Microsoft Word 事故調査結果報告書（和訳）（セット版+微修正）溶け込みＨＰ用

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1 米 海 兵 隊 第 2 海 兵 機 動 展 開 部 隊 PSC BOX キャンプ ルジューン NC ( 仮 訳 ) 参 照 文 書 5830 SJAへの 回 答 2012 年 7 月 26 日 2012 年 6 月 24 日 付 けリーガル 5800 (b)(8),(b)(6),(b)(7)cの 事 故 報 告 書 の 第 3 回 目 の 承 認 発 : 第 2 海 兵 機 動 展 開 部 隊 司 令 官 宛 : ファイル 件 名 : 2012 年 4 月 11 日 にモロッコのカプ ドラー 付 近 で 生 起 した MV-22Bのク ラス A 墜 落 事 故 に 係 る 事 実 状 況 の 司 令 部 調 査 1. 再 審 査 され 留 保 された この 事 案 は 完 了 し これ 以 上 の 調 査 は 必 要 ない 2. 以 下 に 従 って 事 実 認 定 意 見 及 び 捜 査 官 の 提 言 は 第 2 海 兵 航 空 団 司 令 官 の 修 正 のとおり 承 認 する 3. 意 見 1 は 国 防 総 省 所 属 の 航 空 機 は 飛 行 の 意 図 が 存 在 し 2 名 の 隊 員 の 死 亡 という 結 果 になった 事 故 に 関 与 していたため OPNAVINST Rにより この 事 案 はクラス A 航 空 事 故 である との 陳 述 に 修 正 される 4. 特 に 以 下 の 事 実 認 定 に 同 意 する: a. (b)(3),(b)(6),(b)(7)cの 負 傷 は 公 務 中 に 負 ったものであり 当 人 の 違 法 行 為 (misconduct)によるものではない 更 に 彼 の 負 傷 は 故 意 あるいは 意 図 的 な 懈 怠 の 結 果 ではなく 無 断 欠 勤 の 間 に 発 生 したのではなかったことを 確 認 する b. (b)(3),(b)(6),(b)(7)cの 負 傷 は 公 務 中 に 負 ったものであり 当 人 の 違 法 行 為 (misconduct)によるものではない 更 に 彼 の 負 傷 は 故 意 あるいは 意 図 的 な 懈 怠 の 結 果 ではなく 無 断 欠 勤 の 間 に 発 生 したのではなかったことを 確 認 する c. ロビー A レイエス 伍 長 の 死 亡 は 公 務 中 に 発 生 したものであり 当 人 の 違 法 行 為 (misconduct)によるものではない 1

2 d. デレク A カーンズ 伍 長 の 死 亡 は 公 務 中 に 発 生 したものであり 当 人 の 違 法 行 為 (misconduct)によるものではない 5. 第 24 海 兵 機 動 展 開 隊 (the 24 th MEU) 司 令 は 上 記 事 実 認 定 に 従 い 当 該 海 兵 隊 員 の 医 療 記 録 に 該 当 項 目 を 記 入 することを 保 証 するものとする 6. 更 に この 調 査 報 告 書 の 完 全 な 写 しは 承 認 された 提 言 の 再 考 察 及 び 検 討 の ため 海 兵 隊 航 空 団 副 司 令 官 及 び 米 海 兵 隊 総 軍 司 令 官 に 送 付 される 7. レイエス 伍 長 とカーンズ 伍 長 のご 遺 族 に 対 し 心 からお 悔 やみ 申 し 上 げる 彼 らは 正 に 素 晴 らしい 海 兵 隊 員 であり 彼 らを 失 ったことは 第 2 海 兵 機 動 展 開 部 隊 全 体 で 痛 切 に 感 じている 8. また 負 傷 した 隊 員 の 一 日 も 早 い 回 復 を 願 うと 共 に 軍 務 への 復 帰 を 期 待 し ている R.C.フォックス ( 署 名 入 り) 写 し 送 り 先 : DCA CMC(MMS-6) 海 兵 隊 総 軍 司 令 部 太 平 洋 海 兵 隊 司 令 部 第 2 海 兵 航 空 団 司 令 第 6 艦 隊 司 令 官 第 24 海 兵 機 動 展 開 隊 司 令 ファイル 2

3 米 海 兵 隊 第 2 海 兵 機 動 展 開 部 隊 第 2 海 兵 航 空 団 PSC BOX 8050 チェリー ポイント NC 参 照 文 書 5830 SJAへの 回 答 2012 年 6 月 24 日 付 けリーガル 5800 (b)(8),(b)(6),(b)(7)cの 事 故 報 告 書 の 第 2 回 目 の 承 認 発 : 第 2 海 兵 航 空 団 司 令 官 宛 : 海 兵 隊 司 令 官 (DC 航 空 隊 ) 経 由 : (1) 第 2 海 兵 機 動 展 開 部 隊 司 令 官 (2) 海 兵 隊 総 軍 司 令 官 件 名 : 2012 年 4 月 11 日 にモロッコのカプ ドラー 付 近 で 生 起 した MV-22Bのク ラス A 墜 落 事 故 に 係 る 事 実 状 況 の 司 令 部 調 査 1. 標 記 の 調 査 を 再 検 討 し 事 実 認 定 に 同 意 する 調 査 は 非 常 に 徹 底 的 かつ 包 括 的 なものである 2. 意 見 16について 以 下 の 変 更 を 提 言 する: 16. 事 故 機 の 副 操 縦 士 はホバリング 旋 回 中 にナセルを 後 方 に 修 正 しなか ったため 機 首 下 げの 効 果 を 抑 えるための 後 方 への 操 縦 桿 の 制 御 マージン を 十 分 に 確 保 できず また 強 い 追 い 風 の 中 で 固 定 翼 モードに 転 換 すること ができなかった 3. 離 陸 時 に 機 付 長 が 座 席 に 固 定 されていなかったと 述 べた 提 言 5 を 重 要 視 し たい 回 転 翼 コミュニティに 対 し 重 要 な 作 業 をしていない 場 合 全 搭 乗 員 を 座 席 につけ シートベルトをしておくよう 強 い 勧 告 がなされなければならない これは 被 攻 撃 の 恐 れのない 移 動 及 び 訓 練 移 動 において 特 に 重 要 である 安 全 座 席 がカー ンズ 伍 長 あるいはレイエス 伍 長 を 守 ったという 保 証 はない しかしながら 安 全 座 席 により 事 故 時 の 生 存 率 が 著 しく 増 加 することが 研 究 で 示 されている 4. この2 名 の 勇 敢 な 海 兵 隊 員 を 失 ったことは 第 2 海 兵 航 空 団 で 痛 切 に 感 じて いる 2 名 のご 遺 族 に 対 し 航 空 団 の 隊 員 全 体 を 代 表 して 心 からお 悔 やみ 申 し 上 げる 3

4 米 海 兵 隊 第 24 海 兵 機 動 展 開 隊 UNIT FPO AE Legal 2012 年 6 月 25 日 2012 年 6 月 24 日 付 書 簡 5800(b)(3), (b)(6), (b)(7)cに 関 する 第 1 回 目 の 承 認 発 : 隊 長 宛 : 第 2 海 兵 機 動 展 開 部 隊 司 令 官 件 名 : 2012 年 4 月 11 日 にモロッコのカプ ドラー 付 近 で 生 起 した MV-22Bのク ラス A 墜 落 事 故 に 係 る 事 実 状 況 の 司 令 部 調 査 1. 標 記 の 調 査 全 体 を 再 審 査 した 記 載 された 事 実 意 見 及 び 提 言 に 同 意 する 全 資 料 により 操 縦 していたパイロットは 比 較 的 強 い 追 い 風 を 受 けたことが 示 され ているが この 追 い 風 はそれだけでは 1 回 目 の 出 発 時 で 証 明 されているようにさし たる 悪 影 響 はないはずであったと 考 えられる 2 回 目 の 出 発 時 の 追 い 風 は 操 縦 席 に おける 一 連 の 不 正 確 な 決 断 及 び 行 動 により 影 響 が 拡 大 し 強 い 機 首 下 げモーメント を 引 き 起 こし 操 縦 は 修 正 できないほどとなった 一 連 の 事 象 が 生 起 した 間 の 高 度 及 び 降 下 率 では 状 況 回 復 の 余 地 はなかった 2. 以 下 の 事 実 を 確 かに 認 定 する 1) (b)(3), (b)(6), (b)(7)c (b)(6), (b)(7)c /7532 の 負 傷 は 公 務 中 に 発 生 したものであり 当 人 の 違 法 行 為 (misconduct)によ るものではない 2) (b)(3), (b)(6), (b)(7)c (b)(6), (b)(7)c /7532 の 負 傷 は 公 務 中 に 起 こったものであり 当 人 の 違 法 行 為 (misconduct)によるものではない 3)ロビー A レイエス 伍 長 (b)(6), (b)(7)c /6176 の 死 亡 は 公 務 中 に 起 こったも のであり 当 人 の 違 法 行 為 (misconduct)によるものではない 4)デレク A カーンズ 伍 長 (b)(6), (b)(7)c /6176 の 死 亡 は 公 務 中 に 起 こったものであり 当 人 の 違 法 行 為 (misconduct)によるものではない 上 記 のごとく 事 実 を 認 定 する ことを 提 言 する 3. 本 調 査 は 航 空 機 事 故 委 員 会 (the Aviation Mishap Board)との 拡 大 調 整 海 軍 軍 艦 に 乗 艦 中 の 通 信 接 続 問 題 調 査 中 の 負 傷 パイロットとの 接 触 不 可 期 間 及 び 運 用 条 件 のため 指 示 完 成 時 刻 を 過 ぎている 報 告 要 求 の 延 期 により 綿 密 で 完 全 な 報 告 書 作 成 が 確 実 となった 4

5 4. 第 24 海 兵 機 動 展 開 隊 はレイエス 伍 長 及 びカーンズ 伍 長 の 死 を 大 変 悼 んで いる 両 者 とも 優 秀 な 海 兵 隊 員 として 非 常 に 尊 敬 されており 我 々の 任 務 及 びコミ ュニティに 貢 献 していた 心 よりご 冥 福 をお 祈 り 申 し 上 げ ご 遺 族 の 皆 様 へお 悔 や み 申 し 上 げる 5. 負 傷 されたパイロットにおかれてはお 見 舞 い 申 し 上 げ 回 復 を 期 待 しており 今 後 共 に 任 務 を 遂 行 する 機 会 を 心 待 ちにしている 6. 本 事 故 から 重 要 な 教 訓 を 得 海 兵 隊 航 空 コミュニティ 内 で 安 全 の 向 上 につ ながることを 切 に 願 う 7. 本 事 故 に 関 するお 問 い 合 わせは (b)(3), (b)(6), (b)(7)cの (b)(3), (b)(6), (b)(7)cへされたい (b)(3), (b)(6), (b)(7)c 5

6 米 海 兵 隊 第 24 海 兵 機 動 展 開 隊 UNIT FPO AE S-2/dew 2012 年 6 月 12 日 発 : (b)(8) (b)(6) (b)(7)c XXX XX (b)(6) (b)(7)c/ 米 国 海 兵 隊 0202 宛 : 第 24 海 兵 機 動 展 開 隊 司 令 件 名 : 2012 年 4 月 11 日 にモロッコのカプ ドラー 付 近 で 生 起 した MV-22Bのク ラス A 墜 落 事 故 に 係 る 事 実 状 況 の 司 令 部 調 査 参 考 : (a) 法 務 監 指 示 (JAGINST)5800.7E (b) 海 軍 作 戦 部 長 室 (OPNAV)3750.6R (c) 海 軍 航 空 訓 練 運 用 手 続 標 準 (NATOPS) 飛 行 マニュアル MV-22Bティ ルトローター 海 軍 モデル (d) オーストラリア/ニュージーランド 統 合 基 準 AS/NZS1170.2:2002 構 造 設 計 作 用 第 2 部 風 の 作 用 (AS/NZS1170.2:2002) (e) 海 軍 作 戦 部 長 室 指 示 (OPNAVINST)3710.7U 添 付 :(1)2012 年 4 月 14 日 付 招 集 命 令 (2)2012 年 5 月 14 日 付 延 長 レター (3) 第 261 海 兵 中 型 ティルトローター 飛 行 隊 (REIN)の 2012 年 4 月 11 日 飛 行 スケジュールの 写 し (4) 運 用 報 告 書 3/ 重 大 事 故 報 告 書 (OPREP3/SIR) (5)2012 年 4 月 24 日 に 調 査 官 が(b)(8) (b)(6) (b)(7)cに 行 った 面 談 の 要 約 (6)2012 年 5 月 15 日 に 調 査 官 が(b)(8) (b)(6) (b)(7)cに 行 った 面 談 の 要 約 (7)2012 年 5 月 14 日 に 調 査 官 が(b)(8) (b)(6) (b)(7)cに 行 った 面 談 の 要 約 (8)2012 年 4 月 11 日 に 事 故 機 から 観 測 された 実 際 の GPS 地 点 を 示 す 統 合 任 務 計 画 システム(JMPS)の 表 示 画 面 (9)2012 年 4 月 11 日 の 事 故 に 関 して 撮 影 された 映 像 から 選 択 された 静 止 画 像 (10)カプ ドラー 演 習 日 誌 (11) 事 故 機 から 回 収 された 事 故 耐 性 記 憶 装 置 (CSMU) 及 び 振 動 寿 命 エ ンジン 診 断 システム(VSLED)のデータに 基 づいて 海 軍 航 空 システム コマンド(NAVAIR) によって 作 成 されたアニメーション 6

7 (12) 事 故 目 撃 者 の 証 言 映 像 (13) 第 24 海 兵 機 動 展 開 隊 上 陸 部 隊 作 戦 センター(LFOC)2012 年 6 月 11 日 付 日 誌 の 記 述 (14)(b)(3),(b)(6),(b)(7)c NATOPS 飛 行 マニュアル 資 格 記 録 からの 平 成 14 年 11 月 21 日 付 海 軍 飛 行 士 指 定 の 書 簡 の 写 し (15)(b)(3),(b)(6),(b)(7)c 会 計 年 度 12 年 M-SHARP 飛 行 時 間 の 表 (16)(b)(3),(b)(6),(b)(7)c NATOPS 飛 行 マニュアル 資 格 記 録 からの 平 成 24 年 2 月 24 日 付 海 軍 航 空 作 戦 訓 練 規 格 評 価 (OPNAV3710/7 Rev4-90) (17)(b)(3),(b)(6),(b)(7)c NATOPS 飛 行 マニュアル 記 録 からの 平 成 23 年 8 月 4 日 付 海 軍 航 空 作 戦 訓 練 規 格 計 器 定 格 要 請 (OPNAV3710/2 Rev1-74) の 写 し (18)(b)(3),(b)(6),(b)(7)cの 健 康 記 録 からの 現 在 のクリアランス 通 知 ( 航 空 医 学 )の 写 し (19)(b)(3),(b)(6),(b)(7)c NATOPS 飛 行 マニュアル 資 格 記 録 からの 航 空 機 乗 務 員 指 定 記 録 (セクションⅡA)の 写 し (20)(b)(3),(b)(6),(b)(7)c NATOPS 飛 行 マニュアル 資 格 記 録 からの 任 務 資 格 記 録 (セクションⅡB)の 写 し (21)(b)(3),(b)(6),(b)(7)c NATOPS 飛 行 マニュアル 資 格 記 録 からの 事 故 飛 行 違 反 記 録 (セクションⅣB)の 写 し (22)(b)(3),(b)(6),(b)(7)c NATOPS 飛 行 マニュアル 資 格 記 録 からの 平 成 22 年 6 月 23 日 付 海 軍 飛 行 士 指 定 の 写 し (23) 会 計 年 度 12 年 の(b)(3),(b)(6),(b)(7)c のM-SHARP 飛 行 時 間 の 表 (24)(b)(3),(b)(6),(b)(7)c NATOPS 飛 行 マニュアル 資 格 記 録 からの 平 成 24 年 11 月 29 日 付 NATOPS 飛 行 マニュアル 評 価 (OPNAV3710/7 Rev 4-90)の 写 し (25)(b)(3),(b)(6),(b)(7)c NATOPS 飛 行 マニュアル 資 格 記 録 からの 平 成 23 年 11 月 28 日 付 NATOPS 飛 行 マニュアルの 計 器 定 格 要 請 (OPNAV3710/2 Rev1-74)の 写 し (26)(b)(3),(b)(6),(b)(7)c の 健 康 記 録 からの 現 在 のクリアランス 通 知 ( 航 空 医 学 )の 写 し (27)(b)(3),(b)(6),(b)(7)c NATOPS 飛 行 マニュアル 資 格 記 録 からの 航 空 機 乗 務 員 指 定 記 録 (セクションⅡA)の 写 し (28)(b)(3),(b)(6),(b)(7)c NATOPS 飛 行 マニュアル 資 格 記 録 からの 任 務 資 格 記 録 (セクションⅡB)の 写 し (29)(b)(3),(b)(6),(b)(7)c NATOPS 飛 行 マニュアル 資 格 記 録 からの 事 故 飛 行 違 反 記 録 (セクションⅣB)の 写 し (30)デレク A カーンズ 伍 長 の 海 兵 隊 総 部 隊 システム 基 本 個 人 記 録 (31) 平 成 23 年 3 月 24 日 付 デレク A カーンズ 伍 長 の 配 置 転 換 命 令 7

8 (32)カーンズ 伍 長 の 第 24 海 兵 機 動 展 開 隊 への 配 属 命 令 (33)デレク A カーンズ 伍 長 の NATOPS 飛 行 マニュアル 資 格 記 録 からの NATOPS 飛 行 マニュアル 評 価 (OPNAV3710/7 Rev4-90)の 写 し (34)デレク A カーンズ 伍 長 の NATOPS 飛 行 マニュアル 資 格 記 録 からの 航 空 機 乗 務 員 指 定 記 録 (セクションⅡA)の 写 し (35)デレク A カーンズ 伍 長 の NATOPS 飛 行 マニュアル 資 格 記 録 からの 任 務 資 格 記 録 (セクションⅡB) (36)ロビー A レイエス 伍 長 の 海 兵 隊 全 部 隊 システム 基 本 個 人 記 録 (37) 平 成 23 年 5 月 25 日 付 ロビー A レイエス 伍 長 への 配 置 転 換 命 令 (38)レイエス 伍 長 の 第 24 海 兵 機 動 展 開 隊 への 配 属 命 令 (39)ロビー A レイエス 伍 長 の NATOPS 飛 行 マニュアル 資 格 記 録 からの 平 成 24 年 2 月 12 日 付 NATOPS 飛 行 マニュアル 評 価 (OPNAV 3710/7 Rev4-90)の 写 し (40)ロビー A レイエス 伍 長 の NATOPS 飛 行 マニュアル 資 格 記 録 からの 航 空 機 乗 務 員 指 定 記 録 (セクションⅡA)の 写 し (41)ロビー A レイエス 伍 長 の NATOPS 飛 行 マニュアル 資 格 記 録 からの 任 務 資 格 記 録 (セクションⅡB)の 写 し (42) 海 軍 航 空 兵 站 コマンド 管 理 情 報 システム 組 織 的 計 画 活 動 (43) 平 成 24 年 4 月 11 日 付 事 故 乗 務 員 危 険 性 評 価 ワークシートの 写 し (44) 平 成 24 年 4 月 11 日 付 IWO 天 候 アップデート (45)MV-22 事 故 の 気 象 海 洋 (b)(3),(b)(6),(b)(7)c 分 析 (46) 平 成 24 年 4 月 23 日 調 査 官 と(b)(3),(b)(6),(b)(7)cのインタビュー 概 要 (47) 着 陸 帯 図 面 (LZノース) (48)(b)(3),(b)(6),(b)(7)c 声 明 (49)(b)(3),(b)(6),(b)(7)c 声 明 (50)レイエス 伍 長 の 死 亡 証 明 書 (51) 平 成 24 年 4 月 16 日 調 査 官 と(b)(3),(b)(6),(b)(7)cのインタビュー 概 要 (52)カーンズ 伍 長 の 死 亡 証 明 書 (53)カーンズ 伍 長 の 司 法 解 剖 報 告 書 (54)レイエス 伍 長 の 司 法 解 剖 報 告 書 (55) 平 成 24 年 6 月 24 日 付 (b)(3),(b)(6),(b)(7)c( 第 261 海 兵 中 型 ティルト ローター 飛 行 隊 航 空 医 官 )Eメール (56) 平 成 24 年 6 月 13 日 付 (b)(3),(b)(6),(b)(7)ceメール 序 文 1. 別 添 (1) 及 び(2)に 従 い ロビー A レイエス 伍 長 xxx xx (b)(6),(b)(7)c/6176 8

9 及 びデレク A カーンズ 伍 長 xxx xx (b)(6),(b)(7)c/6176 の 死 亡 及 び (b)(3),(b)(6),(b)(7)c (b)(6),(b)(7)c/7532 及 び(b)(3),(b)(6),(b)(7)c (b)(6),(b)(7)c/7532の 重 傷 という 結 果 を 引 き 起 こした 2012 年 4 月 11 日 の MV-22B 事 故 に 係 る 状 況 の 司 令 部 による 調 査 を 実 施 した 2. 本 事 故 は 同 時 に ノースカロライナ ニューリバー 飛 行 場 の 第 26 海 兵 航 空 群 の(b)(3),(b)(6),(b)(7)c が 指 揮 する 航 空 事 故 委 員 会 により 調 査 された この 調 査 を 開 始 する 前 及 び 調 査 の 間 全 てにおいて 部 隊 の 取 組 みを 適 切 に 調 整 することを 保 証 するため (b)(3),(b)(6),(b)(7)cと 常 時 連 絡 を 取 り 続 けた 3.ここに 含 まれている 全 ての 文 書 証 拠 は 原 本 及 び 原 本 の 写 しのいずれかである 航 空 事 故 委 員 会 は この 調 査 に 関 連 する 文 書 証 拠 の 写 し 及 び 関 連 する 物 的 証 拠 の 大 部 分 を 所 有 している 航 空 事 故 委 員 会 の 主 要 連 絡 先 は (b)(3),(b)(6),(b)(7)c であ る 4.この 報 告 書 における 全 ての 時 刻 標 記 は 24 時 間 表 記 であり グリニッジ 標 準 時 による 5. 詳 細 な 証 明 の 証 拠 は 乗 組 員 の 事 故 当 日 の 朝 の 定 例 業 務 の 記 述 には 利 用 できな いが 乗 組 員 の 行 動 あるいは 不 活 動 は いずれにしても 本 件 事 故 に 貢 献 したという 兆 候 はない 6. 合 理 的 に 利 用 可 能 な 全 ての 証 拠 は 収 集 され 招 集 担 当 当 局 の 各 々の 指 示 は 処 理 されている 本 調 査 の 間 私 は 第 24 海 兵 機 動 展 開 部 隊 の(b)(3),(b)(6),(b)(7)c 及 び (b)(3),(b)(6),(b)(7)cと 相 談 した 認 定 事 実 関 係 した 航 空 機 及 び 人 員 7. 第 24 海 兵 機 動 展 開 隊 に 配 属 されている( 増 強 された) 第 261 海 兵 中 型 ティル トローター 飛 行 隊 (VMM) 所 属 の 海 兵 隊 MV-22B(ビューロ ナンバー(BuNo) サイド ナンバー11)は モロッコのカプ ドラー 付 近 において アフ リカのライオン 12 演 習 中 に 航 空 事 故 に 遭 った [Encl (3),(4)] 8. 事 故 機 は モロッコのタンタンにあるプラージュ ブランシュ 飛 行 場 からモロ ッコのカプ ドラー 付 近 の 着 陸 帯 (ノース 着 陸 帯 )まで 海 兵 隊 の 小 隊 を 輸 送 する 予 9

10 定 であった この 輸 送 は 3 回 に 分 けられ それぞれ 12 名 合 計 36 名 の 海 兵 隊 員 を 輸 送 する 予 定 であった [Encl (3),(5),(6),(7)] 9. 事 故 機 には 2 名 の 操 縦 士 が 搭 乗 していた 両 名 は 事 故 により 重 傷 を 負 った 機 長 は 米 海 兵 隊 (b)(3),(b)(6),(b)(7)c xxx xx (b)(6),(b)(7)c /7532 副 操 縦 士 は 米 海 兵 隊 (b)(3),(b)(6),(b)(7)c xxx xx (b)(6),(b)(7)c /7532 [Encl (3),(4),(6),(7)] 10. 事 故 機 には 本 飛 行 中 ロビー A レイエス 伍 長 xxx xx (b)(6),(b)(7)c6176 びデレク A カーンズ 伍 長 xxx xx (b)(6),(b)(7)c 6176 の 2 名 が 下 士 官 搭 乗 員 とし て 搭 乗 していた 搭 乗 員 両 名 は 事 故 により 死 亡 した [Encl (3),(4),(6),(7)] 11. 事 故 機 が 最 後 に 着 陸 していた 場 所 は モロッコのカプ ドラー 付 近 のノース 着 陸 帯 (MGRS 29R KM )である 事 故 機 は 大 隊 上 陸 チーム 1/2 B 中 隊 所 属 の 12 名 の 海 兵 隊 員 をプラージュ ブランシュ 飛 行 場 から 輸 送 し 降 ろ したばかりであった [Encl (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10),(11)] 12. 飛 行 の 承 認 権 者 は ( 増 強 された) 第 261 海 兵 中 型 ティルトローター 飛 行 隊 長 (b)(3),(b)(6),(b)(7)c であった [Encl (3)] 13. 事 故 は 2012 年 4 月 11 日 1553Z 頃 発 生 した [Encl (4),(5),(6),(7),(11),(12),(13)] 操 縦 士 の 経 歴 認 定 及 び 資 格 14.(b)(3),(b)(6),(b)(7)c は 海 軍 操 縦 士 として(b)(6),(b)(7)c に 認 定 され 2012 年 4 月 11 日 までに 操 縦 士 として 全 (b)(6),(b)(7)c 飛 行 時 間 MV-22Bに(b)(6),(b)(7)c 飛 行 時 間 を 記 録 していた [Encl (14),(15)] 15.(b)(3),(b)(6),(b)(7)c は 直 近 の 30 日 間 で(b)(6),(b)(7)c 飛 行 時 間 直 近 の 60 日 間 で(b)(6),(b)(7)c 飛 行 時 間 直 近 の 90 日 間 で(b)(6),(b)(7)c 飛 行 時 間 を 記 録 し (b)(3),(b)(6),(b)(7)cの 事 故 前 における 最 後 の 飛 行 日 は 2012 年 4 月 9 日 だった [Encl (15)] 16.(b)(3),(b)(6),(b)(7)c は 直 近 の 会 計 年 度 初 めから(b)(6),(b)(7)c 飛 行 時 間 を 記 録 していた 参 照 (e)について 彼 は 所 要 の 年 間 飛 行 時 間 を 満 たす 上 で 予 定 よりも 先 行 していた [Ref (e)][encl (15)] 17.(b)(3),(b)(6),(b)(7)cは MV-22Bにおいて(b)(6),(b)(7)cを 取 得 (held)した 10

11 [Encl (16),(17)] 18.(b)(3),(b)(6),(b)(7)c は 年 に 一 度 の 航 空 身 体 検 査 (b)(6),(b)(7)c を 完 了 した [Encl (18)] 19.(b)(3),(b)(6),(b)(7)c は MV-22B の 操 縦 士 として 次 の 資 格 及 び 認 定 を 取 得 し た a. b. c. d.(b)(6),(b)(7)c e. f. g. [Encl (19),(20)] 20.(b)(3),(b)(6),(b)(7)c[Encl (21)] 21.(b)(3),(b)(6),(b)(7)c は 海 軍 操 縦 士 として(b)(6),(b)(7)c に 認 定 され 2012 年 4 月 11 日 までに 操 縦 士 として 全 (b)(6),(b)(7)c 飛 行 時 間 MV-22B に 飛 行 時 間 を 記 録 していた [Encl (22),(23)] 22.(b)(3),(b)(6),(b)(7)c は 直 近 の 30 日 間 で(b)(6),(b)(7)c 飛 行 時 間 直 近 の 60 日 間 で(b)(6),(b)(7)c 飛 行 時 間 直 近 の 90 日 間 で(b)(6),(b)(7)c 飛 行 時 間 を 有 し の 事 故 前 における 最 後 の 飛 行 は 2012 年 4 月 10 日 だった [Encl (23)] 23.(b)(3),(b)(6),(b)(7)c は 直 近 の 会 計 年 度 初 めから(b)(6),(b)(7)c 飛 行 時 間 を 記 録 していた 参 照 (e)について 彼 は 所 要 の 年 間 飛 行 時 間 を 満 たす 上 で 予 定 より 先 行 していた [Ref (e)][encl (23)] 23.MV-22Bにおいて(b)(3),(b)(6),(b)(7)c (b)(6),(b)(7)c [Encl (24),(25)] 24.(b)(3),(b)(6),(b)(7)c は 年 に 一 度 の 航 空 身 体 検 査 (b)(6),(b)(7)c を 完 了 した [Encl (26)] 25.(b)(3),(b)(6),(b)(7)c は MV-22B の 操 縦 士 として 次 の 資 格 及 び 認 定 を 取 得 し た 11

12 a. b. c. d.(b)(6),(b)(7)c e. f. [Encl (27),(28)] 26.(b)(3),(b)(6),(b)(7)c (b)(6),(b)(7)c[encl (29)] 事 故 に 関 与 した 海 兵 隊 員 の 背 景 と 資 格 27.デレク A カーンズ 伍 長 (b)(6),(b)(7)は 1990 年 6 月 5 日 生 まれで 2012 年 4 月 11 日 時 点 で 21 歳 であった [Encl (30)] 28.カーンズ 伍 長 の 出 身 地 はニュージャージー 州 セーレムと 記 録 されている [Encl (30)] 29.カーンズ 伍 長 は 2008 年 9 月 8 日 に 海 兵 隊 に 入 隊 し 死 亡 する 時 まで 継 続 し て 現 役 であった [Encl (30)] 30.カーンズ 伍 長 は 2011 年 3 月 24 日 に 第 261 海 兵 中 型 ティルトローター 飛 行 隊 に 配 属 された [Encl (31)] 31.カーンズ 伍 長 は 2010 年 12 月 1 日 に 現 在 の 階 級 である 伍 長 に 昇 任 した [Encl (30)] 32.カーンズ 伍 長 はノースカロライナ 州 キャンプ ルジューンに 本 拠 を 置 く 第 24 海 兵 機 動 展 開 隊 の 一 員 として 展 開 するよう 命 令 された 同 隊 はカーンズ 伍 長 の 死 亡 時 の 所 属 部 隊 であった [Encl (32)] 33.カーンズ 伍 長 は 現 在 の 海 軍 航 空 訓 練 運 用 手 続 標 準 (NATOPS) 飛 行 マニュア ルにおける MV-22Bの 資 格 を 保 有 していた [Encl (33)] 34.カーンズ 伍 長 は 2010 年 2 月 11 日 に MV-22Bの 機 付 長 に 任 命 された [Encl (34)] 12

13 35.カーンズ 伍 長 は MV-22B の 機 付 長 として 次 の 資 格 等 を 保 有 していた [Encl (35)] a. 低 高 度 戦 術 (LAT) b. 高 光 度 夜 間 システム 資 格 (NSQ HLL) c. 低 光 度 夜 間 システム 資 格 (NSQ LLL) d. 輸 送 要 員 資 格 (CQ) 36.ロビー A レイエス 伍 長 (b)(6), (b)(7)cは1987 年 3 月 2 日 生 まれで 2012 年 4 月 11 日 時 点 で 25 歳 であった [Encl (36)] 37.レイエス 伍 長 の 出 身 地 はカリフォルニア 州 サン バーナディノと 記 録 されて いる [Encl (36)] 38.レイエス 伍 長 は 2007 年 12 月 3 日 に 海 兵 隊 に 入 隊 し 死 亡 する 時 まで 継 続 して 現 役 であった [Encl (36)] 39.レイエス 伍 長 は 2011 年 5 月 25 日 に 第 261 海 兵 中 型 ティルトローター 飛 行 隊 に 配 属 された [Encl (37)] 40.レイエス 伍 長 は 2010 年 10 月 1 日 に 現 在 の 階 級 である 伍 長 に 昇 任 した [Encl (36)] 41.レイエス 伍 長 はノースカロライナ 州 キャンプ ルジューンに 本 拠 を 置 く 第 24 海 兵 機 動 展 開 隊 の 一 員 として 展 開 するよう 命 令 された 同 隊 はレイエス 伍 長 の 死 亡 時 の 所 属 部 隊 であった [Encl (38)] 42.レイエス 伍 長 は 現 在 の 海 軍 航 空 訓 練 運 用 標 準 手 順 (NATOPS)における MV-22Bの 資 格 を 保 有 していた [Encl (39)] 43.レイエス 伍 長 は 2009 年 1 月 23 日 に MV-22Bの 機 付 長 に 任 命 された [Encl (40)] 44.レイエス 伍 長 は MV-22B の 機 付 長 として 次 の 資 格 等 を 保 有 していた [Encl (41)] a. 低 高 度 戦 術 (LAT) b. 高 光 度 夜 間 システム 資 格 (NSQ HLL) c. 低 光 度 夜 間 システム 資 格 (NSQ LLL) 13

14 d. 輸 送 要 員 資 格 (CQ) 事 故 機 の 背 景 45. 事 故 当 時 MV-22B(BuNo サイド ナンバー11)は 時 間 の 飛 行 時 間 を 記 録 しており 直 近 の 飛 行 は 2012 年 4 月 9 日 だった [Encl (42)] 46.MV-22B(BuNo )の 最 後 に 行 われた 段 階 的 (フェーズ) 点 検 は C 段 階 (フェーズ) 点 検 であった この 点 検 は 2011 年 7 月 23 日 ( 新 造 から 時 間 経 過 )に 完 了 した [Encl (42)] 47. 事 故 当 時 MV-22B(BuNo )は 次 の 段 階 的 (フェーズ) 点 検 である D 段 階 (フェーズ) 点 検 が 行 われるまでに 時 間 を 残 していた [Encl (42)] 48.MV-22B(BuNo )は 次 の 制 限 を 伴 う 部 分 的 任 務 可 能 状 態 (PMC) であった [Encl (42)] a. 左 側 窓 の 空 気 漏 れ b. 凍 結 保 護 システム(IPS) c. 左 スポンソン 給 油 バルブ 49.MV-22B(BuNo )には 20 のオープンな 整 備 活 動 フォーム(MAF) があり 事 故 の 起 きた 飛 行 に 先 立 って 墜 落 につながるような 不 一 致 はなかった [Encl (42)] 50. 事 故 当 時 MV-22B(BuNo )は 7 日 目 点 検 ( 洋 上 ) を 2012 年 4 月 11 日 に 受 けることになっていた [Encl (42)] 51.MV-22B(BuNo )には 2 機 のエンジン(シリアル 番 号 及 び )が 搭 載 されていた [Encl (42)] 52.MV-22B(BuNo )のエンジン(シリアル 番 号 )は 導 入 から 時 間 が 経 過 しており 次 の 段 階 的 エンジン 点 検 である C 段 階 (フェーズ) 点 検 が 行 われるまでに 時 間 を 残 していた [Encl (42)] 53.MV-22B(BuNo )のエンジン(シリアル 番 号 )は 導 入 から 時 間 が 経 過 しており 次 の 段 階 的 エンジン 点 検 である D 段 階 (フェーズ) 点 検 が 行 われるまでに 123 時 間 を 残 していた [Encl (42)] 14

15 事 故 機 操 縦 士 らの 事 故 前 の 行 動 年 4 月 11 日 (b)(3),(b)(6),(b)(7)c 及 び(b)(3),(b)(6),(b)(7)cは 海 兵 小 隊 をモロッコのタンタンにあるプラージュ ブランシュ 飛 行 場 からモロッコのカプ ドラー 近 郊 の 着 陸 帯 に 輸 送 する 予 定 の 単 機 での 乗 員 郵 便 貨 物 (PMC) 飛 行 の 機 長 及 び 副 操 縦 士 となる 予 定 だった 55.(b)(3),(b)(6),(b)(7)cは 2012 年 4 月 10 日 の 夜 はよく 睡 眠 をとった 後 0600Z に 起 床 し 通 常 の 朝 と 同 様 の 行 動 を 取 った Encl(6) 56.(b)(3),(b)(6),(b)(7)cは2012 年 4 月 10 日 の 夜 よく 眠 ることができ 朝 食 の 時 間 に 間 に 合 う 4 月 11 日 0700Zには 起 床 した Encl(7) 57.(b)(3),(b)(6),(b)(7)cは 朝 食 の 際 士 官 室 で(b)(3),(b)(6),(b)(7)c に 会 い その 後 0830Zから 乗 員 待 機 室 で 実 施 される 任 務 ブリーフのため 0715Z 頃 燃 料 計 算 をす るために 乗 員 待 機 室 に 向 かった Encl(7) 58. 事 故 機 の 機 長 及 び 副 操 縦 士 は ともに 飛 行 前 に 十 分 に 休 息 した 状 態 だったと 証 言 した Encl(6),(7) 59. 飛 行 事 故 の 前 に 非 日 常 的 な 出 来 事 は 何 も 起 こらなかった Encl(6),(7) 事 故 の 成 り 行 き 60. 飛 行 任 務 ブリーフィングは 揚 陸 艦 イオージマ の 飛 行 中 隊 搭 乗 員 待 機 室 で 0830Zに 開 始 された ブリーフィングには 艦 船 の 天 候 や ATC( 航 空 管 制 ) 当 日 の 緊 急 時 の 手 順 に 関 するブリーフィング そして 機 付 長 に 対 するブリーフィング が 含 まれていた (b)(3),(b)(6),(b)(7)c は 自 身 がブリーフィングする 際 搭 乗 員 に 対 し 緊 急 時 の 手 順 のいくつかを 強 調 した Encl(6),(7),(43),(44) 61. 飛 行 ブリーフィングに 引 き 続 き (b)(3),(b)(6),(b)(7)c は 統 合 任 務 計 画 システ ム(JMPS)を 点 検 し 正 しい 経 路 がセットされていることを 確 かめた 上 で 航 空 機 を 準 備 させるため 機 付 長 らを 下 に 降 ろした 操 縦 士 らはフライトの 1 時 間 前 に 準 備 室 で 落 ち 合 い 天 候 を 再 び 確 認 し 飛 行 用 具 一 式 を 持 ち 飛 行 甲 板 に 向 かった 15

16 62. 機 長 である(b)(3),(b)(6),(b)(7)cは 事 故 機 の 右 座 席 に 副 操 縦 士 である (b)(3),(b)(6),(b)(7)cは 左 座 席 に 着 席 した レイエス 伍 長 は 操 縦 室 の 後 方 の 前 方 機 付 長 で カーンズ 伍 長 は 航 空 機 の 尾 部 に 位 置 する 後 方 機 付 長 だった Encl(4),(6),(7),(43) 63. 事 故 機 は 1500Z に 離 陸 し 36 名 の 海 兵 隊 員 をモロッコのプラージュ ブラ ンシュ 飛 行 場 からモロッコのカプ ドラー 近 郊 のノース 着 陸 帯 に 輸 送 する 乗 員 郵 便 貨 物 (PMC) 輸 送 に 参 加 する 予 定 だった 航 空 機 は 約 5 分 早 く 離 陸 した Encl(3), (5),(6),(7) 64. 事 故 機 は 以 下 の 経 路 を 飛 行 する 予 定 だった: 揚 陸 艦 イオージマ からプ ラージュ ブランシュ 飛 行 場 ( 飛 行 計 画 では GMAT と 表 記 ) ノース 着 陸 帯 (カ プ ドラー 近 郊 ) プラージュ ブランシュ 飛 行 場 ノース 着 陸 帯 揚 陸 艦 イオ ージマ の 順 この 予 定 は 重 量 計 算 と 燃 料 所 要 に 基 づき 離 陸 の 前 に 操 縦 士 らに より 変 更 された 新 しい 計 画 では 揚 陸 艦 イオージマ に 戻 る 前 に プラージュ ブランシュ 飛 行 場 からノース 着 陸 帯 への 輸 送 が 1 回 追 加 された 帰 投 時 刻 は 1730Z の 予 定 だった Encl(3),(6),(7),(8) 65. 機 長 により 記 録 された 離 陸 時 の 天 候 は 海 上 に 雲 が 層 状 に 散 っており 内 陸 部 は 曇 っていたが 飛 行 に 悪 影 響 を 与 えるには 高 すぎる 位 置 にあった Encl(6),(44),(44) 66.(b)(3),(b)(6),(b)(7)cは 最 初 の 前 半 を 操 縦 した 彼 は 揚 陸 艦 イオージマ からの 離 陸 プラージュ ブランシュ 飛 行 場 での 1 回 目 の 着 陸 そしてノース 着 陸 帯 への 1 回 目 の 着 陸 の 際 操 縦 していた 67. 事 故 機 は モロッコのプラージュ ブランシュ 飛 行 場 において 滑 走 路 の 誘 導 路 と 交 わっている 部 分 に 着 陸 した 地 上 で (b)(3),(b)(6),(b)(7)c は 飛 行 場 に 設 置 された 吹 き 流 しを 観 測 しており 操 縦 士 らは 330 度 で 風 に 向 かうよう 進 路 を 調 整 し た 事 故 機 は 最 初 の 12 名 の 海 兵 隊 員 を 乗 せ ノース 着 陸 帯 に 向 かい 離 陸 した Encl(5),(6),(7),(46) 71.ノース 着 陸 帯 は 408 フィート 492 フィートの 長 方 形 の 小 石 が 敷 き 詰 め られ 平 らにならした 平 地 である 着 陸 帯 の 中 心 は 大 西 洋 ( 海 抜 0メートル)から 154 フィートの 高 さに 切 り 立 つ 急 斜 面 から 約 662 フィート 離 れている この 崖 は カプ ドラー 地 方 一 帯 のモロッコ 西 端 に 沿 って 伸 びている Encl(47) 72. 適 当 なウィンド シアーと 気 温 上 の 条 件 が 適 合 した 場 合 急 斜 面 の 陰 で 乱 気 16

17 流 が 発 生 する 場 合 がある 典 型 的 には 中 程 度 から 強 いウィンド シアーがあり 晴 れて 風 が 強 く 熱 的 に 不 安 定 な 日 中 に 多 くの 乱 気 流 が 発 生 する Encl(46) 73.ノース 着 陸 帯 は 参 照 (d)で 記 述 されているように 急 斜 面 を 吹 く 風 による 乱 気 流 の 影 響 が 及 ぶ 可 能 性 のある 範 囲 内 にあった この 参 照 によると 構 造 物 ( 本 件 では 事 故 機 )と 頂 上 ( 断 崖 の 頂 上 )からの 距 離 が 頂 上 の 海 抜 を 10 倍 した 距 離 よ りも 短 い 場 合 構 造 物 は 頂 上 の 影 響 下 に 入 る Ref(46) 74. 事 故 機 は 機 首 が 330 度 で 風 に 向 かう 体 勢 で ノース 着 陸 帯 に 着 陸 した 事 故 機 は 12 名 の 海 兵 隊 員 を 降 ろした Encl(5),(6),(7),(8),(46) 75.ノース 着 陸 帯 に 最 初 に 向 かっている 際 に (b)(3),(b)(6),(b)(7)c は 着 陸 帯 付 近 の 多 くの 人 やテント 車 両 に 気 付 いた (b)(3),(b)(6),(b)(7)c は 1 時 の 方 向 の 水 陸 両 用 車 両 及 び 10 時 方 向 のテントや 人 々に 留 意 した こうしたことから (b)(3),(b)(6),(b)(7)c は 最 良 の 行 動 は 来 た 際 と 同 じ 方 向 で 着 陸 帯 を 離 れることで あると 判 断 した Encl(6) 76.(b)(3),(b)(6),(b)(7)c は 機 体 を 離 陸 させ 右 方 向 に 180 度 のホバリング 旋 回 を 行 い 問 題 なくノース 着 陸 帯 を 離 れた 本 操 作 が 終 了 した 時 点 で 機 体 に 特 に 異 常 はなく 操 縦 士 らによる 懸 念 もなかった Encl(6),(7) 77.プラージュ ブランシュ 飛 行 場 への 帰 投 の 間 (b)(3),(b)(6),(b)(7)c (b)(3),(b)(6),(b)(7)c は 航 空 機 の 操 縦 を (b)(3),(b)(6),(b)(7)c に 渡 し た (b)(6)(b)(6)(b)(7)cはその 地 点 から 事 故 までの 間 航 空 機 の 操 縦 にあたった [Encl (6), (7)] 78. 事 故 機 はプラージュ ブランシュ 飛 行 場 に 着 陸 し 第 2 組 である 12 名 の 海 兵 隊 員 を 搭 乗 させ 最 初 に 近 接 してきた 時 と 同 じ 330 度 の 針 路 に 機 首 を 向 け ノー ス 着 陸 帯 に 向 けて 出 発 した [Encl (5), (6), (7), (8), (46)] Z 頃 事 故 機 はノース 着 陸 帯 に 着 陸 し 12 名 の 海 兵 隊 員 を 降 ろした [Encl (5), (6), (7), (12)] 80. 事 故 時 の 天 候 は 約 15 マイル 沖 にいた 揚 陸 艦 イオージマ の 記 録 による と a. 雲 量 : 雲 が 散 在 している(8 分 の 3~4) 雲 底 1000 フィート 隙 間 あり(8 分 の 5~7) 雲 底 2000 フィート 全 天 を 覆 う(8 分 の 8) 雲 底 フィート 17

18 b. 風 :300 度 15kt c. 視 程 :6 マイル d. 高 度 計 修 正 :29.90 e. 日 没 :1908 f. 第 2 薄 暮 :2001 g. 光 量 :Daytime h. 日 射 量 :データなし [Encl (44)] 81. 離 陸 前 に (b)(3),(b)(6),(b)(7)cは(b)(3),(b)(6),(b)(7)cに(b)(3),(b)(6),(b)(7)c が 第 1 組 の 海 兵 隊 員 を 降 ろした 後 に ノース 着 陸 帯 から 離 れた 際 に 実 施 したものと 同 じ 動 きを 実 施 するつもりであることを 知 らせた (b)(3),(b)(6),(b)(7)c はその 決 定 に 同 意 した [Encl (6)] Zに 事 故 機 はノース 着 陸 帯 から 離 陸 した 離 陸 時 事 故 機 の 機 首 はお よそ 磁 針 方 位 320 度 を 向 いていた [Encl (9), (11), (12)] 83. 事 故 耐 性 記 録 装 置 (Crash Survivable memory Unit: CSMU) 及 び 振 動 ( 構 造 ) 寿 命 エンジン 診 断 システム(Vibration Life and Engine Diagnostics System: VSLED)のデータを 計 算 した 後 に 作 成 された 事 故 の 再 生 画 像 によると 事 故 機 が 離 陸 した 時 データ 記 録 器 は 同 機 の 較 正 対 気 速 度 25kt を 算 出 していた 事 故 のビ デオでは 離 陸 の 際 同 機 は 前 進 していなかった 航 空 機 のセンサーの 特 性 から これは 同 機 が 正 面 からの 25kt の 風 と 同 等 の 風 を 受 けていたことを 示 す [Encl (11), (12)] 84. 事 故 機 が 地 面 から 約 20ft 上 に 上 がった 時 (b)(3),(b)(6),(b)(7)cは 同 機 を 右 方 向 に 180 度 ( 機 首 が 右 尾 部 が 左 に 動 く 動 き)ホバリング 旋 回 させ 始 めた 墜 落 時 の 実 際 の 最 後 の 同 機 の 機 首 の 向 きは 磁 針 方 位 132 度 であった [Encl (5), (6), (7), (9), (11), (12)] 85.MV-22 の NATOPS 飛 行 マニュアルの Section 及 び 図 4-25(a)は 垂 直 離 着 陸 ホバー 及 び 低 速 飛 行 時 の 対 気 速 度 制 限 を 記 載 している 特 に 図 4-25(a)は 避 けるべき 風 に 対 する 相 対 角 度 (30~60 度 150~210 度 及 び 300~330 度 )を 強 調 している [Ref (NATOPS 飛 行 マニュアル MV-22)] 86.ビデオ 及 び 事 故 の 再 生 画 像 によると 同 機 は 300~330 度 の( 相 対 風 の) 回 避 域 におけるホバリング 旋 回 を 終 了 し 離 陸 後 10 秒 で 150~210 度 の( 相 対 風 の) 回 避 域 に 入 った [Encl (11), (12)] 18

19 87.ホバリング 旋 回 を 終 了 したとき 同 機 は 機 首 を 約 5 度 下 に 向 けた 状 態 で 上 空 約 46 フィートにあった (b)(3),(b)(6),(b)(7)cは ホバリング 旋 回 中 機 首 は 10 度 ほど 軽 く 下 向 き(an easy 10 down) になっていることに 気 付 いていたと 回 想 し た [Encl (6), (9), (11), (12)] 88.MV-22 の NATOPS 飛 行 マニュアルの Section では 通 常 のホバリ ング 高 度 に 至 った 時 は 機 首 を 水 平 とするためナセルの 角 度 を 調 整 する と 記 載 さ れている [Ref (NATOPS 飛 行 マニュアル MV-22)] 89. 事 故 の 再 生 画 像 は ホバリング 旋 回 開 始 から 約 75 度 旋 回 した 時 点 で 同 機 の 機 首 が 下 向 きに 下 がり 始 め 以 後 の 飛 行 中 引 き 続 き 下 がり 続 けたことを 示 して いた [Encl (11)] 90.(b)(3),(b)(6),(b)(7)c と(b)(3),(b)(6),(b)(7)c は 共 に (b)(3),(b)(6),(b)(7)c はホバ リング 旋 回 終 了 時 一 旦 静 止 することなく すぐに 遷 移 を 開 始 したと 述 べた [Encl (6), (7)] 91. 事 故 の 再 生 画 像 によると 離 陸 後 10 秒 で 同 機 のナセルは 前 方 に 遷 移 を 開 始 した 以 後 の 飛 行 中 ナセルは 前 方 への 遷 移 を 続 け 最 終 的 に 遷 移 は 開 始 後 3 秒 間 で 87 度 から 71 度 となった ( 秒 速 5.3 度 )[Encl (11)] 92.MV-22 の NATOPS 飛 行 マニュアルの Section では ナセルを 前 方 に 傾 けた 時 航 空 機 の 機 首 は 下 を 向 く 傾 向 にある 操 縦 士 は 機 体 の 姿 勢 を 水 平 に 保 つため 操 縦 桿 を 後 ろへ 引 くことにより 対 応 しなければならない と 記 載 されて いる [Ref (NATOPS 飛 行 マニュアル MV-22)] 93.ナセルの 遷 移 開 始 時 同 機 のデータ 記 録 器 は 5 ノットの 較 正 対 気 速 度 を 算 出 しており 推 力 は 86%であった [Encl (11)] 94.(b)(3),(b)(6),(b)(7)cと(b)(3),(b)(6),(b)(7)cは 共 に 彼 らが 遷 移 を 開 始 したと きに 対 地 速 度 はほとんどないと 信 じていた [Encl (6), (7)] 95.(b)(3),(b)(6),(b)(7)c は 彼 が 遷 移 を 開 始 した 時 が 同 機 の 制 御 を 失 った 時 で あったと 述 べた (b)(3),(b)(6),(b)(7)c によると 彼 は 同 機 の 機 首 を 押 し 下 げる 抗 しがたい 力 を 感 じた [Encl (7)] 96. 事 故 の 再 生 画 像 によると 同 機 の 操 縦 士 は 飛 行 中 操 縦 桿 に 約 20%の 後 方 19

20 への 力 をかけ 続 けていた [Encl (11)] 97. 後 方 へのスティック 制 御 のマージンがない 状 況 をさらに 悪 化 させる 条 件 は 重 心 が 前 であること 前 になったナセル 角 度 及 び 高 い 後 方 へのタクシー 速 度 である 後 方 への 飛 行 を 止 めるためにナセルを 急 激 に 前 に 向 ける 処 置 は スティックを 後 方 に 操 作 する 余 地 を 失 わせる 原 因 となる [Ref (NATOPS 飛 行 マニュアル MV-22)] 98. 事 故 の 再 生 画 像 によると 離 陸 後 約 11 秒 で 同 機 の 操 縦 士 は 操 縦 桿 を 左 に 急 に 相 当 量 動 かし 引 き 続 き 同 スティックを 後 方 一 杯 に 引 く という 操 作 をした [Encl (6), (11)] 99.(b)(3),(b)(6),(b)(7)cが,(b)(3),(b)(6),(b)(7)cが 同 機 の 制 御 を 喪 失 していること に 気 づいたとき 彼 は 操 縦 桿 をつかもうとした しかし (b)(3),(b)(6),(b)(7)c はす でにスティックを 後 方 一 杯 に 引 いていた [Encl (6), (7)] 100. 離 陸 後 約 15 秒 で 同 機 は 機 首 を 下 に 向 け 約 45~60 度 の 角 度 で 地 面 に 激 突 した [Encl (9), (11), (12)] 101.(b)(3),(b)(6),(b)(7)c 又 は(b)(3),(b)(6),(b)(7)cは 一 度 もナセルを 後 方 に 動 かそ うとしなかった (b)(3),(b)(6),(b)(7)c は この 操 作 がスティック 制 御 のマージンを 増 やすために 使 えるものであることに 気 づかなかった [Ref (NATOPS 飛 行 マニュ アル MV-22)][Encl (7)] 102. 事 故 は 概 ね 1553Zに 生 起 した [Encl (4), (10), (11), (12), (13)] 事 故 後 の 状 況 103. 衝 突 直 後 大 隊 上 陸 チーム 1/2 及 び 第 24 戦 闘 後 方 大 隊 所 属 の 複 数 の 隊 員 が 同 機 へ 駆 けつけ 残 骸 の 中 から 生 存 者 の 捜 索 を 開 始 した [Encl (5), (12), (48), (49)] 104. 右 翼 から 燃 料 漏 れが 確 認 され この 時 点 でエンジンはまだ 回 転 していた [Encl (5)] 105. 大 隊 上 陸 チーム 1/2 ブラボー 中 隊 第 2 小 隊 長 の(b)(3), (b)(6), (b)(7)c 及 び 海 兵 隊 員 数 名 が 残 骸 の 中 から(b)(3), (b)(6), (b)(7)cを 引 っ 張 ったとき 操 縦 士 はま だ 座 席 おりベルトを 着 用 していた 別 の 海 兵 隊 員 数 名 の 助 けを 受 けつつ (b)(3), 20

21 (b)(6), (b)(7)cは(b)(3), (b)(6), (b)(7)cを 同 機 から 離 し ベルトを 外 して 初 期 応 急 処 置 を 開 始 した [Encl (5)] 106. 大 隊 上 陸 チーム 1/2 の 海 兵 隊 員 1 名 はレイエス 伍 長 を 同 機 から 助 け 出 そう としたができなかった(b)(6), (b)(7)c 同 海 兵 隊 員 はレイエス 伍 長 の 脈 を 測 り 反 応 があるか 眼 球 を 確 認 して 伍 長 の 死 亡 を 判 断 した [Encl (5), (48), (50)] 107.その 後 墜 落 現 場 周 辺 の 海 兵 隊 員 は(b)(3), (b)(5), (b)(7)cを 同 機 から 助 け 出 し た この 時 点 で (b)(3), (b)(6), (b)(7)cは 座 席 ベルトを 外 されており 意 識 があって 会 話 も 首 尾 一 貫 していた 同 機 の 外 に 出 た 後 すぐ 大 隊 上 陸 チーム 1/2 の 兵 士 2 名 が(b)(3), (b)(6), (b)(7)c に 手 当 てを 行 った [Encl (5)] 108. 同 航 空 機 内 でさらに 音 が 聞 こえたため (b)(3), (b)(6), (b)(7)cは 海 兵 隊 1 名 を 送 った 第 24 戦 闘 後 方 大 隊 の(b)(3), (b)(6), (b)(7)cはカーンズ 伍 長 (b)(6), (b)(7)c を 発 見 した [Encl (5), (48)] 109.カーンズ 伍 長 は(b)(6), (b)(7)c 伍 長 は 会 話 も 首 尾 一 貫 しており 話 すこと ができた [Encl (5), (48)] 110.カーンズ 伍 長 は 残 骸 の 穴 から 航 空 機 外 へ 助 け 出 され 担 架 に 乗 せられて 大 隊 着 陸 チームの 兵 士 から 看 護 を 受 けた [Encl (48)] 111.(b)(3), (b)(6), (b)(7)c (b)(3), (b)(6), (b)(7)c 及 びカーンズ 伍 長 はモロッコの ピューマヘリ(Puma helicopters)に 乗 せられ 前 方 蘇 生 外 科 システム(Forward Resuscitative Surgical System (FRSS))からおよそ 500メートルの 場 所 にある 着 陸 帯 へ 輸 送 された FRSS は 事 故 現 場 からおよそ3 海 里 の 位 置 にあった [Encl (5), (47), (51)] Z 頃 に 負 傷 海 兵 隊 員 3 名 は FRSSへ 運 び 込 まれ 治 療 優 先 順 位 をつ けられて FRSS のスタッフは 救 命 医 療 支 援 を 開 始 した FRSS は 医 療 支 援 におい て 患 者 1 名 に 1 チームずつ 3 つのチームを 用 意 した [Encl (51)] 113. 医 療 チームがカーンズ 伍 長 に 初 期 判 定 を 行 ったとき 伍 長 は(b)(6), (b)(7)c 意 思 疎 通 ができなかった [Encl (51)] 114.カーンズ 伍 長 は 輸 血 及 び 酸 素 補 給 が 施 された 後 も いかなる 治 療 にも 反 応 がなかった (b)(6), (b)(7)cカーンズ 伍 長 の 死 亡 時 刻 は 1730Z 頃 である [Encl (13), (51), (52)] 21

22 115.カーンズ 伍 長 の 死 因 は 胴 体 負 傷 である カーンズ 伍 長 は 胴 体 に(b)(6), (b)(7)cを 含 み 複 数 負 傷 していた [Encl (53)] 116.(b)(3), (b)(6), (b)(7)cはfrssに 第 3 類 ショック 症 (Class Ⅲ shock)の 状 態 で 搬 送 された 当 該 負 傷 者 は 静 脈 内 輸 液 投 与 及 び 輸 血 を 受 けた (b)(3), (b)(6), (b)(7)c (b)(6), (b)(7)c [Encl (51)] 117.(b)(3), (b)(6), (b)(7)cに 治 療 を 始 めて 間 もなく 当 該 負 傷 者 は FRSSの(b)(3), (b)(6), (b)(7)c で(b)(6), (b)(7)cを 示 し 始 めた [Encl (51)] 118.(b)(6), (b)(6), (b)(7)cはfrssに(b)(6), (b)(7)cの 状 態 で 搬 送 された (b)(6), (b)(6), (b)(7)c は FRSS チームが 他 の2 患 者 の 手 当 てをしている 間 (b)(6), (b)(7)c を 施 された [Encl (51)] Z 頃 レイエス 伍 長 の 遺 体 は 事 故 機 から 運 び 出 され FRSSへ2005Z 頃 搬 送 されて 事 後 の 処 置 を 待 った [Encl (13)] 120.レイエス 伍 長 の 死 因 は 頭 部 及 び 胴 体 の 複 数 の 重 傷 である [Encl (54)] 名 の 要 員 は 全 員 2136ZにFRSSから 500メートルの 位 置 にある MV-22B へ 運 び 込 まれ タンタンのプラージュ ブランシュ 飛 行 場 (Plage Blanche Airfield, Tan Tan)へ 搬 送 された [Encl (13)] 名 の 要 員 は 全 員 2220Zにタンタンのプラージュ ブランシュ 飛 行 場 で C-130 に 運 び 込 まれ ドイツのラントシュトゥール 地 域 医 療 センター(Landstuhl Regional Medical Center)へ 輸 送 された [Encl (13)] 124. の 負 傷 は(b)(6), (b)(7)cを 含 むものであった [Encl (55)] 125. の 負 傷 は(b)(6), (b)(7)cを 含 むものであった [Encl (55)] 126. 事 故 後 の AFIP 研 究 室 試 験 は 本 事 故 に 巻 き 込 まれた 軍 人 が 事 故 現 場 から FRSS そしてラントシュトゥールへ 迅 速 に 輸 送 され また 救 命 処 置 が 最 優 先 された という 事 実 に 影 響 を 受 けたものではない [Encl (55)] 127. 事 故 機 (BuNo )にかかった 経 費 は 合 計 73,312,084 ドルである 同 等 の 装 備 を 備 えた 航 空 機 の 換 装 にかかる 経 費 は 64,151,975 ドルとなる [Encl 22

23 (56)] 意 見 1. (b)(5) (b)(5) 1, 7, 29, 38, 106, 114, 115, 120, 127] [FF 2.レイエス 伍 長 は 航 空 機 の 衝 突 直 後 あるいは 数 秒 後 に 頭 部 と 胴 体 の 複 数 の 重 傷 のため 死 亡 した [FF 106, 120] 3.カーンズ 伍 長 への 応 急 処 置 を 行 った 者 は 全 て 同 伍 長 の 死 亡 を 防 ぐためあらゆる 合 理 的 な 処 置 を 行 った [FF 103, ] 4. 事 故 時 の 飛 行 を 行 った 操 縦 士 たちは (b)(6),(b)(7)c 事 故 の 前 全 ての 運 用 上 の 必 要 条 件 を 満 たしていた 両 名 の 操 縦 士 は(b)(6),(b)(7)c であり また それぞれ 事 故 の1 日 前 及 び2 日 前 安 全 に 飛 行 を 行 っていた [FF 14-26, 54-59] 5. 事 故 機 の 乗 員 は 事 故 当 日 同 機 での 搭 乗 について 適 格 と 判 断 されていた [FF 27-44] 6. 事 故 機 BuNo に 対 して 全 ての 必 要 な 整 備 項 目 は 完 了 し 同 機 の 飛 行 は 安 全 と 考 えられていた [FF 45-53, 60-65] 7. 飛 行 任 務 については NATOPS 飛 行 マニュアル 及 び 地 域 の SOP に 従 って 徹 底 的 にブリーフされていた [FF 54-65] 8.カーンズ 伍 長 が 腹 部 に 着 用 していた 射 撃 手 ベルトの 衝 撃 により 生 じた 外 傷 が 最 終 的 に 同 伍 長 の 死 因 となったが 異 なった 固 定 具 を 着 用 するか 別 の 方 法 で 機 体 に 身 体 を 固 定 させていた 場 合 同 伍 長 が 生 存 していたことを 保 証 するものはない [FF , ] 9. 飛 行 中 に ノットの 間 にあったと 計 算 された 風 は 本 事 故 の 重 要 な 要 因 で あった [FF ] 10.ノース 着 陸 帯 付 近 の 崖 の 上 空 に 発 生 していた 風 により 生 じた 乱 気 流 効 果 は 23

24 本 件 事 故 の 原 因 となる 要 素 の 一 つであることは 否 定 できない 崖 からの 距 離 のため その 効 果 は 最 小 限 にとどまったが 一 方 でこれらの 効 果 が 他 の 原 因 となる 要 素 と 併 せて 事 故 を 起 こす 要 因 となった 可 能 性 は 依 然 としてある [FF 71-74, 80, 83] 11. 事 故 機 の 副 操 縦 士 は 事 故 直 前 のノース 着 陸 帯 からの 離 陸 に 際 して 実 際 の 風 速 について 明 確 な 理 解 を 有 していなかった このノース 着 陸 帯 における 実 際 の 風 力 についての 理 解 の 欠 如 は 事 故 発 生 を 助 長 する 要 素 であった [FF ] 12. 事 故 機 の 副 操 縦 士 が 180 度 のホバリング 旋 回 を 行 った 際 同 機 が 較 正 対 気 速 度 マイナス ノットの 中 で 運 用 される 状 況 を 生 じさせ そのとき 同 機 の 制 御 を 失 った [FF ] 13.NATOPS 飛 行 マニュアルに 定 められた 垂 直 離 着 陸 モードでのホバー 及 び 低 速 飛 行 の 手 順 に 従 わなかったことは 本 件 事 故 の 重 要 (significant)な 要 素 の 一 つ であった 180 度 のホバリング 旋 回 を 行 うことにより 事 故 機 の 副 操 縦 士 は 直 接 機 体 を ノットの 追 い 風 の 中 に 置 いた これは MV-22B の NATOPS 飛 行 マニ ュアルの 図 4-25(a)によると まさに 150~210 度 の 回 避 領 域 の 中 である [FF ] 14.ホバリング 旋 回 中 の 機 首 下 げの 姿 勢 を 修 正 しなかったことが 状 況 を 悪 化 さ せ 事 故 を 起 こした 他 の 要 因 の 烈 度 を 増 大 させた [FF ] 15. 事 故 機 のナセルは 追 い 風 ノットのホバリング 時 としては 前 方 に 傾 斜 し 過 ぎていた MV-22BのNATOPS 飛 行 マニュアルの 図 4-20( 垂 直 離 着 陸 / 転 換 モード コンバージョン プロテクション)によると 同 機 はコンバージョン プ ロテクションの 限 界 値 を 超 えた 領 域 に 入 った [FF ] 16. 事 故 機 の 副 操 縦 士 はホバリング 旋 回 中 に 操 縦 桿 の 制 御 マージンを 調 整 しなか ったため 機 首 下 げの 姿 勢 になる 効 果 を 抑 えるための 後 方 への 操 縦 桿 の 制 御 マージ ンを 十 分 に 確 保 することがでず また 強 い 追 い 風 の 中 で 固 定 翼 モードへ 転 換 するこ とができなかった [FF ] 公 務 / 違 法 行 為 (misconduct)の 決 定 1. 本 件 事 故 が 公 務 中 に 生 起 したということが 本 調 査 官 の 決 定 である (b)(3),(b)(6),(b)(7)c (b)(3),(b)(6),(b)(7)c カーンズ 伍 長 レイエス 伍 長 は 現 役 の 隊 員 であり 事 故 発 生 時 は 揚 陸 艦 イオージマ 艦 上 の VMM-261(REIN)に 配 属 24

25 されていた 2.また 本 件 事 故 が カーンズ 伍 長 またはレイエス 伍 長 (b)(3),(b)(6),(b)(7)c (b)(3),(b)(6),(b)(7)c 側 の 違 法 行 為 (misconduct)の 結 果 生 じたものではない と いうことも 本 調 査 官 の 決 定 である これらの 海 兵 隊 員 が 故 意 に または 意 識 的 に 彼 らの 職 務 や 訓 練 を 怠 ったとの 明 確 な あるいは 納 得 のいく 証 拠 はない 提 言 1. 本 件 調 査 の 実 施 に 際 し 調 査 官 は NATOPS 飛 行 マニュアル 内 に 追 い 風 の 中 での 離 陸 から 巡 航 への 移 行 に 関 する 参 照 事 項 をほとんど 見 つけられなかった MV-22B の NATOPS 飛 行 マニュアル 内 の 図 の 多 くは 風 と 機 速 の 関 係 についてのも のであるが それらの 図 は 追 い 風 により 機 体 が 事 実 上 後 方 に 移 動 するような 状 況 を 考 慮 していない ( 特 に MV-22Bの)NATOPS 飛 行 マニュアルに 何 が 許 容 可 能 で 何 が 許 容 できないのかを 明 確 に 規 定 することを 提 言 する 2. (b)(3),(b)(6),(b)(7)c 機 長 に 対 して 本 件 事 故 についていかなる 行 政 上 の 或 い は 懲 戒 上 の 処 分 も 行 わないこと 3. (b)(3),(b)(6),(b)(7)c 副 操 縦 士 に 対 して 本 件 事 故 についていかなる 行 政 上 の 或 いは 懲 戒 上 の 処 分 も 行 わないこと 4. 調 査 官 は カーンズ 伍 長 が 着 用 していた 射 撃 手 ベルト ストラップによる 負 傷 が 最 終 的 に 同 伍 長 の 死 因 となったと 考 える もし 異 なったデザインのベルトを 着 用 していたらカーンズ 伍 長 が 生 存 していたかどうかは 不 明 であるが その 可 能 性 は 調 査 する 必 要 がある 海 兵 隊 航 空 部 隊 は 急 激 な 制 動 の 衝 撃 を 拡 散 するような 射 撃 手 ベルト のデザインを 検 討 すべきである 車 両 のシートベルトと 同 様 に ( 現 在 の 射 撃 手 ベルト と 類 似 の) 膝 ベルトから 3 点 固 定 の 安 全 システムへ 移 行 し 衝 撃 を 全 身 に 分 散 するようなデザインの 射 撃 手 ベルト を 用 いていれば カーン ズ 伍 長 の 負 傷 は 著 しく 軽 減 されていたであろう 5. 調 査 官 は 敵 の 脅 威 がない 状 況 での 離 陸 に 際 して 機 付 長 たちが 自 身 を 座 席 に 固 定 しなかった 納 得 のいく 理 由 を 見 つけることはできなかった 海 兵 隊 航 空 部 隊 に は キャビン 内 で 立 っている あるいは 動 いていることを 要 求 する 状 況 について 調 査 することを 提 言 する その 他 の 全 ての 状 況 においては 乗 員 は 着 席 し 四 点 固 定 シートベルトを 着 用 することを 要 求 されるべきである 敵 の 脅 威 がない 状 況 での 管 理 的 な 動 きについては 特 に 着 目 すべきである 25

26 6. 本 件 調 査 を 通 し 調 査 官 は 事 故 後 に 海 兵 隊 及 び 海 軍 の 隊 員 がとった 行 動 につ いて 複 数 の 発 言 を 聞 き 事 情 聴 取 を 行 った 第 24 海 兵 機 動 展 開 隊 の 多 くの 隊 員 が 危 険 な 環 境 下 で 即 座 の 支 援 を 行 うため 繰 り 返 し 予 想 以 上 の 働 きをしたことが 強 調 された 個 々の 勇 敢 な 海 兵 隊 員 の 行 動 と 海 軍 衛 生 員 の 最 上 級 の 救 急 処 置 による 多 重 的 で 迅 速 な 対 応 は 疑 いなく 多 くの 人 命 を 救 った 即 座 の 事 故 対 応 に 携 わったこ うした 海 兵 隊 と 海 軍 の 隊 員 たちの 無 私 の 尽 力 が 認 められることを 提 言 する (b)(3),(b)(6),(b)(7)c 26