 投 与 方 法 は 確 立 していない セロトニン 作 用 薬 ( 選 択 的 セロトニン 再 取 り 込 み 阻 害 薬 (SSRI) 等 )との 併 用 は セロトニン 症 候 群 を 引 き 起 こす 可 能 性 に 注 意 する 高 用 量 では 痙 攣 発 作 の 副 作 用 があるため 痙 攣 発 作 の 既 往 がある 場 合 や 高 用 量 を 投 与 する 場 合 には 注 意 する 他 のオピオイド 鎮 痛 薬 と 同 様 に 便 秘 眠 気 悪 心 等 の 副 作 用 が 発 現 する 使 用 方 法 例 経 口 投 与 開 始 量 は 1 日 100mgを4 回 分 服 維 持 量 は 1 日 100mg 300mg レスキューは1 日 量 の1/8 1/4を 経 口 投 与 する ただ し 1 日 量 は400mgを 超 えない 維 持 量 として1 日 300mg 以 上 を 必 要 とする 場 合 は モルヒネ 製 剤 などへの 切 替 えを 考 慮 する (3)モルヒネ モルヒネは 主 に 肝 臓 で 代 謝 され モルヒネ-6-グルクロニド (M6G)およびモルヒネ-3-グルクロニド(M3G)に 変 換 される 腎 機 能 障 害 患 者 ではM6Gが 蓄 積 して 鎮 静 や 呼 吸 抑 制 などの 副 作 用 が 生 じやすくなることに 注 意 する 17

29 モルヒネ 製 剤 経 口 剤 ( 速 放 製 剤 徐 放 製 剤 ) 坐 剤 注 射 剤 がある 速 放 製 剤 のモルヒネ 内 服 液 やモルヒネ 塩 酸 塩 錠 は 痛 み が 急 に 強 くなるときのレスキュー ドーズとして 有 用 である 経 口 剤 で 副 作 用 が 発 現 した 場 合 注 射 剤 へ 切 り 替 えるこ とで 副 作 用 を 軽 減 できることがある 使 用 方 法 例 経 口 投 与 開 始 量 は 1 日 20 30mg 維 持 量 として1 日 120mg 以 上 の 投 与 量 が 必 要 な 場 合 が ある 投 与 量 の 増 減 は 通 常 30 50%の 割 合 で 調 節 する 投 与 間 隔 は 通 常 速 放 製 剤 は4 時 間 ごと 徐 放 製 剤 は12 時 間 又 は24 時 間 ごと 持 続 皮 下 注 または 持 続 静 注 投 与 1 日 5 10mgを 目 安 に 持 続 皮 下 注 または 持 続 静 注 と して 開 始 する 経 口 投 与 から 変 更 する 場 合 は 経 口 での1 日 投 与 量 の 1/2 1/3 量 を 目 安 に 投 与 開 始 する 持 続 投 与 中 に 痛 みが 増 強 したときに 患 者 自 身 でレス キュー ドーズ 投 与 ができるPCAポンプ (PCA(patientcontrolled analgesia)の 機 能 のあるポンプ)を 用 いる こともできる 患 者 自 身 がボタンを 押 すことで 設 定 されたレスキュー ドーズ が 注 入 される 18

30 3. 医 療 用 麻 薬 の 使 用 方 法 直 腸 内 投 与 投 与 は 経 口 での1 日 投 与 量 の1/2 2/3 量 を 目 安 に8 時 間 ごと 坐 剤 はレスキュー ドーズとして 用 いることもできる (4)オキシコドン オキシコドンは 主 に 肝 臓 で 代 謝 される オキシコドン 製 剤 経 口 剤 ( 速 放 製 剤 徐 放 製 剤 )および 注 射 剤 がある 速 放 製 剤 はレスキュー ドーズに 有 効 である 徐 放 製 剤 では1 日 に2 回 の 投 与 が 可 能 である 使 用 方 法 例 経 口 投 与 開 始 量 は 1 日 10 20mg 維 持 量 として1 日 80mg 以 上 の 投 与 量 が 必 要 な 場 合 がある 投 与 間 隔 は 通 常 速 放 製 剤 は4 時 間 ごと 徐 放 製 剤 は12 時 間 ごと 持 続 皮 下 注 または 持 続 静 注 投 与 オキシコドンとして1 日 10mg 程 度 を 目 安 に 持 続 皮 下 注 または 持 続 静 注 として 投 与 開 始 する 経 口 投 与 から 変 更 する 場 合 は 経 口 での1 日 投 与 量 の 3/4 量 を 目 安 にする 持 続 投 与 中 に 痛 みが 増 強 したときに 患 者 自 身 でレス キュー ドーズ 投 与 ができるPCAポンプを 用 いること もできる 19

31 (5)フェンタニル フェンタニルは 主 に 肝 臓 で 代 謝 される フェンタニル 製 剤 経 口 剤 はなく 貼 付 剤 および 注 射 剤 がある 貼 付 剤 は 貼 付 部 位 を 加 温 すると 血 中 薬 物 濃 度 が 急 激 に 上 昇 することに 注 意 する 貼 付 剤 は 1 日 製 剤 と3 日 製 剤 がある 3 日 製 剤 では 貼 付 3 日 目 に 血 中 薬 物 濃 度 が 低 下 して 痛 みを 生 じる 場 合 が ある (3 日 間 鎮 痛 が 維 持 できない 時 は 増 量 を 行 うか1 日 製 剤 を 考 慮 する ) 貼 付 剤 の 使 用 中 のレスキュー ドーズには 通 常 モル ヒネまたはオキシコドンの 速 放 製 剤 を 使 用 する 貼 付 剤 は 皮 膚 や 肝 機 能 等 の 状 態 により 血 中 薬 物 濃 度 が 大 きく 異 なることがあり 鎮 痛 が 困 難 な 場 合 は 他 剤 に 切 り 替 えることを 考 慮 する 貼 付 剤 から 注 射 剤 へ 変 更 する 時 は 変 更 後 痛 みの 程 度 や 副 作 用 に 十 分 注 意 する 使 用 方 法 例 貼 付 による 投 与 貼 付 の 部 位 は 発 汗 や 体 の 動 きなどの 影 響 を 受 けにくい 部 位 を 考 慮 する 上 腕 部 大 腿 部 胸 部 腹 部 等 に 貼 付 し 3 日 製 剤 は 3 日 ごとに 1 日 製 剤 は1 日 ごとに 貼 り 替 える 貼 付 に 際 しては 十 分 に 圧 着 されていない 場 合 剥 離 な どにより 鎮 痛 効 果 が 減 弱 することがあるので 貼 付 時 に 20

32 3. 医 療 用 麻 薬 の 使 用 方 法 は 十 分 に 圧 着 を 行 う 初 回 の 貼 付 の 用 量 は 本 剤 の 使 用 前 に 使 用 していたオ ピオイド 鎮 痛 薬 の 用 量 を 考 慮 する 貼 付 部 位 に 関 して 加 温 圧 迫 および 同 一 部 位 への 繰 り 返 し 貼 付 は 避 けるよう 注 意 する 持 続 皮 下 注 または 持 続 静 注 投 与 1 日 mgを 目 安 に 持 続 皮 下 注 または 持 続 静 注 と して 投 与 開 始 する 持 続 投 与 中 に 痛 みが 増 強 したときに 患 者 自 身 でレス キュー ドーズ 投 与 ができるPCAポンプを 用 いること もできる 21

33 胃 潰 瘍 or 腎 障 害 or 出 血 傾 向 アセトアミノフェン 経 口 剤 NSAIDs ( 経 口 剤 注 射 剤 坐 剤 ) 第 1 段 階 を 省 略 し て 第 2 段 階 に 進 む こともできる 鎮 痛 不 十 分 コデイン ジヒドロコデイン トラマドール 第 2 段 階 を 省 略 し て 第 3 段 階 に 進 む こともできる モルヒネ 鎮 痛 不 十 分 腎 障 害 モルヒネ 注 射 剤 モルヒネ 坐 剤 経 鼻 管 投 与 経 口 投 与 オピオイド 使 用 フェンタニル フェンタニル 貼 付 剤 フェンタニル 注 射 剤 硫 酸 モルヒネ 徐 放 細 粒 モルヒネ 徐 放 製 剤 オキシコドン 経 口 投 与 オキシコドン 注 射 剤 オキシコドン 徐 放 錠 22

34 3. 医 療 用 麻 薬 の 使 用 方 法 モルヒネ 表 3-1 医 療 用 麻 薬 一 覧 分 類 製 品 組 成 製 剤 投 与 経 路 エチルモルヒネ 塩 酸 塩 原 末 散 剤 (1g) 経 口 点 眼 眼 軟 膏 最 高 血 中 濃 度 到 達 時 間 半 減 期 作 用 持 続 時 間 オプソ R 内 服 液 5mg 1 包 2.5mL 中 モルヒネ 塩 酸 塩 5mg 液 剤 経 口 0.5±0.2 時 間 2.9±1.1 時 間 オプソ R 内 服 液 10mg 1 包 5mL 中 モルヒネ 塩 酸 塩 10mg 液 剤 経 口 0.5±0.2 時 間 2.9±1.1 時 間 カディアン R カプセル カディアン R スティック 粒 パシーフ R カプセル ピーガード R 錠 1カプセル 中 モルヒネ 硫 酸 塩 (20mg 30mg 60mg) 1スティック 中 モルヒネ 硫 酸 塩 (30mg 60mg 120mg) 1カプセル 中 モルヒネ 塩 酸 塩 (30mg 60mg 120mg) 1 錠 中 モルヒネ 硫 酸 塩 (20mg 30mg 60mg 120mg) カプセル 剤 経 口 顆 粒 剤 ( 粒 状 物 分 包 品 ) 経 口 7.3±0.8 時 間 ( 反 復 投 与 ) 7.3±0.8 時 間 ( 反 復 投 与 ) 9.2±0.9 時 間 ( 反 復 投 与 ) 9.2±0.9 時 間 ( 反 復 投 与 ) カプセル 剤 経 口 0.9 時 間 13.5 時 間 24 時 間 錠 剤 経 口 時 間 時 間 モルヒネ 塩 酸 塩 原 末 散 剤 (5g) 経 口 分 1.9 時 間 モルヒネ 塩 酸 塩 錠 1 錠 中 モルヒネ 塩 酸 塩 10mg 錠 剤 経 口 1.3±0.3 時 間 2.1±0.3 時 間 モルペス R 細 粒 2% 1 包 0.5g 中 モルヒネ 硫 酸 塩 10mg 細 粒 経 口 2.40±1.52 時 間 8.70±5.10 時 間 モルペス R 細 粒 6% 1 包 0.5g 中 モルヒネ 硫 酸 塩 30mg 細 粒 経 口 2.75±1.50 時 間 6.92±2.22 時 間 MSコンチン R 錠 MSツワイスロン R カプセル アンペック R 坐 剤 モルヒネ 塩 酸 塩 注 射 液 10mg アンペック R 注 10mg モルヒネ 塩 酸 塩 注 射 液 50mg アンペック R 注 50mg 1 錠 中 モルヒネ 硫 酸 塩 (10mg 30mg 60mg) 1カプセル 中 モルヒネ 硫 酸 塩 (10mg 30mg 60mg) 1 個 中 モルヒネ 塩 酸 塩 (10mg 20mg 30mg) 1mL 中 モルヒネ 塩 酸 塩 10mg 5mL 中 モルヒネ 塩 酸 塩 50mg 錠 剤 経 口 2.7±0.8 時 間 2.58±0.85 時 間 カプセル 剤 経 口 1.89±1.32 時 間 2 時 間 坐 剤 直 腸 内 注 射 剤 (アンプル(1mL)) 注 射 剤 (アンプル(5mL)) 皮 下 静 脈 内 硬 膜 外 くも 膜 下 皮 下 静 脈 内 硬 膜 外 くも 膜 下 1.5±0.6 時 間 (30mg) 時 間 ( 皮 下 ) 時 間 ( 皮 下 ) 4.47±0.78 時 間 (20mg) 時 間 ( 皮 下 注 ) 時 間 ( 静 注 ) 時 間 ( 皮 下 注 ) 時 間 ( 静 注 ) 23

35 モルヒネ 分 類 製 品 組 成 製 剤 投 与 経 路 オキシコドン フェンタニル モルヒネ 塩 酸 塩 注 射 液 200mg アンペック R 注 200mg 5mL 中 モルヒネ 塩 酸 塩 200mg 注 射 剤 (アンプル(5mL)) プレペノン R 注 50mgシリンジ 5mL 中 モルヒネ 塩 酸 塩 50mg 注 射 剤 (シリンジ) プレペノン R 注 50mgシリンジ 10mL 中 モルヒネ 塩 酸 塩 100mg 注 射 剤 (シリンジ) モヒアト 注 射 液 オキシコンチン R 錠 オキノーム R 散 オキファスト R 注 10mg オキファスト R 注 50mg パビナール R 注 ヒコアト 注 射 液 デュロテップ R MTパッチ フェンタニル3 日 用 テープ フェントス R テープ ワンデュロ R パッチ アルチバ R 静 注 用 2mg アルチバ R 静 注 用 5mg 1mL 中 モルヒネ 塩 酸 塩 10mg アトロピン 硫 酸 塩 0.3mg 1 錠 中 オキシコドン 塩 酸 塩 ( 無 水 物 として) (5mg 10mg 20mg 40mg) 1 包 中 オキシコドン 塩 酸 塩 ( 無 水 物 として) (2.5mg 5mg 10mg) 1mL 中 オキシコドン 塩 酸 塩 ( 無 水 物 として)10mg 5mL 中 オキシコドン 塩 酸 塩 ( 無 水 物 として)50mg 1mL 中 オキシコドン 塩 酸 塩 8mg ヒドロコタルニン 塩 酸 塩 2mg 1mL 中 オキシコドン 塩 酸 塩 8mg ヒドロコタルニン 塩 酸 塩 2mg アトロピン 硫 酸 塩 0.3mg 1 枚 中 フェンタニル(2.1mg 4.2mg 8.4mg 12.6mg 16.8mg) 1 枚 中 フェンタニルクエン 酸 塩 (1mg 2mg 4mg 6mg 8mg) 1 枚 中 フェンタニル(0.84mg 1.7mg 3.4mg 5mg 6.7mg) 1mL 中 レミフェンタニルとして 1mg 1mL 中 レミフェンタニルとして 1mg 注 射 剤 (アンプル(1mL)) 皮 下 静 脈 内 静 注 皮 下 注 静 注 皮 下 注 最 高 血 中 濃 度 到 達 時 間 時 間 ( 皮 下 ) 半 減 期 時 間 ( 皮 下 注 ) 時 間 ( 静 注 ) 作 用 持 続 時 間 皮 下 注 錠 剤 経 口 2.5±1.4 時 間 5.7±1.1 時 間 散 剤 (0.5g 1g 2g) 注 射 剤 (アンプル(1mL)) 注 射 剤 (アンプル(5mL)) 注 射 剤 (アンプル(1mL)) 注 射 剤 (アンプル(1mL)) 経 口 1.9±1.4 時 間 6.0±3.9 時 間 静 脈 内 皮 下 静 脈 内 皮 下 皮 下 注 皮 下 注 貼 付 剤 経 皮 時 間 17 時 間 貼 付 剤 経 皮 20.1±6.1 時 間 27.1±14.1 時 間 貼 付 剤 経 皮 8 26 時 間 21.5±5.9 時 間 注 射 剤 (バイアル(2mL)) 注 射 剤 (バイアル(5mL)) 静 脈 内 投 与 終 了 直 後 3 10 分 静 脈 内 投 与 終 了 直 後 3 10 分 24

36 3. 医 療 用 麻 薬 の 使 用 方 法 分 類 製 品 組 成 製 剤 投 与 経 路 フェンタニル コデイン あへん タラモナール R 静 注 フェンタニル 注 射 液 0.1mg フェンタニル 注 射 液 0.25mg フェンタニル 注 射 液 0.5mg 1mL 中 フェンタニルクエン 酸 塩 mg ドロぺリドール2.5mg 2mL 中 フェンタニルとして 0.1mg 5mL 中 フェンタニルとして 0.25mg 10mL 中 フェンタニルとして 0.5mg 注 射 剤 (アンプル(2mL)) 注 射 剤 (アンプル(2mL)) 注 射 剤 (アンプル(5mL)) 注 射 剤 (アンプル (10mL)) 最 高 血 中 濃 度 到 達 時 間 半 減 期 作 用 持 続 時 間 静 注 静 脈 内 硬 膜 外 くも 膜 下 静 脈 内 硬 膜 外 くも 膜 下 静 脈 内 硬 膜 外 くも 膜 下 投 与 終 了 直 後 ( 静 脈 内 ) 分 後 ( 硬 膜 外 ) 投 与 終 了 直 後 ( 静 脈 内 ) 分 後 ( 硬 膜 外 ) 投 与 終 了 直 後 ( 静 脈 内 ) 分 後 ( 硬 膜 外 ) 8.6±3.3 時 間 ( 静 脈 内 24 時 間 持 続 投 与 ) 8.9±4.1 時 間 ( 硬 膜 外 24 時 間 持 続 投 与 ) 8.6±3.3 時 間 ( 静 脈 内 24 時 間 持 続 投 与 ) 8.9±4.1 時 間 ( 硬 膜 外 24 時 間 持 続 投 与 ) 8.6±3.3 時 間 ( 静 脈 内 24 時 間 持 続 投 与 ) 8.9±4.1 時 間 ( 硬 膜 外 24 時 間 持 続 投 与 ) コデインリン 酸 塩 原 末 散 剤 (5g 25g) 経 口 1.2±0.6 時 間 3.6±0.15 時 間 コデインリン 酸 塩 散 1g 中 コデインリン 酸 塩 100mg 散 剤 (50g 100g) 経 口 コデインリン 酸 塩 錠 1 錠 中 コデインリン 酸 塩 20mg 錠 剤 経 口 ジヒドロコデインリン 酸 塩 原 末 散 剤 (5g) 経 口 1.60±0.12 時 間 3.68 時 間 ジヒドロコデインリン 酸 塩 散 1g 中 ジヒドロコデインリン 酸 塩 100mg 散 剤 (50g) 経 口 アヘン 散 1g 中 アヘン 末 0.1g 散 剤 (25g) 経 口 アヘンチンキ 1mL 中 アヘン 末 0.1g (モルヒネ1w/v%) チンキ 剤 (25mL) 経 口 アヘン 末 原 末 散 剤 (5g) 経 口 ドーフル 散 1g 中 アヘン 末 0.1g トコン 末 0.1g 散 剤 (25g) 経 口 パンオピン R アヘンアルカロイド 塩 酸 塩 散 剤 (5g) 経 口 オピアル 注 射 液 パンオピン R 注 1mL 中 アヘンアルカロイド 塩 酸 塩 20mg 注 射 剤 (アンプル(1mL)) 皮 下 注 25

37 あへん 分 類 製 品 組 成 製 剤 投 与 経 路 オピアト 注 射 液 パンアト R 注 弱 オピスコ 注 射 液 弱 パンスコ R 注 オピスコ 注 射 液 パンスコ R 注 1mL 中 アヘンアルカロイド 塩 酸 塩 40mg アトロピン 硫 酸 塩 0.6mg 1mL 中 アヘンアルカロイド 塩 酸 塩 20mg スコポラミン 臭 化 水 素 酸 塩 0.3mg 1mL 中 アヘンアルカロイド 塩 酸 塩 40mg スコポラミン 臭 化 水 素 酸 塩 0.6mg 注 射 剤 (アンプル(1mL)) 注 射 剤 (アンプル(1mL)) 注 射 剤 (アンプル(1mL)) コカイン コカイン 塩 酸 塩 原 末 散 剤 (5g) ケタミン オキシメテバ ノール ペチジン ケタラール 静 注 用 50mg 5mL 中 ケタミンとして50mg ケタラール 静 注 用 200mg 20mL 中 ケタミンとして200mg ケタラール 筋 注 用 500mg 10mL 中 ケタミンとして500mg 注 射 剤 (アンプル(5mL)) 注 射 剤 (バイアル (20mL)) 注 射 剤 (バイアル (10mL)) 最 高 血 中 濃 度 到 達 時 間 半 減 期 作 用 持 続 時 間 皮 下 注 皮 下 注 皮 下 注 経 粘 膜 鼻 腔 内 点 眼 外 用 41.2±11.3 分 90.7±15.0 分 ( 鼻 腔 内 ) 65.0±9.4 時 間 68.3±14.9 時 間 ( 鼻 腔 内 ) 静 脈 内 4 時 間 静 脈 内 4 時 間 筋 肉 内 約 20 分 メテバニール 錠 1 錠 中 オキシメテバノール2mg 錠 剤 経 口 ペチジン 塩 酸 塩 原 末 散 剤 (1g) 経 口 ペチジン 塩 酸 塩 注 射 液 オピスタン 注 射 液 弱 ペチロルファン 注 射 液 ペチロルファン 注 射 液 1mL 中 ペチジン 塩 酸 塩 (35mg 50mg) 1mL 中 ペチジン 塩 酸 塩 35mg レバロルファン0.4375mg 1mL 中 ペチジン 塩 酸 塩 50mg レバロルファン0.625mg 注 射 剤 (アンプル (1mL)) 注 射 剤 (アンプル(1mL)) 注 射 剤 (アンプル(1mL)) 静 注 皮 下 注 筋 注 静 注 皮 下 注 筋 注 静 注 皮 下 注 筋 注 1 分 ( 静 注 ) 60 分 ( 筋 注 ) 3.93±0.33 時 間 ( 静 注 ) 3.25±0.71 時 間 ( 筋 注 ) 製 品 : 商 品 名 等 を 記 載 組 成 : 規 格 含 量 等 を 記 載 製 剤 : 包 装 単 位 等 を 記 載 ( 各 製 品 インタビューフォーム 参 照 ) 26

38 3. 医 療 用 麻 薬 の 使 用 方 法 3)オピオイド 鎮 痛 薬 の 投 与 経 路 ( 製 剤 )の 選 択 と 変 更 経 口 投 与 は 最 も 簡 便 で 患 者 が 自 己 管 理 を 行 いやすい 方 法 であ り オピオイド 鎮 痛 薬 の 投 与 経 路 としては 第 一 選 択 となる しか し 経 口 投 与 が 困 難 な 場 合 には 個 々の 患 者 にあった 投 与 経 路 や 製 剤 を 選 択 する (1) 投 与 経 路 ( 製 剤 )の 選 択 経 口 剤 経 口 投 与 での 製 剤 には 錠 剤 ( 速 放 製 剤 徐 放 製 剤 ) 散 剤 液 剤 ( 内 服 液 )があり 患 者 の 状 況 薬 剤 を 服 用 するうえ での 利 便 性 などを 考 慮 して 選 択 する 悪 心 が 強 い 時 や 消 化 管 障 害 などで 薬 物 の 吸 収 に 問 題 があ ると 考 えられる 場 合 は 経 口 投 与 以 外 の 経 路 を 考 慮 する 貼 付 剤 フェンタニルの 貼 付 剤 は 経 皮 的 に 吸 収 されて 全 身 作 用 を 示 す 製 剤 である 貼 付 剤 は 適 切 に 貼 付 されていないと 期 待 した 薬 効 が 得 ら れない 場 合 がある 貼 付 剤 は 一 般 的 に 速 効 性 は 期 待 できない 貼 付 剤 を 剥 離 した 後 も 薬 効 がしばらく 持 続 する 坐 剤 坐 剤 にはモルヒネ 製 剤 がある 坐 剤 は 直 腸 内 への 投 与 により 薬 物 が 直 腸 から 吸 収 されて 27

39 全 身 作 用 を 示 す 坐 剤 は 患 者 自 身 で 投 与 することが 困 難 な 場 合 や 頻 回 の 直 腸 内 投 与 は 直 腸 粘 膜 に 損 傷 を 与 える 場 合 があることに 注 意 する ( 通 常 経 口 投 与 が 適 さない 場 合 に 選 択 される ) 注 射 剤 可 能 な 限 り 持 続 皮 下 投 与 を 選 択 する ( 敢 えて 静 脈 路 を 確 保 する 必 要 はない ) 持 続 皮 下 投 与 では 医 師 等 の 指 導 により 患 者 やその 家 族 で の 抜 針 や 注 射 針 の 刺 入 が 可 能 であり 在 宅 においても 使 用 できるものもある 筋 肉 内 投 与 は 継 続 的 な 投 与 に 適 さない 単 回 投 与 において 同 じ 投 与 量 であっても 皮 下 投 与 ( 皮 下 注 ) 静 脈 内 投 与 ( 静 注 ) 筋 肉 内 投 与 ( 筋 注 )では 薬 効 の 発 現 までの 時 間 と 持 続 時 間 が 違 うことに 注 意 する ( 一 般 的 には 薬 効 の 発 現 は 静 注 筋 注 皮 下 注 の 順 で 速 く 持 続 時 間 は 皮 下 注 筋 注 静 注 の 順 で 長 い ) 持 続 皮 下 投 与 では 通 常 同 一 部 位 からは1 日 20mL 程 度 が 限 度 であることに 留 意 する (2) 投 与 経 路 ( 製 剤 )の 変 更 投 与 経 路 の 変 更 は 患 者 の 服 用 における 負 担 の 軽 減 鎮 痛 効 果 の 維 持 や 改 善 などの 場 合 に 行 われる 変 更 時 に 留 意 すること 変 更 前 の 鎮 痛 薬 の 最 終 投 与 時 刻 から 効 果 が 切 れる 時 間 変 更 後 の 鎮 痛 薬 の 投 与 時 刻 から 効 果 が 発 現 する 時 間 を 考 慮 28

40 3. 医 療 用 麻 薬 の 使 用 方 法 する ( 変 更 前 の 鎮 痛 薬 の 薬 効 が 切 れる 時 間 に 薬 効 が 得 ら れるよう 開 始 する ) 変 更 前 後 は 鎮 痛 効 果 が 不 安 定 になりやすいことに 留 意 す る 経 口 投 与 経 口 投 与 ( 経 口 剤 )を 選 択 非 経 口 投 与 を 考 慮 経 皮 吸 収 ( 貼 付 剤 )を 選 択 静 脈 路 からの 投 与 がましくない 静 脈 路 が 確 保 されている 皮 下 注 による 皮 膚 合 併 症 が 存 在 する 経 直 腸 投 与 が 可 能 である 持 続 皮 下 注 ( 注 射 剤 )を 選 択 持 続 静 注 ( 注 射 剤 )を 選 択 経 直 腸 投 与 ( 坐 剤 )を 選 択 筋 肉 内 投 与 ( 注 射 剤 ): 継 続 的 な 投 与 には 適 さない 29

41 表 3-2 オピオイド 鎮 痛 薬 の 投 与 経 路 ( 製 剤 )の 変 更 例 先 行 ( 薬 ) 変 更 ( 薬 ) 変 更 方 法 モルヒネ24 時 間 徐 放 製 剤 ( 経 口 ) 先 行 薬 の 最 終 投 与 の12 時 オキシコドン 徐 放 製 剤 ( 経 口 ) 間 後 を 目 安 に 変 更 の 薬 を モルヒネ 坐 剤 開 始 する モルヒネ 持 続 皮 下 注 静 注 モルヒネ12 時 間 徐 放 製 剤 オキシコドン 徐 放 製 剤 ( 経 口 ) モルヒネ24 時 間 徐 放 製 剤 ( 経 口 ) モルヒネ 坐 剤 モルヒネ 持 続 皮 下 注 静 注 フェンタニル 貼 付 剤 先 行 薬 と 同 時 に 貼 付 し フェンタニル 貼 付 剤 次 回 より 変 更 薬 のみ モルヒネ12 時 間 徐 放 製 剤 ( 経 口 ) 先 行 薬 の 最 終 投 与 の24 時 オキシコドン 徐 放 製 剤 ( 経 口 ) 間 後 を 目 安 に 変 更 の 薬 を モルヒネ 坐 剤 開 始 する モルヒネ 持 続 皮 下 注 静 注 先 行 薬 の 最 終 投 与 の12 時 フェンタニル 貼 付 剤 間 後 を 目 安 に 貼 付 し 次 回 より 変 更 薬 のみ モルヒネ12 時 間 徐 放 製 剤 ( 経 口 ) 先 行 薬 の 最 終 投 与 の8 時 モルヒネ24 時 間 徐 放 製 剤 ( 経 口 ) 間 後 を 目 安 に 変 更 の 薬 を オキシコドン 徐 放 製 剤 ( 経 口 ) 開 始 する モルヒネ 持 続 皮 下 注 静 注 先 行 薬 の 最 終 投 与 と 同 時 フェンタニル 貼 付 剤 に 貼 付 し 次 回 より 先 行 薬 のみ モルヒネ12 時 間 徐 放 製 剤 ( 経 口 ) 変 更 薬 の 開 始 2 時 間 後 を モルヒネ24 時 間 徐 放 製 剤 ( 経 口 ) 目 安 に 先 行 薬 の 減 量 中 オキシコドン 徐 放 製 剤 ( 経 口 ) 止 モルヒネ 坐 剤 貼 付 6 12 時 間 後 を 目 安 フェンタニル 貼 付 剤 に 先 行 薬 の 減 量 中 止 先 行 薬 ( 貼 付 )を 剥 がして モルヒネ12 時 間 徐 放 製 剤 ( 経 口 ) 12 時 間 後 を 目 安 に 変 更 薬 開 始 先 行 薬 ( 貼 付 )を 剥 がすと モルヒネ24 時 間 徐 放 製 剤 ( 経 口 ) 同 時 に 変 更 薬 を 開 始 する オキシコドン 徐 放 製 剤 ( 経 口 ) 先 行 薬 を 剥 がして12 時 間 モルヒネ 坐 剤 後 を 目 安 に 変 更 薬 開 始 モルヒネ 持 続 皮 下 注 静 注 ( 国 立 がん 研 究 センター 中 央 病 院 緩 和 医 療 科 による) 30

42 3. 医 療 用 麻 薬 の 使 用 方 法 4) 痛 みのパターンと 医 療 用 麻 薬 の 使 い 方 痛 みのパターンには 持 続 痛 と 突 出 痛 があり 下 記 のように 定 義 される 1) 持 続 痛 : 24 時 間 のうち12 時 間 以 上 経 験 される 平 均 的 な 痛 み として 患 者 によって 表 現 される 痛 み 突 出 痛 : 持 続 痛 の 有 無 や 程 度 鎮 痛 薬 使 用 の 有 無 に 関 わらず 発 生 する 一 過 性 の 痛 み または 痛 みの 増 強 がんの 痛 みはこの 両 者 が 混 在 するものが 多 い 痛 みの 治 療 にお いては 図 3-4のアルゴリズムに 従 い 持 続 痛 を 十 分 コントロール した 後 に 突 出 痛 の 残 存 があれば 対 処 する (1) 持 続 痛 の 治 療 痛 みの 程 度 性 質 を 評 価 し 医 療 用 麻 薬 の 適 応 を 判 断 する 適 応 がある 場 合 定 時 鎮 痛 薬 として 徐 放 性 製 剤 を 開 始 する 徐 放 性 製 剤 の 鎮 痛 効 果 が 不 十 分 な 場 合 に 備 えて 速 放 性 製 剤 を レスキュー ドーズ( 以 下 レスキュー)として 準 備 する レスキューは 痛 みの 状 況 に 応 じて 徐 放 性 製 剤 と 同 時 に 内 服 することもできる レスキューには 定 時 に 用 いている 徐 放 性 製 剤 と 同 じ 成 分 のものを 用 いる (フェンタニル 貼 付 剤 の 場 合 は 速 放 性 のモ ルヒネまたはオキシコドン 製 剤 を 用 いる ) レスキュー1 回 量 は 徐 放 性 製 剤 1 日 量 ( 内 服 量 に 換 算 )の 1/6を 目 安 に 設 定 する( 表 3 3 参 照 ) 内 服 速 放 性 製 剤 は 投 与 後 30 分 1 時 間 後 に 効 果 が 最 大 とな 31

43 るので 内 服 1 時 間 後 には 効 果 を 確 認 する 持 続 痛 が 残 存 している 場 合 はレスキュー 使 用 量 を 前 日 徐 放 性 製 剤 内 服 量 に 上 乗 せする または 前 日 徐 放 性 製 剤 量 を20 50% 増 量 する 徐 放 性 製 剤 を 増 量 した 場 合 レスキュー1 回 量 も 表 1に 従 って 増 量 する 持 続 痛 がなく 突 出 痛 が1 日 2 3 回 以 下 となるまで 徐 放 性 製 剤 を 増 量 する(タイトレーション) (2) 突 出 痛 の 治 療 がん 患 者 の 約 70%にみられ 進 行 がんで 発 生 頻 度 が 高 くな る 治 療 に 当 たっては 持 続 痛 が 十 分 にコントロールされている ことを 確 認 する 突 出 痛 が 頻 繁 にある 場 合 は 徐 放 性 製 剤 投 与 量 の 妥 当 性 を 再 評 価 する 痛 みの 原 因 を 評 価 し 原 因 ヘのアプローチと 痛 みへのアプ ローチを 行 う 持 続 痛 治 療 に 用 いたレスキューを 使 用 するが 効 果 が 十 分 でなく 副 作 用 がなければ1 回 量 を 増 量 する 突 出 痛 治 療 に 有 効 なレスキュー1 回 量 と 徐 放 性 製 剤 内 服 量 の 間 には 相 関 関 係 がない 2) 突 出 痛 の 特 徴 に 応 じた 対 処 を 行 う 突 出 痛 には1 予 測 できる 突 出 痛 2 予 測 できない 突 出 痛 3 定 時 鎮 痛 薬 の 切 れ 目 の 痛 み がある 1 予 測 できる 突 出 痛 歩 行 立 位 座 位 ( 体 性 痛 ) 排 尿 排 便 嚥 下 時 ( 内 臓 痛 ) 32

44 3. 医 療 用 麻 薬 の 使 用 方 法 姿 勢 の 変 化 による 神 経 の 圧 迫 ( 神 経 障 害 性 疼 痛 )に 随 判 し て 発 生 する レスキューの 予 防 投 与 を 考 慮 する 2 予 測 できない 突 出 痛 誘 因 のあるもの( 咳 嗽 消 化 管 の 蠕 動 痛 や 疝 痛 膀 胱 の 注 攣 縮 ミオクローヌス ) など)と 誘 因 のないもの( 突 発 痛 ; 原 因 がわからない)がある できるだけ 速 やかにレスキュー 薬 を 投 与 できるよう 入 院 中 であってもレスキュー 薬 の 患 者 自 己 管 理 を 行 う 注 ) 本 人 の 意 思 によらず 筋 肉 が 痙 攣 する 状 態 その 発 現 に 規 則 性 はない 3 定 時 鎮 痛 薬 の 切 れ 目 の 痛 み 定 時 オピオイド 鎮 痛 薬 の 服 用 前 に 出 現 する 痛 みに 対 して は レスキュー 投 与 に 加 えて 定 時 鎮 痛 薬 の 増 量 や 投 与 間 隔 の 短 縮 を 検 討 する 医 療 用 麻 薬 以 外 にも 痛 みの 原 因 種 類 に 応 じて 非 オピオイ ド 鎮 痛 補 助 薬 鎮 痛 補 助 療 法 ケアなどを 併 用 する 33

45 図 3-4 痛 みのパターンを 念 頭 においた 治 療 アルゴリズム 痛 みの ( 痛 みの 原 因 の 評 価 痛 みの 評 価 ) 原 にた 対 がんによる 痛 み がん 治 療 による 痛 み がん がん 治 療 と 無 関 係 の 痛 み オンコロジーエマージェンシー 持 続 痛 の 治 療 非 オピオイド 定 期 投 与 定 時 オピオイド( 徐 放 性 製 剤 )のタイトレーション オピオイドレスキュー( 速 放 性 製 剤 ) 鎮 痛 補 助 薬 出 痛 の もともとの 痛 みがあった 持 続 痛 はコントロールされている 一 過 性 の 痛 みの 増 悪 がある 10 NRS 突 出 痛 NO YES れのレスキュー 投 与 た 量 0 0 持 続 痛 疼 痛 時 間 続 タイプに 分 類 る 出 痛 ない 出 痛 時 鎮 痛 薬 のれ 目 の 痛 み レスキューの 予 防 投 与 速 なレスキュー 定 期 投 与 の 増 量 誘 因 となる 刺 激 を 避 ける 投 与 経 路 の 変 更 ( 経 静 脈 投 与 間 隔 の 変 更 投 与 経 路 の 変 更 ( 経 静 脈 皮 下 ) 皮 下 ) 誘 因 となる 刺 激 を 避 ける のにる 原 因 に 対 するアプローチを 再 検 討 する 定 時 鎮 痛 薬 鎮 痛 補 助 薬 の 開 始 増 量 併 用 オピオイドローテーション 非 薬 物 的 介 入 ( 神 経 ブロック 放 射 線 治 療 ケアなど) 34

46 3. 医 療 用 麻 薬 の 使 用 方 法 表 3-3 徐 放 性 製 剤 タイトレーション 時 の 徐 放 性 製 剤 1 日 用 量 と レスキュー ドーズ1 回 量 の 関 係 モルヒネ 経 口 (mg/ 日 ) オキシコドン 経 口 (mg/ 日 ) フェンタニル 貼 付 剤 の フェンタニル 放 出 量 (mg/ 日 ) モルヒネ 経 口 (mg/ 回 ) モルヒネ 坐 薬 (mg/ 回 ) オキシコドン 経 口 (mg/ 回 ) レスキュー ドーズの 説 明 例 1 痛 くなったら まず1 回 分 を 服 用 するように 説 明 し 服 用 して1 時 間 様 子 をみても 効 果 が 感 じられなかったら 同 じ 量 をもう1 回 服 用 してください と 説 明 する ( 患 者 個 々 により 異 なることに 注 意 ) 2 繰 り 返 し 服 用 しても 効 かなくなることはない 旨 を 説 明 する 3 痛 みを 我 慢 することが 害 であり 服 用 すれば 痛 みが 取 れ る 旨 を 十 分 説 明 する 35

47 < 引 用 文 献 > 1) 日 本 緩 和 医 療 学 会 緩 和 医 療 ガイドライン 作 成 委 員 会 編 集.がん 疼 痛 の 薬 物 療 法 に 関 するガイドライン2010 年 版. 金 原 出 版 株 式 会 社 2010 年 2)Davies AN, Dickman A, Reid C, et al. The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain. 13: ,

48 3. 医 療 用 麻 薬 の 使 用 方 法 5)オピオイドローテーション オピオイドローテーションは オピオイドの 種 類 を 変 更 するこ とで 副 作 用 の 改 善 や 鎮 痛 効 果 の 増 強 などを 目 的 に 行 われる 経 口 投 与 の 困 難 などのため 投 与 経 路 ( 製 剤 )の 変 更 を 行 うこ とで オピオイドローテーションとなることがある オピオイドローテーションは 通 常 モルヒネ オキシコド ンおよびフェンタニルの 間 で 行 われる( 図 3 5 参 照 ) ペンタゾシンやブプレノルフィンからモルヒネ オキシコド ン フェンタニルへの 変 更 は 通 常 可 能 である モルヒネ オキシコドン フェンタニルからペンタゾシンや ブプレノルフィンへの 変 更 は 通 常 行 わない ( 鎮 痛 作 用 が 拮 抗 される 可 能 性 が 高 い ) 副 作 用 改 善 の 目 的 でオピオイドローテーションを 行 う 場 合 に はレスキュー ドーズが 副 作 用 の 原 因 となっていないか 留 意 する 図 3 5 オピオイドローテーション 37

49 実 際 の 変 更 の 注 意 点 オピオイドローテーションを 行 う 場 合 には 患 者 の 状 態 に よって 薬 剤 の 投 与 量 の 設 定 時 に 増 減 を 必 要 とする 場 合 があるこ とに 注 意 する 参 考 : 図 3 6(1) (6)オピオイドローテーション 時 の 開 始 量 の 目 安 ( 変 更 前 と 変 更 後 のオピオイドによって 副 作 用 などの 観 点 か ら 変 換 後 の 目 安 に 差 がある 点 に 注 意 する ) 特 に 注 意 すべき 状 況 痛 みのない 状 況 でオピオイドローテーションを 行 う 場 合 の 開 始 量 は 換 算 等 された 用 量 よりも 少 ない 用 量 (20 30% 減 ) を 考 慮 する 衰 弱 している 患 者 や 高 齢 者 心 肝 腎 機 能 に 問 題 がある 患 者 などではさらに 減 量 が 必 要 になる 場 合 がある 痛 みがある 状 況 でオピオイドローテーションを 行 う 場 合 の 開 始 量 は 換 算 等 された 用 量 よりも 多 い 用 量 を 考 慮 する 腎 機 能 障 害 のあるまたはその 可 能 性 が 疑 われる 患 者 に 対 し てモルヒネ 製 剤 に 変 更 する 場 合 は 副 作 用 ( 傾 眠 や 精 神 症 状 呼 吸 抑 制 など)が 生 じる 可 能 性 が 高 いことに 留 意 する ( 不 可 欠 な 場 合 であって 観 察 や 対 応 が 可 能 な 状 況 でのみ 行 うよう 考 慮 する) オピオイド 鎮 痛 薬 が 複 数 あるいは 大 量 に 投 与 されている 状 況 でのオピオイドローテーションでは すべてを 一 度 に 変 更 せず 段 階 的 に 変 更 することも 考 慮 する オピオイドローテーションを 行 う 際 症 例 によっては 鎮 痛 効 果 が 減 少 したり 副 作 用 の 程 度 が 増 強 する 可 能 性 もあるこ 38

50 3. 医 療 用 麻 薬 の 使 用 方 法 とに 常 に 注 意 する オピオイドローテーション 後 は 疼 痛 の 状 況 や 副 作 用 につい て 評 価 を 行 い 必 要 に 応 じてオピオイドの 増 減 や 副 作 用 対 策 などを 十 分 に 行 う 必 要 がある 図 3 6(1) 経 口 モルヒネからのオピオイドローテーション( 開 始 量 の 目 安 ) 図 3 6(2) 持 続 静 注 持 続 皮 下 注 モルヒネからのオピオイドローテーション( 開 始 量 の 目 安 ) 39

51 図 3 6(3) 経 口 オキシコドンからのオピオイドローテーション( 開 始 量 の 目 安 ) 図 3 6(4) 持 続 静 注 持 続 皮 下 注 オキシコドンからの オピオイドローテーション( 開 始 量 の 目 安 ) 40

52 3. 医 療 用 麻 薬 の 使 用 方 法 図 3 6(5)フェンタニル 貼 付 剤 (デュロテップ R M T フェンタ ニ ル 3 日 用 フェントス R ワン デ ュロ R ) からのオピオイドローテーション( 開 始 量 の 目 安 ) 図 3 6(6) 持 続 静 注 持 続 皮 下 注 フェンタニルからの オピオイドローテーション( 開 始 量 の 目 安 ) 41

53 6) 副 作 用 と 対 策 オピオイド 鎮 痛 薬 の 副 作 用 対 策 は 疼 痛 の 管 理 に 極 めて 重 要 な ものであり 副 作 用 対 策 が 十 分 でなければ 患 者 のQOLを 低 下 させる 結 果 となることに 留 意 する オピオイド 鎮 痛 薬 の 投 与 開 始 時 から 対 策 を 要 する 主 な 副 作 用 と しては 悪 心 と 便 秘 がある 副 作 用 のためにオピオイド 鎮 痛 薬 の 継 続 投 与 が 困 難 になり 得 ることや 副 作 用 対 策 のために 用 いられる 薬 剤 の 副 作 用 が 生 じる 可 能 性 があることにも 留 意 する (1) 悪 心 嘔 吐 オピオイド 鎮 痛 薬 の 投 与 開 始 時 には 悪 心 の 対 策 に 留 意 する 振 り 向 いたり 起 きあがるなど 頭 が 動 いたことによる 悪 心 やめまいを 伴 う 悪 心 の 場 合 には 抗 ヒスタミン 薬 の 投 与 を 考 慮 する モルヒネによる 悪 心 嘔 吐 の 治 療 薬 例 1 抗 ドパミン 薬 プロクロルペラジン ドンペリドン メトクロプラミド オランザピンなど 2 抗 ヒスタミン 薬 ジフェンヒドラミン ジプロフィリン 複 合 剤 (トラベル ミン R など) クロルフェニラミンなど 3 緩 下 剤 酸 化 マグネシウムなど 42

54 3. 医 療 用 麻 薬 の 使 用 方 法 (2) 便 秘 オピオイド 鎮 痛 薬 の 投 与 開 始 時 には 予 防 的 な 便 秘 への 対 策 に 留 意 する モルヒネやオキシコドンの 投 与 時 は 緩 下 剤 の 継 続 的 な 併 用 を 考 慮 する 腹 部 マッサージや 温 療 法 など 非 薬 物 療 法 の 併 用 を 考 慮 する 治 療 薬 例 1 大 腸 刺 激 性 下 剤 センノシド ピスコルファートなど 2 緩 下 剤 酸 化 マグネシウムなど (3) 眠 気 痛 みがなく 眠 気 が 極 めて 強 い 場 合 は オピオイド 鎮 痛 薬 の 過 量 投 与 の 可 能 性 を 疑 い 減 量 を 考 慮 する モルヒネやオキシコドンで 眠 気 が 強 いと 考 えられる 場 合 に はフェンタニルへのオピオイドローテーションを 考 慮 する オピオイド 鎮 痛 薬 以 外 の 原 因 の 可 能 性 ( 高 カルシウム 低 ナトリウム 貧 血 感 染 症 脳 転 移 など)に 注 意 する (4) 呼 吸 抑 制 オピオイド 鎮 痛 薬 を 痛 みの 程 度 に 応 じて 徐 々に 増 量 してい くことを 考 慮 する 傾 眠 がみられる 場 合 は 呼 吸 抑 制 の 初 期 症 状 と 考 え オピ オイド 鎮 痛 薬 の 投 与 量 の 減 量 などを 考 慮 する 43

55 重 篤 な 呼 吸 抑 制 の 場 合 は 気 道 を 確 保 したうえ 必 要 に 応 じ オピオイド 拮 抗 薬 (ナロキソン)の 投 与 を 考 慮 する ナロキソンは 通 常 1 回 1/10アンプル 程 度 (0.02mg) を 目 安 として 投 与 する ( 呼 吸 抑 制 消 失 の 持 続 時 間 に 注 意 が 必 要 であり 呼 吸 数 をみながら 反 復 投 与 を 行 う 疼 痛 が 出 現 するまで 投 与 する 必 要 はない ) (5)せん 妄 治 療 薬 としてハロペリドールなどがあるが オピオイド 鎮 痛 薬 の 投 与 開 始 に 伴 って 生 じたと 考 えられる 場 合 などは 当 該 オピオイド 鎮 痛 薬 の 減 量 中 止 あるいはオピオイドロー テーションを 考 慮 する オピオイド 鎮 痛 薬 以 外 の 原 因 の 可 能 性 ( 高 カルシウム 低 ナトリウム 貧 血 感 染 症 脳 転 移 など)に 注 意 する (6) 排 尿 困 難 尿 閉 通 常 オピオイド 鎮 痛 薬 の 投 与 中 止 を 必 要 とすることはな いが 排 尿 障 害 は 重 篤 な 場 合 尿 閉 に 至 ることがあることに 留 意 する 治 療 薬 例 排 尿 障 害 時 の 治 療 薬 プラゾシン 塩 酸 塩 ベタネコール 塩 化 物 など 44

56 3. 医 療 用 麻 薬 の 使 用 方 法 7)オピオイド 鎮 痛 薬 に 反 応 しにくい 痛 みに 対 す る 対 応 痛 みをコントロールするために 理 想 的 な 方 法 で 医 療 用 麻 薬 を 投 与 し 用 量 の 調 節 をしているにもかかわらず 耐 え 難 い 副 作 用 が 原 因 で 十 分 な 鎮 痛 を 得 ることができない 痛 み 1) が 見 られること がある (1)オピオイドが 反 応 しにくい 痛 みの 診 断 がんの 痛 みには 様 々な 種 類 の 痛 みが 混 在 していることが 多 く オピオイド 鎮 痛 薬 に 反 応 する 痛 みと 反 応 しない 痛 みが 混 在 していることがある 持 続 痛 に 対 して 定 時 オピオイド 鎮 痛 薬 を 増 量 しても 痛 みの 程 度 には 変 化 がなく 眠 気 などの 副 作 用 が 増 強 する 場 合 オ ピオイド 鎮 痛 薬 に 反 応 しにくい 痛 みと 考 える 持 続 痛 はないが 突 出 痛 がある 場 合 で レスキュー ドーズ 1 回 量 の 増 量 の 効 果 がなく 眠 気 などの 中 枢 神 経 系 の 副 作 用 が 増 強 する 場 合 オピオイド 鎮 痛 薬 に 反 応 しにくい 痛 みと 考 える 45

57 (2)オピオイド 鎮 痛 薬 が 反 応 しにくい 痛 みの 種 類 と 対 処 神 経 障 害 性 疼 痛 痛 みの 特 徴 末 梢 及 び 中 枢 神 経 系 の 直 接 的 損 傷 に 伴 って 発 生 する 2) 障 害 神 経 の 支 配 領 域 にジリジリ 焼 けるような 持 続 痛 ( 灼 熱 痛 )や 刺 すような 電 撃 的 な 発 作 痛 がみられる し びれ 感 つっぱり 感 しめつけ 感 や 電 気 が 走 るなどと 表 現 されることもある 痛 み 刺 激 を 正 常 領 域 よりも 強 く 感 じる 痛 覚 過 敏 (hyperalgesia)や 通 常 は 痛 みを 起 こさない 触 圧 刺 激 や 熱 刺 激 によって 痛 みが 発 生 するアロディニアなど 刺 激 によっ て 誘 発 される 痛 みを 伴 うことがある 痛 みのある 領 域 の 感 覚 低 下 や 筋 力 低 下 自 律 神 経 系 の 異 常 ( 発 汗 異 常 皮 膚 色 調 の 変 化 )を 伴 うこともある 対 処 例 通 常 の 鎮 痛 薬 に 加 えて 抗 うつ 薬 抗 けいれん 薬 抗 不 整 脈 薬 などの 鎮 痛 補 助 薬 ( 鎮 痛 の 効 果 はないが 痛 みの 要 因 の 改 善 に 用 いられる)が 用 いられることがある ( 表 3 4 参 照 ) 46

58 表 3-4 神 経 障 害 性 疼 痛 に 用 いる 薬 剤 例 3. 医 療 用 麻 薬 の 使 用 方 法 薬 剤 の 種 類 主 な 副 作 用 注 意 すべき 既 往 歴 開 始 量 三 環 系 抗 うつ 薬 アモキサピン アミトリプチリン ノルトリプチリン 抗 けいれん 薬 ガバペンチン 眠 気 口 渇 尿 閉 眠 気 眩 暈 末 梢 性 浮 腫 心 疾 患 緑 内 障 自 殺 リスク 腎 機 能 障 害 カルバマゼピン 眠 気 眩 暈 不 整 脈 汎 血 球 減 少 血 液 障 害 10 25mg 眠 前 mg 眠 前 又 は1 日 3 回 mg 眠 前 又 は1 日 2 回 クロナゼパム 眠 気 眩 暈 緑 内 障 0.5 1mg 末 梢 性 神 経 障 害 性 疼 痛 治 療 薬 プレガバリン 眠 気 眩 暈 腎 機 能 障 害 75mg 眠 前 又 は1 日 3 回 抗 不 整 脈 薬 メ キ シ レ チ ン( 経 口 ) 嘔 吐 胃 部 不 快 刺 激 伝 導 障 害 150mg リドカイン 注 局 麻 中 毒 刺 激 伝 導 障 害 mg NMDA 受 容 体 拮 抗 薬 ケタミン 幻 覚 眠 気 気 分 不 快 脳 血 管 障 害 mg NMDA(N メチル D アスパラギン 酸 ) 受 容 体 の 活 性 化 が 関 与 するため 拮 抗 系 のケタミンが 鎮 痛 作 用 をもつと 考 えられている 骨 転 移 に 伴 う 体 動 時 痛 痛 みの 特 徴 前 立 腺 がんや 乳 がん 肺 がん 腎 がんなど がんの 骨 転 移 に 伴 って 発 生 する 骨 転 移 は 全 く 痛 みがない 場 合 もあるが 耐 えがたい 痛 みの 場 合 もある 47

59 原 因 や 誘 因 の 特 定 できる 突 出 痛 と 原 因 や 誘 因 の 特 定 で きない 突 出 痛 が 混 在 することがある 対 処 例 痛 みの 軽 減 と 骨 格 の 不 安 定 性 を 改 善 することを 同 時 に 考 慮 する ( 表 3 5 参 照 ) 持 続 痛 がある 場 合 には その 消 失 を 目 標 に 定 時 オピオ イド 鎮 痛 薬 を 増 量 する レスキュー ドーズの 適 切 な 投 与 を 行 う NSAIDsやステロイドを 用 いて 炎 症 を 抑 える 放 射 線 治 療 ( 外 照 射 やストロンチウム)を 行 う 脊 椎 転 移 の 場 合 脊 椎 固 定 帯 (カラー コルセット) を 使 用 する 表 3-5 骨 転 移 痛 の 対 処 例 治 療 メカニズム 骨 格 不 安 定 性 改 善 NSAIDs 抗 炎 症 オピオイド 脊 髄 における 鎮 痛 ステロイド 抗 炎 症 放 射 線 抗 炎 症 骨 再 石 灰 化 促 進 ストロンチウム89 造 骨 活 性 の 抑 制 抗 腫 瘍 骨 再 石 灰 化 促 進 ビスフォスフォネート 1 破 骨 細 胞 の 抑 制 骨 格 不 安 定 性 改 善 経 皮 的 椎 体 形 成 術 2 薬 剤 注 入 時 の 熱 に 薬 剤 2 による 椎 体 内 固 定 よる 感 覚 神 経 遮 断 コルセット 骨 格 外 固 定 1 ビスフォスフォネートは 速 効 性 ではない 場 合 が 多 い 2 PMMA(ポリメチルメタクリラート) 骨 セメントが 使 用 される 48

60 3. 医 療 用 麻 薬 の 使 用 方 法 筋 攣 縮 に 伴 う 痛 み 痛 みの 特 徴 筋 の 収 縮 に 伴 って 鋭 く 刺 すような 痛 み 対 処 例 攣 縮 を 抑 えるためにジアゼパムや 抗 けいれん 薬 などを 使 用 する < 引 用 文 献 > 1)Portenoy RK, Forbes K, Lussier D and Hanks G. Difficult Pain problems: an integrated approach. In Oxford Textbook of Palliative Medicine 3rd edition (eds. Doyle D, Hanks G, Cherney N, Calmen K):pp , Oxford University Press, Oxford, UK, )Lacerenza M, Formaglio F, Marchettini P. Neuropathic pain. In Textbook of Palliative Medicine, (eds Bruera E, Higginson I, Ripamonti C, and von Gunten C), pp , Oxford University Press, New York, USA, 2006) 49

61 8)オピオイド 鎮 痛 薬 以 外 の 治 療 を 優 先 すること を 考 慮 すべき 痛 み がんの 治 療 に 伴 う 痛 みには (1) 手 術 (2) 化 学 療 法 (3) 放 射 線 療 法 が 原 因 となる 痛 み (4) 合 併 する 疾 患 に 伴 う 痛 みなどが あり それぞれの 痛 みの 原 因 にあった 治 療 を 行 う オピオイド 鎮 痛 薬 以 外 の 治 療 が 優 先 される 場 合 がある (1) 周 術 期 の 痛 み 手 術 直 後 は 持 続 硬 膜 外 ブロックで 対 処 される 場 合 がある 手 術 後 数 ヶ 月 以 上 を 経 過 しても 持 続 する 慢 性 疼 痛 には 難 治 性 で 開 胸 手 術 後 乳 房 切 除 後 の 痛 みなどがある 注 手 術 創 の 異 常 感 覚 感 覚 鈍 麻 やアロディニア ) を 伴 い 鎮 痛 薬 が 効 きにくい 場 合 には 鎮 痛 補 助 薬 ( 抗 うつ 薬 抗 け いれん 薬 抗 不 整 脈 薬 など)が 投 与 されることがある 注 ) 触 れるだけでも 痛 みを 感 じる 状 態 (2) 化 学 療 法 に 伴 う 痛 み 四 肢 末 端 に 対 称 性 の 痛 みやしびれを 生 じる 場 合 は 鎮 痛 補 助 薬 が 投 与 されることがある 口 内 炎 が 口 腔 内 の 痛 みの 原 因 となる 場 合 は 口 腔 ケアを 考 慮 する 50

62 3. 医 療 用 麻 薬 の 使 用 方 法 (3) 放 射 線 療 法 に 伴 う 痛 み 次 の 痛 みの 場 合 通 常 局 所 治 療 が 行 われる 放 射 線 皮 膚 炎 に 伴 う 表 在 性 のひりひりとした 痛 み 口 内 炎 胸 部 の 照 射 により 食 道 粘 膜 の 損 傷 による 痛 み (4) 合 併 する 疾 患 に 伴 う 痛 み 皮 膚 疾 患 に 伴 う 痛 み 帯 状 疱 疹 褥 創 による 痛 みには 痛 みの 部 位 の 視 診 を 考 慮 する 痛 みの 訴 えのみでオピオイド 鎮 痛 薬 の 投 与 や 増 量 は 行 わな いよう 留 意 する 原 因 治 療 局 所 治 療 を 優 先 することを 考 慮 する 帯 状 疱 疹 後 痛 (postherpetic neuralgia)や 有 痛 性 糖 尿 病 性 神 経 障 害 (painful diabetic neuropathy)には 鎮 痛 補 助 薬 ( 鎮 痛 の 効 果 はないが 痛 みの 要 因 の 改 善 に 用 いられる)が 投 与 されることがある 合 併 する 疾 患 の 治 療 の 詳 細 については 専 門 科 への 相 談 など を 考 慮 する 併 存 する 疾 患 に 対 して 適 切 な 対 処 や 治 療 を 行 っても 激 しい 疼 痛 が 残 存 している 場 合 には オピオイド 鎮 痛 薬 の 使 用 が 考 慮 される 場 合 がある 51

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64 4. 処 方 交 付 ❹ 処 方 交 付 1) 麻 薬 処 方 せん (1) 交 付 都 道 府 県 知 事 から 免 許 を 受 けた 麻 薬 施 用 者 のみが 麻 薬 施 用 のための 麻 薬 を 記 載 した 処 方 せん( 麻 薬 処 方 せん )を 交 付 することができる 麻 薬 処 方 せんには 麻 薬 施 用 者 自 身 が 次 の 事 項 を 記 載 する 必 要 がある( 図 4 参 照 ) 記 載 内 容 について は 不 備 がないように 注 意 する 1 患 者 の 氏 名 年 齢 (または 生 年 月 日 ) 2 患 者 の 住 所 3 麻 薬 の 品 名 分 量 用 法 用 量 ( 投 薬 日 数 を 含 む) 4 処 方 せんの 使 用 期 間 ( 有 効 期 間 ) 5 処 方 せん 発 行 年 月 日 6 麻 薬 施 用 者 の 記 名 押 印 または 署 名 免 許 番 号 7 麻 薬 診 療 施 設 の 名 称 所 在 地 ( 院 内 処 方 せんの 場 合 は 2 4 7の 記 載 を 省 略 できる ) 麻 薬 施 用 者 であっても 疾 病 の 治 療 以 外 の 目 的 で 麻 薬 処 方 せんを 交 付 することはできない 麻 薬 処 方 せんの 受 付 時 に 記 載 必 要 事 項 を 確 認 し 疑 問 があ る 時 は 処 方 した 麻 薬 施 用 者 に 連 絡 して 確 認 する 麻 薬 小 売 業 者 ( 都 道 府 県 知 事 の 免 許 を 受 けた 薬 局 等 )でな ければ 麻 薬 を 調 剤 することはできない ( 麻 薬 診 療 施 設 の 薬 53

65 局 を 除 く ) (2)ファクシミリによる 麻 薬 処 方 せんの 取 扱 い 麻 薬 小 売 業 者 は 患 者 家 族 等 への 交 付 までの 待 ち 時 間 の 短 縮 や 負 担 の 軽 減 を 考 慮 して ファクシミリにより 送 信 された 麻 薬 処 方 せんの 内 容 に 基 づき 麻 薬 の 調 剤 を 開 始 することがで きる 実 際 に 麻 薬 処 方 せんを 受 領 した 際 に 記 載 内 容 を 確 認 した 上 で 麻 薬 を 交 付 する 54

66 4. 処 方 交 付 55

67 2) 分 割 施 用 について 同 一 患 者 に 麻 薬 注 射 剤 (バイアル 製 剤 )を 施 用 する 場 合 など 管 理 面 衛 生 面 に 問 題 がない 場 合 は 1 本 のバイアル 製 品 を 数 回 に 分 けて 施 用 ( 分 割 施 用 )することができる 麻 薬 坐 剤 は 入 院 患 者 等 に 対 して 分 割 施 用 することができる この 麻 薬 坐 剤 の 施 用 残 については 施 用 に 伴 う 消 耗 として 立 会 者 ( 麻 薬 診 療 施 設 の 職 員 )の 下 で 廃 棄 する 3) 在 宅 患 者 への 麻 薬 の 交 付 患 者 の 病 状 等 の 事 情 により 麻 薬 処 方 せんの 交 付 を 受 けた 患 者 や 家 族 が 麻 薬 を 受 領 することが 困 難 な 場 合 には 患 者 家 族 の 依 頼 を 受 けた 患 者 の 看 護 にあたる 看 護 師 介 護 にあたる 者 等 に 麻 薬 を 手 渡 す 事 ができる ( 不 正 流 通 等 防 止 のため 当 該 者 が 看 護 師 等 であって 患 者 ) より 依 頼 を 受 けた 者 であることを 書 面 や 電 話 等 で 確 認 す る なお 書 面 には 特 定 の 様 式 はない 交 付 後 患 者 が 交 付 された 麻 薬 を 指 示 どおり 服 薬 しているか どうかを 患 者 または 家 族 等 を 通 じて 随 時 確 認 する 4) 医 療 用 麻 薬 の 投 与 可 能 日 数 について 麻 薬 の 処 方 日 数 は 患 者 の 病 態 通 院 の 難 易 度 等 を 考 慮 して 麻 薬 施 用 者 ( 医 師 )が 決 める 56

68 4. 処 方 交 付 疼 痛 治 療 開 始 初 期 や 原 疾 患 が 急 速 に 進 行 する 時 期 には 投 与 量 の 調 節 を 考 慮 する 投 与 期 間 内 に 患 者 が 適 正 に 服 用 できているかどうか 随 時 電 話 等 で 確 認 する 保 険 薬 局 では 30 日 分 処 方 などに 対 し 患 者 の 服 用 管 理 状 況 をふまえ 分 割 調 剤 してモニタリングを 行 うことなどを 考 慮 する ( 参 考 ) 表 4 健 康 保 険 において 最 大 30 日 の 外 来 投 与 が 可 能 な 医 療 用 麻 薬 57

69 表 4 健 康 保 険 において 最 大 30 日 の 外 来 投 与 が 可 能 な 医 療 用 麻 薬 剤 型 一 般 名 商 品 名 内 服 薬 オキシコドン 塩 酸 塩 オキシコドン 塩 酸 塩 水 和 物 モルヒネ 塩 酸 塩 モルヒネ 硫 酸 塩 コデインリン 酸 塩 ジヒドロコデインリン 酸 塩 オキシコンチン R 錠 オキノーム R 散 オプソ R 内 服 液 パシーフ R カプセル モルヒネ 塩 酸 塩 水 和 物 モルヒネ 塩 酸 塩 錠 MSコンチン R 錠 MSツワイスロン R カプセル カディアン R カプセル カディアン R スティック 粒 ピーガード R 錠 モルペス R 細 粒 コデインリン 酸 塩 散 コデインリン 酸 塩 錠 コデインリン 酸 塩 水 和 物 ジヒドロコデインリン 酸 塩 ジヒドロコデインリン 酸 塩 散 モルヒネ 塩 酸 塩 アンペック R 坐 剤 外 用 薬 フェンタニル デュロテップMT R パッチ フェンタニル3 日 用 テープ ワンデュロ R パッチ フェンタニルクエン 酸 塩 フェントス R テープ 注 射 薬 モルヒネ 塩 酸 塩 フェンタニルクエン 酸 塩 アンペック R 注 プレペノン R 注 シリンジ モルヒネ 塩 酸 塩 注 射 液 フェンタニル 注 射 液 ( 平 成 24 年 厚 生 労 働 省 告 示 ) 58

70 4. 処 方 交 付 5) 注 射 剤 の 交 付 原 則 として 薬 液 を 取 り 出 せない 構 造 で 麻 薬 施 用 者 が 指 示 した 注 入 速 度 を 変 更 できないものを 手 渡 す 患 者 またはその 家 族 に 麻 薬 注 射 剤 をアンプルやプレフィルド シリンジの 状 態 で 手 渡 すことはできない ただし 次 の 場 合 は アンプルやプレフィルドシリンジの 状 態 で 手 渡 すことがで きる 1 患 者 より 依 頼 を 受 け さらに 麻 薬 施 用 者 から 医 療 上 の 指 示 を 受 けた 看 護 師 が 持 参 し 患 者 の 施 用 を 補 助 する 場 合 2 麻 薬 小 売 業 者 が 患 者 宅 へ 麻 薬 注 射 剤 を 持 参 し 麻 薬 施 用 者 から 医 療 上 の 指 示 を 受 けた 看 護 師 に 手 渡 す 場 合 ( 注 )なお それぞれの 場 合 において 関 係 者 間 で 十 分 な 連 携 が 必 要 59

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72 5. 入 院 中 における 患 者 自 身 による 管 理 ❺ 入 院 中 における 患 者 自 身 による 管 理 1) 入 院 患 者 による 麻 薬 の 自 己 管 理 入 院 中 の 患 者 が 自 ら 痛 みの 評 価 ができ 自 らの 意 思 で 服 用 を 行 うことができるなど 自 己 管 理 が 可 能 と 考 えられる 場 合 は 当 該 患 者 に 最 小 限 の 量 ( 休 日 や 連 休 時 の 対 応 のため 数 日 分 の 服 用 薬 を 含 む )を 渡 すことができる たとえば 定 期 的 な 服 用 薬 の1 日 分 あるいはレスキュー ドーズ の 使 用 が 予 想 される1 日 分 など 患 者 が 自 己 管 理 を 行 う 場 合 保 管 場 所 は 患 者 の 身 のまわりと なるので 紛 失 などがないよう 考 慮 する 転 院 等 で 入 院 患 者 が 他 の 麻 薬 診 療 施 設 で 処 方 を 受 けた 麻 薬 を 持 参 し その 麻 薬 を 継 続 使 用 する 場 合 も 自 己 管 理 薬 は 最 小 限 の 量 とする 2) 服 薬 の 自 己 管 理 痛 みの 自 己 管 理 痛 みは 患 者 自 身 が 感 じるもので 環 境 変 化 やストレスなど により 変 動 する 日 常 生 活 の 習 慣 や 生 活 リズムは 患 者 ごとに 異 なり 患 者 自 身 が 医 療 用 麻 薬 の 正 しい 使 い 方 を 理 解 し 服 薬 の 管 理 を 自 主 的 に 行 うことは 疼 痛 治 療 において 患 者 のQOL (Quality of Life)を 向 上 させることにつながる 疼 痛 治 療 のため 入 院 した 患 者 では 経 時 的 に 痛 みの 変 動 や 痛 61

73 みの 性 質 を 確 認 する 必 要 があり 患 者 自 身 による 定 期 的 な 服 薬 の 重 要 性 の 確 認 やレスキュー ドーズの 把 握 のためにも 服 薬 記 録 表 の 使 用 は 有 用 である 入 院 患 者 の 場 合 患 者 の 自 己 記 録 として 服 用 の 確 認 痛 み の 程 度 患 者 自 身 が 気 付 いた 症 状 が 有 用 である 食 事 の 摂 取 状 況 や 便 通 などは 患 者 からの 聴 取 を 考 慮 する 参 考 図 5 1 服 薬 記 録 記 載 例 ( 入 院 ) 3) 自 己 管 理 の 場 合 の 留 意 点 レスキュー ドーズを 使 用 した 場 合 必 ず 報 告 してもらう レスキュー ドーズの 使 用 分 や 保 持 している 服 用 薬 を 確 認 す る 保 管 する 場 所 は 患 者 さんのベッドまわりの 引 き 出 しなどで 紛 失 しない 場 所 を 考 慮 する 自 己 管 理 していた 麻 薬 を 患 者 が 紛 失 した 場 合 服 薬 の 記 録 が 適 正 であることを 確 認 したうえ 紛 失 の 経 緯 及 び 自 己 管 理 継 続 の 適 否 の 評 価 をカルテに 記 載 する ( 病 院 の 管 理 に 問 題 がなけ れば 上 記 以 上 の 対 応 は 不 要 ) 62

74 5. 入 院 中 における 患 者 自 身 による 管 理 63

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76 6. 自 宅 における 患 者 家 族 による 管 理 ❻ 自 宅 における 患 者 家 族 による 管 理 在 宅 ( 自 宅 ) 及 び 外 来 治 療 では 医 療 従 事 者 の 観 察 が 行 き 届 き にくい 状 況 での 服 薬 や 薬 剤 管 理 となるため 医 療 従 事 者 の 訪 問 時 あるいは 外 来 診 察 投 薬 時 には 家 族 や 介 護 者 ヘの 説 明 も 含 めて 支 援 を 行 う 確 実 な 鎮 痛 と 副 作 用 観 察 ヘの 理 解 の 教 育 ( 薬 の 副 作 用 の 説 明 や 医 療 用 麻 薬 の 誤 用 などによる 過 量 状 態 の 観 察 方 法 につい て 伝 える) 参 考 表 6 麻 薬 の 過 量 状 態 の 兆 候 と 観 察 患 者 の 日 常 生 活 動 作 や 生 活 リズムに 合 わせた 確 実 で 簡 単 な 投 与 経 路 の 考 慮 レスキュー ドーズは 患 者 や 家 族 が 不 安 を 感 じずに 過 ごせ るための 数 量 を 処 方 し 安 全 かつ 確 実 に 用 いるための 支 援 を 行 う 服 薬 指 導 ( 服 用 薬 に 関 すること( 管 理 や 取 り 扱 いを 含 む)) 夜 間 休 日 の 処 方 追 加 や 入 院 を 含 めた 緊 急 対 応 体 制 の 準 備 使 用 上 の 相 談 や 緊 急 の 連 絡 など 患 者 や 家 族 が 医 療 従 事 者 に 連 絡 できる 窓 口 を 明 らかにする 65

77 観 察 指 標 観 察 の ポ イ ン ト 表 6 麻 薬 の 過 量 状 態 の 兆 候 と 観 察 瞳 孔 径 の 縮 小 傾 眠 呼 吸 数 の 抑 制 瞳 孔 径 2 ~ 3mmから ピンホール 状 オピオイドによる 縮 瞳 は 暗 がりでも 散 大 しにくい 他 の 徴 候 と 併 せて 観 察 する 何 もせずにいるとウ トウトする 昼 間 の 睡 眠 が 増 える 声 がけや 刺 激 で 覚 醒 しにくい 傾 眠 が 見 られた 時 点 で 呼 吸 数 が 減 少 する 安 静 時 呼 吸 数 10 回 / 分 以 下 チェーンストークス 呼 吸 が 観 察 されるこ とがある 安 静 時 や 睡 眠 時 の 呼 吸 数 を 観 察 しておき 比 較 対 照 にする 通 常 安 静 時 の 呼 吸 数 は15~16 回 以 上 66

78 6. 自 宅 における 患 者 家 族 による 管 理 1) 自 宅 における 疼 痛 治 療 薬 の 服 薬 記 録 服 薬 記 録 表 などの 使 用 は 服 用 薬 の 管 理 や 服 薬 コンプライア ンス アドヒアランスの 向 上 及 び 副 作 用 に 対 して 患 者 や 家 族 自 身 で 対 応 を 要 する 際 に 有 用 である 服 薬 記 録 表 には 定 期 的 な 服 用 薬 レスキュー ドーズ そ の 他 の 鎮 痛 薬 や 副 作 用 に 対 する 薬 痛 みの 程 度 副 作 用 症 状 ( 悪 心 眠 気 便 の 性 状 など) 食 欲 その 他 の 症 状 について 記 載 してもらう 外 来 診 察 時 や 往 診 時 など 服 薬 記 録 表 を 医 療 従 事 者 に 提 示 し てもらうことは 治 療 上 有 用 である 参 考 図 6 服 薬 記 録 表 記 載 例 ( 在 宅 ) 2) 自 宅 での 麻 薬 保 管 の 留 意 点 次 の3 点 の 説 明 は 重 要 である 1 他 人 に 転 用 しないこと 誤 って 他 人 が 服 用 してしまった 場 合 は 速 やかに 医 師 看 護 師 薬 剤 師 に 連 絡 するよう 伝 えてお く 2 小 児 やペットの 手 が 届 かない 場 所 に 保 管 すること 特 に 使 用 済 みの 貼 付 剤 は 家 庭 内 のごみ 箱 等 でなく 別 に 回 収 用 の 袋 等 を 準 備 して 入 れておいてもらうよう 指 導 する 3 残 薬 が 生 じた 場 合 の 処 理 方 法 使 用 しなかった 麻 薬 の 返 却 について 交 付 を 受 けた 麻 薬 診 療 施 設 ( 医 療 機 関 )または 麻 薬 小 売 業 者 ( 保 険 調 剤 薬 局 )に 持 参 67

79 するよう 指 導 する 在 宅 医 療 では 関 係 者 間 の 情 報 の 共 有 と 十 分 な 連 携 が 重 要 で ある 3) 保 険 薬 局 による 患 者 家 族 の 支 援 在 宅 及 び 外 来 治 療 共 に 保 険 薬 局 ( 以 下 薬 局 )において 医 療 用 麻 薬 が 交 付 される 場 合 がほとんどである 患 者 と 薬 剤 とに 最 も 近 い 場 所 にいるのが 薬 局 の 薬 剤 師 であり 服 薬 支 援 への 積 極 的 な 参 画 は 疼 痛 管 理 と 医 療 用 麻 薬 の 適 正 な 使 用 に 有 用 とな る 1 疼 痛 管 理 に 伴 う 医 療 用 麻 薬 の 処 方 に 際 し 処 方 内 容 の 鑑 査 を 行 い 用 法 用 量 や 副 作 用 対 策 を 患 者 家 族 と 共 に 確 認 し 服 薬 のための 理 解 を 助 ける 2 特 に 服 用 開 始 時 期 や 増 量 の 際 には 交 付 時 だけの 服 薬 指 導 だけでなく 電 話 等 により 服 用 状 況 効 果 や 副 作 用 のモニタリ ングを 行 い より 安 全 に 服 用 できるよう 配 慮 する 3 患 者 の 日 常 生 活 嚥 下 状 態 身 体 状 態 などのモニタリング を 行 い 薬 剤 特 性 と 総 合 的 に 勘 案 し 処 方 医 と 連 携 してより 適 切 な 投 与 方 法 や 製 剤 の 選 択 処 方 設 計 を 行 う 4 麻 薬 小 売 業 者 免 許 を 有 していて 無 菌 調 剤 室 あるいはクリー ンベンチを 備 えている 薬 局 では 医 療 用 麻 薬 の 注 射 剤 を 調 製 し て 携 帯 型 ディスポーザブルポンプ 等 に 充 填 して 交 付 すること ができる また これらの 設 備 を 有 していない 薬 局 でも プ レフィルドシリンジ 製 剤 を 交 付 することができる 68

80 6. 自 宅 における 患 者 家 族 による 管 理 5 使 用 済 みあるいは 不 要 となった 医 療 用 麻 薬 は 患 者 家 族 に 適 切 に 助 言 し 可 能 な 限 り 回 収 又 は 廃 棄 することが 望 ましい 6 医 療 用 麻 薬 を 家 族 友 人 等 へ 譲 り 渡 すことは 医 学 的 に 危 険 であるばかりでなく 譲 り 渡 した 患 者 自 身 が 麻 薬 及 び 向 精 神 薬 取 締 法 に 違 反 することになるので 絶 対 にしないよ うに 十 分 に 指 導 する 7 在 宅 医 療 の 場 においては 医 師 や 看 護 師 介 護 者 とも 密 に 連 携 し これらの 支 援 がより 的 確 なものとなるよう 努 める 69

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82 7. 自 宅 以 外 の 療 養 場 所 における 麻 薬 の 管 理 について ❼ 自 宅 以 外 の 療 養 場 所 における 麻 薬 の 管 理 について 患 者 の 療 養 場 所 が 介 護 施 設 であっても 医 療 用 麻 薬 の 保 管 管 理 は 基 本 的 に 自 宅 と 同 様 である 医 療 用 麻 薬 は 痛 みを 緩 和 する ために 用 いる 薬 剤 であることに 主 眼 をおき 過 度 の 管 理 によって 患 者 が 痛 みに 苦 しむことの 無 いよう 配 慮 する 1 患 者 に 交 付 された 医 療 用 麻 薬 の 保 管 管 理 にあたり 金 庫 を 用 いる 必 要 はない 2 施 設 内 の 患 者 の 居 室 ではない 部 屋 で 施 設 職 員 が 薬 剤 を 一 括 管 理 しているような 場 合 においても 医 療 用 麻 薬 も 同 じ 場 所 で 保 管 管 理 して 差 し 支 えない 他 の 施 設 利 用 者 の 薬 剤 と 混 同 しな いよう 氏 名 を 記 入 した 紙 片 を 付 したり 一 包 化 包 装 には 氏 名 を 記 入 するなどして 識 別 できるようにしておく 3 医 療 用 麻 薬 を 患 者 の 居 室 に 保 管 する 場 合 でも 金 庫 を 設 ける 必 要 は 無 い ただし 他 の 施 設 利 用 者 が 不 意 に 居 室 に 入 るおそ れがあったり 患 者 自 身 の 認 知 機 能 低 下 などにより 誤 用 するお それがある 場 合 には 居 室 以 外 の 場 所 で 施 設 職 員 が 管 理 してもよ い その 際 患 者 が 痛 みを 訴 える 場 合 には 速 やかにレスキュー ドーズを 服 用 させることができる 介 護 環 境 づくりができるよう 指 導 する 4 患 者 だけでなく 施 設 職 員 にも 用 法 や 誤 用 の 際 の 連 絡 方 法 など を 伝 えておく 5 使 用 済 みあるいは 不 要 となった 医 療 用 麻 薬 の 回 収 又 は 廃 棄 に ついても 施 設 職 員 に 伝 えておく 71

83 介 護 施 設 : 介 護 老 人 保 健 施 設 特 別 養 護 老 人 ホーム 介 護 付 有 料 老 人 ホーム グループホーム ケアハウス 高 齢 者 専 用 賃 貸 住 宅 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 施 設 等 (ショートステイ 含 む) 72

84 8. 医 療 用 麻 薬 服 用 中 の 患 者 の 海 外 渡 航 の 際 の 手 続 き ❽ 医 療 用 麻 薬 服 用 中 の 患 者 の 海 外 渡 航 の 際 の 手 続 き 自 己 の 疾 病 の 治 療 目 的 で 医 療 用 麻 薬 を 使 用 している 者 ( 海 外 の 医 療 機 関 において 治 療 目 的 で 医 療 用 麻 薬 を 使 用 している 者 を 含 む )が 海 外 へ 渡 航 する 場 合 など 事 前 に 地 方 厚 生 局 長 の 許 可 を 受 けることで 当 該 麻 薬 を 携 帯 して 出 国 あるいは 入 国 することが できる 1) 許 可 の 申 請 許 可 を 受 けるには 麻 薬 携 帯 輸 出 許 可 申 請 書 または 麻 薬 携 帯 輸 入 許 可 申 請 書 ( 携 帯 して 出 入 国 する 場 合 は 両 方 ) を 作 成 し 医 師 の 診 断 書 を 添 えて 申 請 者 の 住 所 あるいは 入 港 する 港 や 空 港 を 管 轄 する 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 麻 薬 取 締 部 に 出 国 日 又 は 入 国 日 の2 週 間 前 までに 提 出 する ( 短 期 的 に 海 外 渡 航 した 後 帰 国 する 場 合 など 同 時 に 提 出 可 ) 参 考 図 8 1 麻 薬 携 帯 輸 出 許 可 申 請 書 記 載 例 図 8 2 麻 薬 携 帯 輸 入 許 可 申 請 書 記 載 例 ( 申 請 書 様 式 は 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 にて 入 手 可 ) 申 請 書 の 作 成 などの 手 続 きについて 各 地 区 の 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 麻 薬 取 締 部 にて 相 談 を 受 付 けている 海 外 に 居 住 している 者 が 日 本 に 入 国 する 場 合 は 入 国 ( 入 港 ) する 地 区 の 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 麻 薬 取 締 部 にて 相 談 を 受 付 けている ( 参 考 ) 表 8 医 療 用 麻 薬 携 帯 輸 出 ( 輸 入 ) 許 可 申 請 書 の 提 出 ( 連 絡 ) 先 73

85 図 8-1 麻 薬 携 帯 輸 出 許 可 申 請 書 記 載 例 74

86 8. 医 療 用 麻 薬 服 用 中 の 患 者 の 海 外 渡 航 の 際 の 手 続 き 図 8-2 麻 薬 携 帯 輸 入 許 可 申 請 書 記 載 例 75

87 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 名 管 轄 地 域 麻 薬 取 締 部 の 連 絡 先 北 海 道 厚 生 局 北 海 道 市 北 区 北 条 北 厚 生 局 関 信 厚 生 局 海 北 厚 生 局 近 厚 生 局 中 国 四 国 厚 生 局 県 手 県 宮 城 県 秋 田 県 山 形 県 県 城 県 木 県 群 県 埼 玉 県 県 都 神 県 山 県 長 野 県 新 県 静 県 知 県 三 重 県 県 山 県 石 県 県 賀 県 都 府 大 府 庫 県 県 和 山 県 取 県 県 山 県 県 山 口 県 市 区 本 都 代 田 区 段 南 名 古 屋 市 中 区 三 の 大 市 中 央 区 大 手 前 市 中 区 上 四 国 厚 生 支 局 県 県 県 高 知 県 高 市 サンポート 厚 生 局 県 賀 県 長 崎 県 本 県 大 分 県 宮 崎 県 児 県 県 市 多 区 多

88 8. 医 療 用 麻 薬 服 用 中 の 患 者 の 海 外 渡 航 の 際 の 手 続 き 医 師 の 診 断 書 の 記 載 時 の 留 意 点 診 断 書 の 記 載 については 次 の 事 項 を 確 認 する 患 者 と 申 請 者 が 同 一 であること 住 所 氏 名 麻 薬 の 施 用 を 必 要 とする 理 由 1 日 当 たりの 麻 薬 処 方 量 1 日 当 たりの 麻 薬 服 用 量 携 帯 する 麻 薬 の 総 量 など 2) 許 可 証 明 書 の 交 付 申 請 書 類 に 不 備 がなく 許 可 が 行 われた 場 合 には 麻 薬 携 帯 輸 出 許 可 書 または 麻 薬 携 帯 輸 入 許 可 書 (ともに 日 本 語 で 記 載 ) 及 び 麻 薬 携 帯 輸 出 許 可 証 明 書 または 麻 薬 携 帯 輸 入 許 可 証 明 書 (ともに 英 語 で 記 載 )が 各 1 通 ずつ 交 付 される 出 国 あるいは 入 国 時 に 税 関 でこれらの 書 類 を 提 示 する 3) 渡 航 先 での 注 意 点 渡 航 先 によっては 主 治 医 の 診 断 書 ( 英 語 ) 及 び 我 が 国 の 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 麻 薬 取 締 部 で 発 行 された 麻 薬 携 帯 輸 出 ( 輸 入 ) 許 可 証 明 書 ( 英 語 ) 以 外 にも 書 類 や 事 前 の 許 可 手 続 きが 必 要 な 場 合 がある どのような 手 続 きが 必 要 か 事 前 に 情 報 を 得 て 準 備 してお く 必 要 がある 77