化学療法

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1 第 60 回 医 療 者 がん 研 修 会 2015/9/17 もっと 知 りたい 膀 胱 癌 治 療 尿 管 癌 膀 胱 癌 の 化 学 療 法 広 島 市 立 広 島 市 民 病 院 泌 尿 器 科 副 部 長 弓 狩 一 晃

2 泌 尿 器 科 での 化 学 療 法 経 尿 道 的 投 与 経 静 脈 動 脈 的 投 与

3 膀 胱 癌 治 療 1 表 在 癌 経 尿 道 的 膀 胱 腫 瘍 切 除 術 (TURBT) 膀 胱 内 注 入 療 法 BCG, マイトマイシンC(MMC) テラルビシン(THP) 2 浸 潤 癌 根 治 的 膀 胱 全 摘 除 術 + 尿 路 変 向 術 化 学 療 法 放 射 線 療 法 3 遠 隔 転 移 のある 症 例 化 学 療 法 放 射 線 療 法

4 膀 胱 内 注 入 療 法 抗 癌 剤 即 時 単 回 注 入 低 リスク 筋 層 非 浸 潤 性 膀 胱 癌 に 対 して 経 尿 道 的 膀 胱 腫 瘍 切 除 (TUR-BT) 24h 以 内 膀 胱 内 単 回 注 入 (THP MMCなど) 不 十 分 な 切 除 細 胞 レベルでの 播 種 新 規 病 変 に よる 再 発 riskを11%(48% 37%) 低 下 させる

5 膀 胱 内 注 入 療 法 抗 癌 剤 維 持 療 法 中 リスク 筋 層 非 浸 潤 性 膀 胱 癌 に 対 して 経 尿 道 的 膀 胱 腫 瘍 切 除 (TUR-BT) 24h 以 内 膀 胱 内 単 回 注 入 (THP MMCなど) 経 過 観 察 or 膀 胱 注 入 維 持 療 法 方 法 の 確 立 コンセンサスが 得 られていない 再 発 予 防 効 果 持 続 期 間 は500 日 以 内 進 展 リスクの 減 少 効 果 なし

6 膀 胱 内 注 入 療 法 膀 胱 内 BCG( 結 核 菌 弱 毒 株 ) 注 入 高 リスク 筋 層 非 浸 潤 性 膀 胱 癌 上 皮 内 癌 (CIS) 経 尿 道 的 膀 胱 腫 瘍 切 除 (TUR-BT) 膀 胱 内 BCG 注 入 導 入 療 法 (1/ 週 8 回 ) 維 持 療 法 無 再 発 無 増 悪 生 存 期 間 の 延 長 ( 導 入 療 法 開 始 後 3ヶ 月 毎 に1/ 週 3 回 3 年 間 ) ただし 維 持 療 法 完 遂 率 16.1% 死 亡 率 抑 制 なし

7 膀 胱 内 注 入 療 法 副 作 用 薬 剤 性 膀 胱 炎 膀 胱 刺 激 症 状 (BCG>> 抗 癌 剤 ) 萎 縮 膀 胱 激 しい 膀 胱 刺 激 症 状 場 合 によっては 尿 路 変 向 が 必 要 発 熱 倦 怠 感 敗 血 症 肝 障 害 アレルギー Reiter 症 候 群 ( 非 淋 菌 性 尿 道 炎 結 膜 炎 関 節 炎 ) 粟 粒 結 核 の 報 告 あり

8 泌 尿 器 科 での 化 学 療 法 経 尿 道 的 投 与 経 静 脈 動 脈 的 投 与

9 腎 盂 尿 管 癌 治 療 1 遠 隔 転 移 のない 症 例 腎 尿 管 全 摘 除 + 膀 胱 部 分 切 除 術 が 標 準 症 例 によって 尿 管 部 分 切 除 T4 N(+) 症 例 では 全 身 化 学 療 法 や 放 射 線 療 法 との 併 用 2 遠 隔 転 移 のある 症 例 全 身 化 学 療 法 局 所 制 御 のための 放 射 線 療 法 との 併 用

10 膀 胱 癌 治 療 1 表 在 癌 経 尿 道 的 膀 胱 腫 瘍 切 除 術 (TURBT) 膀 胱 内 注 入 療 法 BCG, マイトマイシンC テラルビシンなど 2 浸 潤 癌 根 治 的 膀 胱 全 摘 除 術 + 尿 路 変 向 術 化 学 療 法 放 射 線 療 法 3 遠 隔 転 移 のある 症 例 化 学 療 法 放 射 線 療 法

11 尿 路 癌 膀 胱 癌 に 対 する 化 学 療 法 ファーストライン 化 学 療 法 GC 療 法 (gemcitabine(gem) cisplatin(cddp)) M-VAC 療 法 (methotrexate(mtx) vinblastine(vbl) adriamycin(adm) CDDP) セカンドライン 化 学 療 法 GCP 療 法 (GEM CDDP paclitaxel(ptx))

12 尿 路 癌 膀 胱 癌 に 対 する 化 学 療 法 ファーストライン 化 学 療 法 GC 療 法 (gemcitabine(gem) cisplatin(cddp)) M-VAC 療 法 (methotrexate(mtx) vinblastine(vbl) adriamycin(adm) CDDP) セカンドライン 化 学 療 法 GCP 療 法 (GEM CDDP paclitaxel(ptx))

13 術 前 補 助 化 学 療 法 適 応 ) 浸 潤 性 膀 胱 癌 目 的 ) Micrometastasisの 治 療 と 原 発 巣 のdown stagingにより 膀 胱 全 摘 術 の 摘 出 効 果 を 高 める 5 年 生 存 率 5-7% 改 善 利 点 ) 1 原 発 巣 の 化 学 療 法 反 応 性 を 予 測 できる 2 必 要 な 化 学 療 法 の 遅 延 がない 3Micrometastasisに 対 する 効 果 4 化 学 療 法 に 効 果 があれば 膀 胱 温 存 の 可 能 性 がある 5 化 学 療 法 の 忍 容 性 と 遂 行 率 が 高 い

14 SWOG8710 試 験 (2003 年 ) M-VAC3コースの 術 前 補 助 化 学 療 法 を 行 うか 否 かの 無 作 為 化 比 較 試 験 (randomized controlled trial) SWOG8710 試 験 膀 胱 全 摘 群 術 前 補 助 化 学 療 法 群 p 値 症 例 数 生 存 期 間 ( 中 央 値 ) 46ヶ 月 77ヶ 月 0.06 pt0の 割 合 15% 38% p<0.001 Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for locally advanced bladder cancer. N Engl J Med. 2003;349:

15 SWOG8710 試 験 による 全 生 存 率 pt0 0 Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for locally advanced bladder cancer. N Engl J Med. 2003;349:

16 ADVANCED BLADDER CANCER(ABC) メタアナリシス 結 果 (2005 年 ) 5 年 全 生 存 期 間 化 学 療 法 群 50% 対 照 群 45% (p<0.016) advanced bladder cancer(abc) meta-analysis collaboration.eur Urol 2005 Aug;48(2):202-5.

17 ファーストライン 化 学 療 法 GC 療 法 or M-VAC 療 法

18 GC VS M-VAC 全 生 存 率 Gemcitabine and cisplatin versus methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin in advanced or metastatic bladder cancer: results of a large, randomized, multinational, multicenter, phase III study J Clin Oncol Sep;18(17):

19 GC VS M-VAC 有 害 事 象 World Health Organization Toxicity Grades GC (% of patients) MVAC (% of patients) Toxicity *Incidence > 2% of patients. Hematologic Anemia Thrombocytopenia Neutropenia Nonhematologic Mucositis Nausea/vomiting Alopecia Infection Diarrhea Pulmonary Hematuria Constipation Hemorrhage State of consciousness Fever

20 GC 療 法 の 投 与 スケジュール GEM:1000mg/m 2 days CDDP: 70mg/m 2 day 2 1コース 28 日 間 3-4コース day8 以 降 は 外 来 投 与 可 能

21 M-VAC 療 法 の 投 与 スケジュール MTX: 30mg/m 2 days VBL: 3mg/m 2 days ADM: 30mg/m 2 day 2 CDDP: 70mg/m 2 day 2 1コース 28 日 間 3-4コース

22 術 後 補 助 化 学 療 法 適 応 ) 腎 盂 尿 管 癌 pt4やn(+)の 症 例 遠 隔 転 移 のある 症 例 浸 潤 性 膀 胱 癌 目 的 ) 手 術 の 補 助 療 法 として 利 点 ) 1 正 確 な 病 理 学 的 病 期 が 得 られる 2 化 学 療 法 が 不 要 な 再 発 riskの 少 ない 患 者 を 見 出 せる 3 外 科 的 治 療 の 遅 れがない 4 化 学 療 法 の 反 応 性 が 乏 しい 癌 に 対 して 手 術 治 療 を 先 行 できる

23 術 後 補 助 化 学 療 法 あり VS なし ( 浸 潤 性 膀 胱 癌 ) 全 生 存 率 無 病 生 存 率 ともに 有 意 差 なし 術 後 のcisplatinを 中 心 とした 多 剤 併 用 療 法 の 有 効 性 が 明 らかに 可 能 性 を 示 したものはない ( 診 療 ガイドライン) F. Cognetti et al. Ann Oncol 2012;23:

24 術 後 補 助 化 学 療 法 あり VS なし 死 亡 率 ( 浸 潤 性 膀 胱 癌 ) 補 助 化 学 療 法 群 で25% 死 亡 率 低 下 も 有 意 差 なし( p = 0.019) advanced bladder cancer(abc) meta-analysis collaboration.eur Urol 2005 Aug;48(2):202-5.

25 救 済 化 学 療 法 適 応 ) 転 移 再 発 症 例 に 対 して レジメン) CG 療 法 M-VAC 療 法 上 記 施 行 後 ( 術 前 術 後 補 助 )であれば セカンドラインのGCP 療 法 で

26 尿 路 癌 膀 胱 癌 に 対 する 化 学 療 法 ファーストライン 化 学 療 法 GC 療 法 (gemcitabine(gem) cisplatin(cddp)) M-VAC 療 法 (methotrexate(mtx) vinblastine(vbl) adriamycin(adm) CDDP) セカンドライン 化 学 療 法 GCP 療 法 (GEM CDDP paclitaxel(ptx))

27 GC VS GCP 奏 効 率 Best Overall Response to Treatment Complete response Partial response Stable disease Progression of disease GCP(n = 312) GC(n = 314) Total (N = 626) No. of Patients % No. of Patients % No. of Patients % J Clin Oncol Apr 1; 30(10):

28 GC VS GCP 全 生 存 率 統 計 学 的 有 意 差 を 認 めなかったが 奏 効 率 が 高 まる 傾 向 があり 全 生 存 期 間 もわずかに 改 善 J Clin Oncol Apr 1; 30(10):

29 GCP 療 法 の 投 与 スケジュール GEM:1000mg/m 2 days CDDP: 70mg/m 2 day 2 PTX: 80mg/m 2 day 8 1コース 21 日 間 3-4コース

30 G 単 剤 療 法 の 投 与 スケジュール GEM:1000mg/m 2 days 1 1コース 28 日 間 高 度 な 腎 機 能 障 害 外 来 維 持 療 法 として

3 感 覚 性 神 経 障 害 (コースを 超 えて 継 続 する Grade 2 および 7 日 以 上 継 続 する Grade 3) 4 その 他 の 非 血 液 毒 性 (Grade 3) 1. 切 除 不 能 進 行 再 発 胃 癌 に 対 して 推 奨 されるオキサリプラチンを 含 む

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